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Ojo rojo y lentes de contacto:
¿emergencia o no?
Viernes, 12 de marzo de 2010 | De 14:00 a 15:00 horas | N-101
Sábado, 13 de marzo de 2010 | De 13:00 a 14:00 horas | N-101
La mayoría de los ojos rosados/rojos son manejables en niveles de atención primaria y aquellas condiciones que precisan ser referidas deberían ser diagnosticadas a
partir de los síntomas y la historia, biomicroscópia con lámpara de hendidura y otros
procedimientos rutinarios en consulta. Hay muchas causas potenciales de ojo rojo, de
las cuales la mayoría están relacionadas con lentes de contacto (Tabla 1). Este artículo cubrirá la mayoría de los casos que probablemente se encontrará un adaptador
de lentes de contacto.
Tabla 1: Causas de ojo rojo
Relacionadas con LC (5)
No relacionadas con LC (17)
Queratitis (úlcera corneal)
Blefaritis
Infiltrados estériles (UPLC; CLARE;
queratitis infiltrativa)
Conjuntivitis
Soluciones para LC (e.g. quemadura
con peróxido)
Alergia
Ojo seco (tinción a las 3 y a las 9)
Uveítis
Abrasión corneal (LC fisurada/rota)
Glaucoma agudo
Queratitis (úlcera corneal)
Infiltrados estériles
Lyndon Jones
Graduado en Optometría por la
University of Wales (Cardiff) y doctorado por la Biomaterials Research
Unit de la Aston University, Birmingham (Reino Unido). Ha recibido
tres de los mayores reconocimientos clínicos del
British College of Optometrists y numerosos premios,
entre ellos, el Michael Harris Award for Excellence
in Optometric Education de la American Optometric
Foundation. Actualmente trabaja como profesor de
la School of Optometry, y ocupa el cargo de director
asociado del Centre for Contact Lens Research en la
University of Waterloo, Ontario (Canadá). Además,
es Fellow de la American Academy of Optometry, en
la que es diplomado en Cornea and Contact Lenses,
y de la International Asso­ciation of Contact Lens
Educators (IACLE); además de editor de Optometry &
Vision Science y miembro del Research Committee
de la American Academy of Optometry.
Ojo seco
Abrasión corneal
Trauma ocular
Cuerpo extraño atrapado
Lesión química
Celulitis orbitaria
Escleritis
Episcleritis
Pterigium
Hemorragia subconjuntival
Los pacientes que acuden a un profesional con ojo rojo deben ser examinados a
fondo, y la presencia o ausencia de dolor ocular debe ser determinada rápidamente.
La presencia de dolor claro es un excelente indicador de la urgencia de la condición
y necesitará, con frecuencia, una vía diferente de manejo a aquellas en las que el
dolor está ausente. Además, los pacientes que se presentan con ojo rojo deberían ser
explorados muy exhaustivamente del grado de inyección conjuntival. La apariencia
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de la inyección (junto con otros signos sutiles) es frecuentemente un buen indicador
de la causa subyacente, como se observa en las Tablas 2 y 3:
Tabla 2: Ojo Rojo Indoloro
Inyección Localizada
Inyección Difusa
Pinguécula
Queratitis Neurotrófica
Pterigium
Folículos + = Causa Vírica / alérgica
Episcleritis nodular
Papilas + = Causa bacteriana / ojo seco /
causa tóxica
Hemorragia subconjuntival
Sin anomalía – vitritis
Episcleritis
Blefaritis anterior/posterior
Tabla 3: Ojo Rojo Doloroso
Inyección Ciliar
Inyección Difusa
Células y flare en CA – uveitis anterior
Tinción corneal - QCS / QM / queratitis por VHS
Tinción corneal – QCS / QM /queratitis
por VHS
Córnea transparente – glaucoma agudo / escleritis /
vitritis
PIO elevada – glaucoma agudo
Hifema – trauma / tumores
Hipopión – endoftalmitis / QM
Las más serias de éstas incluyen uveítis anterior recurrente o crónica, glaucoma
agudo, escleritis e inflamación corneal severa, las cuales son mejor manejadas en
atención secundaria. Es de interés observar que de las causas de ojo rojo, un factor
principal a considerar es si el ojo rojo es unilateral y doloroso, pues éstas son con
mayor frecuencia causas serias (Tabla 4).
