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ARTICULOS MEDICOS
2. Actualización del tratamiento de las hipercolesterolemias
PARTE 1
Andrea Debeza Médica. PROPIA - UNLP
E-mail: [email protected]
INTRODUCCION
América latina vive una transición epidemiológica con
coexistencia de enfermedades infecciosas agudas y
enfermedades cardiovasculares crónicas. (1) (2).
La mortalidad cardiovascular representa el 26 % de las
muertes por todas las causas (3) pero podría experimentar un aumento epidémico debido a la creciente
prevalencia de factores de riesgo.
Estadísticamente las cinco primeras causas de muerte
en la República Argentina tienen un patrón común y es
que son PREVENIBLES, la primera es la enfermedad cardiovascular seguida por el cáncer, los accidentes de
tránsito, accidentes cerebro vasculares y aterosclerosis. (4)
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de mortalidad en nuestro país y en el mundo.
En Argentina, de cada 100 muerte en adultos, 46 son
producidas por enfermedades del aparato cardiovascular y de éstas el 30% son por infarto, manifestación clínica más grave de la cardiopatía isquémica.
Al mismo tiempo se comporta como el principal problema de salud de la población adulta, no sólo por ser
causa de mortalidad, sino también de morbilidad e incapacidad a partir de los cuarenta años, lo que incluye al
grupo productivo y reproductivo de nuestra sociedad,
en el año 1986 de 241.000 defunciones el 46% fueron
por patología cardiovascular, dando una frecuencia de
UNA MUERTE CADA CINCO MINUTOS (5).
Está demostrado que la prevención primaria y el control
de sus tres principales factores de riesgo (colesterol
alto, hipertensión y hábito tabáquico) disminuyen considerablemente su morbimortalidad (6).
En esta monografía haremos una revisión del tratamiento de uno de estos factores, la hiperrcolesterolemia, factor de riesgo silente, y modificable a nivel individual y
poblacional.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
a. Manejo nutricional de la hipercolesterolemia
Tratamiento nutricional de la dislipemia
Desde principios del siglo XX, se asumió como verdad
indiscutible la vinculación entre la ingesta de colesterol
dietario y el aumento del riesgo de padecer aterosclerosis. Sin embargo, en los últimos veinticinco años se ha
acumulado evidencia científica que relativiza el impacto
del consumo del colesterol en el origen de afecciones
coronarias.
Durante varias décadas se sostuvo la relación directa
entre la ingesta de colesterol dietario y el aumento del
riesgo de desarrollar aterosclerosis. En ese sentido, un
conjunto de estudios en la alimentación de animales,
investigaciones epidemiológicas y ensayos clínicos se
encargaron de aportar evidencias que posicionaron al
colesterol como el enemigo a vencer en la lucha por
disminuir las muertes provocadas por las enfermedades
cardiovasculares. Sin embargo, a partir de la década de
1970 diversas investigaciones revisaron los resultados
de aquellos estudios, creando una visión más compleja
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del origen de las aterosclerosis que relativiza la influencia del colesterol ingerido directamente en la dieta.
Los estudios epidemiológicos también fueron durante
décadas una fuente privilegiada para sostener la relación
positiva entre la ingesta de colesterol y enfermedades
cardiovasculares. Sin embargo, las últimas investigaciones en ese campo señalaron que aquéllos resultados
eran obtenidos como consecuencia de un análisis simple, que solo consideraba la ingesta de colesterol. En
cambio, la asociación entre el colesterol dietario y su
incidencia en la aterosclerosis se desvanece si en el
mismo análisis se incorporan los patrones de consumo
de ácidos grasos saturados y de frutas, verduras y
cereales.
El control del nivel de colesterol en sangre sigue siendo
fundamental para disminuir el riesgo de padecer
aterosclerosis. Los últimos estudios epidemiológicos
ubicaron el nivel normal de colesterol total en sangre
por debajo de los 200 mg/dl, y señalaron que una concentración mayor aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardíacas. Es indispensable que los profesionales de la nutrición aconsejen claramente a sus
pacientes sobre el riesgo que implica una concentración
mayor de colesterol en sangre.
Pero también es fundamental saber que solo un porcentaje menor del colesterol de nuestra sangre
proviene de su ingesta directa. Gran parte de ese colesterol es generado por nuestro organismo como consecuencia del consumo de alimentos que contienen ácidos grasos saturados (que se encuentran en la carne,
leche, queso y manteca) y de ácidos grasos trans (presentes en alimentos manufacturados con aceites vegetales hidrogenados, como la margarina, pan lactal y galletitas).
El ATP III (7) recomienda el abordaje en los cambios en
el estilo de vida, para reducir no solo los niveles de
colesterol en sangre, sino la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Estos son:
- Reducción en el consumo de grasas saturadas ( > a un
7 % del total de las calorías) y la disminución del consumo de colesterol en menos de 200 mg/dl.
- Reducción de peso.
- Incremento de la actividad física.
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Opciones para aumentar la disminución del consumo
de colesterol seria el uso de estanoles , esteroles (8) (9)
(10) y el incremento de fibra soluble (10-25 g/d).
* Hidratos de carbono
* Proteínas
* Grasas total
Grasas saturadas (*)
Poliinsaturadas
Monoinsaturadas
Fibras
Colesterol
Calorías totales
50-60% del VCT
15 % del VCT
25-35 % del VCT
7% del VCT
10% del VCT
20 % del VCT
20-30g/d
200 mg/d
Balance entre el ingreso y
gasto de calorías para man
tener un peso deseable o
prevenir su aumento.
(*) disminuir el consumo de grasas trans.
VCT (valor calórico total)
Por otro lado la Asociación Americana del Corazón
(AHA) (11), realiza en el 2000 una revisión para los profesionales de la salud, desde el Comité de Nutrición, de
donde surgen tres principios:
- Hay un conjunto de pautas dietarias, hábitos y comportamientos que todos los individuos pueden adoptar
y seguir a lo largo de su vida para alcanzar y mantener
la salud cardiovascular y el bienestar general;
- Los hábitos dietarios saludables están basados en la
adopción de un patrón de alimentación durante un
período prolongado de tiempo y no en lo que se ingiera
en una sola comida;
- Las pautas generales que se indicarán a continuación
representan los ejes de la propuesta; a partir de esas
pautas, pueden realizarse recomendaciones particulares
para cada individuo, tomando en consideración su
estado de salud, sus preferencias dietarias y su entorno
cultural.
