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Zona Básica de Salud de Úbeda
Centro de Salud de Úbeda
Juan Carlos Pachón Castañeda
MIR 4 MFyC
Enero 2014
DOLOR
Dolor: anamnesis









Comienzo, duración, evolución.
Localización, irradiación.
Calidad (sordo, punzante, difuso,
lacerante).
Intensidad (escalas del dolor).
Factores que exacerban o que alivian.
Síntomas acompañantes.
Efectos sobre la función y calidad de vida.
Objetivos del paciente frente a su dolor.
Respuesta a tratamientos anteriores.

Antecedentes
personales
 Alergias.
 Enfermedades,
cirugías,
traumatismos.
 Fármacos, tóxicos.
 Situación personal
(laboral, familiar…).

Antecedentes
familiares
Dolor: exploración física
Exploración inicial completa (no solo de la
zona afectada).
 Conductas de dolor, aspecto del paciente.
 Exploración de zona dolorosa






Limitación del movimiento
Disminución de la capacidad funcional
Perdida de fuerza
Cambios de color o temperatura
Alteraciones de la sensibilidad (disestesias,
hipoestesias, hiperalgesia…)
Dolor: clasificación

Duración
 Agudo
○ Mas frecuente
○ <3 meses
○ Remite al mejorar su causa
 Crónico
○ >3 meses
○ El síntoma se convierte en la enfermedad
○ Importante componente psicológico

Patogenia
 Neuropático: lesiones en SN central o periférico,
persistente, de difícil tratamiento.
○ Hiperalgesia
○ Hiperestesia
○ Alodinia
○ Parestesia
○ Disestesia
 Nociceptivo: estímulos sobre un SN sano.
○ Somático
○ Visceral
 Psicógeno: sensación dolorosa sin lesión que lo
justifique, no es inventado.

Localización
 Somático: nociceptores somáticos
○ Superficiales: piel
○ Profundos: músculos, tendones
 Visceral: nociceptores de órganos (hígado,
corazón), peor localizado.

Curso
 Continuo
 Irruptivo: exacerbación transitoria del dolor sobre
la base de un dolor persistente estable.
○ Incidental: asociado a alguna acción voluntaria
○ No incidental: no asociado
Medición del dolor
Washington DC Pediatric Objective Pain Scale
Parámetro
Criterio
Puntuación
Presión arterial
>10% basal
10-20% basal
20-30% basal
0
1
2
Llanto
Sin llanto
Consolable
No consolable
0
1
2
Movimiento
Relajado, tranquilo
Inquieto, intranquilo
No controlable
0
1
2
Agitación
Dormido y/o tranquilo
Furioso pero se calma
Histérico, sin consuelo
0
1
2
Lenguaje/expresión
corporal
Dormido o contento
No localiza el dolor
Localiza el
dolor/verbaliza
0
1
2

Escalas unidimensionales (intensidad)
 Escala visual analógica

Escalas unidimensionales
 Face rating scale
Medición del dolor

Escalas multidimensionales: evalúan
distintos aspectos relacionados con el
dolor
 Índice de Lattinen
 Cuestionario breve de dolor
 Escala de valoración del sueño
 Escala de calidad de vida
Índice de Lattinen (a mayor puntuación, mayor gravedad)
Intensidad del dolor
Nulo
Ligero
Modesto
Intenso
Insoportable
0
1
2
3
4
Frecuencia del dolor
Nunca
Raramente
Frecuente
Muy frecuente
Continuo
0
1
2
3
4
Consumo de analgésicos
No toma
Ocasionalmente
Regular y pocos
Regular y muchos
Muchísimos
0
1
2
3
4
Incapacidad
Ninguna
Ligera
Moderada
Ayuda necesaria
Total
0
1
2
3
4
Horas de sueño
Como siempre
Algo peor de lo habitual
Se despierta frecuentemente
Menos de 4 horas
Precisa hipnóticos
0
1
2
3
+1

Escala de valoración de dolor Neuropático
(DN4): positivo si ≥4
Recomendaciones práctica
clínica

Tiempo de consulta
 5-10 min: HC, EVA, exploración
 10-20 min: HC, EVA, índice de Lattinen, exploración
 >20 min: resto de cuestionarios




Concienciar de la importancia de su valoración
Registro según escalas (como las CV)
Preferibles las escalas unidimensionales y
verbales
Valorar resultados del tratamiento con las
mismas escalas
DOLOR
Escalera analgésica – Ascensor
analgésico
Normas básicas OMS





