Download Farmacoterapia
Document related concepts
Transcript
Trastornos de Ansiedad Gerardo Campo Cabal Universidad del Valle Médico Psiquiatra – Master in Medical Education Profesor Titular y Jefe del Departamento de Psiquiatría Universidad del Valle Ansiedad • Difusa sensación de malestar originada en una idea o deseo reprimido. • Sensación sobrecogedora de terror asociada a manifestaciones de descarga autonómica (sudoración, taquipnea, taquicardia, diarrea), y de origen fisiológico por carencia de actividad sexual. • La ansiedad es una señal adaptativa que ayuda a detectar riesgos reales. Freud (1895/1962) DSM-IV Trastorno de ansiedad generalizado. Fobia específica. Fobia social. Agorafobia con o sin ataque de pánico. Trastorno de pánico. Trastorno obsesivo compulsivo. Trastorno de estrés post-traumático. Trastorno de estrés agudo. Génesis de la Ansiedad •Psicodinámico. •Biológico: Genética Amígdala y Sistema del Temor •Aprendido. Etiología: Psicodinámico Ello, Yo, Superyo Conflicto psíquico generado entre deseos sexuales o agresivos provenientes del Ello, y la correspondiente amenaza punitiva desde el Superyo (en otras palabras, es una señal de alerta por la presencia de peligro en el inconciente). El Yo responde movilizando mecanismos de defensa para evitar la emergencia conciente de estos pensamientos y sentimientos. Las fallas en los recursos defensivos del Yo, producen ansiedad persistente u otros síntomas neuróticos. Etiología: Biológico AMÍGDALA: el principal mediador de la respuesta al estrés, del miedo y de la ansiedad. Su lesión ocasiona atenuación de las respuestas emocionales y de temor; su estimulación desencadena sintomatología ansiosa (ansiedad, temor, despersonalización, sensaciones viscerales en pecho y epigastrio, y cambios autonómicos). SISTEMA DEL TEMOR: coordinado a través del núcleo amigdaloide central y sus neuronas secretoras de CRF, factor que actuaría como un neuropéptido efector modulador de las funciones neuroendocrinas, autonómicas y monoaminérgicas, facilitando la aparición de los síntomas físicos y cognitvos de la ansiedad y el pánico. Estudios en humanos con neuroimágenes y roedores de Laboratorio. Etiología: biológico. VÍAS SEROTONINÉRGICAS: Núcleo Dorsal del Rafé > Amígdala y corteza frontal (conductas de escape y evitación) > ansiedad anticipatoria. Núcleo Dorsal del Rafé > sustancia gris periventricular y periacueductal (ante amenazas próximas inhibe conductas de escape y de confrontación). Núcleo Mediano del Rafé > hipocampo (conductas evitativas asociadas al estrés crónico). SISTEMAS DOPAMINÉRGICO Y NORADRENÉRGICO: Incremento de la vigilancia y excitación autonómica ante las amenazas. Las neuronas del Locus Ceruleus excitando las neuronas serotoninérgicas del Núcleo Dorsal del Rafé. Trastorno de Ansiedad Generalizado Trastorno de Ansiedad Generalizado DSM-IV. A. Ansiedad acentuada y preocupación (expectación aprehensiva) durante la mayor parte de los días en los últimos 6 meses, sobre una gran variedad de eventos y situaciones (ej: desempeño laboral, escolar, etc.). B. La persona encuentra dificultad en controlar la preocupación. C. La ansiedad y la preocupación están asociados a tres o más de los siguientes síntomas (uno en niños): incapacidad para relajarse, cansancio fácil, tensión muscular, pobre concentración o bloqueos, irritabilidad, insomnio de conciliación o sueño no reparador. D. El foco de la ansiedad o la preocupación no esta relacionado con otro trastorno del Eje I: TOC, ataque de pánico, anorexia nervosa, etc. E. La ansiedad o preocupación o síntomas físicos provocan discapacidad clínicamente significante en áreas funcionalmente importantes: escolar, etc. F. El compromiso