Tabla 4: Causas de Ojo Rojo Unilateral
Bilateral (5) - Todas leves
Unilateral (12)
Ojo seco
Graves - Dolorosas (9)
Blefaritis
Queratitis (úlcera corneal)
Conjuntivitis
Abrasión corneal
Pterigium
Trauma ocular
Alergia
Lesión química
Uveítis
Celulitis orbitaria
Escleritis
Glaucoma agudo
CE atrapado
Leves - Indoloras (3)
Infiltrados estériles
Episcleritis
Hemorragia subconjuntival
1. Conjuntivitis
La conjuntivitis es una condición común que se puede presentar como una variedad de formas y grados de severidad. Las características fundamentales son una
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hiperemia inflamatoria de la conjuntiva y secreción. Afortunadamente, la mayoría de
los casos se autolimitan, provocan molestia y preocupan en exceso por la seriedad
potencial. Las características clínicas diagnósticas diferenciales importantes a ser
consideradas son el tipo de secreción (si hay alguna), tipo de reacción conjuntival,
localización de la reacción y la presencia o ausencia de adenopatía.
a) Secreción conjuntival
Una evaluación de la naturaleza de cualquier secreción (Tabla 5) puede dar indicadores de la causa subyacente de la conjuntivitis.
Tabla 5.Tipo de la secreción de la conjuntivitis
Secreción
Naturaleza
Etiología Posible
Mucoide
Blanca, filamentosa
Alérgica, ojo seco, infección por Chlamydia en
estadío incipiente
Purulenta
Amarilla, cremosa,
ojos pegados, con
posible olor
Bacteriana aguda
Mucopurulenta
Amarillenta, pegajosa
Bacteriana leve, infección por Chlamydia en
estadío avanzado
Serosa
Acuosa
Vírica, tóxica
Fibropurulenta
Membranosa,
pseudomembranosa
Vírica severa (QCE o VHS,; estreptococcus,
gonococcus,
C. diphtheriae, autoimmune
b) Respuesta conjuntival
Los folículos representan hiperplasia focal del tejido linfoide conjuntival y aparecen
como elevaciones suaves redondas blancas, grises u opalescentes en los fórnices
de la conjuntiva tarsal. Varían en tamaño desde 0.5 mm. hasta varios milímetros y
pueden coalescer para formar crestas. El examen biomicroscópico revela vasos pequeños en la superficie de cada folículo, que más tarde rodean la base. Normalmente
se producen con la conjuntivitis vírica (Tabla 6).
La hiperplasia de la papila representa hiperplasia del epitelio del limbo, conjuntiva
bulbar o tarsal. Cada papila tiene un centro vascular que fuga para provocar edema
local, su tamaño es limitado a alrededor de 1 mm. de diámetro por conexiones fibrosas. Característicamente las papilas se observan como un mosaico de protuberancias
redondas ligeramente elevadas e hiperémicas que están separadas por bordes más
pálidos. Una respuesta papilar puede producirse por una variedad de causas y se
considera un signo diagnóstico poco específico. Una respuesta papilar gigante se
produce cuando hay una rotura del septum fibroso, permitiendo la coalescencia de
las papilas más pequeñas. Las papilas gigantes pueden aparecer pálidas debido a la
cicatrización. La presencia de papilas grandes es de mayor valor diagnóstico, y con
frecuencia indican una respuesta alérgica de CPG.
Tabla 6. Folículos, papilas y papilas gigantes
Folículos
Papilas
Papilas Gigantes
Infección vírica
Infección por Chlamydia
Síndrome oculoglandular de
Parinaud
Iatrogénica/tóxica
Blefaritis crónica
Infección bacteriana
Infección por Chlamydia
Irritación crónica
Enfermedad vernal
QLS asociada a LC
QLS
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c) Localización de la reacción
La localización biomicroscópica de la hiperemia (Tabla 7) y/o tinción de la conjuntiva
(Tabla 8) puede proporcionar información diagnóstica valiosa. Los vasos sanguíneos
de la conjuntiva, limbo, episclera, esclera y úvea anterior tienen considerables interconexiones y la inyección conjuntival puede ser secundaria a la inflamación en
cualquier lugar.
