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Trastornos de Ansiedad
Gerardo Campo Cabal
Universidad
del Valle
Médico Psiquiatra – Master in Medical Education
Profesor Titular y Jefe del Departamento de Psiquiatría
Universidad del Valle
Ansiedad
• Difusa sensación de malestar originada en una idea
o deseo reprimido.
• Sensación sobrecogedora de terror asociada a
manifestaciones de descarga autonómica
(sudoración, taquipnea, taquicardia, diarrea), y de
origen fisiológico por carencia de actividad sexual.
• La ansiedad es una señal adaptativa que ayuda a
detectar riesgos reales.
Freud (1895/1962)
DSM-IV
Trastorno de ansiedad generalizado.
Fobia específica.
Fobia social.
Agorafobia con o sin ataque de pánico.
Trastorno de pánico.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Trastorno de estrés post-traumático.
Trastorno de estrés agudo.
Génesis de la Ansiedad
•Psicodinámico.
•Biológico:
Genética
Amígdala y Sistema del Temor
•Aprendido.
Etiología: Psicodinámico
Ello, Yo, Superyo
Conflicto psíquico generado entre deseos sexuales o
agresivos provenientes del Ello, y la correspondiente
amenaza punitiva desde el Superyo (en otras palabras, es
una señal de alerta por la presencia de peligro en el
inconciente). El Yo responde movilizando mecanismos de
defensa para evitar la emergencia conciente de estos
pensamientos y sentimientos.
Las fallas en los recursos defensivos del Yo, producen
ansiedad persistente u otros síntomas neuróticos.
Etiología: Biológico
AMÍGDALA: el principal mediador de la respuesta al estrés,
del miedo y de la ansiedad.
Su lesión ocasiona atenuación de las respuestas emocionales
y de temor; su estimulación desencadena sintomatología
ansiosa (ansiedad, temor, despersonalización, sensaciones
viscerales en pecho y epigastrio, y cambios autonómicos).
SISTEMA DEL TEMOR: coordinado a través del núcleo
amigdaloide central y sus neuronas secretoras de CRF, factor
que actuaría como un neuropéptido efector modulador de las
funciones neuroendocrinas, autonómicas y monoaminérgicas,
facilitando la aparición de los síntomas físicos y cognitvos de
la ansiedad y el pánico.
Estudios en humanos con neuroimágenes y roedores de Laboratorio.
Etiología: biológico.
VÍAS SEROTONINÉRGICAS:
Núcleo Dorsal del Rafé > Amígdala y corteza frontal
(conductas de escape y evitación) > ansiedad anticipatoria.
Núcleo Dorsal del Rafé > sustancia gris periventricular y
periacueductal (ante amenazas próximas inhibe conductas de
escape y de confrontación).
Núcleo Mediano del Rafé > hipocampo (conductas evitativas
asociadas al estrés crónico).
SISTEMAS DOPAMINÉRGICO Y NORADRENÉRGICO:
Incremento de la vigilancia y excitación autonómica ante las
amenazas. Las neuronas del Locus Ceruleus excitando las
neuronas serotoninérgicas del Núcleo Dorsal del Rafé.
Trastorno de Ansiedad Generalizado
Trastorno de Ansiedad Generalizado
DSM-IV.
A. Ansiedad acentuada y preocupación (expectación aprehensiva) durante la
mayor parte de los días en los últimos 6 meses, sobre una gran variedad de
eventos y situaciones (ej: desempeño laboral, escolar, etc.).
B. La persona encuentra dificultad en controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación están asociados a tres o más de los
siguientes síntomas (uno en niños): incapacidad para relajarse, cansancio
fácil, tensión muscular, pobre concentración o bloqueos, irritabilidad,
insomnio de conciliación o sueño no reparador.
D. El foco de la ansiedad o la preocupación no esta relacionado con otro
trastorno del Eje I: TOC, ataque de pánico, anorexia nervosa, etc.
E. La ansiedad o preocupación o síntomas físicos provocan discapacidad
clínicamente significante en áreas funcionalmente importantes: escolar, etc.
F. El compromiso no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia; o de una condición médica general (hipertiroidismo); ni ocurre
durante un episodio específico de psicosis, un trastorno afectivo o un
trastorno del desarrollo inadecuado.
Características clínicas en el nivel
primario
Molestias cardiacas (dolor, opresión, palpitación, etc.).