Preferir la vía oral
Cuantificar intensidad del dolor regularmente
Analgésicos se deben administrar en forma regular,
dependiendo de la duración de acción del fármaco y
la intensidad del dolor, nunca a demanda
(exceptuando dolor irruptivo impredecible)
Utilizar la escalera analgésica, pasar al escalón
siguiente si falla el actual, sin demorar la subida.
Individualizar tratamiento. Valorar el dolor en forma
regular y ajustar dosis las veces que sea necesario
Ascensor analgésico
Ascensor cuyo suelo
son los coadyuvantes
analgésicos
 4 botones: leve,
moderado, grave o
insoportable
 Utilizar el fármaco
adecuado de acuerdo
con su intensidad sin
necesidad de
escalonamiento
 Si hay mejoría bajar
de escalón

Analgésicos y AINES
Paracetamol
Metamizol
Analgésico central, inhibición síntesis
de PTG, no efectos antiinflamatorios a
nivel periférico
Inhibidor de COX. Poco efecto sobre
hemostasia.
Absorción duodenal, pico máximo 30
– 120 min, metabolismo hepático y
eliminación renal. Atraviesa barreras
hematoencefalica y placentaria
Buena absorción oral, pico máx. 1.5 h,
vida media 6-7 h. Metabolismo
hepático, eliminación renal
Antipirético, analgésico en dolor leve – Analgésico, antitérmico, espasmolítico
moderado sin componente
sobre fibra muscular lisa (cólicos).
inflamatorio
Dolor de intensidad moderada, POP,
neoplásico.
Hepatotóxico en dosis altas,
barbitúricos, antiepilépticos y
rifampicina la aumentan. También
riesgo de IR asociada a AINEs.
Alcohol potencia hepatotoxicidad
Puede causar agranulocitosis, anemia
aplásica, leucopenia, trombocitopenia.
Hipotensión en IV rápida. Toxicidad
gastrointestinal a dosis altas y tiempo
prolongado
AINES: recomendaciones
generales





Efectivos para tratar dolor agudo y crónico, e
inflamación. Pueden disminuir necesidad de
opioides
El riesgo de gastropatía se asocia a edad y dosis, la
gastroprotección debe individualizarse.
Pueden causar o empeorar ERC
CI: CrCl <60 ml/min, sangrado GI, alteraciones de la
coagulación, función cardiaca disminuida, HTA de
difícil manejo, hipovolemia, hipoNa, cirrosis, asma.
Interacciones con AAS, anticoagulantes orales,
metotrexato, antidepresivos, antihipertensivos.
AINE
Dosis
Características
AAS
325-650 mg c
4-6 h
Estándar para comparación pero uso
infrecuente por antiagregación plaquetaria
irreversible por 7-10 días
Naproxeno
275-550 mg c
8-12 h
Adecuada elección, <toxicidad CV, 1650
mg/día en crisis de AR.
Ibuprofeno
400 mg c 6-8 h
200 – 400 mg tiene efecto similar a 650 mg
Paracetamol, vida media corta.
Diclofenaco
50 mg c 8 h
IM: 75 mg c 1224 h (máx. por
48 h)
Mas gastrolesivo, mas útil en procesos
osteoarticulares y traumatismos, cólico
renoureteral. Aumenta riesgo de sangrado.
RCV alto (evitar en enfermedades CV
crónicas)
Indometacina 25-50 mg c 812 h
Mas para crisis gotosa y tipos específicos de
cefalea. Monitorizar si hay riesgo CV o renal.
Meloxicam
7.5-15 mg c 24
h
Efecto de larga duración, inicio lento, escaso
efecto en plaquetas
Etoricoxib
60-120 mg c
día
Mas riesgo de eventos CV con respecto a
otros inhibidores COX2 selectivos, no efecto
en plaquetas. Preferir dosis bajas.
AINES: antiinflamacion y
gastrolesividad
Analgésico
Gastrolesividad
Paracetamol
Metamizol
Etoricoxib
Celecoxib
Bajo
Ibuprofeno
Medio
Diclofenaco
Naproxeno
Dexketoprofeno
Indometacina
Piroxicam
Alto
Analgésico
Actividad
antiinflamatoria
Paracetamol
Baja
Etofenamato
Media
Nabumetona
Ibuprofeno
Dexketoprofeno
Naproxeno
Celecoxib
Etoricoxib
Salicilatos
Diclofenaco
Ketorolaco
Piroxicam
Alta
Opioides
Receptores
Efectos
Mu (μ) - MOR
Analgesia supraespinal, miosis,
depresión respiratoria,
dependencia física y euforia
• mu 1: analgesia supraespinal
• mu 2: depresión respiratoria
Kappa (κ) - KOR
Analgesia espinal, ligera depresión
respiratoria, miosis y sedación
Delta (δ) – DOR
Analgesia supraespinal, actividad
sobre músculo liso gastrointestinal
Sustancias exógenas naturales o sintéticas capaces
de enlazarse a receptores para opioides,
específicos en SNC y tejidos periféricos.
Fármacos opioides