Tabla 7. Respuesta Inflamatoria del Ojo Rojo
Localización
Posible causa
Bulbar General
Conjuntivitis no-específica, episcleritis
Tarsal Superior
Tracoma, QCV, CPG, blefaritis posterior
Tarsal Inferior
Conjuntivitis de inclusión
Perilimbar profunda
Uveítis anterior, glaucoma agudo
Perilimbar Superficial
Queratitis, trauma corneal o úlcera, hipoxia corneal, conjuntivitis
alérgica
Episcleral
Episcleritis, glaucoma, flujo venoso de salida restringido, neoplasia
uveal, viscosidad sanguínea elevada
Focal
Hemorragia, escleritis, neoplasia, telangiectasias
Margen palpebral
Blefaroconjuntivitis, blefaritis, acné rosacea, meibomitis
Superior
QLS, tracoma
Inferior
Blefaroconjuntivitis, tóxica, trauma auto-infligido, conjuntivitis de
inclusion
Tabla 8. Importancia de la tinción Conjuntival y Corneal
Localización o tipo de tinción
(fluoresceína y/o verde de lisamina)
Posibles causas
General, difusa, punteada superficial
Vírica, bacteriana, tóxica, alergia, iatrogénica
Interpalpebral
Exposición, ultravioleta, ojo seco, lagoftalmos,
parálisis de Bell
Superior
Algunas Chlamydias, QLS
Inferior
Triquiasis, blefaritis, ectropión,
A las 3 y a las 9 y/o córnea central
Lentes de Contacto
Líneas verticales sobre la córnea
CE bajo el párpado o LC, abrasión, herpes simplex
Filamentos mucosos
QCS
Dendrítica o geográfica
Herpes simplex
d) Presencia de linfadenopatía preauricular
Es importante palpar el nódulo linfático preauricular en todos los casos de conjuntivitis. El nódulo preauricular se localiza sobre el cóndilo de la mandíbula en una depresión justo postero-inferior al zigoma. Otros nódulos linfáticos de la cabeza y cuello
se pueden palpar también pero son menos definitivos en una infección conjuntival.
Un nódulo palpable y duro normalmente indica una infección vírica, por Chlamydia o
gonocócica severa, pero algunas veces puede estar presente en niños con infección
meibomiana.
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Tabla 9. Linfadenopatía Pre-auricular
Nódulo palpable no doloroso
Nódulo palpable
doloroso
Nódulo visible
Chlamydia
Hemorrágica aguda
N. gonorrhϾ
FFC
Adenovirus (pero no
serotipos 3,4,7)
Herpes simplex
Síndrome oculoglandular de
Parinaud
Adenovirus (raro)
e) Aparición
La aparición y el tiempo del curso de la conjuntivitis es frecuentemente una indicación de la etiología subyacente en una respuesta inflamatoria, como se muestra en
la Tabla 10.
Tabla 10. Tiempos de aparición de la Conjuntivitis
Hiperaguda
Aguda
Estacional
Crónica
Especies de Neisseria
e.g. gonococo
Vírica
Bacteriana
Vernal
Atópica
Bacteriana
Chlamydia
Tóxica
Secundaria
A. Conjuntivitis bacteriana
Una infección bacteriana de la conjuntiva se produce cuando una bacteria es capaz
de vencer una variedad de mecanismos de defensa de la superficie ocular. La enfermedad, el trauma, y un sistema inmune comprometido pueden facilitar esta invasión.
Bajo condiciones adecuadas la mayoría de los patógenos bacterianos pueden causar
conjuntivitis. La aparición es con frecuencia aguda con el signo clave de secreción
purulenta o mucopurulenta. Podría haber afectación de los párpados, piel u oído interno. La conjuntivitis bacteriana está clasificada como hiperaguda, aguda o crónica.
i) Conjuntivitis bacteriana aguda
Etiología – normalmente estafilocócica
(también Streptococcus, Haemophilus), común, aparición aguda, y auto-limitada.
Signos y síntomas:
• Secreción mucopurulenta con costras palpebrales – los párpados pegados por
la mañana
• Sensación de cuerpo extraño
• Menos de 4 semanas de duración
• QPS y/o infiltrados periféricos
• Hiperemia máxima en los fórnices
• Leve respuesta papilar
• Sin nódulo preauricular
Manejo:
• Normalmente se resuelve en menos de 2 semanas sin tratamiento.
