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ANESTESIA PARA CIRUGÍA
NO CARDIACA EN PACIENTES
CON VALVULOPATIA
Enrique Arango, M . D . *
Para tener un manejo anestésico
adecuado de un paciente con valvulopatía es indispensable que el anestesiólogo conozca la alteraciones hemodinámicas que acompaftan la enfermedad
valvular cardíaca.
nosas como los músculos papilares
evitan que durante la sístole ventricular
las valvas se eviertan en la cavidad
auricular creando una insuficiencia valvular; a diferencia de la tricúspide,
resiste enormes presiones.
La alteración más frecuente encontrada por lesión valvular es de presión
(estenosis mitral - estenosis aórtica) o
de volumen (regurgitación mitral - regurgitación aórtica) con sobrecarga del
ventrículo izquierdo. La selección de las
drogas para pacientes con enfermedad
valvular está basada en el conocimiento
de los cambios que inducen estas
drogas en el ritmo cardíaco, presión
sistémica, resistencia vascular periférica y resistencia vascular pulmonar,
relacionados con la fisíopatología de la
enfermedad cardíaca.
En el caso de la estenosis mitral se
debe en la mayoría de los casos a
lesiones provocadas por fiebre reumática y en menos casos a lesiones congénitas o por enfermedades como el
Pseudo Xantoma elástico familiar.
Hablaremos algunas generalidades
de las válvulas, principalmente de la
Mitral y la aórtica por ser las que con
mayor frecuencia presentan patología.
La válvula mitral tiene una superficie
de 5 cm2, la válvula mantiene un flujo
unidireccional y tanto las cuerdas tendi-
La válvula aórtica tiene un área aproximada de 2.5 a 3.5 cm2, normalmente
posee tres valvas en forma de medialuna insertadas en la raíz de la aorta
donde sufre un abombamiento hacia
afuera, dejando una dilatación denominada seno de Valsalva, no posee cuerdas tendinosas y su apertura se dede a
la eyección ventricular.
Generalmente se compromete por fiebre reumática, sífilis, endocarditis bacteriana y en otras entidades menos
frecuentes como el síndrome de Marfan
y Ehler-Danlos o puede ser congénito.
" Anestesiólogo Fundación Santa Fe de Bogotá.
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Arango, E.
EVALUACIÓN P R E O P E R A T O R I A
La evaluación pre-operatoria de un
paciente con enfermedad valvular incluye la valoración de la severidad de
enfermedad cardíaca, el grado de empeoramiento de la contractilidad y la
asociación de enfermedad de otros
órganos (pulmón, hígado, riñon). El
reconocimiento de los mecanismos de
compensación para mantenimiento del
gasto cardíaco (aumento de la actividad
del Sistema Nervioso Simpático e hipertrofia cardíaca) y el papel de las drogas
en la terapia. Esta información es
obtenida de la historia clínica, el examen físico y de una revisión de los
exámenes paraclínicos recientes,
Un punto muy importante es definir
el grado de tolerancia al ejercicio del
paciente con enfermedad valvular conocida para evaluar la reserva cardíaca,
esta valoración se hará de acuerdo con
la clasificación de NYHA (The New York
Heart Asociation).
Clasificación de Pacientes con enfermedad cardíaca según la New York
Heart Asociation:
Clase 1: Asíntomático
Clase 2: Sintomático con la actividad
ordinaria pero confortable en
reposo.
Clase 3: Sintomático con mínima actividad pero confortable en reposo
Clase 4; Sintomático en reposo.
La insuficiencia cardíaca congestiva
se hace manifiesta en pacientes con
enfermedad valvular cardíaca crónica,
en los cuales se presenta un deterioro
de la contractilidad miocárdica y se
acompaña de sintomatología como disnea de grado variable, hasta ortopnea, y
como compensación se produce un
incremento de la actividad simpática
que se puede hacer manifiesta por
ansiedad, diaforesis y taquicardia. En
éste paciente en el cual se deben
encontrar los signos de falla cardíaca la
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cirugía se debe aplazar hasta que se
logre optimizar la función cardíaca.