Las recomendaciones de la AHA se articulan a partir de
cuatro pautas generales:
1- Adoptar un patrón de alimentación saludable, que
incluya alimentos de diferentes grupos. Esto supone el
consumo de una variedad de frutas, verduras y cereales;
también incluye la ingesta de productos lácteos con
bajos contenidos de grasa, pescado, legumbres, pollo y
carnes magras.
2- Alcanzar o mantener un peso corporal saludable. Se
hace hincapié en la necesidad de limitar la ingesta de
energía (calorías) a las necesidades energéticas totales,
evitando el consumo de comidas con alta densidad
calórica y/o baja calidad nutricional (entre las que se
incluyen aquellas con un alto contenido de azúcares).
También se sugiere mantener un nivel de actividad física que permita alcanzar una aptitud adecuada y un equilibrio entre la ingesta de energía y su gasto; para la
reducción del peso, el gasto debe superar la ingesta.
3- Mantener un nivel deseable de colesterol en sangre y
de perfil lipoproteico. Se sugiere limitar la ingesta de
comidas con un alto contenido de ácidos grasos saturados y de colesterol. Esos productos deben sustituirse
por cereales y alimentos ricos en ácidos grasos insaturados, como verduras, pescado, legumbres y nueces.
4- Mantener la presión sanguínea en niveles adecuados.
Se debe limitar la ingesta de sal a menos de 6 g. al día, y
el consumo de alcohol a un máximo de un trago por día
para las mujeres y de dos para los hombres. Es de suma
importancia mantener un peso corporal saludable y un
patrón dietario basado en el consumo de verduras, frutas y productos lácteos con bajos contenidos de grasa.
En esta revisión, la AHA hace un hincapié particular en
algunas pautas que tienen beneficios potenciales múltiples en la salud cardiovascular y que representan elecciones positivas de estilos de vida. Entre ellas, se incluye
la adopción de una dieta balanceada con énfasis en el
consumo de verduras, cereales y frutas, que permita
mantener un peso corporal adecuado a través de un
equilibrio entre la ingesta de energía y su gasto. Además
de prevenir el desarrollo de afecciones cardiovasculares, esos hábitos y comportamientos también pueden
reducir el riesgo de padecer otros problemas crónicos
de salud, entre los que se incluyen la diabetes tipo 2, la
osteoporosis, y ciertas formas de cáncer.
La AHA considera de suma importancia el mantenimiento de un peso corporal adecuado. Se recomienda
una ingesta de grasa menor al 30 % del total de la
energía, para potenciar la limitación del consumo de
energía total y de grasa saturada; asimismo, la ingesta de
grasas saturadas debe limitarse a menos del 10 % de la
energía y el colesterol a menos de 300 mg al día. La
ingesta específica de cada individuo debe basarse en sus
niveles de colesterol y lipoproteínas, así como en la
presencia de otros factores de riesgo, entre los que se
encuentran los antecedentes personales y familiares de
enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el sedentarismo y el tabaquismo.
Estas pautas se proponen como una guía a seguir por
cualquier persona mayor de 2 años. En ese sentido, la
AHA pone énfasis en la importancia de que los hábitos
saludables de alimentación se establezcan a temprana
edad, ya que de esa forma se previene el desarrollo de
condiciones tales como la obesidad y la hipertensión,
que pueden incrementar los riesgos de enfermedad en
los años posteriores.
Ácidos grasos saturados
El alto consumo de ácidos grasos saturados y colesterol
es el principal responsable de la hipercolesterolemia
(12) y esta del aumento de la morbimortalidad cardiovacular de origen isquémico (13).
La industria alimentaria a empezado a utilizar un tercer
tipo de grasa la hidrogenada. El consumo de altas cantidades de ácidos grasos trans resulta de un perfil
lipoproteico desfavorable (14), compatible con un aumento del riesgo aterogénico (15).
El reemplazo de ácidos grasos saturados por insaturados produce una favorable disminución del colesterol
LDL y de la relación colesterol total/ colesterol HDL
considerados importantes factores predictivos de
enfermedad coronaria.
Se ha demostrado que la presencia en la dieta de ácidos
grasos saturados aumenta los niveles de colesterol en
sangre (16) (17) y que su efecto hipercolesterolemiante
es mucho mas constante y predecible que el provocado
por el mismo colesterol de la dieta (18).
Los alimentos de origen animal, los productos lácteos y
sus derivados (carne leche queso manteca) son las principales fuentes de ácidos grasos saturados.
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Ácidos grasos insaturados
Los efectos hipercolesterolemiantes que provocan el
consumo de ácidos grasos saturados y trans puede minimizarse y neutralizarse con su reemplazo por ácidos
grasos insaturados. Estos últimos, de configuración cis,
se encuentran en los aceites comestibles de origen vegetal (girasol, oliva, canola) y se presentan como la
opción más racional a la hora de promover cambios alimentarios a la población (19).
Según una declaración de expertos convocada por PROPIA, el
ácido linoleico (18:2 n6) (20) es posiblemente el más efectivo en
algún tipo de suplementación con EPA.
El otro ácido graso omega-3 de cadena larga es el
docosahexaenoico (DHA), que está directamente relacionado con la salud y el desarrollo infantil.
Tanto el EPA como el DHA son escasos en nuestra alimentación. Los alimentos de origen marino (algas,
peces, mariscos, mamíferos) son una buena fuente de
EPA y DHA, especialmente los peces grasos. (anchoas,
sardina, salmón). En cambio, el ácido alfa linolénico- precursor de ambos- es relativamente abundante, ya que se
encuentra en algunos aceites vegetales (por ejemplo, los
de canola y soja).
mejorar el perfil lipídico plasmático, seguido por el ácido oleico
(18:1 n9cis).
Asimismo, los ácidos grasos de la familia omega 3 provenientes
de los peces (principalmente ácidos eicosapentaenoico y docosa- hexaenoico) y de aceites de plantas (ácido µ linolénico -18:3
n3-) proveen una protección adicional, en particular sobre la
enfermedad coronaria fatal. 18.1n9 cis.
En los últimos años, se atribuyó gran importancia en la
nutrición a los ácidos grasos omega-3, y más particular
mente, a los de cadena larga. Aunque diversos estudios
señalaron sus efectos benéficos en la nutrición y en la
salud humana, las fuentes de estos ácidos no siempre
forman parte de las dietas habituales de las sociedades
latinoamericanas. Esto supone la necesidad de promover la adopción de nuevos hábitos alimentarios, y al
mismo tiempo buscar vías alternativas, por ejemplo a
través de enriquecimiento de alimentos que sí son de
consumo cotidiano.