• Gotas antibióticas de amplio espectro 4 veces al día (e.g. cloranfenicol 0.5% - Chloromycetin; gentamicina 0.3% - Garamicina).
• Pomada de amplio espectro por las noches (e.g. cloranfenicol 0.5% - pomada oftálmica Chloromycetin).
• Tratamiento durante 7-10 días, continuar 2-3 días tras la resolución – si empeora,
cultivo. En casos severos se puede considerar una fluoroquinolona como Ciloxan
(ciprofloxacino 0.3%) o un aminoglucósido fortificado (e.g. gentamicina).
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B. Conjuntivitis vírica
Muchas de las infecciones agudas provocadas por una amplia variedad de virus son
leves o autolimitadas. Otras producen síntomas de dolor, normalmente con respuesta
folicular, quemosis y nódulo(s) preauricular doloroso. Las dos familias de virus más
comúnmente asociadas con conjuntivitis son los adenovirus y los herpes.
i) Conjuntivitis adenovírica
Diez o más de los 47 serotipos de adenovirus provocan infecciones oculares. Estos
varían desde una condición leve hasta dos síndromes verdaderos, fiebre faringoconjuntival (FFC) y queratoconjuntivitis epidémica (QCE). Hay generalmente historia de
infección de las vías respiratorias altas. Normalmente comienzan en un ojo y se convierten en bilaterales en una fecha posterior. Las conjuntivitis víricas son altamente
contagiosas hasta dos semanas desde la aparición, especialmente cuando los ojos
están rojos y lagrimean. Se debe tener un cuidado extra con el lavado de las manos,
la esterilización de la sonda del tonómetro y el empleo de los envases de las gotas.
Los pacientes deben ser advertidos de que no deben tocar sus ojos, dar la mano o
compartir toallas. Estos virus pueden sobrevivir en las soluciones oftálmicas, en los
dedos, en los instrumentos, o en piscinas inadecuadamente cloradas.
• Fiebre faringoconjuntival (FFC)
Etiología – Adenovirus humanos tipos 3,4 o 7
Signos y síntomas:
• Más común en niños
• Fiebre (38-40° C)
• Infección de vías respiratorias altas (IRA) con folículos en la mucosa de la faringe
• Inyección y lagrimeo
• Nódulo preauricular no doloroso
• Folículos en conjuntiva tarsal
• Ocasionalmente queratitis (QPS transitoria y pocos infiltrados subepiteliales)
Manejo:
• Sin tratamiento específico
• Lágrimas artificiales paliativas, compresas frías
• Vasoconstrictor para empleo ocasional si fuese necesario
• Queratoconjuntivitis epidémica (QCE)
Etiología – Adenovirus humanos tipos 8, 19, 29 y 37
Signos y síntomas:
• Se produce normalmente en adultos
• Inicialmente unilateral, más del 60% se convierte en bilateral
• Historia de infección de vías respiratorias altas o contacto con alguien con infección de vías respiratorias altas. Sin problemas sistémicos excepto en niños
(dolor de garganta, diarrea, otitis media)
• 80% desarrolla queratitis
• Aparición aguda
• Secreción acuosa
• Molestia y fotofobia
• Folículos tarsales
• Nódulo preauricular palpable y doloroso
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• Hemorragias subconjuntivales pequeñas
• Progresa durante 4-7 días, después resolución espontánea de la conjuntivitis
en 2 semanas
• Membrana/pseudomembrana puede conducir a cicatrización o simbléfaron
• Queratitis y complicaciones más severas
• Altamente contagiosa durante dos semanas
Manejo:
• Sin terapia inicial específica
• Para evitar la propagación a otra consulta no referir a menos que sea absolutamente crucial
• Tomar precauciones para evitar la propagación de la enfermedad (lavar manos,
evitar el compartir toallas, maquillaje, etc.)