La angina de pecho puede ocurrir en
pacientes con enfermedad valvular en
ausencia de enfermedad coronaria. Esto como reflejo del aumento del consumo de oxígeno miocárdíco en un corazón con aumento de la masa del músculo cardíaco y la imposibilidad de éste
para aumentar el aporte en presencia
de coronarias sanas.
La enfermedad valvular y la enfermedad coronaria pueden coexistir, en
un 50% de pacientes mayores de 50
años con estenosis aórtica tienen enfermedad coronaria.
Una terapia comúnmente usada en
pacientes con valvulopatía es digital y
Diuréticos, la digital se usa generalmente para mejorar la contractilidad
miocardíaca y disminuir la frecuencia
principalmente en pacientes con fibrilación auricular, con lo cual se observa
mejoría, pues prolonga el tiempo de
llenado diastólico. Podemos decir que
un efecto digitálico es adecuado cuando
la frecuencia cardíaca del paciente está
por debajo de 80 latidos/minuto y que
no sufre un incremento mayor de 15
latidos durante una actividad física
media. Si el control es inadecuado se
corre el riesgo que haya estimulación
del sistema nervioso simpático durante
la intubación de la tráquea o por manipulación quirúrgica con el consiguiente
aumento exagerado de la frecuencia
cardíaca, disminución del período de
llenado diastólico y disminución del
volumen sistólico.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
El ECG contribuye en el diagnóstico
de enfermedad valvular, pues se pueden observar aumento o ensanchamiento de la onda P. como en el caso de
la estenosis mitra!, o hipertrofia ventricular con desviación del eje en estenosis aórtica.
Valvulopatias y Anestesia
Los rayos X del tórax además de
cambios en el tamaño del corazón o de
los grandes vasos nos dan información
sobre la vasculatura pulmonar, sabemos que en una radiografía PA del tórax
e! eje longitudinal del corazón no debe
exceder el 5 0 % del diámetro de la caja
torácica.
en turbulento y es proporcional a la raíz
cuadrada del gradiente de presión
Área Valvular Mitral (cm2)
El crecimiento de la aurícula izquierda puede causar una elevación del
bronquio izquierdo ocasionando un
aumento del ángulo d é l a Carina mayor
de 902.
Además, la enfermedad valvular cardíaca puede producir alteraciones en la
oxigenación y ventilación.
Un ejemplo de ésto puede ser el
aumento de presión de la aurícula
izquierda con congestión pulmonar retrógrada, a nivel de las venas pulmonares con hipertensión post-capilar, paso
al espacio intersticial que puede .desencadenar un edema pulmonar con la
consiguiente reducción en la PaQ2.
Otros estudios que se pueden realílizar son no invasivos como el ecocardiograma o invasivos como el cateterismo, éstos nos pueden dar los gradientes transvalvulares con lo cual se
puede cuantificar la severidad de la
enfermedad cardíaca,
Así la estenosis mitral y aórtica se
consideran presentes cuando existen
gradientes mayores de 10 mmHg y 50
mmHg respectivamente, estos valores
de gradientes son válidos únicamente
en ausencia o falla cardíaca. En el caso
de la estenosis aórtica con pacientes en
falla cardíaca un gradiente transvalvular de sólo 20 mmHg es significativo de
lesión valvular severa.
Esto es debido a que conforme se
estenosa una válvula, con disminución
de su área transversal efectiva para el
flujo de sangre, este flujo se convierte
En el caso de la regurgitación puede
ser estimada por la cantidad de medio
de contraste que regurgita a través de la
válvula enferma hacia la cámara cardíaca distal a la válvula.
En la regurgitación Mitral puede ser
de valor medir la amplitud de la Onda V
de regurgitación obtenida mediante la
monitorización de la presión en cuña, y
observar su aumento o disminución
como valoración del aumento o disminución de la regurgitación.