no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia; o de una condición médica general (hipertiroidismo); ni ocurre durante un episodio específico de psicosis, un trastorno afectivo o un trastorno del desarrollo inadecuado. Características clínicas en el nivel primario Molestias cardiacas (dolor, opresión, palpitación, etc.). Síndrome de colon irritable. Dolor, insomnio, y otras quejas físicas. Consultadores crónicos (es la más frecuente causa). Falla en la detección (23% - 34%) o confusión con depresión. Tratamiento inadecuado (no diagnosticado; o tratamientos no basados en la evidencia). Epidemiología del TAG Prevalencia anual en el mundo: 1.9% - 5.1%. NCS y ECA: prevalencia para la vida en USA 4.1% - 6.6%. En ancianos es el trastorno ansioso más frecuente. Más frecuente en mujeres que en hombres. Factores de Riesgo: Mayor de 25 años. Matrimonio previo. Desempleo. Ser ama de casa. Epidemiología del TAG Comorbilidad (90% con otro trastorno psiquiátrico): Trastorno Afectivo. Ataque de Pánico. Agorafobia. Abuso de sustancias. Otros T. de ansiedad. Nivel primario: 2.8% - 8.5% (promedio: 5.8%) 1/3 de las quejas somáticas (T. Afectivo o T. de Ansiedad) Etiología del TAG Factores genéticos: se traslapan completamente con aquellos que predisponen al Trastorno Depresivo Mayor por lo que depende de los factores medioambientales el desarrollo de los dos o uno de ellos. Factores psicodinámicos: es 4 a 6 veces más frecuente en aquellos con antecedente de eventos traumáticos (emocional, físico, apego inseguro o conflictivo, enfermedad, muerte). A través de la Evitación se distrae en asuntos no relevantes del presente. Etiología del TAG Factores bioquímicos: Respuesta de pánico con sustancias ansiogénicas (Dióxido de Carbono, Lactato de Sodio). Hallazgos contradictorios (respuesta autonómica disminuida; sensibilidad disminuida de receptores adrenérgicos; regulación anormal de la hormona del crecimiento GH; alterada inhibición del feedback para glucocorticoides). Disminución de los receptores para GABA (benzodiazepinas). Hiperactividad límbica de 5-HT2 y 5-HT3 e hipoactividad del autoreceptor para 5-HT1A Tratamiento del TAG •Terapia Cognitivo Conductual: de elección en pacientes que lo prefieren o presentan contraindicaciones para la farmacoterapia (psicoeducación, autoobservación, exposición progresiva, etc.). •Reestructuración cognitiva: identificar las preocupaciones y reemplazarlas con respuestas más adaptativas. •Técnicas de Relajación: tendiente a reducir la excesiva respuesta fisiológica y distraerse voluntariamente. •Otras psicoterapias: psicodinámica, terapia de orientación interpersonal. •Farmacoterapia: menos efectiva que en otros trastornos de ansiedad. Farmacoterapia Objetivos terapéuticos: 1.Rápido manejo de la ansiedad aguda; significativa mejoría clínica de los síntomas (disminución > 50% en el HAM-A); y total resolución de los síntomas y recuperación funcional (HAM-A < 7, o descenso del 70% del marcador inicial). 2.Mejoría en la calidad de vida y menor utilización de los servicios de salud. 3.Prevención de las recaídas. Farmacoterapia Evaluación de base y evaluación quincenal: HAM-A. Protocolo sugerido: SSRI SNRI Benzodiazepinas Agonistas de 5-HT1A - Azapirona Antagonistas de H1 otros. Farmacoterapia SSRI: seguros, bien tolerados, efectos secundarios leves, no adictivos; actúa 2-4 semanas con efectos terapéuticos dramáticos; permite utilización prolongada FDA (2004): Paroxetina Seroxat Escitalopram Lexapro Otros SSRI ansiolíticos: Fluoxetina Prozac Sertralina Zolof Fluvoxamina Luvox (10mgr/d (10mgr/d 20-50mgr/d). 10-20mgr/d). (5-10mgr/d (25mgr/d (25mgr/d 10-80mgr/d). 25-200mgr/d). 