• Medidas paliativas (lágrimas artificiales y compresas frías)
• Esteroides tópicos:
• No hasta que se haya excluído la posibilidad de VHS
• Indicados si los infiltrados reducen la visión o después de que la membrana/
pseudomembrana hay sido pelada para facilitar la acción de la medicación
(durante una semana después pauta descendente)
C. Conjuntivitis por Chlamydia
De las tres especies de Chlamydia, la C. trachomatis es la responsable de la afectación conjuntival. Los serotipos A, B, Ba y C son los responsables del tracoma, que
comienza como una inflamación folicular de la conjuntiva tarsal superior. Los serotipos D a K son los responsables de la conjuntivitis de inclusión, la cual se produce en
adultos o de manera más común de oftalmía del neonato. La última no es probable
que se encuentre en la práctica optométrica. En ambas situaciones la conjuntivitis de
inclusión está relacionada con una infección por chlamydia.
i) Conjuntivitis de inclusión del adulto
Etiología – normalmente se produce en adultos jóvenes sexualmente activos. La
Chlamydia trachomatis (serotipos D-K) causa uretritis en varones y cervicitis y vaginitis en mujeres; menos del 0.5% desarrollan una infección conjuntival. Aunque se ha
sugerido que esta enfermedad puede ser transmitida en piscinas, las formas usuales
de transmisión son oral-genital o mano-ojo.
Signos y síntomas:
• Secreción mucopurulenta unilateral o bilateral crónica filamentosa
• Folículos grandes opalescentes en los fórnices
• Nódulo preauricular no doloroso
• Folículos limbares
• QPS de la córnea superior
• Infiltrados periféricos sub-epiteliales
• Micropannus superior (<2mm)
• Edema de la carúncula y quemosis
Manejo:
• Como el paciente y la pareja(s) requieren pruebas para ésta y otras enfermedades de transmisión sexual el manejo no es en atención visual primaria
• Para confirmar el diagnóstico diferencial están indicadas pruebas de laboratorio
sofisticadas
• Tratamiento antibiótico tópico:
- Pomada de tetraciclina o eritromicina 4 veces al día durante 6 semanas
• Tratamiento antibiótico sistémico:
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- Tetraciclina oral 250mg 4 veces al día durante 6 semanas
- Eritromicina oral 250mg 4 veces al día durante 6 semanas para niños o mujeres embarazadas
- Doxiciclina oral 100mg 2 veces al día durante 2-3 semanas
- Una única dosis de 1g de azitromicina puede ser efectiva para la uretritis o
cervicitis pero no para las complicaciones oculares
D. Conjuntivitis alérgica
Un amplio rango de sustancias pueden inducir una reacción de hipersensibilidad
conjuntival aguda, la severidad de la misma está determinada por la duración y
concentración de un alergeno (antígeno), el grado de sensibilización y el estado
inmunológico del paciente. La reacción es una respuesta inmune tipo I, en la que
los anticuerpos IgE causan que los mediadores inflamatorios y vasoactivos sean
liberados de los mastocitos produciendo una respuesta local inmediata. Existe una
fuerte tendencia hereditaria a desarrollar anticuerpos IgE a muchos alergenos ambientales orgánicos comunes. La inoculación tópica de la conjuntiva produce una
quemosis severa (edema de la conjuntiva bulbar) e inyección leve. Esto se resuelve
espontáneamente en horas con la retirada del antígeno. El alivio sintomático inmediato y la aceleración de la resolución pueden alcanzarse con irrigación ocular,
compresas frías y antihistamínicos tópicos. La inoculación sistémica con comida, fármaco o alergenos de venenos de insectos pueden producir una liberación
generalizada de mediadores de los mastocitos provocando una aparición rápida
de edema palpebral y periorbitario, urticaria y quemosis. Éstas son generalmente
benignas y mejoran en horas. Sin embargo, pueden estar asociadas con anafilaxis
sistémica más extensa, que puede producir hipotensión potencialmente fatal y obstrucción respiratoria.