La ecocardiografía es de gran utilidad principalmente para evaluar el
grado de estenosis mitral o aórtica,
básicamente se usa para valoración del
estado de las válvulas y motilidad de la
pared ventricular izquierda en pacientes con enfermedad valvular.
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral se presenta casi
siempre por deformación de las valvas
con fusión de ellas y engrasamiento de
las mismas; puede existir acortamiento
de las cuerdas tendinosas y fusión de
unas con otras. También puede haber
depósitos de calcio sobre el aparato
valvular mitral aumentando la estenosis,
73
Arango, E,
En la mayoría de los casos se debe a
fiebre reumática. La reducción progresiva del área valvular y la aparición de
síntomas suele tardar 20 años después
del primer episodio de fiebre reumática.
Usualmente empieza a presentar síntomas cuando existe una disminución
del 50% del área valvular (Normal 4-6
cm 2 } cuando el área mitral es de 1 c m 2 o
menos la presión de aurícula izquierda
puede ser 25 mmHg y se hace necesario
mantener un adecuado gasto cardíaco
en reposo. En promedio 7 años pueden
separar la aparición de los síntomas de
la incapacidad completa.
Clínicamente se puede reconocer
por un chasquido de apertura en díástole o por el retumbo díastólico, el cual se
ausculta mejor en el ápex.
El crecimiento auricular izquierdo es
detectable en los RX de tórax por la
aparición de un 4 o arco en el borde
izquierdo del corazón, ya habíamos
mencionado el levantamiento del bronquio izquierdo con lo cual se aumenta el
ángulo de la Carina, a una vista lateral
el trago de bario muestra un desplazamiento del esófago. El ECG en ausencia
de fibrilación auricular muestra una
onda P larga y bifásica.
Fisiopatología
Se caracteriza la estenosis mitral por
una obstrucción mecánica al flujo que
limita el gasto cardíaco frente a una
demanda mayor.
La obstrucción valvular produce un
aumento de presión en la aurícula
izquierda con aumento de su tamaño.
El llenamiento del ventrículo izquierdo y
su volumen sistólico se pueden mantener en presencia de una estenosis
mitral moderada en reposo por incremento de la presión de la aurícula
izquierda.
Pero sin embargo, éste puede disminuir durante la taquicardia inducida por
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estrés o cuando se pierde la contracción efectiva de la aurícula durante el
ritmo de la unión o fibrilación auricular.
El lecho venocapilar pulmonar suele
tener un aumento de la presión asociado al aumento de la presión de la
aurícula izquierda; el edema pulmonar
se presenta cuando esta presión venocapilar excede la presión oncótica de las
proteínas del plasma. Cuando el
aumento de la presión en el lecho
venocapilar pulmonar es gradual, se
aumenta el drenaje linfático pulmonar
sin que se presente edema. El lecho
venoso pulmonar se encuentra sometido a la acción de una presión postcapilar a nivel de la aurícula izquierda y
otra precapilar por la fuerza de contracción del ventrículo derecho.
El aumento de presión en las venas
pulmonares disminuye la velocidad de
circulación en el territorio arteriolocapilar pulmonar, que son vasos de
resistencia, impidiendo el paso del líquido al intersticio pulmonar pero favoreciendo el aumento de presión por
elevación de las resistencias, lo cual
hace que el ventrículo derecho a u m e n te la fuerza de contracción. En esta
forma la hipertensión veno-capílar facilita el paso de líquido al intersticio y
desencadena hipertensión arterial pulmonar, con lo cual se produce un
aumento de post-carga para el ventrículo derecho con lo cual se disminuye el
volumen sanguíneo al lecho venosopulmonar.