25-300mgr/d). Efectos secundarios: naúsea, cefalea, insomnio, eyaculación anormal y disminución del deseo, agitación. Farmacoterapia SNRI: Venlafaxina Efexor XR 37.5-225mgr/d Primero en ser aceptado por la FDA para el TAG. Eficaz en períodos prolongados; efectos secundarios leves (náusea, somnolencia, disfunción sexual, sequedad de boca, e hipertensión a dosis > 300 mgr/d). Farmacoterapia: Benzodiazepinas: para el rápido control de síntomas somáticos y autonómicos pero no para terapias a largo plazo; no afecta el síntoma cognitivo primario (preocupación incontrolable) y recurrencias frecuentes; no tienen efectos antidepresivos y por el contrario pueden acentuarlos. Alprazolam Xanax 2-10mgr/d Lorazepam Ativan 3-10mgr/d Diazepam Valium 4-40mgr/d Efectos secundarios: sedación, efecto hipnótico, amnesia anterógrada, y compromiso psicomotor; adicción (evitar prescribir “a necesidad” o con antecedente de abuso de sustancias; suspensión gradual. Farmacoterapia Azapirona: Buspirona Buspar 15-60mgr/d Más eficaz que las benzodiazepinas para los síntomas cognitivos y menor riesgo de dependencia. Tarda en actuar 2-4 semanas, no es eficaz a largo plazo ni modifica las manifestaciones conductuales. Efectos secundarios: leves (mareo, fotofobia, naúsea, cefalea, “nerviosismo”). Antihistamínico: Hydroxicina Hiderax (50mgr/d) Demora 6 semanas en actuar; efecto terapéutico por sedación (?), más eficaz que placebo en tratamientos a largo plazo. Farmacoterapia Otros: TCAs: Imipramina Tofranil, clorimipramina Anafranil, desipramina. Heterocíclicos: Trazodona Trittico IMAOs: fenelzina. Benzodiazepina: Clonazepam Rivotril. Posibilidades futuras: Agonista benzodiazepínico parcial: Abecarnil (rápido y menores síntomas de retiro). Antagonista del receptor de CRH: R121919. Bloqueadores de canales neuronales: Pregabalina Lyrica (bloqueador de canales de Ca, pero para TAG no asociado a depresión). Conclusiones El TAG es un trastorno altamente prevalente en especial en centros de atención primaria; que responde bien a la Terapia cognitivo conductual siendo la intervención de elección en pacientes que no toleran la farmacoterapia o que la prefieren; y finalmente que gracias a su caracterización como una entidad discreta, al reconocimiento de su alta coomorbilidad con la depresión, al aumento del armamentario farmacoterapéutico se ha logrado hacer posible obtener éxito terapéutico. Conclusiones La paroxetina, escitalopram (SSRI) y venlafaxina (SNRI) son considerados los fármacos de primera línea. Para el manejo de los síntomas somáticos y autonómicos puede combinarse con una benzodiazepina durante las primeras semanas. Expectativas optimistas con futuros medicamentos en especial con la Pregabalina. Trastorno Fóbico Excesivo temor ante un objeto o una situación específica. Fobias DSM-IV Fobia específica Fobia social: generalizada o limitada Agorafobia sin Pánico La emergencia de impulsos sexuales o agresivos inconcientes que pueden generar retaliación punitiva desde el Super YO, aparece ansiedad la cual es contrarrestada por el YO a través de: desplazamiento, proyección y evitación pero al costo de provocar una FOBIA. Fobia Específica Miedo circunscrito a un objeto, situación o actividad concreta. El miedo no suele provenir del objeto en sí mismo sino de las supuestas terribles consecuencias derivadas del contacto con el objeto El síndrome tiene tres componentes: •La ansiedad anticipatoria: posibilidad de enfrentarse al estímulo fóbico •El temor en sí mismo •La conducta de evitación → minimizar la ansiedad. FOBIA ESPECÍFICA DSM – IV A. B. C. D. E. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o +/- relacionada con una situación determinada. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo. FOBIA ESPECÍFICA DSM – IV F. En los < 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad por separación, fobia social , trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Tipos: 1. Tipo animal 2. Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua) 3. Tipo sangre-inyecciones-daño 4. Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) 5. Otros tipos FOBIA ESPECÍFICA Características Clínicas Muy frecuentes en niños y en mujeres Generalmente crisis de ansiedad → respuesta adrenérgica La fobia a la sangre-inyecciones-daño →cuadro vagal. No suelen generar incapacidad → apenas consultan Sintomatología Se puede experimentar diaforesis, control motor deficiente y taquicardia La persona puede sentirse débil o cobarde y perder la autoestima cuando evita el objeto de la fobia Curso y pronóstico Fobia específica a los animales → primera infancia Fobias situacionales → edad media Empeoran si existe alto nivel de conflictividad personal, abuso de tóxicos o sintomatología depresiva asociada. FOBIA ESPECÍFICA Tipos NOSOFOBIAS (Temor a las enfermedades) Algofobia: al dolor Cardiopatofobia: a enf. cardíaca Venereofobia: a las enf. Venéreas Emetofobia: a vomitar Toxicofobia: a envenenarse Traumatofobia: a tener un Tx. Hematofobia: a la sangre Cancerofobia: al cáncer Fobofobia: a la angustia ZOOFOBIAS (Temores a animales) Ofidiofobia: a las serpientes Apitofobia: a las abejas Entomofobia: a los insectos Muridofobia: a los ratones Gelofobia: a los gatos SITUACIONES Tanatofobia: Ereutofobia: Claustrofobia: Acrofobia: Dromofobia: Gefirofobia: Nictalofobia: Criptofobia: Neofobia: ser enterrado vivo a ruborizarse a lugares cerrados a los lugares altos a cruzar las calles cruzar los puentes a la noche espacios pequeños a lo nuevo ELEMENTOS DE LA NATURALEZA Ceraunofobia: a los relámpagos Hidrofobia: al agua Talasofobia: al mar Queimofobia: a las tempestades Aerofobia: corrientes de aire Pirofobia: al fuego FOBIA ESPECÍFICA ETIOLOGÍA TEORÍAS BIOLÓGICAS Genética: las Fobias simples a la sangre o a las inyecciones tienen alta tendencia familiar (2/3 tienen al menos un familiar de primer grado con la misma fobia). Neuroquímica: Eje hipofisosuprarrenal y ansiedad anticipatoria. Neuroanatomía Y Neurofisiología: → evitación y corteza prefrontal TEORÍAS PSICOLÓGICAS Teorías Cognitivo-conductuales: condicionamiento Teoría Psicodinámica FOBIA ESPECÍFICA Epidemiología Prevalencia global: 10 – 11.3% el Trastorno de ansiedad más frecuente Frecuencia es dependiente: •Cultura •Edad: Infancia: animales, ambiente natural, sangre / inyecciones / sufrir daño. Adultez: situacional. •Sexo: Son más frecuentes en las Mujeres: animales, ambiente natural (menos acrofobia), situacional. Relación casi 1:1: sangre/inyecciones/sufrir daño. FOBIA ESPECÍFICA Tratamiento Terapia cognitivo-conductual Técnicas Cognitivas: Distracción Descatastrofización Inoculación al estrés Identificación de los supuestos personales Técnicas Conductuales: Entrenamiento en relajación Técnicas de exposición Medicamentos Beta-bloqueadores, Benzodiazepinas (crisis) FOBIA ESPECÍFICA Conclusiones Es un miedo reconocido por el sujeto que es persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específicos que provoca en el individuo la necesidad imperiosa de evitar dicho estímulo fóbico El diagnóstico se realiza cuando hay un marcado malestar, y no es consecuencia de otro trastorno mental. En general son esporádicas Existe cierta agrupación familiar en algunas fobias situacionales y en la fobia a la sangre. Prevalencia global: 10-11.3%. Inicio más frecuente en la infancia, salvo las situacionales. Más frecuentes en mujeres, salvo acrofobia, sangre/inyecciones/daño. Terapia de elección: Cognitivo-Conductual (Terapia de exposición). Fobia Social Fobia Social La Fobia