Uno de lo ácidos grasos omega-3 de cadena larga es el
eicosapentaenoico (EPA). Este ácido se asocia a la protección de la salud cardiovascular, ya que reduce los
niveles sanguíneos de triglicéridos y de colesterol, a la
vez que se le atribuyen efectos antitrombóticos e
hipotensores. Es importante su consumo por parte de
aquellos individuos con mayor riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares, ya sea por su condición
genética (hipercolesterolemia familiar), nutricional
(sobrepeso, obesidad) o patológica (dislipidemias, diabetes, etc.). Como la dieta occidental aporta una escasa
cantidad de EPA o de su precursor, el ácido alfa linolénico, se estima que existe un déficit nutricional crónico de
este ácido en la población adulta. Se puede suponer que
la gran mayoría de las personas mayores requieren de
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El requerimiento de ácidos grasos omega-3 en un adulto sano es de 1 g/d (en particular, de EPA mg/d).
Esas necesidades pueden satisfacerse con el consumo
de dos o tres porciones de pescado a la semana, complementado con la ingesta de aceites que contengan una
adecuada cantidad de ácido alfa linolénico (como los de
soja y canola) y de abundantes vegetales verdes (como
lechuga, brócolis, espinacas).
Sin embargo, no siempre se logra una ingesta adecuada,
por varias razones:
- Es sabido que en Latinoamérica es escaso el consumo
de pescado, debido a razones de disponibilidad, de precio y de hábitos alimentarios.
- Los aceites vegetales que existen en el mercado no contienen en todos los casos cantidades adecuadas de
ácido alfa linolénico, que una vez consumido pueda ser
transformado en EPA o DHA por el organismo. En ese
sentido, los aceites de oliva y de girasol tienen baja cantidad de ácido alfa linolénico o carecen de él, a la vez
que se propicia el desarrollo de aceites de canola y soja
con bajo contenido (para garantizar que puedan consumirse durante un período prolongado) (21).
Isómeros trans de ácidos grasos
Los ácidos grasos trans tienen su origen en aceites vegetales de configuración cis, razón por la cual durante la
década de 1980 se consideró que su consumo colaboraba a la disminución del colesterol LDL y de la
relación colesterol total /colesterol HDL. En ese contexto, se los consideró la mejor alternativa para reem-
plazar a los ácidos saturados (grasa animal) en la producción de alimentos.14-15. Sin embargo, en los
últimos años varios estudios cuestionaron esas apreciaciones y señalaron que estos ácidos grasos, de configuración cis en su origen, devienen en trans como consecuencia de procesos de hidrogenación en el caso de la
industria alimentaria y de procesos bacterianos en el de
los rumiantes.
En lo que refiere a los efectos, en los últimos años varios estudios controlados indicaron que los ácidos grasos trans generan modificaciones adversas sobre las
lipoproteínas plasmáticas, causando incremento de
colesterol LDL y descenso del HDL.
El consumo de ácidos grasos trans, en particular el
ácido elaídico (18:1 n9 trans), es peligroso para la salud
cardiovascular. El ser humano siempre ha consumido
estos ácidos grasos contenidos en la grasa de los rumiantes (carne, leche y otros productos lácteos),
aunque en pequeñas cantidades ya que esos ácidos
nunca excedieron el 5 por ciento de los ácidos grasos
totales.
Pero la utilización de aceites vegetales hidrogenados en
la preparación de productos como galletitas y panes industriales, así como el incremento del consumo de margarina como sustituto de la manteca por su menor contenido de colesterol y ácidos grasos saturados, aumentaron en una importante cantidad el consumo de ácidos
grasos trans.
Los efectos hipercolesterolemiantes que provocan el
consumo de ácidos grasos saturados y trans puede minimizarse y neutralizarse con su reemplazo por ácidos
grasos insaturados. Estos últimos, de configuración cis,
se encuentran en los aceites comestibles de origen vegetal (girasol, oliva, canola) y se presentan como la
opción más racional a la hora de promover cambios alimentarios a la población.
Según una declaración de expertos convocada por
PROPIA, el ácido linoleico (18:2 n6) es posiblemente el
más efectivo en mejorar el perfil lipídico plasmático,
seguido por el ácido oleico (18:1 n9 cis). Asimismo, los
ácidos grasos de la familia omega 3 provenientes de los
peces (principalmente ácidos eicosapentaenoico y
docosahexaenoico) y de aceites de plantas (ácido µ
linolénico - 18:3 n3-) proveen una protección adicional,
en particular sobre la enfermedad coronaria fatal .
Sumando lo expuesto anteriormente, observamos en el
siguiente cuadro los efectos de los componentes de la
alimentación sobre los lípidos y lipoproteínas plasmáticas.
(Ver Cuadro 1).
Estanoles y esteroles
En los últimos años, se ha sugerido que los esteroles de
origen vegetal tienen efectos benéficos en la reducción
de los niveles de colesterol LDL. Esto ha generado un
Cuadro 1 - Efectos de los componentes de la alimentación sobre los lípidos y lipoproteínas plasmáticas.
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debate sobre la introducción de estos componentes en
alimentos que integran la dieta habitual.
El debate sobre los efectos de los esteroles de origen
vegetal en la reducción de los niveles de colesterol sanguíneo parece ser un tema novedoso. Sin embargo, ya
en la década de 1950 algunos estudios observaron que
los esteroles provenientes de las plantas ayudaban a
descender los niveles de colesterol sérico, aunque luego
fueron reemplazados por productos farmacológicos
que mostraron una eficacia mayor y mejor aceptación
de los pacientes. Lo realmente nuevo hoy es la incorporación de estos esteroles en alimentos que contienen
grasa, lo que según evidencias recientes aumenta la eficacia en el descenso de los niveles de colesterol LDL.
Los esteroles son derivados alcohólicos del ciclopentano-perhidro-fenantreno, y son esenciales en las membranas celulares de los animales y las plantas. Mientras
el colesterol es el esterol producido por las células
mamíferas, los esteroles múltiples (fitosteroles) son
generados por las plantas. Aunque estructuralmente
son similares al colesterol, los esteroles de origen vegetal no son sintetizados por el cuerpo humano y son
apenas absorbidos por el intestino humano.
La fuente principal de los esteroles provenientes de las
plantas son los aceites de soja y de pino. En la búsqueda de alternativas para enriquecer los alimentos de consumo habitual, estas sustancias pueden ser incorporados a ellos con la intención de descender los niveles sanguíneos de colesterol. Esto se debe a que estos
esteroles son esterificados de los ácidos grasos insatu-
rados, por lo que aumentan la solubilidad de los lípidos.