Típicamente un agente antihistamínico tópico se prefiere a un agente sistémico porque el agente tópico es con frecuencia más eficaz, focaliza el tratamiento en la localización deseada, proporciona una mayor concentración local del agente activo,
tiene menos efectos adversos y no presenta tanta tendencia a producir ojo seco tan
comúnmente como se encuentra con agentes sistémicos.
i) Conjuntivitis Alérgica Estacional (Perenne) (CAE/CAP)
Etiología – respuesta alérgica tipo 1 común asociada con fiebre del heno que se
produce de la exposición a antígenos orgánicos transportados por aire tales como
pólenes, hierba, tejidos animales, y esporas. La CAE se produce al unísono con la
presencia estacional del antígeno, mientras que la CAP se produce durante todo el
año. El paciente frecuentemente presenta historia familiar de atopia. Mientras que el
paciente envejece la frecuencia y severidad de los síntomas disminuye, así como en
muchas otras condiciones alérgicas.
Signos y síntomas:
• Episodios agudos, transitorios de picor ocular bilateral y lagrimeo
• Quemosis de leve a severa
• Sin nódulo preauricular
• Ligera inyección con reacción papilar difusa si el alergeno persiste
Manejo:
• Evitar el alergeno(s) implicado
• Compresas frías
• Irrigación para retirar los alergenos residuales
• Lágrimas artificiales
• Vasoconstrictor y/o antihistamínicos 4 veces al día
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- Nafazolina 0.012% (Murine). En conjunción con hamamelis (Eye-Dew)
- Xilometazolina 0.05% + sulfato de antazolina 0.5% (Otrivine-Antistin)
- Levocabastina 0.1% (Livostin)
- Olopatadina 0.1% (Patanol)
- Emedastina 0.05% (Emadine)
• Esteroides tópicos (fluorometolona 0.1% - FML) 4 veces al día durante 1-2 semanas pueden estar indicado para casos severos. Estos casos deben ser seguidos
semanalmente
• Estabilizadores de los mastocitos de 4-6 veces al día
- Cromoglicato sódico 2% (Opticrom; Hay Crom; Optrex hayfever)
- Nedocromil sódico 2% (Rapitil)
- Lodoxamida 0.1% (Alomide)
• (AINES) antiinflamatorio no esteroideo - ketorolac 0.5% (Acular), diclofenaco 0.1%
(Voltarol)
• Antihistamínicos orales tales como difenilhidramina 25mg (Benadryl) o loratidina
10mg (Claritin) 2-3 veces al día para casos severos
ii) Queratoconjuntivitis Vernal (QCV)
Etiología – una inflamación relativamente rara, crónica, recurrente, bilateral que se
produce en varones jóvenes adolescentes atópicos entre 5 y 20 años de edad. Es más
prevalente en climas cálidos. Puede ser tarsal, límbica o mixta. Etiologías mixtas tipo I
y tipo IV. Con frecuencia el agente causal es imposible de determinar.
Signos y síntomas:
• Picor ocular intenso, lagrimeo, sensación de CE
• Secreción mucosa filamentosa gruesa
• Papilas grandes “empedradas” de la conjuntiva tarsal superior
• Infiltrados de la conjuntiva tarsal inferior
• Papilas limbares (limbitis)
• Puntos de Trantas (eosinófilos degenerados)
• Cambios corneales:
- Epiteliopatía punteada que se convierte en confluente
- Placas corneales (erosiones epiteliales recubiertas con moco)
- Cicatrización subepitelial
- Pseudo-arco corneal superior
Manejo:
• Esteroides tópicos (dosis alta en pauta descendente rápidamente)
• Estabilizadores del mastocito (cromoglicato sódico, lodoxamida)
• Acetilcisteína 5% 4 veces al día (mucolítico para reducir la formación de placas)
• Compresas frías
• Mantener el ambiente fresco (e.g. aire acondicionado)
• Pomada antibiótica profiláctica
iii) Conjuntivitis Papilar Gigante (CPG)
Etiología – más frecuentemente asociada con el porte de lentes de contacto blandas
pero también puede ser el resultado del empleo de prótesis oculares o suturas oculares. Se cree que es una reacción retardada de hipersensibilidad, con un componente
de IgE, a depósitos proteináceos.
Signos y síntomas:
• Sensación ocular de picor y arenilla
• Sensación de cuerpo extraño
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Ojo rojo y lentes de contacto:
¿emergencia o no?