Síndrome de colon irritable.
Dolor, insomnio, y otras quejas físicas.
Consultadores crónicos (es la más frecuente causa).
Falla en la detección (23% - 34%) o confusión con depresión.
Tratamiento inadecuado (no diagnosticado; o tratamientos no
basados en la evidencia).
Epidemiología del TAG
Prevalencia anual en el mundo: 1.9% - 5.1%.
NCS y ECA: prevalencia para la vida en USA 4.1% - 6.6%.
En ancianos es el trastorno ansioso más frecuente.
Más frecuente en mujeres que en hombres.
Factores de Riesgo:
Mayor de 25 años.
Matrimonio previo.
Desempleo.
Ser ama de casa.
Epidemiología del TAG
Comorbilidad (90% con otro trastorno psiquiátrico):
Trastorno Afectivo.
Ataque de Pánico.
Agorafobia.
Abuso de sustancias.
Otros T. de ansiedad.
Nivel primario:
2.8% - 8.5% (promedio: 5.8%)
1/3 de las quejas somáticas (T. Afectivo o T. de Ansiedad)
Etiología del TAG
Factores genéticos: se traslapan completamente con
aquellos que predisponen al Trastorno Depresivo Mayor por
lo que depende de los factores medioambientales el
desarrollo de los dos o uno de ellos.
Factores psicodinámicos: es 4 a 6 veces más frecuente en
aquellos con antecedente de eventos traumáticos
(emocional, físico, apego inseguro o conflictivo, enfermedad,
muerte). A través de la Evitación se distrae en asuntos no
relevantes del presente.
Etiología del TAG
Factores bioquímicos:
Respuesta de pánico con sustancias ansiogénicas (Dióxido de
Carbono, Lactato de Sodio).
Hallazgos contradictorios (respuesta autonómica disminuida;
sensibilidad disminuida de receptores adrenérgicos;
regulación anormal de la hormona del crecimiento GH;
alterada inhibición del feedback para glucocorticoides).
Disminución de los receptores para GABA (benzodiazepinas).
Hiperactividad límbica de 5-HT2 y 5-HT3 e hipoactividad del
autoreceptor para 5-HT1A
Tratamiento del TAG
•Terapia Cognitivo Conductual: de elección en pacientes
que lo prefieren o presentan contraindicaciones para la
farmacoterapia (psicoeducación, autoobservación,
exposición progresiva, etc.).
•Reestructuración cognitiva: identificar las preocupaciones
y reemplazarlas con respuestas más adaptativas.
•Técnicas de Relajación: tendiente a reducir la excesiva
respuesta fisiológica y distraerse voluntariamente.
•Otras psicoterapias: psicodinámica, terapia de orientación
interpersonal.
•Farmacoterapia: menos efectiva que en otros trastornos de
ansiedad.
Farmacoterapia
Objetivos terapéuticos:
1.Rápido manejo de la ansiedad aguda; significativa mejoría
clínica de los síntomas (disminución > 50% en el HAM-A); y
total resolución de los síntomas y recuperación funcional
(HAM-A < 7, o descenso del 70% del marcador inicial).
2.Mejoría en la calidad de vida y menor utilización de los
servicios de salud.
3.Prevención de las recaídas.
Farmacoterapia
Evaluación de base y evaluación quincenal: HAM-A.
Protocolo sugerido:
SSRI
SNRI
Benzodiazepinas
Agonistas de 5-HT1A - Azapirona
Antagonistas de H1
otros.
Farmacoterapia
SSRI: seguros, bien tolerados, efectos secundarios leves,
no adictivos; actúa 2-4 semanas con efectos terapéuticos
dramáticos; permite utilización prolongada
FDA (2004):
Paroxetina Seroxat
Escitalopram Lexapro
Otros SSRI ansiolíticos:
Fluoxetina Prozac
Sertralina Zolof
Fluvoxamina Luvox
(10mgr/d
(10mgr/d
20-50mgr/d).
10-20mgr/d).
(5-10mgr/d
(25mgr/d
(25mgr/d
10-80mgr/d).
25-200mgr/d).
25-300mgr/d).
Efectos secundarios: naúsea, cefalea, insomnio, eyaculación anormal y
disminución del deseo, agitación.
Farmacoterapia
SNRI:
Venlafaxina Efexor XR 37.5-225mgr/d
Primero en ser aceptado por la FDA para el TAG.
