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Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Uso de antibioticos en la atención primaria Dr. Jaime Labarca Departamento de Medicina Interna Pontificia Universidad Católica de Chile Agenda • • • • Desarrollo de antibióticos Antibióticos de uso ambulatorio Espectro según tipo de m.o. Aplicación en patologías ambulatorias 1 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Desarrollo antimicrobianos 1990 - 2000 • Cocaceas gram positivas: – Teicoplanina, linezolid, synercid, telavancina, otros… • Bacilos Gram negativos: NADA • Amplio espectro: – cefalosporinas de 4ta generación (cefepime) – inhibidores BLM -BL (piperacilina -tazobactam) – quinolonas 2 generación (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino, otros) – ketólidos: (telitromicina) – carbapenems (meropenem, ertapenem) – gliceciclinas (tigeciclina) Desarrollo antimicrobianos 1990 - 2000 • Antimicóticos: – anfotericinas lipídicas – triazoles 2da generación (voriconazol, posaconazol, ravuconazol….) – Equinocandinas (caspofungina, anidulofungina, micafungina….) • Antiparasitarios: NADA • Antivirales: – Antiretrovirales (más de 25…) – Inhibidores de Neuraminidasa – Derivados acyclovir 2 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Bacilos Gram negativos • 1985 - 2003: NADA NUEVO • Lo mejor V.O.: ciprofloxacino. 1988 – Actividad: BGN inculyendo P. aeruginosa – Limitaciones: resistencia • Lo mejor IV: imipenem (1985,1990), meropenem (1996), Tigeciclina (2007) – Actividad: CGP, BGN, anaerobios – Limitaciones: resistencia en P. aeruginosa Antibióticos de uso ambulatorio 3 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Betalactámicos • Penicilinas • Penicilinas con Inhibidores de betalactamasas • Cefalosporinas • Aztreonam • Crabapenémicos PENICILINAS Tipos: 1. Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G 2. Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina 3. Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej. Cloxacilina 4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina 5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina 4 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS • Características generales: Mejora la actividad sonbre bacilos gram negativos y anaerobios. • Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam, Ac. Clavulánico y Tazobactam. BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS • Agentes disponibles: – – – – Amoxicilina-Ac. Clavulánico Amoxi/ampicilina-Sulbactam Piperacilina-Tazobactam Ticarcilina-Ac. Clavulánico. • Efectos adversos: Similares a beta lactámicos pero con una mayor frecuencia de diarrea 5 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca CEFALOSPORINAS Generaciones : 1. Primera generación: Ej. Cefazolina 2. Segunda generación: Ej: Cefuroxima 3. Tercera generación: – – • Sin actividad antipseudomónica: Ej. Cefotaxima Con actividad antipseudomónica: Ej. Ceftazidima Cuarta generación: Ej. Cefepime AMINOGLICOSIDOS • Características generales: Agentes bactericidas que inhiben la síntesis proteica al unirse a ribosomas. Activos contra bacterias gram negativas aeróbicas. Se utilizan por vía sistémica o tópica 6 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca AMINOGLICOSIDOS • Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina, Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral), Tobramicina y Kanamicina (uso tópico). • Efectos adversos: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad. • Administración: Dosis única. TETRACICLINAS • Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad. • Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina, Tigeciclina • Efectos adversos: Alteraciones dentarias y óseas en feto y niños. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad. Hepatotoxicidad (raro) 7 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca MACROLIDOS • Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre gram positivos y atípicos. • Agentes disponibles: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina. • Efectos adversos: Intolerancia digestiva, colestasia hepática (estolato). LINCOSAMINAS • Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios. • Agentes disponibles: Lincomicina, Clindamicina. • Efectos adversos: Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Rash. 8 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN • Características generales: Agentes bacteriostáticos que bloquean la síntesis del ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de la dihidropteroato sintetasa (sulfas) y dihidrofolato reductasa (trimetroprin). Amplio espectro (incluyendo Pneumocystis carinii) SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN • Agentes disponibles: Trimetropinsulfametoxazol (cotrimoxazol) • Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, depresión medular 9 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca METRONIDAZOL • Características generales: Agente bactericida que produce disrupción del DNA. Inicialmente conocido como antiprotozoario, posteriormente se descubrió sus propiedades antianaeróbicas. • Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, gusto metálico, reacciones tipo alcohol-disulfirano. QUINOLONAS Características generales: - Agentes bactericidas, que actúan a través de la inhibición de la DNA girasa. Varias generaciones. - Buena actividad sobre bacterias gram negativas aeróbicas. - Generaciones más recientes con mejor actividad sobre bacterias gram positivas (especialmente neumococo) 10 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca QUINOLONAS • Agentes disponibles: Ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino. • Efectos adversos: Rash. Convulsiones. Intolerancia digestiva. Espectro antibiótico 11 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Antibióticos para Infecciones por Cocaceas G(+) Pen Cloxa Cef 1ra Clinda Vanco Teico SGA +++ + +++ +++ +++ +++ S.C.N. 0 ++++ +++ +++ +++ +++ S aureus 0 +++ +++ +++ +++ +++ SCN MR 0 0 0 0 +++ +++ SA MR 0 0 0 0 +++ +++ Entero coccus +++ 0 0 0 +++ +++ Antibióticos para Infecciones por Bacilos G(-) Cipro AMG E.coli ++ Kleb. +++ Enterob. +++ Pseudom. +++ Acinetob. 0 Anaero0 bios +++ +++ +++ +++ +++ 0 Sul/Amp Sul/Cef Carbap. +++ ++ ++ + + + +++ +++ ++ +++ + ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ 12 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Cefalosporinas 1ra 2da 3ra 4ta S. pneumoniae +++ +++ +++ +++ S. aureus +++ ++ 0 0 ++ ++ +++ ++++ Haemophilus 0 +++ +++ +++ Pseudomonas spp 0 Enterobacterias 0 0/+++ +++ Antibióticos para Infecciones por Anaerobios • Penicilina • Betalactámico con inhibidor betalactamasa. • Clindamicina • Metronidazol • Imipenem • Cloramfenicol 13 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Antibióticos en infecciones frecuentes ambulatorias Infecciones respiratorias altas Modelos – Resfrío común (V. rinovirus, coronavirus) – S. Febril (Infecciones virales respiratorias): Influenza, Parainfluenza, VRS, Adenovirus. --------------------------------------------------------– Amigdalitis aguda (Streptococcus grupo A, adenovirus, E. Barr) – Rinosinusitis aguda purulenta (S. pneumoniae, H. influenzae) 14 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca INFLUENZA: EPIDEMIOLOGIA CHILE-2005 http://virus.med.puc.cl 15 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca TEST DIAGNOSTICOS • Test rápidos – sensibilidad 67-96% – especificidad 88-97% • Inmunofluorescencia directa – Sensibilidad/especificidad 93/97% • Cultivos virales: • Serologías: poco práctico, costoso requiere muestras pareadas • PCR: en el futuro cercano; test para estudio varios virus simultáneamente Informe Laboratorio 16 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Influenza Regulación de FDA • 1966 - Amantadina - Profilaxis y tratamiento 1976 de Influenza A • 1993 - Rimantadina - Profilaxis y tratamiento de Influenza A • 1999 - Zanamivir. -Tratamiento de Influenza A y B (aguda, no complicada, >12 años) • 1999 - Oseltamivir . Profilaxis y tratamiento de Influenza A y B (aguda, no complicada, > 18 años) ¿Es efectivo el tratamiento? ¿ En pacientes adultos con Influenza A, es efectivo el el tratamiento específico de la enfermedad ? – Paciente: – Intervención: – Outcome: Paciente adulto con Influenza A Oseltamivir versus placebo ( C ) Duración de la enfermedad, Reincorporación laboral, Hospitalización, Mortalidad Tipo de estudio: Revisión sistemática “Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults”. Matheson RJ, Hamden AR, Perera R, et al. The Cochrane Library: Issue 2, 2007. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd. 17 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Oseltamivir: tiempo alivio síntomas Oseltamivir: tiempo volver actividad 18 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Oseltamivir: complicaciones Tratamiento antibiótico Infecciones respiratorias altas: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas • Cefalosporinas segunda o tercera generación • Macrólidos • Fluoroquinolonas respiratorias • Tetraciclinas • Cotrimoxazol 19 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Resfrío común y rinitis purulenta Tratamiento Antibiótico RSV: • Revisión sistemática (Cochrane Database 2005) que analizó 9 ensayos clínicos (2.157 pacientes) entre 2 meses y 79 años de edad, no demostró beneficio al utilizar antibióticos y mayor frecuencia de efectos adversos en grupo tratado. The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005 Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis Arroll, B; Kenealy, T 20 