En procesos crónicos de constricción
anterior con aumento de la resistencia
vascular pulmonar la presión auricular
izquierda está elevada por encima de
«los 25 mmHg. Estos cambios en la
vasculatura pulmonar también resultan
en disminución de la distensibilidad
pulmonar con aumento del trabajo respiratorio.
Valvulopatías y Anestesia
Anestesia en Estenosis Mitral para
Cirugía no Cardíaca
Se debe iniciar tratamiento antibiótico profiláctico para proteger al paciente de una endocarditis,
Los pacientes que están en tratamiento con digital para el control de la
respuesta ventricular deben tomarlo
hasta el momento de la cirugía.
Es frecuente la ingesta de diuréticos
por consiguiente se debe tener medición previa de potasio sérico, además la
presencia de hipotensión ortostática
asociada con la administración de d i u réticos puede ser signo de hipovolemia
inducida por éstos.
Un punto no esclarecido completamente se relaciona con los pacientes
tomando anticoagulantes, sin embargo
resulta prudente una disminución de
las dosis pre-operatorias hasta llevar el
valor de tiempo de protrombina cerca de
lo normal (20% por encima del control).
Se debe tener presente el efecto de
las drogas sobre la resistencia vascular,
pulmonar y sistémica, pues inducir
disminución de la resistencia vascular
en un paciente en presencia de un bajo
volumen sistólico o co-existiendo una
disminución del volumen circulante
puede ocasionar grados indeseables de
hipotensión.
Por otra parte, la hipoxemia arterial,
la acidosis, o la administración de
agonistas alfa-adrenérgicos pueden
elevar aún más la ya elevada resistencia vascular pulmonar.
La preparación de un paciente con
estenosis mitral debe estar encaminada
a disminuir la ansiedad, tanto como la
respuesta circulatoria ocasionada por el
aumento de la frecuencia cardíaca. El
paciente debe estar bien informado del
período perioperatorio; ésto con el fin de
disminuir su ansiedad ante lo descono-
cido. No existe hasta el momento el
ansiolítico ideal, pues estos pacientes
tienden a ser más susceptibles a los
efectos de depresión respiratoria producido por los agentes sedantes.
El uso de anticolinérgicos puede
estar contraindicado por su repercusión en la frecuencia cardíaca con las
consecuencias mencionadas antes.
La inducción de la anestesis puede
ser con barbitúricos, benzodiazepinas o
etomidato seguidos de la administración de succinil-colina para facilitar la
intubación de la tráquea. La aparición
de arritmia en pacientes con digital no
es aún una observación consistente. La
Ketamina no es una buena elección por
la posibilidad de inducir taquicardia.
El mantenimiento debe ser con drogas que produzcan cambios m í n i m o s e n
la frecuencia cardíaca, resistencia vascular sistémica y pulmonar, ademáas
deben tener poco efecto sobre la contractilidad miocárdica, esto se puede
lograr con la combinación de N 2 0 ,
opiáceos y bajas concentraciones de
agentes volátiles. Sin embargo, el N 2 0
puede ocasionar aumento de la resistencia vascular pulmonar y si se evidencian cambios que así lo indiquen,
se debe evitar.
Al utilizar relajantes musculares no
despolarizantes hay que tener en cuenta que drogas tales como la Dextrotubocuranina induce disminución de la resistencia vascular sistémica, la cual no
es predecible, y el Bromuro de Pancuronio por tener efecto vagolítico puede
acompañarse de taquicardia, con lo
cual relajantes tales como Metocurine Atracurium y Vecuronio que producen
mínimos efectos colaterales resultan de
elección.
No está contraindicada por esta
razón reversión farmacológica de los
relajantes musculares, pero se recomienda el uso de Glycopirrolato en vez
75
Arango, E.
de la atropina por tener un menor efecto
cronotrópico que ésta.
El uso de monitoria invasiva depende de la repercusión fisiológica de la
estenosis y de la complejidad de la
cirugía que se planea realizar en el
paciente con estenosis mitral.
