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Asistencia para dejar el tabaco
Peter Selby (MBBS, CCFP, MHSc, ASAM)
Profesor asociado de la Universidad de Toronto
Director clínico del programa de adicciones, CAMH
Investigador principal, OTRU
 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Divulgación
Subvenciones/respaldo para la investigación:



CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, MHP, CTCRI, CIHR
Alberta Health Services, Vancouver Coastal Authority
Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, CCS, CCO
Honorarios de la agencia de oradores:
 Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada
 Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Sanofi-Synthelabo Canada,
 GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals
Cargos por consultoría:
 Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada,
 Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Genpharm Canada,
 Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc.,
 eHealth Behaviour Change Software Co.
Financiación de la investigación: Schering Canada (Buprenorphine training 2000)
No se recibió financiación de las industrias del tabaco, el alcohol ni los alimentos.
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Exención de responsabilidades
Si bien hablaré acerca de medicamentos, la información
presentada tiene solo fines educativos.
La decisión de recetar o dar un medicamento deben tomarla
profesionales de atención sanitaria calificados y capacitados.
Las diferencias nacionales y regionales determinan qué grupos de
profesionales pueden estar autorizados a recetar estos
medicamentos.
El presentador y el patrocinador no avalan ningún método en
particular.
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¿Por qué la gente deja de fumar?
Efectos en la salud
Costo
Presión social
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¿Cuándo deja de fumar la gente?
La mayoría de las personas deja de fumar en la década de los 30 o
de los 40 años
Dejar a los 30 = expectativa de vida normal
Dejar a los 40 = se ganan 9 AVAC
Dejar a los 60 = se ganan 3 AVAC
Algunas personas nunca dejan de fumar y mueren por una
enfermedad relacionada con el tabaquismo
Recuérdeles a los fumadores que nunca es tarde para dejar de fumar
Fuentes: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11): 837-844. (Comentarista invitado); Doll et al. (2004).
BMJ, 328(7455):1529–1533.
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Dos marcos para intervenciones efectivas
A = Averiguar en todos los fumadores su consumo de tabaco en los
últimos seis meses
A = Aconsejar a cada uno que deje de fumar tan pronto como sea
posible
A = Averiguar su disposición para dejar de fumar
A = Ayudarlos asesorándolos y/o recetándoles medicamentos
A = Arreglar una cita de seguimiento
Fuentes: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008).
Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco.
Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
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Dos marcos para intervenciones efectivas
A: Preguntarles acerca de su consumo
W: Advertirles a los pacientes que fuman que si continúan
fumando, las probabilidades de morir por enfermedades
provocadas por el tabaco son de 50%
A: Informarles que al dejar de fumar, el riesgo disminuye
significativamente (un 25% cuando ya son mayores y mucho más
antes de los 40)
R: Derivarlos a una clínica o línea telefónica de asistencia para
dejar de fumar
D: Repetir los pasos hasta que dejen de fumar
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¿Cómo deja de fumar la gente?
Las políticas aumentan la motivación
para dejar
Dejar de manera espontánea
Autoayuda
Terapia de la conducta (de leve a intensiva)
 Líneas telefónicas de asistencia para
dejar de fumar
 Grupos de apoyo
 Intervenciones individuales
Asistencia farmacéutica para dejar
Fuente de la imagen: iStockphoto.com
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Progreso natural del abandono del tabaco
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Intentos de dejar de fumar
 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
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Niveles de intervenciones
Fuentes del texto: Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice
Guidelines. (2008); fuente de la imagen: Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND.
http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/
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Intervenciones de autoayuda
Evaluación sistemática de 68 ensayos
 Efecto de grupo estadísticamente significativo con autoayuda
versus sin ninguna intervención (RR = 1,21; IC 95% = 1,05-1,39)
 No se detectó ningún efecto cuando la condición de control
involucró otro material escrito
 No hubo ningún beneficio adicional al comparar material de
autoayuda con asesoramiento cara a cara o terapia de
reemplazo de nicotina
 Hubo cierto beneficio al adaptar el material según la persona
(RR = 1,31; IC 95% = 1,20-1,42)
 Puede haberse debido al contacto adicional entre el
paciente y el médico
Fuente: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.