Eficaz en períodos prolongados; efectos secundarios leves
(náusea, somnolencia, disfunción sexual, sequedad de
boca, e hipertensión a dosis > 300 mgr/d).
Farmacoterapia:
Benzodiazepinas: para el rápido control de síntomas
somáticos y autonómicos pero no para terapias a largo
plazo; no afecta el síntoma cognitivo primario (preocupación
incontrolable) y recurrencias frecuentes; no tienen efectos
antidepresivos y por el contrario pueden acentuarlos.
Alprazolam Xanax 2-10mgr/d
Lorazepam Ativan 3-10mgr/d
Diazepam Valium 4-40mgr/d
Efectos secundarios: sedación, efecto hipnótico, amnesia anterógrada, y
compromiso psicomotor; adicción (evitar prescribir “a necesidad” o con
antecedente de abuso de sustancias; suspensión gradual.
Farmacoterapia
Azapirona: Buspirona Buspar 15-60mgr/d
Más eficaz que las benzodiazepinas para los síntomas
cognitivos y menor riesgo de dependencia.
Tarda en actuar 2-4 semanas, no es eficaz a largo plazo
ni modifica las manifestaciones conductuales.
Efectos secundarios: leves (mareo, fotofobia, naúsea, cefalea,
“nerviosismo”).
Antihistamínico: Hydroxicina Hiderax (50mgr/d)
Demora 6 semanas en actuar; efecto terapéutico por
sedación (?), más eficaz que placebo en tratamientos a
largo plazo.
Farmacoterapia
Otros:
TCAs: Imipramina Tofranil, clorimipramina Anafranil,
desipramina.
Heterocíclicos: Trazodona Trittico
IMAOs: fenelzina.
Benzodiazepina: Clonazepam Rivotril.
Posibilidades futuras:
Agonista benzodiazepínico parcial: Abecarnil
(rápido y menores síntomas de retiro).
Antagonista del receptor de CRH: R121919.
Bloqueadores de canales neuronales: Pregabalina
Lyrica (bloqueador de canales de Ca, pero para TAG no
asociado a depresión).
Conclusiones
El TAG es un trastorno altamente prevalente en especial
en centros de atención primaria; que responde bien a la
Terapia cognitivo conductual siendo la intervención de
elección en pacientes que no toleran la farmacoterapia o
que la prefieren; y finalmente que gracias a su
caracterización como una entidad discreta, al
reconocimiento de su alta coomorbilidad con la depresión,
al aumento del armamentario farmacoterapéutico se ha
logrado hacer posible obtener éxito terapéutico.
Conclusiones
La paroxetina, escitalopram (SSRI) y venlafaxina
(SNRI) son considerados los fármacos de primera línea.
Para el manejo de los síntomas somáticos y autonómicos
puede combinarse con una benzodiazepina durante las
primeras semanas.
Expectativas optimistas con futuros medicamentos en
especial con la Pregabalina.
Trastorno Fóbico
Excesivo temor ante un objeto o una
situación específica.
Fobias
DSM-IV
Fobia específica
Fobia social: generalizada o limitada
Agorafobia sin Pánico
La emergencia de impulsos sexuales o agresivos inconcientes que
pueden generar retaliación punitiva desde el Super YO, aparece
ansiedad la cual es contrarrestada por el YO a través de:
desplazamiento, proyección y evitación pero al costo de provocar
una FOBIA.
Fobia Específica
Miedo circunscrito a un objeto, situación o actividad concreta.
El miedo no suele provenir del objeto en sí mismo sino de
las supuestas terribles consecuencias derivadas del
contacto con el objeto
El síndrome tiene tres componentes:
•La ansiedad anticipatoria: posibilidad de enfrentarse al
estímulo fóbico
•El temor en sí mismo
•La conducta de evitación → minimizar la ansiedad.
FOBIA ESPECÍFICA
DSM – IV
A.
B.
C.
D.
E.
Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,
desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o
situación específicos
La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente
una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la
forma de una crisis de angustia situacional o +/- relacionada
con una situación determinada.
La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de
una intensa ansiedad o malestar.
Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el
malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s)
interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona,
con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien
provocan un malestar clínicamente significativo.