En los últimos años se ha acumulado evidencia sobre los
efectos benéficos del esterol de origen vegetal sobre la
hipercolesterolemia. A principios de los 90, se señaló
que el suministro de ester de sitostanol (una de las formas de los esteroles) redujo los niveles del colesterol
LDL en aproximadamente el 10 % en sujetos con una
hipercolesterolemia y el incremento de fibra soluble
(10-25 g/d) moderada, a partir del consumo de 3,4 g/d
de una margarina enriquecida con aceite de canola y el
incremento de fibra soluble (10-25 g/d) (8) (9) (10).
Estudios posteriores establecieron que la eficacia máxima en el descenso de colesterol total y colesterol LDL
se logra con dosis de 2 g/d, y que los efectos sobre el
colesterol HDL y los triglicéridos son ínfimos o nulos.
Esos estudios también demostraron que el consumo de
grasas que contienen esteros del esterol provenientes
de plantas es eficaz tanto para personas con parámetros normales de lípidos (normolipémicas) como para
aquellas que presentan algún tipo de desviación (dislipémicos). En la mayoría de los casos, el consumo de 2
g/d de ester del esterol derivados de plantas redujo los
niveles de colesterol LDL entre un 9 y un 20 %.
De todas formas, es importante señalar que el impacto
de las grasas que contienen esteres de esterol/estanol
en el descenso de los niveles de colesterol LDL de una
persona depende de dos variables:
- Por un lado, de que su dieta sea similar a la habitual en
los países occidentales o, por el contrario, tenga un bajo
consumo de grasas totales, grasas saturadas y colesterol
(como se sugiere a personas con hipercolesterolemia)
- Por otro lado, de que estas grasas enriquecidas hayan
sido incorporadas en la grasa consumida habitualmente
o en productos con bajo contenido de grasa.
Sobre este último punto, cabe indicar que en los últimos
años se desarrollaron una nueva clase de margarinas y
de otros productos derivados de la grasa, como mayonesas y aderezos de ensaladas que contienen
esteroles de origen vegetal. En los Estados Unidos, estos
productos están disponibles en el mercado, pero no
sucede lo mismo en muchos países de Latinoamérica,
donde la comercialización de productos enriquecidos
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con estos componentes está en sus primeras etapas.
Alimentos funcionales
(24)
Los alimentos funcionales permiten modificar nuestra
nutrición a través del consumo de ciertos productos
saludables. Integrados en la dieta habitual, los alimentos
funcionales pueden garantizar la nutrición básica y
actuar de forma beneficiosa sobre determinadas funciones del organismo.
El rechazo a las prohibiciones suele ser uno de los factores que el común de la gente señala como obstáculo
al momento de decidirse a iniciar una dieta saludable. La
percepción dominante es que las recomendaciones para
consumir determinados productos que por su composición pueden ser beneficiosos para la salud vendrán
acompañadas luego por la indicación de eliminar de la
dieta otros de consumo habitual, por lo general los considerados más sabrosos.
Con el desarrollo de los alimentos funcionales, el miedo
a la prohibición se desplaza a un segundo plano. Es que,
como señala el Consejo Internacional para la Información sobre Alimentos,“la buena noticia de los alimentos
saludables es que lo que usted efectivamente come
puede ser más importante para su salud que lo que no
come”.
¿Qué son los alimentos funcionales? Son aquellos alimentos cuyos componentes activos no sólo proporcionan lo necesario para la nutrición básica sino que
además actúan de forma beneficiosa sobre determinadas funciones del organismo.
Es importante saber que la denominación “alimentos
funcionales” no hace referencia tan sólo a algunos productos enriquecidos o fortificados en su composición,
sino también a una gran variedad de frutas, verduras y
cereales. En ese sentido, las investigaciones científicas
realizadas en los últimos años han permitido descubrir
atributos funcionales de muchos alimentos tradicionales, como es el ejemplo de las legumbres.
Simultáneamente, se han desarrollado nuevos productos alimentarios mejorados con componentes beneficiosos, como los huevos de gallina enriquecidos con ácidos grasos omega 3.
El desarrollo y comercialización a escala masiva de una
variedad de productos proclamados como “saludables”
generó en los últimos años un creciente interés de la
sociedad por la relación entre la alimentación y la
salud. Esta situación está obligando a organizaciones de
los ámbitos académico, científico y gubernamental a
establecer pautas claras para certificar y avalar la composición de esos productos y sus efectos.
En Estados Unidos, la Administración de Alimentos y
Drogas (FDA) regula la entrada al mercado de productos alimentarios de acuerdo con la naturaleza de su
composición y los efectos proclamados en los envases.
La FDA permite dos tipos de declaración en los rótulos
de los alimentos y suplementos dietarios: por un lado, la
estructura y función, describiendo los efectos del producto en el normal funcionamiento del organismo; por
otro lado, la reducción del riesgo de enfermedad que
ese producto genera.
Una dieta adecuada debe estar integrada por alimentos
pertenecientes a diferentes grupos, como carotenos
(zanahoria, verduras verdes, tomate, huevos, cereales),
fibras (granos de cereal, avena, fibras de trigo), ácidos
grasos omega 3 (atún, pescado de mar), flavonoides (frutas, cítricos, verduras), prebióticos y probióticos (yogurt
y otros lácteos), y saponinas (garbanzos de soja). En
todos los casos, la recomendación es consultar a un
especialista en nutrición para construir la dieta más
adecuada a las necesidades de cada persona.
Antioxidantes y suplementos
La LDL oxidada es altamente aterogenica. Los antioxidantes se encuentran naturalmente en frutas y vegetales
y son componentes importantes de la dieta saludable (55).
No hay evidencia en la prevencion primaria de que el
suplemento de vitamina Ee o beta carotenos reduzca el
riesgo de enfermedad cardiovascular.
Homocisteína y folato
(25)
Diversos estudios señalaron en los últimos años que la
hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo cardiovascular.
Un porcentaje significativo de pacientes con enfer-
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medad isquémica aterosclerótica presenta los factores
de riesgo clásicos, como hipertensión arterial, diabetes
mellitus, obesidad e hipercolesterolemia. Sin embargo,
se registraron casos en los que pacientes tratados con
fármacos hipolipemiantes murieron como consecuencia
de afecciones cardiovasculares, pese a que lograron
bajar su colesterol LDL a niveles normales.
Estas constataciones son las que impulsaron reciente
mente el estudio de la homocisteína como factor de
riesgo, en la búsqueda de elementos para identificar una
causa de enfermedad cardiovascular poco conocida que
permita diseñar luego un tratamiento más adecuado.