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Grupos para dejar de fumar
Permiten que el médico trate a más personas
Son mas costoefectivos que la terapia individual
Los clientes tienen un lugar para compartir sus experiencias, rendir
cuentas al grupo y recibir motivación
Los fumadores que están en etapas más avanzadas del proceso de
dejar de fumar sirven como modelos a seguir
Se da la oportunidad de practicar interacciones sociales sin fumar
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Efectividad de los grupos para dejar de fumar
Revisión sistemática de 53 ensayos
Las probabilidades de dejar de fumar casi se duplican con
programas de grupos en comparación con la autoayuda (RR = 1,98;
IC 95% = 1,60-2,46)
Los grupos son más efectivos que la falta de tratamiento
No hubo diferencias significativas en el resultado entre la
comparación del asesoramiento individual y el asesoramiento grupal
Hay poca evidencia de que se logre más éxito al combinar el grupo
con otros tratamientos
Fuente: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.
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Terapia conductual individual
Revisión sistemática de 30 ensayos con más de 7000 participantes
El asesoramiento individual fue más efectivo que la intervención
conductual mínima para dejar de fumar a largo plazo (RR = 1,39;
95% IC = 1,24-1,57)
No hubo efectos diferentes en el asesoramiento intensivo versus el
leve
No hubo efectos con distintos métodos de asesoramiento de
intensidad similar
Existe alguna evidencia de que la terapia individual es un agregado
efectivo para la terapia de reemplazo de nicotina (RR = 1,27; 95%
IC = 1,02-1,59)
Fuente: Lancaster & Stead. (2005). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD001292.
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Intensidad y duración del contacto
Duración de la sesión
Tasa estimada de abstinencia
Sin contacto
10,9%
< 3 minutos
13,4%
3 a 10 minutos
16,0%
> 10 minutos
22,1%
El tratamiento debe ser compatible
No todos necesitan intervenciones intensivas
Duplicar la intensidad no duplica la tasa de éxito
Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008).
Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco.
Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
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Intensidad y duración del contacto
Tiempo total de contacto
Tasa estimada de abstinencia
Nada
11,0%
1 a 3 minutos
14,4%
4 a 30 minutos
18,8%
31 a 89 minutos
26,5%
90 a 300 minutos
28,4%
> 300
25,5%
Se deben considerar los recursos disponibles
Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidios. (2008).
Guía de práctica clínica: Actualización del tratamiento de la dependencia del tabaco.
Obtenida desde, http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
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Líneas telefónicas de asistencia para dejar de fumar
Las líneas telefónicas de
asistencia para dejar de fumar
pueden ofrecer apoyo a través de:
 correo postal
 mensajes grabados
 asesoramiento por teléfono
 llamadas de seguimiento
 acceso a farmacoterapia
Fuente de la imagen: iStockphoto.com
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Eficacia de las líneas telefónicas de asistencia
Evaluación sistemática de 8 ensayos, datos combinados de 18.500
participantes
El asesoramiento por llamadas de seguimiento fue mejor que el
control (PP = 1,41; 95% IC = 1,27-1,57)
Cierto efecto dosis respuesta (pero puede ser por una mayor
motivación)
No existe evidencia suficiente como para determinar las
diferencias entre los tipos de apoyo
Fuente: Stead et al. (2007). Tob Control, 16(1): 13-18.
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Intervenciones farmacológicas
Pueden aumentar la motivación para dejar de fumar o intentarlo
Pueden aumentar la confianza al intentar dejar
Disuaden las ganas de fumar
Permiten dejar de fumar gradualmente
Mantenimiento y prevención de recaídas
El tipo de tratamiento depende del paciente
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Medicamentos para dejar de fumar aprobados
Medicamentos de primera línea
 Parche de nicotina
 Chicle de nicotina
 Inhalador de nicotina
 Pastilla de nicotina
 Espray nasal de nicotina
 Bupropión
 Vareniclina
Fuente de la imagen: iStockphoto.com
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Farmacoterapia para dejar de fumar
Medicamento
Terapia de reemplazo de nicotina
Bupropión
Vareniclina
Chicle
Pastilla
Parche
Inhalador
Duración del
tratamiento[1]
8 a 12 semanas
(hasta 1 año)
8 a 12 semanas
(hasta 1 año)
8 a 12 semanas
(hasta 1 año)
8 a 12 semanas
(hasta 1 año)
8 semanas
(hasta 1 año)
12 semanas
(hasta 24
semanas)
Efectos
secundarios
principales[2]
Mareos
Dispepsia
Hipo
Irritación en la
boca
Náuseas/