FOBIA ESPECÍFICA
DSM – IV
F. En los < 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido
de 6 meses como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de
evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no
pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo,
trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad por
separación, fobia social , trastorno de angustia con agorafobia,
o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Tipos:
1. Tipo animal
2. Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
3. Tipo sangre-inyecciones-daño
4. Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
5. Otros tipos
FOBIA ESPECÍFICA
Características Clínicas
Muy frecuentes en niños y en mujeres
Generalmente crisis de ansiedad → respuesta adrenérgica
La fobia a la sangre-inyecciones-daño →cuadro vagal.
No suelen generar incapacidad → apenas consultan
Sintomatología
Se puede experimentar diaforesis, control motor deficiente y
taquicardia
La persona puede sentirse débil o cobarde y perder la
autoestima cuando evita el objeto de la fobia
Curso y pronóstico
Fobia específica a los animales → primera infancia
Fobias situacionales → edad media
Empeoran si existe alto nivel de conflictividad personal, abuso
de tóxicos o sintomatología depresiva asociada.
FOBIA ESPECÍFICA
Tipos
NOSOFOBIAS (Temor a las
enfermedades)
Algofobia:
al dolor
Cardiopatofobia:
a enf. cardíaca
Venereofobia:
a las enf. Venéreas
Emetofobia:
a vomitar
Toxicofobia:
a
envenenarse
Traumatofobia:
a tener un Tx.
Hematofobia:
a la sangre
Cancerofobia:
al cáncer
Fobofobia:
a la angustia
ZOOFOBIAS (Temores a animales)
Ofidiofobia:
a las
serpientes
Apitofobia:
a las abejas
Entomofobia:
a los insectos
Muridofobia:
a los ratones
Gelofobia:
a los gatos
SITUACIONES
Tanatofobia:
Ereutofobia:
Claustrofobia:
Acrofobia:
Dromofobia:
Gefirofobia:
Nictalofobia:
Criptofobia:
Neofobia:
ser enterrado vivo
a ruborizarse
a lugares cerrados
a los lugares altos
a cruzar las calles
cruzar los puentes
a la noche
espacios pequeños
a lo nuevo
ELEMENTOS DE LA NATURALEZA
Ceraunofobia:
a los relámpagos
Hidrofobia:
al agua
Talasofobia:
al mar
Queimofobia:
a las tempestades
Aerofobia:
corrientes de aire
Pirofobia:
al fuego
FOBIA ESPECÍFICA
ETIOLOGÍA
TEORÍAS BIOLÓGICAS
Genética: las Fobias simples a la sangre o a las inyecciones tienen alta
tendencia familiar (2/3 tienen al menos un familiar de primer grado con la
misma fobia).
Neuroquímica: Eje hipofisosuprarrenal y ansiedad anticipatoria.
Neuroanatomía Y Neurofisiología: → evitación y corteza prefrontal
TEORÍAS PSICOLÓGICAS
Teorías Cognitivo-conductuales: condicionamiento
Teoría Psicodinámica
FOBIA ESPECÍFICA
Epidemiología
Prevalencia global: 10 – 11.3% el Trastorno de ansiedad más
frecuente
Frecuencia es dependiente:
•Cultura
•Edad:
Infancia: animales, ambiente natural, sangre / inyecciones /
sufrir daño.
Adultez: situacional.
•Sexo:
Son más frecuentes en las Mujeres: animales, ambiente natural
(menos acrofobia), situacional.
Relación casi 1:1: sangre/inyecciones/sufrir daño.
FOBIA ESPECÍFICA
Tratamiento
Terapia cognitivo-conductual
Técnicas Cognitivas:
Distracción
Descatastrofización
Inoculación al estrés
Identificación de los supuestos personales
Técnicas Conductuales:
Entrenamiento en relajación
Técnicas de exposición
Medicamentos
Beta-bloqueadores, Benzodiazepinas (crisis)
FOBIA ESPECÍFICA
Conclusiones
Es un miedo reconocido por el sujeto que es persistente e irracional a un
objeto, actividad o situación específicos que provoca en el individuo la
necesidad imperiosa de evitar dicho estímulo fóbico
El diagnóstico se realiza cuando hay un marcado malestar, y no es
consecuencia de otro trastorno mental.
En general son esporádicas
Existe cierta agrupación familiar en algunas fobias situacionales y en la
fobia a la sangre.
Prevalencia global: 10-11.3%.
Inicio más frecuente en la infancia, salvo las situacionales.