Social o Trastorno de Ansiedad Social es una condición crónica caracterizada por el temor de evaluación y juicios negativos por los otros, ansiedad social anticipatoria, inhibición, aislamiento, y evitación de contactos sociales. Pacientes con Fobia Social se aíslan voluntariamente o se obligan a establecer interacciones sociales a costa de experimentar gran malestar y presentar síntomas físicos como sonrojo y temblor. La Fobia Social puede ser Generalizada cuando se temen muchas situaciones sociales, y No Generalizada cuando se temen situaciones sociales específicas como: el hablar en público, escribir, comer, utilizar orinales, etc. DSM-IV A. Temor persistente y acentuado a una o más situaciones sociales en las que el individuo es expuesto a desconocidos o al posible escrutinio por otros. La persona teme realizar un acto o exhibir síntomas ansiosos que podrían humillarlo y avergonzarlo. En los niños debe considerarse su etapa de desarrollo y la ansiedad debe ocurrir con otros menores y no solo con adultos. B. La exposición a la situación debe provocar casi siempre ansiedad, e incluso puede adquirir características de un ataque de pánico. En niños la ansiedad generada por la presencia de extraños puede manifestarse con rabietas, llanto, apego al padre-madre, aislamiento. DSM-IV C. El individuo reconoce que el temor es excesivo o irracional. Esta característica puede estar ausente en los menores. D. La situación social o el desempeño esperado es evitado o encarado a expensas de gran malestar y ansiedad. E. La evitación o la participación ansiosa interfiere con la rutina normal del individuo, o con el funcionamiento académico, laboral o social; o a expensas de generar gran malestar. F. En menores de 18 años la duración ha sido al menos de 6 meses. G. La evitación o el temor no es producido por el efecto fisiológico de una sustancia, una condición médica u otro trastorno mental. H. Cuando existe otra condición médica o mental el temor no es provocado por ella. Otras características clínicas • Un tercio de los individuos consideran que se angustian más que los demás en situaciones sociales por lo que solo alcanza significado clínico cuando se abstiene de asistir o lo hace a expensas de extremo malestar. • El diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales se realiza con base en el objeto temido (Ej.: agorafobia no es a la interacción sino a no poder escapar fácilmente); y a las características del aislamiento (Ej.: desinterés del deprimido por interactuar). • Trastorno incapacitante, crónico, en su forma pura se asocia con ideación suicida y en comorbilidad con intentos de suicidio. FOBIA SOCIAL Situaciones sociales Ante una situación social manifestación de: Rubor Diaforesis Temblores Palpitaciones Disnea Taquicardia Taquipnea Tener en cuenta: Ideación suicida Crónico Discapacitante Situaciones que exigen rendimiento Encontrarse personas Hablar en público de mayor autoridad Comer o beber en sitios públicos Escribir en público Participar en grupos pequeños Actuar o tocar un instrumento musical Llegar a una fiesta Dar un reporte a un grupo Ser evaluado Expresar desagrado Epidemiología USA: prevalencia para la vida: NCS: 2.8%-13%. (Tercer preval.) Notoria diferencia entre países: diferencias culturales en hábitos sociales; criterios diagnósticos utilizados. Edad de aparición: 16 años (promedio). dos picos (11-15 años; 18-25 años) Factores asociados: mujeres (70%); solteros (66%); bajo nivel educacional y estrato socioeconómico; estudiantes y entre aquellos que viven con los padres. Alta comorbilidad (81%): Trastornos de Ansiedad Trastorno Depresivo Mayor Dependencia al alcohol Dependencia a drogas 57% 37% 23% 15% Etiología Factores bioquímicos: •Disfunción en el sistema dopaminérgico: eficacia de los IMAOs; baja concentración del ácido homovanílico; baja concentración de receptores de recaptación de dopamina en el striatum; tamaño pequeño del putamen; y metabolismo alterado en los ganglios basales. •Sistema serotoninérgico: eficaz respuesta a los SSRI. •Anormalidad en el sistema noradrenérgico (neurobiología compartida con el ataque de pánico) por la respuesta de pánico con sustancias ansiogénicas (Dióxido de Carbono, Lactato de Sodio). Etiología Factores genéticos: •Gemelares: genética (30%) – medioambiental (70%). Indiana: Interacción social negativa/Criticismo social Noruega: Propensión social/Facilidad social. Otros: inhibición conductual y timidez •Familiares: riesgo de Fobia Social 3:1 Fobia Social > Ansiedad de desempeño. Etiología Factores psicodinámicos: Señal de alarma del inconciente ante impulsos sexuales y agresivos pugnando por salir, el Yo (desplazamiento, proyección y evitación) que alivia la ansiedad original pero provoca la fobia. Diátesis genético-constitucional: vulnerabilidad que ante estresores (burlas y críticas de hermanos mayores; peleas paternas, ausencia de uno de éstos; padres ansiogénicos) trasmiten una visión del mundo amenazante e inseguro. Tratamiento Psicoterapia: • • • • Farmacoterapia: • • • • Terapia Cognitivo Conductual. Psicoterapia analíticamente orientada. Terapia de Realidad Virtual. Terapia Cognitivo Conductual en Grupos. Antidepresivos. Ansiolíticos. Anticonvulsivantes. B-Bloqueadores. Psicoterapia Terapia Cognitivo Conductual: Psicoeducación; técnicas de relajación; desensibilización sistemática; etc. Psicoterapia analíticamente orientada: Se centra en las emociones de vergüenza y culpa generadas en representaciones internalizadas de otros quienes durante la infancia los humillaron y ridiculizaron, y busca permitirle comprender al paciente que su temor de cómo reaccionarán los demás hacia él está basado en estas experiencias tempranas, y que no corresponden a la realidad presente. Psicoterapia Terapia de Realidad Virtual: Permite una inmersión gradual a la situación temida (estar frente a un vendedor; participar de una cena social; ofrecer una conferencia; etc.). Resultados semejantes a los obtenidos con Terapia Cognitivo Conductual. Terapia Cognitivo Conductual Grupal: Especialmente diseñado para tratar menores (psicoeducación; reestructuración cognitiva y exposición comportamental progresiva a través de “tareas” en la vida real. Farmacoterapia Antidepresivos: SSRI: Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram. Por su tolerabilidad y fácil administración se consideran los fármacos de primera línea; dosis antidepresivas habituales; 2-3 semanas para percibir el efecto terapéutico; no requiere titular la dosis. SNRI: Venlafaxina XR (75-225mgr/d). Eficaz, seguro, bien tolerado. IMAOs: Fenelzina (45-90mgr/d por 12 meses). – 50-70% El más eficaz pero por efectos secundarios y restricciones dietéticas prácticamente no se emplea. RIMA: Brofaromina, Moclobemida (U.K.). Farmacoterapia Benzodiazepinas: Clonazepam. Precaución con pacientes abusadores de sustancias. Anticonvulsivantes: Gabapentin, Pregabalina, A. Valproico. Promisorios resultados especialmente con Pregabalina 600mgr/d; somnolencia y mareo. B- Bloqueadores: Propranolol (20-60mgr/dosis cada 4hr.). Atenolol (50-100mgr/d en la noche). Fobia Social No Generalizada (ej: hablar en público). Paroxetina (Seroxat, Paxan, Moxetin) 12.5 y 25 mgr, Fluoxetina (Prozac, Moltoben, Zepax). 20mgr. Citalopran (Zentius) 20mgr. Escitalopran (Lexapro, Ipran) 20mgr. Sertralina (Zolof, Sosser, Dominium). 