Morfina: agonista puro de receptores
opioides
 Liberación inmediata (c 4h): ampollas 10 y
20 mg/ml, comprimidos 10 – 20 mg
(Sevredol), sol oral 2 y 20 mg/dl
 Liberación prolongada (c 12h): Comp. y
capsulas de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg
(MST Continus)
 Interacción con depresores de SNC, IMAOs
y otros opioides.

Fentanilo: agonista puro mu, 100 v mas
potente que morfina
 Dolor irruptivo oncológico (según crisis, máx. 4
dosis/día)
○ Comp. transmucoso oral 200, 400, 600, 800, 1200 y
1600 mcg (Actiq). 100, 200, 400, 600, 800 mcg
(Effentora)
○ Sublingual 100, 200, 300, 400, 600, 800 mcg
(Abstral)
○ Película bucal 200 y 400 mcg (Breakly)
○ Vía nasal 100 y 400 mcg (Pecfent)
 Dolor crónico
○ Parches transdérmicos 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h c
72 h (Fendivia).

Buprenorfina: analgésico potente de acción
prolongada, agonista parcial opioide mu y
antagonista kappa, 30 veces mas potente
que morfina
 Parches transdérmicos 35, 52.5, 70 mcg/h, c 96 h
(Transtec)

Hidromorfona: semisintético, agonista mu,
5-7.5 veces mas potente que morfina
 Liberación prolongada (c 24h) 4, 8, 16 y 32 mg
(Jurnista)
Interacciones con IMAO y opioides

Oxicodona: agonista puro (mu y kappa) en
cerebro y medula espinal, 2 veces mas
potente que morfina. Analgésico, ansiolítico
y sedante.
 Liberación prolongada (c 12h) 5, 10, 20, 40, 80
mg (OxyContin)
 Liberación inmediata (OxyNorm)

Oxicodona/Naloxona: para minimizar
efectos GI sin afectar eficacia analgésica.
 Liberación prolongada c 12h: 5/2.5, 10/5, 20/10 y
40/20 mg (Targin)

Tapentadol: mecanismo dual, agonista en
receptor mu opioide de SNC e inh de
recaptación de noradrenalina.
 Comp. 25, 50, 100, 150, 200 y 250 mg, c 12 h
(Palexia)

Tramadol: opioide débil, agonista puro no
selectivo sobre receptores opioides.
Potencia 1/10 – 1/6 morfina. Intensifica
liberación de serotonina.
 Comp. 50, 100, 150, 200 y 300 mg
 Solución 100 mg/ml
 Ampollas 100 mg
Conversión de dosis entre
opiáceos
Opiáceos: efectos adversos comunes
Alérgicos
Urticaria, exantema, reacciones anafilácticas
Cardiovasculares
Bradicardia, hipotensión. Hipotensión ortostática y
taquicardia (mas con meperidina)
Cutáneos
Prurito. Pápulas en el lugar de administración SC.
Irritación en el lugar de administración de los parches
Digestivos
Nauseas y vómitos (de origen central). Estreñimiento
(excepto Oxicodona/Naloxona). Sequedad de boca.
Hipertonía del esfínter de Oddi.
SNC
Mareos, obnubilación, disfonía, delirio, miosis,
convulsiones. Depresión del centro respiratorio (poco con
Tramadol y Buprenorfina): hipoxia, acidosis, apnea. Tto:
Naloxona.
Respiratorios
Broncoespasmo. Depresión respiratoria (afecta mas a la
frecuencia que a la amplitud)
Hematológicos
Agranulocitosis
Urinarios
Retención urinaria
Opiáceos mayores en dolor
crónico no oncológico
Esta indicado en dolor moderado –
severo, en el que han fracasado otros
tratamientos, donde se ha evaluado la
etiología del dolor, intensidad y
repercusión funcional.
 Iniciar con dosis bajas y ajustar en
función de efectos secundarios y
respuesta al dolor.
 Debe asumirse la aparición de efectos
secundarios “esperables”.