Más frecuentes en mujeres, salvo acrofobia, sangre/inyecciones/daño.
Terapia de elección: Cognitivo-Conductual (Terapia de exposición).
Fobia Social
Fobia Social
La Fobia Social o Trastorno de Ansiedad Social es una
condición crónica caracterizada por el temor de evaluación y
juicios negativos por los otros, ansiedad social anticipatoria,
inhibición, aislamiento, y evitación de contactos sociales.
Pacientes con Fobia Social se aíslan voluntariamente o se
obligan a establecer interacciones sociales a costa de
experimentar gran malestar y presentar síntomas físicos
como sonrojo y temblor.
La Fobia Social puede ser Generalizada cuando se temen
muchas situaciones sociales, y No Generalizada cuando se
temen situaciones sociales específicas como: el hablar en
público, escribir, comer, utilizar orinales, etc.
DSM-IV
A. Temor persistente y acentuado a una o más situaciones sociales
en las que el individuo es expuesto a desconocidos o al posible
escrutinio por otros. La persona teme realizar un acto o exhibir
síntomas ansiosos que podrían humillarlo y avergonzarlo. En los
niños debe considerarse su etapa de desarrollo y la ansiedad
debe ocurrir con otros menores y no solo con adultos.
B. La exposición a la situación debe provocar casi siempre
ansiedad, e incluso puede adquirir características de un ataque
de pánico. En niños la ansiedad generada por la presencia de
extraños puede manifestarse con rabietas, llanto, apego al
padre-madre, aislamiento.
DSM-IV
C. El individuo reconoce que el temor es excesivo o irracional.
Esta característica puede estar ausente en los menores.
D. La situación social o el desempeño esperado es evitado o
encarado a expensas de gran malestar y ansiedad.
E. La evitación o la participación ansiosa interfiere con la rutina
normal del individuo, o con el funcionamiento académico,
laboral o social; o a expensas de generar gran malestar.
F. En menores de 18 años la duración ha sido al menos de 6
meses.
G. La evitación o el temor no es producido por el efecto fisiológico
de una sustancia, una condición médica u otro trastorno mental.
H. Cuando existe otra condición médica o mental el temor no es
provocado por ella.
Otras características clínicas
• Un tercio de los individuos consideran que se angustian más
que los demás en situaciones sociales por lo que solo alcanza
significado clínico cuando se abstiene de asistir o lo hace a
expensas de extremo malestar.
• El diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales se
realiza con base en el objeto temido (Ej.: agorafobia no es a la
interacción sino a no poder escapar fácilmente); y a las
características del aislamiento (Ej.: desinterés del deprimido por
interactuar).
• Trastorno incapacitante, crónico, en su forma pura se asocia
con ideación suicida y en comorbilidad con intentos de suicidio.
FOBIA SOCIAL
Situaciones sociales
Ante una situación social
manifestación de:
Rubor
Diaforesis
Temblores
Palpitaciones
Disnea
Taquicardia
Taquipnea
Tener en cuenta:
Ideación suicida
Crónico
Discapacitante
Situaciones que
exigen rendimiento
Encontrarse personas Hablar en público
de mayor autoridad
Comer o beber en
sitios públicos
Escribir en público
Participar en grupos
pequeños
Actuar o tocar un
instrumento musical
Llegar a una fiesta
Dar un reporte a un
grupo
Ser evaluado
Expresar desagrado
Epidemiología
USA: prevalencia para la vida: NCS: 2.8%-13%. (Tercer preval.)
Notoria diferencia entre países: diferencias culturales en hábitos
sociales; criterios diagnósticos utilizados.
Edad de aparición: 16 años (promedio).
dos picos (11-15 años; 18-25 años)
Factores asociados: mujeres (70%); solteros (66%); bajo nivel
educacional y estrato socioeconómico; estudiantes y entre
aquellos que viven con los padres.
Alta comorbilidad (81%):
Trastornos de Ansiedad
Trastorno Depresivo Mayor
Dependencia al alcohol
Dependencia a drogas
57%
37%
23%
15%
Etiología
Factores bioquímicos:
•Disfunción en el sistema dopaminérgico: eficacia de los
IMAOs; baja concentración del ácido homovanílico; baja
concentración de receptores de recaptación de dopamina en
el striatum; tamaño pequeño del putamen; y metabolismo
alterado en los ganglios basales.