vómitos
Dolor de
mandíbula/garg
anta
Diarrea
Flatulencias
Acidez
estomacal
Hipo
Irritación en la
boca
Náuseas
Dolor de
mandíbula
Problemas para
dormir
(insomnio,
sueños
extraños/
vívidos)
Dolor de cabeza
Irritación en el
lugar
Irritación de la
garganta por tos
e irritación en
las fosas nasales
Estomatitis
Boca seca
Problemas
gastrointestinales
Insomnio
Nervios
Náuseas
Convulsiones
Sabor
desagradable
Estreñimiento
Flatulencias
Náuseas
Problemas para
dormir
Dosis
2 mg
4 mg
2 mg
4 mg
5, 10, 15 mg
o
7, 14, 21 mg
6 a 12 cartuchos
por día
150 a 300
mg/día
0,5 mg una vez
al día a 1 mg
dos veces al día
Eficacia a los
seis meses o
más (RR [95%
IC])[3],[4],[5]
1,43
[1,33-1,53]
(53 ensayos)
2,00
[1,63 a 2,45]
(6 ensayos)
1,66
[1,53 a 1,81]
(41 ensayos)
1,90
[1,36-2,67]
(4 ensayos)
1,69
[1,53-1,85]
(36 ensayos)
2,31
[2,01-2,66]
(10 ensayos)
Fuentes: [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists
Association; c2007, citada el 14 de septiembre de 2011, desde: http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of
Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane
Database of Syst Rev (2):CD006103
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Terapia de reemplazo de nicotina
Terapia de reemplazo de nicotina
 Le da al cuerpo nicotina para ayudar a reducir los síntomas de
abstinencia y el deseo
 Elimina las sustancias tóxicas que se inhalan con los cigarrillos
 Está demostrado que duplica prácticamente las tasas de éxito
 Es más efectiva cuando se la combina con asesoramiento
 Se puede utilizar para fumar menos
 Puede comenzar antes de la fecha en la que se deja de
fumar
 Una intervención conductual puede ser más efectiva para
aquellos que fuman 10 cigarrillos o menos por día, o para
aquellos que no fuman a diario
Fuente: Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146
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Farmacoterapia
Bupropión
 Antidepresivo
 Casi duplica las probabilidades de éxito (RR = 1,69; 95% IC =
1,53-1,85)
 No hay evidencias de que agregar bupropión a la terapia de
reemplazo de nicotina aumente la efectividad
 Está demostrado que reduce el aumento de peso asociado con
dejar de fumar
 Estas son algunas de sus contraindicaciones: antecedentes de
convulsiones, trastornos alimenticios activos, medicamentos
con IMAO, sensibilidad al bupropión
Fuente: Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.
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Farmacoterapia
Vareniclina
 Disminuye los síntomas de abstinencia y el deseo
 Anula los efectos placenteros de fumar
 Agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina α42
 Efectividad a largo plazo
 Se debate su seguridad
 La evaluación sistemática de 14 ensayos determinó que es más
efectivo que el placebo (R = 2,27; 95% IC = 2,02-2,55)
 Ligeramente mejor que la terapia de reemplazo de nicotina
(RR = 1,13, 95% IC = 0,94-1,35) y que el bupropión (RR = 1,52;
95% IC = 1,22-1,88).
Fuentes: Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of
Syst Rev (4):CD006193.
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Medicamentos de segunda línea
Usar a criterio del médico (si los medicamentos de primera línea
no funcionaron)
No aprobados como medicamentos para dejar de fumar
Clonidina
 Antihipertensivo
 Ayuda a disminuir los síntomas de abstinencia
Nortriptilina
 Antidepresivo
 Dos estudios demostraron que aumenta las tasas de
abstinencia
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¿Qué decir sobre mascar tabaco?
Aparentemente las intervenciones conductuales aumentan las
tasas de éxito
El asesoramiento telefónico y la examinación oral brindan un
beneficio adicional
Hallazgos negativos con respecto al uso de parches de nicotina y
bupropión para la cesación a largo plazo pero algunos beneficios a
corto plazo
La vareniclina puede ser beneficiosa para los consumidores del
snus sueco*
*Fuente: Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.
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¿Qué decir sobre la pipa de agua?
No se han realizado estudios que demuestren la eficacia de
ninguna intervención en particular
Ensayo sobre terapia conductual
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El futuro
Vacunas que eviten que la nicotina llegue
al cerebro
Estimulación magnética transcraneana
Citosina
Fuentes del texto: Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200; Image source: iStockphoto.com
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Ayuda para que los pacientes dejen el tabaco
Si ayudó a dos pacientes fumadores a dejar
de fumar, al menos ha salvado una vida.
Fuente del texto: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (Invited Commentary);
Fuente de la imagen: iStockphoto.com
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