Opiáceos mayores en dolor
crónico no oncológico



Mas frecuentes: estreñimiento, somnolencia,
nauseas y vómitos. Debe informarse al
paciente y buscar prevenirlos, ya que pueden
causar el abandono del tratamiento.
Estreñimiento: utilizar laxantes (mas
recomendado Macrogol 4000), ingerir
abundante liquido, fibra, actividad física…
Nauseas y vómitos: iniciar profilaxis si ya ha
presentado problemas con opiáceos menores,
suspender cuando lleve una dosis de
mantenimiento de una semana sin
alteraciones gástricas.
Coadyuvantes
Nombre
Presentación
Posología
Características
Capsaicina 8%
(Qutenza)
Parches
1-4 parches
aplicados cada 3
meses
Dolor Neuropático
periférico en no
diabético
Lidocaína 5%
(Versatis)
Apósitos
1-3 parches al día Neuralgia
postherpética
Pregabalina
(Lyrica)
Capsulas 25, 75,
150 y 300 mg
150 – 600 mg/día
Dolor Neuropático
Gabapentina
(Neurontin)
Cápsulas 300 y
400 mg
900 – 3600
mg/día
Dolor Neuropático
Capsaicina
0.075%
(Capsidol)
Crema
3-4
aplicaciones/día
Neuropatía
diabética dolorosa
tras fracaso en
otras terapias
Amitriptilina
(Tryptizol)
Comprimidos 10,
25, 50 y 75 mg
25-150 mg/día
Dolor crónico
Neuropático
Dolor Neuropático: tratamiento




1er escalón: Pregabalina/Gabapentina ó ADT
(Amitriptilina – en <65 a no cardiópatas); como
alternativa inh dual de serotonina y
noradrenalina (Duloxetina, Venlafaxina).
En DN periférico local con áreas limitadas de
alodinia parches de Lidocaína al 5%
Si no es suficiente plantear asociarlos y
valorar un tercer grupo (opioides: Tramadol,
Oxicodona tienen mayor evidencia).
3era línea: otros antiepilépticos
(Carbamazepina, Topiramato), antagonistas
de NMDA (Ketamina)
Ejemplos de tratamiento

Dolor leve
 FAE (Pregabalina 75
mg c 12 h,
Gabapentina 300 mg
c 8 h)
 AD: Amitriptilina 1025 mg c noche,
Duloxetina 30 mg c
24 h, Venlafaxina R
75 mg c 24 h.
 AINE de rescate:
Dexketoprofeno 50
mg

Dolor moderado
 Aumentar dosis
○ FAE (Pregabalina 150 mg c 12 h), Gabapentina 400
mg c 8 h)
○ AD (Amitriptilina 25-50 mg c noche, Dulexetina 60
mg c 24 h, Venlafaxina R 150 mg c día)
○ AINE de rescate (Dexketoprofeno 50 mg)
 Si persiste dolor
○ Opiáceo débil (Tramadol 150 – 400 mg /día)
○ Lorazepam 1 mg c noche
○ Tratamiento local:
Capsaicina/iontoforesis/TENS/parches de
Lidocaína

Dolor grave
 Aumentar FAE o asociar dos FAE a dosis
menores
○ Gabapentina 600 mg c 8h
○ Pregabalina 150 mg c 12 h + Topiramato 50 mg c
12 h
 ADT + BZD + tratamiento local + AINE de rescate
 Opiáceos mayores
○ Oxicodona/Naloxona 10-20 mg c 12 h
○ Fentanilo parches 25 mcg c 72 h
○ Morfina 30 -60 mg c 12 h

Neuropatía diabética periférica
 Duloxetina 60 -120 mg/d (alternativa ADT 10 – 75
mg/día)
 Si falla
○ iniciar ADT, suspendiendo Duloxetina
○ añadir Pregabalina 150-600 mg/d
 Si falla
○ Asociar Tramadol (50-400 mg/d)
○ Lidocaína tópica