50mgr. Fluvoxamina (Luvox) 100mgr. Venlafaxina XR (Efexor XR, Sesaren XR) 37.5-75-150mgr. Duloxetina (Cymbalta) 60 mgr. Clomipramina (Anafranil) 25 y 75 mgr. Imipramina (Tofranil) 10 y 25 mgr. Mirtazapina (Remeron, Mirtapax) 30 mgr. Alprazolam (Xanax, Nirvan, Tensivan) 0.25-0.5-1.0 mgr. Clonazepam (Rivotril, Coquan) 0.5-2.0 mgr. 1cc:2.5 mgr. Buspirona (Buspar, Normaton). 5-10 mgr. Conclusiones La Fobia Social es un trastorno crónico, incapacitante que puede explicar deserción escolar, ausentismo laboral o desempleo, y como consecuencia de ello puede llevar a ideación e intento suicida. En los últimos años se han realizado importantes avances en su tratamiento tanto farmacológico como psicoterapéutico (SSRI, SNRI, Terapia Cognitivo Conductual, Terapia de Realidad Virtual). Conclusiones Es necesario diferenciarlo de la ansiedad de desempeño y de otros trastornos psiquiátricos sin olvidar su alta comorbilidad (81%) con trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos del afecto. Requiere tratamiento prolongado. Agorafobia De origen griego: Temor a la plaza (“espacios abiertos”). El principal temor es a la posibilidad de enfermar súbitamente o quedar incapacitado y no poder escapar, ni recibir ayuda inmediatamente. Se produce una evitación casi permanente de muchas situaciones (estar solo dentro o fuera de casa; concurrir a sitios con mucha gente, viajar, visitar lugares). Puede ser una de las complicaciones del ataque de pánico o no hacer parte de el. Diagnóstico A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares en los que puede resultar difícil/embarazoso escapar, o en donde en el caso de aparecer una crisis de angustia (relacionada ó no con una situación) o la aparición de síntomas ansiosos, puede no disponerse de ayuda. B. Evitación de este tipo de situaciones a raíz del malestar que generan en la persona (ansiedad, temor de que se presente nuevamente el episodio) C. Esta ansiedad o comportamiento no puede explicarse por la presencia de otro tipo de trastorno mental (fobia social, especifica,TOC, Sd. de estrés postraumático) Epidemiología Prevalencia: 1-5% a lo largo de la vida ? Es 2-4 veces mas frecuente en las mujeres La enfermedad comienza generalmente en la tercera o cuarta década de la vida: ASTP (agorafobia sin pánico) La enfermedad aparece después del primer ataque de pánico (primeros días-año):TPCA (pánico con agorafobia) TPCA > ASTP Diagnóstico Diferencial •Fobia social subtipo generalizado •Esquizofrenia Con ideas delirantes, de referencia o persecutorias •Trastorno esquizoafectivo •Trastorno de personalidad paranoide: Subtipo Persecutorio •Trastornos depresivos Objetivos Terapéuticos Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica (evitación de determinadas situaciones y necesidad de búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento) y la ansiedad asociadas a ellas. Adquisición por el paciente de habilidades cognitivoconductuales para el afrontamiento de las situaciones fóbicas. Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales. Tratamiento Psicoterapia: • Terapia cognitivo-conductual: psicoeducación; técnicas de relajación; desensibilización sistemática • Terapia conductual de exposición gradual • Ajustar la terapia individualmente Farmacoterapia: poca eficacia en agorafobia • Benzodiazepinas • ISRS • Antidepresivos Tricíclicos Fármacos BENZODIAZEPINAS Dosis inicial Dosis optima 1. Alprazolam 0,75 – 1,5 mg 1,5 – 6 mg 2. Clonazepam 0,5 – 1,5 mg 1 - 4 mg 3. Lorazepam 4 – 10 mg 10 – 60 mg 4. Diazepam 3 - 5 mg 5 – 10 mg ISRS ADT Dosis media 1. Paroxetina 40 mg 2.Flouxetina 20 mg 3. Fluvoxamina 150 mg 4. Citalopram 20 mg 5. Escitalopram 6. Sertralina Dosis 1. Imipramina 150 – 200 mg 2. Nortriptilina 50 – 150 mg 10 mg 3. Desipramina 150 – 200 mg 50 – 200 mg 4. Clomipramina 50 – 150 mg Gracias