La homocisteína es un aminoácido sulfurado, que se
origina en el metabolismo de la metionina contenida en
las proteínas de la dieta, y es una molécula muy agresiva para el endotelio arterial. En condiciones fisiológicas
normales, su eliminación se realiza a través de dos rutas
metabólicas principales -la transulfuración y la remetilación-, que evitan el aumento de sus concentraciones
plasmáticas.
A diferencia de lo que sucede con el colesterol, no
existe todavía un umbral de concentración plasmática
de homocisteína que señalé un límite a partir del cual se
inicia o desaparece el riesgo cardiovascular. Aún así, los
estudios realizados demostraron que existe una clara
asociación entre esa concentración y la extensión anatómica de la aterosclerosis -tanto del territorio coronario como carotídeo- y de las extremidades inferiores.
Los resultados de un metaanálisis sugirieron que, por
cada 4 mmol/l de aumento en la concentración de
homocisteína, se producía un aumento del riesgo de
enfermedad coronaria del 32 %.
En términos generales, las personas con hiperhomocisteinemia moderada tienen un riesgo relativo entre 1,3 y
5 veces superior de enfermedad coronaria, entre 2,5 y
5 veces de enfermedad vascular cerebral.
El aumento de la homocisteína ha sido asociado a un
incremento en el riesgo cardiovascular.
Su aumento puede ser reducido con la suplementacion
de ácido fólico solo o combinado con vitamina B6 y B12 (10).
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Adherencia al tratamiento.
Intervención individual
La terapia nutricional individualizada llevada a cabo por
un profesional formado en nutrición ha ido ganado
atención en los últimos años como un efectivo primer
paso en el tratamiento de lo altos niveles plasmáticos
de colesterol, a fin de disminuir el riesgo de enfermedad
coronaria.
Las investigaciones clínicas de terapia nutricional han
reportado significativas reducciones de colesterol mas
importantes cuanto más intensiva es la intervención
nutricional en el tratamiento. (26) (27) y que los niveles
de colesterol revierten a los valores basales cuando la
misma es suspendida.
La intervención nutricional individual previene el uso
prematura de medicación hipolipemiante con un costo
significativamente menor del tratamiento, incluyendo un
mínimo de 6 meses de tratamiento nutricional con
revisión de las recomendaciones como primera aproximación al tratamiento de la hipercolesterolemia y un
mínimo de 3 (150 minutos) o 4 ( 180 minutos) entre
vistas nutricionales durante 7 semanas parea asegurar
un buen acatamiento al plan nutricional (28) .
Intervención poblacional
Instruir a la población sobre la compra de productos de
bajo contenido graso, en grasas saturadas y en grasas
trans, en base a la información que figura en el etiquetado de los alimentos, elegir cortes de carne mas
magros y eliminar la piel de aves y la grasa visible antes
de cocinar, modificar métodos de cocción.
Consumir calorías suficientes para lograr un peso adecuado e incorporar alimentos con acción hipocoles
terolemiante (avena u otras fibras solubles frutas secas
como almendras y avellanas, ajo, proteína de soja, etc.).
En cuanto a este último alimento la Asociación Americana del Corazón ha recomendado recientemente el
consumo de 25-50 g/d (29).
Educar al paciente y a la población sobre la selección de
alimentos, enfatizando sobre la elección y no sobre la
prohibición.
b. Ejercicio y lípidos
Introducción
La relación de la actividad física con los niveles de lípidos en sangre y los niveles de lipoproteínas, ha sido
revisada extensamente, en hombres y mujeres.
La actividad física es definida como cualquier movimiento del cuerpo producido por los músculos esqueléticos,
que con lleve un gasto energético, a diferencia del ejercicio que es definido como la actividad física planificada,
estructurada y repetitiva, dirigida a mantener, mejorar y
promover la salud y la aptitud física.
Está ampliamente aceptado que el ejercicio regular es
importante para prevenir o mejorar afecciones crónicas
y en especial se resalta su valor en la reducción del riesgo de padecer trastornos cardiovasculares. De hecho el
sedentarismo (falta de actividad física) es considerado
como un factor de riesgo de enfermedad coronaria, tal
como el tabaquismo, las dislipidemias o la hipertensión
arterial.
Dislipemias
El efecto del ejercicio físico difiere para las distintas
lipoproteínas circulantes. Luego de pocas sesiones de
ejercicio y más aún si éste es dinámico y se alcanza un
buen nivel de entrenamiento, disminuyen los triglicéridos y aumenta el colesterol HDL. El efecto sobre los
triglicéridos se produce en los individuos normolipémicos así como también en los hipertrigliceridémicos.
Los ejercicios de fuerza tienen también un efecto beneficioso sobre los niveles de las LDL y de las HDL (30).
El aumento de las HDL se produce también en individuos con bajos niveles previos de esta lipoproteína.
El entrenamiento disminuye las LDL más efectivamente
en los varones que en las mujeres, en quienes los cambios en estas lipoproteínas son dudosos.
Estos efectos del entrenamiento son consecuencia del
aumento de la actividad de la LPL muscular y de la disminución de la actividad de la triglicérido lipasa hepática (31).
El entrenamiento de mujeres obesas, redujo significativamente la insulinemia, aumentó los niveles de HDL2 (y
disminuyó la HDL3), redujo el LDL colesterol y la apo
B, aunque la pérdida de peso fue inferior a los 5 kg. Esto
sugiere que el entrenamiento, aún en ausencia de cambios importantes en la cantidad de grasa corporal,
puede modificar favorablemente el perfil lipídico de los
obesos (31) (32).
Después de 14 semanas de entrenamiento aeróbico, un
grupo de 13 varones obesos sedentarios de 45 a 60
años, con un BMI promedio de 30.4 kg/m2, aumentó en
un 60% su sensibilidad a la insulina, en un 8% el HDL
colesterol y la relación colesterol total/HDL se redujo
en un 8%, en tanto que los triglicéridos lo hicieron en
un 25%. Esos cambios se asociaron con disminución del
perímetro de la contura y de la relación cintura/cadera,
aunque debido a la reducción concomitante del muslo,
la relación tronco/extremidades no fue modificada (33).
Estudios en varones y mujeres destacaron los beneficios
de la actividad física sobre el perfil lipídico fueron independientes del nivel de mejoría cardiorrespiratoria.
Esto indica una disociación entre la capacidad de transporte de oxígeno y la mejoría metabólica, más relacionada con el gasto energético efectuado que con el
nivel de utilización del oxígeno (34) (35) (36).
3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Estatinas
El primer inhibidor de la HMG-CoA reductasa que se
descubrió fue la mevastatina, un metabolito fúngico aislados de extractos de Penicillium citrinum en 1976 (37).