• Visión borrosa
• Horas de uso reducidas
• Lentes con tendencia a desplazarse hacia arriba y/o excesivo movimiento de la
lente
• Secreción mucosa
• Papilas grandes en la conjuntiva tarsal superior
• Leve inyección conjuntival bulbar
• Podrían estar presentes limbitis y puntos de Trantas similares a los de la QCV
• Puede presentar ptosis
Manejo:
• Optimizar el régimen de higiene de las lentes de contacto
• Incrementar el empleo de enzimas
• Reemplazar las lentes con lentes blandas de reemplazo frecuente o lentes RPG
• Optimizar la adaptación y/o el diseño de las lentes RPG
• Suspender el uso de las lentes o reducir las horas de porte dependiendo de la
severidad de la respuesta papilar
• Si el uso de las lentes es esencial (e.g. en queratocono) entonces emplear estabilizadores del mastocito en conjunción con el uso de las lentes
• Los esteroides no deben ser empleados, valorar los AINESs
• Si se debe a suturas salientes - retirarlas
• Si se debe a una prótesis – limpiar, pulir y valorar un recubrimiento antialérgico
2. Glaucoma agudo
Etiología – elevación aguda de la presión intraocular (PIO). Se produce en el 5% de los
glaucomas en EEUU. Más común en pacientes con ángulos estrechos. Los pacientes
son con frecuencia hipermétropes.
Signos y síntomas:
• Ojo muy rojo
• Dolor, visión borrosa, halos, cefalea, náusea
• Elevación aguda de la PIO
• Pupilas fijas en dilatación media
• Córnea “brumosa”
Manejo:
• Se debe bajar la presión muy rápidamente
- Acetazolamida sistémica 500 mg intravenosa u oral
- Hiperosmóticos - isosorbide
-B
eta bloqueante tópico - Timolol 0.5% cada 15 minutos 2 veces y después
2 veces al día
• Esteroide tópico – Acetato de Prednisolona 1% cada 15 minutos 4 veces después cada hora
• Después la cirugía para abrir el ángulo y prevenir episodios futuros
- Iridotomía con láser YAG una vez que la PIO se encuentra controlada
- Con frecuencia se realiza profilácticamente en el otro ojo
3. Uveítis anterior
Etiología - inflamación de la úvea. Muchas causas:
Aguda - idiopática, trauma, espondilitis anquilosante, enfermedad intestinal, síndrome de Reiter
Crónica – artritis reumatoide juvenil, iridociclitis heterocrómica de Fuchs, sarcoidosis,
sífilis, tuberculosis
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¿emergencia o no?
Signos y síntomas:
• Inicialmente PIO disminuida debido a la inflamación ciliar
• Pupila miótica
• Sinequias (adhesiones entre la superficie posterior del iris y la superficie anterior del cristalino)
• Células, flare y PQ (precipitados queráticos) en la cámara anterior
Manejo:
• Dilatar la pupila - ciclopentolato 1% (3 veces al día) u homatropina 5% (2 veces
al día)
- Incrementa el confort reduciendo el espasmo ciliar
- Rompe las sinequias posteriores
• Esteroides – reducen la inflamación
- Acetato de prednisolona 1% (p.ej. Pred Forte)
4. Complicaciones inflamatorias
a) Queratitis infiltrativa estéril (infiltrados)
Etiología - inflamación, trauma, empleo durante la noche, lentes cerradas, bacterias
atrapadas, régimen de mantenimiento y/o toxinas. Los infiltrados también se producen en no usuarios de lentes, por tanto pueden no estar relacionados con el empleo
de las lentes en algunos casos.
Síntomas y signos:
• Irritación de leve a moderada (sensación de cuerpo extraño)
• Hiperemia leve, lagrimeo, fotofobia y ocasionalmente leve secreción
• Infiltrados difusos de leve a moderados y/o infiltrados focales pequeños, normalmente localizados periféricamente en el área limbar, con o sin afectación
epitelial y tinción con fluoresceína.
• Puede estar presente hiperemia bulbar y limbar.
Manejo:
• Suspensión temporal del uso de las lentes
• Lubricantes oculares
• No se requiere medicación en la mayoría de los casos
• Valorar un cambio en la modalidad de porte
• Fomentar medidas de higiene palpebral (en casos de blefaritis y Disfunción de las
• Glándulas de Meibomio)
b) Úlcera Periférica por Lentes de Contacto (UPLC)
Etiología – etiología precisa desconocida, pero presunta respuesta inflamatoria debido a la exposición corneal a un elevado número de bacterias gram positivas patógenas, e.g. Staphylococcal spp., cuyas toxinas colonizan la superficie de la lente.