•Sistema serotoninérgico: eficaz respuesta a los SSRI.
•Anormalidad en el sistema noradrenérgico (neurobiología
compartida con el ataque de pánico) por la respuesta de
pánico con sustancias ansiogénicas (Dióxido de Carbono,
Lactato de Sodio).
Etiología
Factores genéticos:
•Gemelares: genética (30%) – medioambiental (70%).
Indiana: Interacción social
negativa/Criticismo social
Noruega: Propensión social/Facilidad
social.
Otros: inhibición conductual y timidez
•Familiares: riesgo de Fobia Social 3:1
Fobia Social > Ansiedad de desempeño.
Etiología
Factores psicodinámicos:
Señal de alarma del inconciente ante impulsos sexuales y
agresivos pugnando por salir, el Yo (desplazamiento,
proyección y evitación) que alivia la ansiedad original pero
provoca la fobia.
Diátesis genético-constitucional: vulnerabilidad que ante
estresores (burlas y críticas de hermanos mayores; peleas
paternas, ausencia de uno de éstos; padres ansiogénicos)
trasmiten una visión del mundo amenazante e inseguro.
Tratamiento
Psicoterapia:
•
•
•
•
Farmacoterapia:
•
•
•
•
Terapia Cognitivo Conductual.
Psicoterapia analíticamente orientada.
Terapia de Realidad Virtual.
Terapia Cognitivo Conductual en Grupos.
Antidepresivos.
Ansiolíticos.
Anticonvulsivantes.
B-Bloqueadores.
Psicoterapia
Terapia Cognitivo Conductual:
Psicoeducación; técnicas de relajación; desensibilización
sistemática; etc.
Psicoterapia analíticamente orientada:
Se centra en las emociones de vergüenza y culpa generadas
en representaciones internalizadas de otros quienes durante la
infancia los humillaron y ridiculizaron, y busca permitirle
comprender al paciente que su temor de cómo reaccionarán
los demás hacia él está basado en estas experiencias
tempranas, y que no corresponden a la realidad presente.
Psicoterapia
Terapia de Realidad Virtual:
Permite una inmersión gradual a la situación temida (estar
frente a un vendedor; participar de una cena social; ofrecer
una conferencia; etc.). Resultados semejantes a los
obtenidos con Terapia Cognitivo Conductual.
Terapia Cognitivo Conductual Grupal:
Especialmente diseñado para tratar menores
(psicoeducación; reestructuración cognitiva y exposición
comportamental progresiva a través de “tareas” en la vida
real.
Farmacoterapia
Antidepresivos:
SSRI: Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram.
Por su tolerabilidad y fácil administración se consideran los fármacos de
primera línea; dosis antidepresivas habituales; 2-3 semanas para percibir
el efecto terapéutico; no requiere titular la dosis.
SNRI: Venlafaxina XR (75-225mgr/d).
Eficaz, seguro, bien tolerado.
IMAOs: Fenelzina (45-90mgr/d por 12 meses). – 50-70%
El más eficaz pero por efectos secundarios y restricciones dietéticas
prácticamente no se emplea.
RIMA: Brofaromina, Moclobemida (U.K.).
Farmacoterapia
Benzodiazepinas: Clonazepam.
Precaución con pacientes abusadores de sustancias.
Anticonvulsivantes: Gabapentin, Pregabalina, A.
Valproico.
Promisorios resultados especialmente con Pregabalina
600mgr/d; somnolencia y mareo.
B- Bloqueadores:
Propranolol (20-60mgr/dosis cada 4hr.).
Atenolol (50-100mgr/d en la noche).
Fobia Social No Generalizada (ej: hablar en público).
Paroxetina (Seroxat, Paxan, Moxetin)
12.5 y 25 mgr,
Fluoxetina (Prozac, Moltoben, Zepax).
20mgr.
Citalopran (Zentius)
20mgr.
Escitalopran (Lexapro, Ipran)
20mgr.
Sertralina (Zolof, Sosser, Dominium).
50mgr.
Fluvoxamina (Luvox)
100mgr.
Venlafaxina XR (Efexor XR, Sesaren XR)
37.5-75-150mgr.
Duloxetina (Cymbalta)
60 mgr.
Clomipramina (Anafranil)
25 y 75 mgr.
Imipramina (Tofranil)
10 y 25 mgr.