La monitoria continúa con catéter en
la arteria pulmonar y línea arterial está
indicada cuando se planea cirugía mayor y cuando el paciente es sintomático
en reposo o tiene hipertensión pulmonar persistente.
Este monitoreo es muy útil para
confirmar una adecuada ventilación,
reemplazo de líquidos y para valorar la
eficiencia de la terapia sobre la contractilidad Miocárdica.
Un estado de superficialidad anestésica durante la manipulación quirúrgica
puede ocasionar un aumento de la
resistencia vascular periférica con hipertensión y caída del gasto cardíaco, lo
que puede hacer necesario además de
un plano anestésico adecuado, la utilización de Nitroprusiato de Na (0.2 a 4
m g / K g / m i n ) para disminuir las resistencias sistémicasy pulmones. Además
resulta de gran ayuda para disminuir la
regurgitación mitral cuando co-existe
con estenosis.
Uno de los problemas que con más
frecuencia tiene que afrontar el anestesiólogo es la hipotensión, y en el caso
del paciente con Estenosis Mitral puede
ser corregida con Efedrina o Epínefrina.
La Efedrina tiene como ventaja tener u n
efecto Beta-adrenérgico, el cual incrementa la contractilidad miocárdica y el
gasto cardíaco aunque a su vez produce
un aumento de la post-carga. La desventaja de la Epinefrina es el aumento
de la frecuencia cardíaca, además produce aumento de la post-carga, mejora
la hipotensión, pero puede ir seguida de
una disminución del volumen sistólico.
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Si la taquicardia es hemodinámicamente significativa se puede tratar con
dosis bajas de propranolol (0.1 m g / m i n ,
no pasando la dosis total de 50 m g / K g )
o con digoxina (0.25 mg a 0.75 mg). Si
se cree que sea respuesta a la estimulación quirúrgica incrementar las dosis de
anestésicos para mejorar el plano de
profundidad. Si a pesar de las medidas
anteriores la taquicardia persiste muy
marcada con hipotensión, bajo gasto,
disminución del volumen sistólico tal
vez el tratamiento de elección sea la
cardioversión eléctrica. El paciente con
Estenosis Mitral tiene alto riesgo de
desarrollar edema pulmonar y falla
ventricular derecha en post-operatorio,
pues existen algunas condiciones como
dolor, acidosis respiratoria, hipoxemia
que pueden ser responsables del
aumento de frecuencia cardíaca y la
resistencia vascular pulmonar.
Por estas razones resulta de gran
importancia el monitoreo en postoperatorio, además se debe tener en
cuenta que estos pacientes tienen disminución de la distensibilidad pulmonar con aumento del trabajo respiratorio, lo cual justifica dar un soporte
ventilatorio en post-operatorio, principalmente después de cirugía torácica o
de abdomen superior.
INSUFICIENCIA MITRAL
La insuficiencia mitral debe su origen en un 8 0 % de los casos a fiebre
reumática y casi siempre asociada con
Estenosis Mitral. La insuficiencia mitral
sin fiebre reumática es casi siempre un
fenómeno agudo, un ejemplo de ésto es
la disfunción del músculo papilar secundaria a infarto agudo o ruptura de
una cuerda tendinosa como consecuencia de una endocarditis infecciosa,
Casos menos frecuentes pueden ser
trauma de tórax con heridas cortopunzantes que pueden lesionar las cuerdas
tendinosas o el músculo papilar en si.
Valvulopatías y Anestesia
Fisiopatología
El mayor cambio fisiopatológico que
ocurre en la insuficiencia mitral es la
sobrecarga de volumen en la aurícula
izquierda producida por la regurgitación
a través de la válvula incompetente
durante la Sístole ventrícular,
El trastorno hemodínámico básico es
una disminución del volumen sistólico
anterógrado, pues parte del volumen es
la porción regurgitada hacia la aurícula
izquierda.