Síntomas y signos:
• Dolor de leve a moderado (sensación de cuerpo extraño), leve lagrimeo y leve
fotofobia.
• Lesiones únicas periféricas/en periferia media blancas / grisáceas en estroma anterior, 0.1 - 0.7 mm de diámetro
• El infiltrado tiñe debido a la pérdida de epitelio de espesor completo
• Hiperemia conjuntival lozalizada de leve a moderada
• Después de la “fase” aguda, el epitelio se regenera en 1-2 días sobre la lesión. Se
puede desarrollar una infiltración difusa alrededor de la lesión.
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Ojo rojo y lentes de contacto:
¿emergencia o no?
• Diagnóstico diferencial de Queratitis Microbiana (QM) es extremadamente importante.
Manejo:
• Cesar el uso de las lentes hasta que el epitelio esté intacto sobre la lesión original (3-14 días)
• Se recomienda antibiótico profiláctico
• Se resuelve como una cicatriz única, aislada, esférica que gradualmente se desvanece, pero que se encuentra aún presente después de 6 meses del episodio.
5. Complicaciones infecciosas (Queratitis Microbiana - QM)
Etiología - infección de la córnea por microbios que se replican (bacterianos, víricos,
fúngicos o amebas).
Síntomas y signos
• Dolor creciente, que puede ser severo
• Lagrimeo intenso y fotofobia
• Lesión única paracentral / central que puede ser mayor de > 1mm, de apariencia
irregular
• Infiltración focal y significativa
• Defecto epitelial – extendiéndose hacia el estroma anterior / medio
• Hiperemia de moderada a severa
• Reacción en cámara anterior e hipopión ocasional
• Edema palpebral frecuente
• Puede tener una pupila ligeramente miótica en estadíos iniciales debido a la
reacción en la cámara anterior
Manejo:
• Tratar como bacteriano a menos que haya otros signos pronósticos
• Alta sospecha de Pseudomonas en portadores de LC
• Tratamiento inicial – monoterapia de fluoroquinolona (ciprofloxacino 0.3%,
moxifloxacino 0.5%, gatifloxacino 0.3% etc.)
• Se precisan ciclopléjico y analgésico (atropina 1% 3 veces diariamente y Tilenol
3)
• Referencia recomendada a un especialista de córnea para lesiones severas y
localizadas centralmente
• La pérdida de visión es rara pero depende del organismo infeccioso.
E. Cuando el tratamiento no funciona
A nivel de atención primaria el tratamiento de la conjuntivitis está basado en presuntas causas y esto es suficiente para manejar más del 95% de los pacientes que se
presentan. Si la terapia no es efectiva entonces debería sospecharse de una de las
siguientes opciones:
• Diagnóstico incorrecto
• Tratamiento erróneo
• Falta de cumplimiento con el tratamiento del paciente
• Efectos adversos del tratamiento (toxicidad)
Los clínicos de atención primaria deberían estar alerta de la aparición de los nuevos
signos y síntomas y mantener la sospecha de una causa subyacente ocular o sistémica más seria. La falta de respuesta de las conjuntivitis al tratamiento dentro de un
tiempo razonable y el agotamiento de las principales fuentes diagnósticas y terapéuticas son indicaciones para la referencia a un oftalmólogo.
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CURSOS
MONOGRÁFICOS
Ojo rojo y lentes de contacto:
¿emergencia o no?
Glosario
CAE: Conjuntivitis alérgica estacional
CAP: Conjuntivitis alérgica perenne
CLARE: Ojo rojo agudo asociado a lente de contacto
FFC: Fiebre faringoconjuntival
IRA: Infección de vías respiratorias altas agudas
PQ: Precipitados queráticos
QCE: Queratoconjuntivitis epidémica
QCS: Queratoconjuntivitis seca
QCV: Queratoconjuntivitis vernal
QLS: Queratoconjuntivitis límbica superior
QM: Queratitis microbiana
QPS: Queratitis punteada superficial
UPLC: Úlcera periférica por lente de contacto
VHS: Virus del herpes simple
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