Las estatinas son: lovastatina, simvastatina, fluvastatina,
pravastatina, atorvastatina y cerivastatina. Estructuralmente la fluvastatina y la pravastatina son ácidos abiertos, en tanto que la lovastatina y la simvastatina son
derivados lactónicos.
La atorvastatina, la cerivastatina y la fluvastatina son
derivados sintéticos.
Mecanismo de acción
Consiste en inhibir la HMG-CoA reductasa (enzima limitante de la velocidad de síntesis del colesterol). Esta
inhibición con la siguiente depleción de colesterol
intracelular provoca el aumento del número o de afinidad de los receptores de LDL, aumentando el aclaración de las lipoproteínas que contienen apo B y E.
Revista Médica de La Plata
33
Como efecto coadyuvante disminuye la producción de
apo B 100 (39) (principal constituyente proteico de
LDL). Produzca además democión de VLDL e IDL. La
disminución de la síntesis lipoproteica contribuye levemente al descenso de los triglicéridos.
Con la administración de estatinas se produce:
lización de alguna estatina en pacientes que simultáneamente reciben fármacos que inhiben el citocromo P 450
3 A 4 (macrólidos-antifúngicos-ciclosporinas etc).
Interacciones de las estatinas con otras drogas
- LDL: descenso de 25-60% (descenso cuantitativo, no
cualitativo. De considerarse este último es a expensas
de LDL menos aterogénicas) (40).
- Triglicéridos: descenso entre un 10 y un 20 %
(41).
- Lp(a): la acción es sobre los niveles de la misma variable. Mientras que la fluvastatina la disminuye, el resto
(con excepción de la atorvastatina y la cerivastatina
cuyo efecto aún se desconoce) la incrementan. (42) (43).
- HDL : aumento entre 5 a 10%.
- Fibrinógeno: no se modifica por acción de las mismas.
Existe un trabajo que refiere que la atorvastina produce
un aumento de 2 a 3 % . (44) (45).
Formas de administración y drogas
Se administra como única dosis preferentemente nocturna. La fluvastatina puede darse en cualquier momento del día.
Estudios de intervención con estatinas
Farmacocinética
Los datos sobresalientes a considerar son la excelente
unión a proteínas plasmáticas. Desde el punto de vista
individual esta referida a la acción de la atorvastatina
como droga principal y a través de sus metabolitos
activos; lo mismo sucede con la crivastatina.
Por otra parte, la importante eliminación renal de la
pravastatina hace que esté contraindicada en la insuficiencia renal.
Efectos adversos (47)
Especialmente a altas dosis, estas drogas presentan
aumento de las transaminasas de hasta tres veces el
valor normal. Esto es reversible.
Puede provocar miopatía con aumento de CPK (creatinfosfoquinasa) de hasta diez veces el valor normal.
Con menor frecuencia se observan artralgias, trastornos gastrointestinales, debilidad muscular y prolongación del tiempo de protrombina.
La incidencia de estos efectos adversos es baja (0,1-2%).
El riesgo aumenta sustancialmente y contraindica la uti-
34
Revista Médica de La Plata
Dos importantes estudios han sido publicados hasta la
fecha en prevención primaria y tres en prevención
secundaria, señalando beneficios clínicos en términos de
morbimortalidad, luego de tratamientos prolongados
con hipolipemiantes.
En el estudio WOSCOPS (49) 6595 hombres hipercolesterolémicos sin IAM previo (pero el 5% tenía
antecedentes de angina de pecho) recibieron 40 mg.
diarios de pravastatin (12) o placebo. Luego de 5 años
de tratamiento disminuyeron en más del 30% los riesgos de eventos coronarios y mortalidad coronaria.
Otro gran estudio el AF Caps Tex Caps (50), comprendió también un tratamiento de 5 años,también en
sujetos asintomáticos con bajo riesgo en general con 20
a 40 mg/día de lovastatina o placebo. Luego del
tratamiento se redujo en un 37% la incidencia de IAM
fatal o no fatal, desarrollo de angina inestable o muerte
súbita.
En prevención secundaria con estatinas en el estudio 4S
(Scandinavian Simvastatin Survival Study) se randomizaron 4444 hombres (81%) y mujeres (19%) de 35 a
70 años de edad con un LDL en promedio de
188mg/dl. y antecedentes de IAM o angina. Los pacientes recibieron entre 10 y 40 mg. de simvastatina.
Se observó luego de 5 años de tratamiento una reducción del LDL de 35% y de mortalidad en general del
30%.
En el estudio CARE (Colesterol And Recurrent Events)
(51) el tratamiento con 40 mg de provastatina por día
durante 5 años en hombres (86%) y mujeres (14%) de
21 a 75 años de edad con antecedentes de IAM y niveles de LDL entre 115 y 174, produjo una reducción de
eventos coronarios mayores (IAM no fatal o muerte
coronaria) del 24%.
En ambos estudios se vieron reducciones en la necesidad de revascularizar, esto es importante a la hora de
analizar costos/ beneficios de las medidas preventivas.
También para tener en cuenta es disminuyendo el LDL
no solo los beneficios se limitan al lecho vascular coronario, sino que disminuyéndolo en un 30% se reduce en
un 29% el riesgo de ACV.
Efectos extra lipídicos de las estatinas y su potencial rol antiaterogénico
Aparte de sus efectos sobre la síntesis de colesterol, hay
pruebas que las estatinas tienen mecanismos de acción
adicionales que contribuyen a sus efectos antiaterogénicos. Se ha informado que tanto in vitro como in vivo la
fluvastatina, la simvastatina, y la lovastatina, pero no la
pravastatina, disminuyen la migración y la proliferación
de células del músculo liso dosis dependiente.
La actividad antiproliferativa in vivo de la fluvastatina se
comprobó. Esta última y la simvastatina inhiben la esterificación y deposito de colesterol inducido por LDL
acetilada en macrofagos activados. Todos los efectos
fueron evitados con el uso de mevalonato. Esto avalaría
que las estatinas ejercen un efecto antiaterosclerótico
directo sobre la pared arterial, probablemente a través
de la inhibición local de la síntesis de isoprenoides. Por
su parte, la atorvastatina inhibe la proliferación y
migración de las células musculares lisas. Además
reduce la viscosidad sanguínea.