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005 Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis Arroll, B; Kenealy, T Rinosinusitis Aguda : Etiología (Sinusitis maxilar) Agente etiológico Virus Rinovirus Influenza Parainfluenza Adenovirus Bacterias Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Ambos agentes Anaerobios Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Bacilos gram negativos Adultos 15 5 3 31 (20-25) 21 (6-26) 5 (1-9) 6 (0-10) 8 (2-10) 4 (0-8) 2 (1-3) 9 (0-24) Niños 2 2 36 23 19 2 2 Gwaltney. CID 1996;23:1209-25 21 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Etiología de la Sinusitis maxilar en Chile (n:30 pacientes) Bacteria % Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus ! hemolítico Escherichia coli Proteus 40 40 10 3 3 3 Correa A. et al. J of Intern Med Research 1996;24:151-4 Rinosinusitis Aguda : Diagnóstico etiológico • No se efectúa rutinariamente. • FDA la exige para ensayos clínicos que comparan antibióticos. • No tiene ninguna utilidad toma de muestras de secreción nasal. • Gold estandar: Punción seno maxilar. • Muestras de meato medio: S 65 %, E 40%. 22 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Rinosinusitis Aguda : Tratamiento Antibiótico • • • • • • • • • Cotrimoxazol Amoxicilina/ Ampicilina Amoxicilina-Ac. Clavulánico. Tetraciclina. Doxiciclina Cefuroximo axetil Ceftibuten. Cefixime Claritromicina. Azitromicina Lincomicina. Clindamicina Fluoroquinolonas respiratorias: Levofloxacina. Moxifloxacino. Gatifloxacino. Rinosinusitis Aguda : Tratamiento Antibiótico SBAC (Maxilar) • Revisión sistemática (Cochrane Database 2005) que analizó 49 ensayos clínicos (13.660 pacientes), de los cuales 20 fueron doble ciego. • Penicilinas fueron superiores a placebo. No hubo diferencias en curación entre antibióticos, pero mayor frecuencia de efectos adversos con penicilinas. 23 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005 Antibiotics for acute maxillary sinusitis Williams, JW Jr; Aguilar, C; Cornell, J; Chiquette, E; Dolor, RJ; Makela, M; Holleman, DR; Simel, DL The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005 Antibiotics for acute maxillary sinusitis Williams, JW Jr; Aguilar, C; Cornell, J; Chiquette, E; Dolor, RJ; Makela, M; Holleman, DR; Simel, DL 24 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Rinosinusitis Aguda : Conclusiones • La mayoría corresponde a RSV y no requieren tratamiento antibiótico. • En SBAC el tratamiento antibiótico es mejor que placebo. • Varios antibióticos útiles. Efectos adversos más frecuentes con Penicilinas. Neumonias adquiridas en la comunidad • Consenso Nacional 2005 • Define tratamiento por criterios de gravedad de manejo ambulatorio u hospitalizado • Tratamiento orientado según grupo de riesgo y etiología 25 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Neumonias adquiridas en la comunidad Etiología Tratamiento antibiótico Neumonias adquiridas en la comunidad: • Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas • Cefalosporinas segunda o tercera generación • Macrólidos • Fluoroquinolonas respiratorias • Tetraciclinas • Ketòlidos 26 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Infecciones piel y partes blandas Modelos: • Erisipela (S. grupo A) • Celulitis (S. grupo A) • Herida infectada (S. aureus y S. grupo A) • Abscesos (S. aureus y S. grupo A) Importante: • Sospecha infecciones polimicrobianas (pie diabético) • Sospecha de infección necrotizante • Tomar cultivos por S. aureus oxacilina resistente comunitario 27 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Tratamiento antibiótico Infecciones piel y partes blandas: • Cloxacilina • Cefalosporinas primera o segunda generación • Penicilinas con inhibidores betalactamasas • Clindamicina • Fluoroquinolonas: Moxifloxacino Infección urinaria • Estudio sedimento orina y microbiológico • Siempre evaluar posibilidad de: – bacteriuria asintomática – colonización • En pacientes con ant. de hospitalización, con ITU recurrente, con sonda vesical considerar bacterias resistentes (BLEE) • ITU febril: pielonefritis o prostatitis 28 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Tratamiento antibiótico Infección urinaria: • Cefalosporinas • Fluoroquinolonas • Cotrimoxazol • Nitrofurantoina • Aminoglicósidos Infecciones gastrointestinales • Diarrea aguda mayoría son virales: – V. ECHO, coxaquie, rotavirus y norwak • Diarreas bacterianas: – Campilobacter spp. más frecuente. – Salmonella spp, Shigella spp., E. coli patogéna, otros – La mayoría se resuelve espontáneamente • Pacientes con ant de antibióticos – Considerar C.difficile 29 Contenidos en línea SAVALnet Dr. Jaime Labarca Tratamiento antibiótico Infecciones gastrointestinales: • Fluoroquinolonas: ciprofloxacino • Cotrimoxazol Muchas Gracias !! Nebulosa RCW49 30