Mirtazapina (Remeron, Mirtapax)
30 mgr.
Alprazolam (Xanax, Nirvan, Tensivan)
0.25-0.5-1.0 mgr.
Clonazepam (Rivotril, Coquan)
0.5-2.0 mgr. 1cc:2.5 mgr.
Buspirona (Buspar, Normaton).
5-10 mgr.
Conclusiones
La Fobia Social es un trastorno crónico,
incapacitante que puede explicar deserción escolar,
ausentismo laboral o desempleo, y como
consecuencia de ello puede llevar a ideación e
intento suicida.
En los últimos años se han realizado importantes
avances en su tratamiento tanto farmacológico
como psicoterapéutico (SSRI, SNRI, Terapia
Cognitivo Conductual, Terapia de Realidad Virtual).
Conclusiones
Es necesario diferenciarlo de la ansiedad de desempeño
y de otros trastornos psiquiátricos sin olvidar su alta
comorbilidad (81%) con trastornos de ansiedad, abuso
de sustancias, trastornos del afecto.
Requiere tratamiento prolongado.
Agorafobia
De origen griego: Temor a la plaza (“espacios abiertos”).
El principal temor es a la posibilidad de enfermar súbitamente
o quedar incapacitado y no poder escapar, ni recibir ayuda
inmediatamente.
Se produce una evitación casi permanente de muchas
situaciones (estar solo dentro o fuera de casa; concurrir a
sitios con mucha gente, viajar, visitar lugares).
Puede ser una de las complicaciones del ataque de pánico
o no hacer parte de el.
Diagnóstico
A.
Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares en los que puede
resultar difícil/embarazoso escapar, o en donde en el caso de aparecer
una crisis de angustia (relacionada ó no con una situación) o la
aparición de síntomas ansiosos, puede no disponerse de ayuda.
B.
Evitación de este tipo de situaciones a raíz del malestar que generan
en la persona (ansiedad, temor de que se presente nuevamente el
episodio)
C.
Esta ansiedad o comportamiento no puede explicarse por la presencia
de otro tipo de trastorno mental (fobia social, especifica,TOC, Sd. de
estrés postraumático)
Epidemiología
Prevalencia: 1-5% a lo largo de la vida ?
Es 2-4 veces mas frecuente en las mujeres
La enfermedad comienza generalmente en la tercera o
cuarta década de la vida: ASTP (agorafobia sin pánico)
La enfermedad aparece después del primer ataque de
pánico (primeros días-año):TPCA (pánico con agorafobia)
TPCA > ASTP
Diagnóstico Diferencial
•Fobia social subtipo generalizado
•Esquizofrenia
Con ideas delirantes, de
referencia o persecutorias
•Trastorno esquizoafectivo
•Trastorno de personalidad paranoide: Subtipo Persecutorio
•Trastornos depresivos
Objetivos Terapéuticos
Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica
(evitación de determinadas situaciones y necesidad de
búsqueda de seguridad o compañía para su
afrontamiento) y la ansiedad asociadas a ellas.
Adquisición por el paciente de habilidades cognitivoconductuales para el afrontamiento de las situaciones
fóbicas.
Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al
sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas
cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales.
Tratamiento
Psicoterapia:
• Terapia cognitivo-conductual: psicoeducación;
técnicas de relajación; desensibilización
sistemática
• Terapia conductual de exposición gradual
• Ajustar la terapia individualmente
Farmacoterapia: poca eficacia en agorafobia
• Benzodiazepinas
• ISRS
• Antidepresivos Tricíclicos
Fármacos
BENZODIAZEPINAS
Dosis inicial
Dosis optima
1. Alprazolam
0,75 – 1,5 mg
1,5 – 6 mg
2. Clonazepam
0,5 – 1,5 mg
1 - 4 mg
3. Lorazepam
4 – 10 mg
10 – 60 mg
4. Diazepam
3 - 5 mg
5 – 10 mg
ISRS
ADT
Dosis media
1. Paroxetina
40 mg
2.Flouxetina
20 mg
3. Fluvoxamina
150 mg
4. Citalopram
20 mg
5. Escitalopram
6. Sertralina
Dosis
1. Imipramina
150 – 200 mg
2. Nortriptilina
50 – 150 mg
10 mg
3. Desipramina
150 – 200 mg
50 – 200 mg
4. Clomipramina
50 – 150 mg
Gracias