Se disponen de dos: COLESTIRAMINA y COLESTIPOL
Mecanismo de acción
(52)
Se unen a los ácidos biliares en el intestino. Esto resulta en aumento de la excreción fecal de los mismos. Así
se interrumpe la recirculación enterohepática de los
ácidos biliares, el tamaño del pool disminuye y esto
estimula su aumento de síntesis hepática. Esto resulta
en dos cambios compensatorios:
- Aumento de la síntesis de colesterol y receptores
de LDL de la membrana del hepatocito. Esto estimula el
catabolismo de LDL plasmática y disminuye la concentración de estas lipoproteínas.
- Disminuye así un 20 a 25 % las LDL. Las HDL
aumenta ligeramente. Es interesante destacar que por
razones que no se comprenden bien aumentan las síntesis hepáticas de VLDL aumentando de esta manera los
triglicéridos.
Farmacocinética
No se absorben y ejercen su acción enteramente en la
luz intestinal. Su sabor es desagradable.
Efectos adversos (53)
A altas dosis disminuye la absorción de vitaminas
liposolubles y ácido fólico. Producen efectos gastrointestinales (constipación, náuseas, dolor abdominal,
vómitos) pero son dosis-dependientes. Además dan
moderado aumento de fosfatasa alcalina y transaminasas e hipertrigliceridemia.
Interacciones con drogas
Interfieren en la absorción de hormonas tiroideas,
tetraciclinas, cumarínicos, digitales, estatinas, fenobarbital propanolol, tiazidas, fenilbutazona. Para evitar este
efecto es conveniente administrarlo una hora antes o
cuatro horas luego de las resinas (54).
Secuestrantes de ácidos biliares
Indicaciones
Se han empleado con éxito durante varias décadas para
reducir el colesterol.
Es el fármaco adecuado para niños mayores de 10 años
con hipercolesterolemia no controlables con tratamien-
Revista Médica de La Plata
35
to no farmacológico, para mujeres hipercolesterolémicas en edad fértil (todos los demás fármacos están contraindicados, salvo excepciones y con la debida doble
barrera anticoncepcional y advertencia de un riesgo de
daño al embrión), y para ser asociada a fibratos (reduce
la tendencia a formar cálculos biliares propia de los
fibratos).
Sin embargo en la práctica su principal uso es su asociación con estatinas en hipercolesterolemias severas, lo
que potencia la acción reductora de LDL-C de cada uno
de los fármacos.
Dosis
(55)
Colestipol: 5-30g/día (cada sachet = 5 gr.)
Colestiramina: 4 =24 g/día (cada sachet = 4 gr.). Raramente se toleran más de 8-12 gr./día con los que se
obtienen reducción de LDL-C de hasta 20%.
Estudios de intervención con resinas
(56)
-Prevención primaria: LIPID RESEARCH CLINICS
CORONARY PRIMARY PREVENTION TRIAL: demostró descenso de LDL (colestiramina) y del riesgo de
fatal o no infarto agudo de miocardio.
- Prevención secundaria:ANGIOGRAPHIC TRIALS que
muestran reducción de la progresión o incremento de
la regresión de las lesiones ateroscleróticas en arterias coronarias.
Ácido nicotínico
El ácido nicotínico (vitamina B3) es necesario en bajas
dosis para el normal funcionamiento de las vías
metabólicas celulares. Administrado en dosis farmacológicas tiene un efecto favorable sobre el metabolismo de las lipoproteínas y es utilizado aproximadamente
desde la década de los 50 (57).
Mecanismo de acción
(58)
La inhibición de la síntesis de lipoproteína es el mayor
efecto del ácido nicotínico. La inhibición de la lipólisis de
grasas almacenadas en tejido adiposo con la resultante
disminución de los ácidos grasos libres eliminados del
hígado. El significado de estos mecanismos no ha sido
documentado. Se produce la inhibición de la síntesis de
VLDL y remanentes. Aumenta el HDL, en especial, la
fracción HDL2. Se observó un modesto descenso de
Lp(a) por mecanismos desconocidos.
Farmacocinética
Se absorbe por vía oral. Generalmente es útil darlo con
las comidas.
Efectos adversos
(59)
Son frecuentes. Se debe iniciar el tratamiento con dosis
bajas. El efecto más frecuente es el rubor cutáneo, causado por vasodilatación. Se observa cuando se inicia el
tratamiento o cuando se aumenta la dosis. Para contrarrestarlo debe iniciarse con dosis bajas y tomarlo
con las comidas. Es conveniente ingerirlo con líquidos
fríos ya que los calientes y el calor aumentan la vasodilatación. El uso de ácido acetilsalicílico disminuye el
rubor mediado por prostaglandinas.
Puede haber además prurito, sequedad de piel y rara
vez acantosis nigricans. Con dosis altas existen
trastornos gastrointestinales (dolor, pirosis, náuseas,
anorexia y diarreas).
Puede haber aumento de transaminasas a dosis altas,
que no implican suspensión del tratamiento.
Se ve hiperglucemias dosis dependiente. En el 50% de los
pacientes tratados se vió hiperuricemia, inclusive gota.
36
Revista Médica de La Plata
Dosis
(60)
Se utiliza dos veces por día administrado con las comidas.
La dosis inicial es de 100-250 mg, dos veces por día y
puede ir aumentando a razón de 250mg. por semana. La
dosis máxima es de 1-2 g/día.
Estudios de intervención con ácido nicotínico (61)
Son generalmente para prevención secundaria.
- Eventos clínicos: CORONARY DRUGS PROJECT.
Reducción de IAM y de la mortalidad. STOCKHOLM
ISCHEMIC HERAT STUDY : reducción de mortalidad.
Asociado a clofibrato.
- Estudios angiográficos: reducción de progresión o
aumento de regresión de eventos. COLESTEROL
LOWERING ATHEROSCLEROSIS STUDY. FAMILIAL
ATHEROSCLEROSIS TREATMENT STUDY.
Probucol
Aunque se ha utilizado durante varias décadas en clínica, su papel terapéutico continúa siendo controvertido
y su mecanismo de acción poco claro. Aparentemente
no necesitaría la presencia de receptores. Su efectividad
es moderada. Aumenta la depuración de LDL, la excreción biliar de colesterol y su transporte reverso.
Desciende el HDL aparentemente por disminuir la síntesis de apo A1. Es un potente antioxidante.
Farmacocinética
Se absorbe por vía gastrointestinal. Se almacena en tejido adiposo.
Terapia combinada de la hipercolesterolemia (62)
Además de utilizarse la monoterapia, pueden asociarse
drogas cuando el paciente no responde a la primera
opción. Estas son las variantes:
- Estatinas + resinas: ambas aumentan los receptores
de LDL por diferentes mecanismos.Tienen mayor efecto que la terapia individual dado que el mismo es sinérgico o aditivo.
- Estatinas + ácido nicotínico: Producen mayor aumento de HDL. La estatina aumenta el receptor de LDL y la
niacina, inhibe la síntesis lipoproteica.
- Resinas + ácido nicotínico: no es bien tolerada por la
sumatoria de efectos adversos.
Hipertrigliceridemia
Fibratos
Los derivados del ácido fíbrico están indicados principalmente en el tratamiento de las hipertrigliceridemias.
El primero conocido es el clofibrato (ATROMID). Luego
aparecen el gemfibrozil (LOPID). El bezafibrato (BEZA
LIP), el ciprofibrato (ESTAPRLOL), el fenofibrato común
y el fenofibrato micronizado (LIPIDIL).
Mecanismos de acción
(64)
Investigaciones recientes han demostrado que activan
factores de trascripción específicos que pertenecen a la
superfamilia de receptores nucleares de hormonas
denominados PPARs, (peroxisome proliferator activated receptors) modificando la trascripción de genes
específicos.
Efectos adversos
Es bastante bien tolerado. Puede ocasionar trastornos
gastrointestinales inespecíficos, prolongación del intervalo QT, aunque las arritmias son raras.
Uso clínico y dosis
Debe considerarse un fármaco de segunda línea y habitualmente se da asociado a resinas o ácido nicotínico.
Sería apropiado para hipercolesterolemia familiar
homocigota o en pacientes que no toleren otra medicación.
La dosis es de 500 mg dos veces por día.
Entre los diferentes PPARs el alfa predominantemente
expresado en el hígado, media la acción de los fibratos
sobre el metabolismo lipoproteico.
Inducen disminución de la síntesis de apo C3 que permite
el aumento de la lipólisis mediada por la lipoprotein lipasa.
Inducen además la síntesis de apo A1 y A2. El mecanismo
de acción puede resumirse de la siguiente manera:
1- Reducción en el nivel de triglicéridos de hasta un
60% por la inducción de la lipólisis al aumentar la actividad de lipoprotein lipasa y disminución de apo C3.
Reducción de la producción hepática de VLDL, por
Revista Médica de La Plata
37
aumento del catabolismo hepático de ácidos grasos
libres y disminución de su síntesis (aumento de la B-oxidación)
2- Aumento en el nivel de HDL de hasta 30% por la
normalización de los excesivos intercambios de lípidos
neutros en plasma y aumento de la formación de HDL
por incremento en la producción hepática de apo A1 yA2.
3- Disminución del nivel de LDL de intensidad variable
(máximo con fenofibrato, 35%) y de acuerdo al tipo de
dislipidemia por aumento de la depuración de las LDL
por cambios en su estructura y composición. Disminuyen fibrinógenos y Lp(a).
Farmacocinética (65)
cuentes. Tienen un potencial efecto anticoagulante al
asociarse a cumarínicos.
Aumenta la litogenicidad de la bilis.
La miopatía es rara. El gemfibrozil está contraindicado
en la úlcera péptica activa.
Interacciones con drogas
Todos lo hacen con los anticoagulantes y el gemfibrozil,
además, interactúa con los hipoglucemiantes orales.
Dosis
Ciprofibrato: 100 mg/día
Bezafibrato: 400 mg/día a 600 mg/día
Gemfibrozil: 600 mg/día a 1.200 mg/día
Fenofibrato: 100 mg/día a 300 mg/día
Fenofibrato micronizado: 200 mg/día
Estudios de intervención con fibratos
Características particulares
Últimamente apareció el fenofibrato micronizado. En el,
la fase de la desintegración de la fórmula standar se
optimizó. La fase de absorción no se modificó, y si lo
hizo la solubilización, mejorándola. Esto logró disminuir
el tamaño de la partícula a través de la micronización
que se logra al proyectar a gran velocidad las mismas en
un flujo de aire que las lleva a un recipiente cerrado.
Esto provoca una calidad farmacéutica mejorada (65).
El bezafibrato genera mayores aumentos de HDL y
descensos de triglicéridos y VLDL que las estatinas.
Reduce el fibrinógeno y las concentraciones plasmáticas
de glucosa.
El gemfibrozil se excreta principalmente por vía renal
aunque tiene circulación enterohepática. Disminuye
VLDL y la síntesis de apo B.
a) Estudios en prevención primaria
- WHO Clorofibrate Study: disminución del infarto y
aumento de mortalidad no cardiovascular durante el
estudio.
- Helsinki Herat Study (gemfibrozil): disminuye el 34%
el infarto y desciende el riesgo debido al aumento de
HDL y descenso de LDL.
b) Estudios en prevención secundaria
- BECAIT (estudio de intervención de aterosclerosis
coronaria con benzofibrato): disminuye la progresión de
las lesiones.
Ácido nicotínico (Descrito en hipercolesterolemia)
Ácidos grasos omega 3 (69)
Son efectivos y están presentes en los aceites de pescado. Pueden utilizarse a grandes dosis en la hipertrigliceridemia. Actúan disminuyendo la producción de
VLDL. Son bien tolerados. Su efecto protector para
aterosclerosis no fue probado. Contraindicaciones en
pacientes diabéticos.
Dosis
Efectos adversos
(66)
De 5 a 10 g, dos veces por día.
Ejercen efectos gastrointestinales (flatulencia, cambio en
las características de las heces) que son los más fre-
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Revista Médica de La Plata
(67) (68)
Hipertrigliceridemia combinada (70)
La terapia combinada se utiliza para el control de múltiples anormalidades lipoproteicas y para usar dosis
pequeñas de drogas. Esto reduce el costo y los efectos
adversos.
Ante un aumento de LDL y triglicéridos, estas son las
distintas opciones terapéuticas:
a) ácido nicotínico + estatinas: tienen efecto aditivo,
menor riesgo de miopatía, descenso de LDL en común
y el aumento de HDL por parte del ácido nicitínico.
c) ácido nicotínico + fibratos: la dosis del primero es
insuficiente para el control de LDL.
Efectos de los agentes hipolipemiantes sobre Lp(a) y fibrinógeno. (Ver cuadro 2)
Efecto de los fármacos reductores de lípidos sobre los
valores de lípidos plasmáticos (71)
(Ver cuadro 3)
b) estatinas + fibratos: existen diversos trabajos que
avalan su uso (fluvastatina + bezafibratos). Se utiliza esta
combinación cuando el ácido nicotínico no es tolerado.
Aumenta el riesgo de miopatía.
Cuadro 2
Cuadro 3 - Efecto de los fármacos reductores de lípidos sobre los valores de lípidos plasmáticos
Revista Médica de La Plata
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