La fracción de regurgitación puede
ser variable, generalmente cuando la
regurgitación es menor del 30%. Es leve
cuando es mayor del 30%, pero menor
del 60% es moderada y cuando es
mayor del 60% es severa. Este flujo
regurgitante es el responsable de las
ondas V que se registran con el catéter
enclavado en arteria pulmonar de estos
pacientes.
La amplitud de la onda V está
relacionada con la cantidad de flujo de
regurgitación.
La fracción de regurgitación depende de 3 aspectos que son:
- El diámetro del orificio de la válvula
mitral
- La frecuencia cardíaca, la cual determina la duración, el tiempo de llenado y
la eyección ventricular.
- El gradiente de presión a través de la
válvula mitral.
Por lotanto, la insuficiencia mitraida
una sobrecarga sístólica a la aurícula
izquierda y una sobrecarga diastólica al
ventrículo izquierdo.
Por ejemplo, un pequeño aumento
de la frecuencia cardíaca mejora el
volumen sistólico anterógrado y la bra-
dicardia puede resultar en una mayor
sobrecarga de la aurícula izquierda.
El gradiente a través de la válvula
mitral depende de la distensibilidad de
la aurícula izquierda y de la ¡mpedancia
a la eyección del ventrículo izquierdo
dentro de la aorta.
La acción farmacológica puede alterar esta impedancia disminuyéndola y
logrando una mejoría del volumen sistólico anterógrado con disminución del
volumen sistólico retrógrado. La utilización de drogas como nitroprusiato Na e
Hidralazina pueden mejorar importantemente el volumen sistólico en pacientes con regurgitación mitral, principalmente cuando se presenta un aumento
agudo de presión de la aurícula izquierda que puede desencadenar edema
agudo de pulmón. Esta situación se
puede presentar post-infarto de miocardio con disfunción de músculopapilar, y
al iniciar terapia con vasodilatadores se
mejora el gasto cardíaco, con lo cual se
puede diferir el reemplazo valvular
hasta estabilizar la condición general
del paciente.
El paciente con regurgitación pura
mitral es menos dependiente de la
contracción auricular para asegurar el
llenado ventricular izquierdo que los
pacientes con estenosis mitral o aórtica. A diferencia de los pacientes con
Estenosis la conversión de fibrilación
auricular a ritmo sinusal produce cambios mínimos en el gasto cardíaco.
La frecuente asociación de Insuficiencia y Estenosis mitral produce un
aumento de volumen y presión para el
corazón. En esta situación se halla
aumentado el flujo a través de la válvula
estenótica secundaria a la regurgitación con el consiguiente aumento de
presión de la aurícula izquierda. Estos
pacientes desarrollan fibrilación auricular, hipertensión y edema pulmonar
más precozmente que los pacientes que
sufren sólo regurgitación mitral.
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Arango, E.
Anestesia en Insuficiencia Mitral para
Cirugía No Cardíaca
Al igual que todos los pacientes con
algún tipo de valvulopatía deben recibir
antibióticos profilácticos por el riesgo
de desarrollar una endocarditis. La
medicación preanestésica de estos pacientes no es de una repercusión crítica
como en la Estenosis, y puede ser
convencional con benzodiazepinas. El
manejo anestésico está encaminado a
mejorar el gasto cardíaco por un
aumento discreto de la frecuencia cardíaca con disminución de la resistencia
vascular sistémica.
so, tratando de mantener un óptimo
volumen sistólico. El monitoreo invasivo de estos pacientes depende de la
severidad de la lesión y la sintomatología; pacientes con un grado de regurgitación severo deben ser monitorizados
para detectar y controlar los estados de
depresión míocárdica, facilitar un
reemplazo adecuado de líquidos y comprobar los efectos benéficos de la terapia vasodilatadora. Sin embargo, es
importante recordar que la amplitud de
la onda V puede servir como estimativo
del grado de regurgitación.
ESTENOSIS A Ó R T I C A
La anestesia general es una buena
elección en estos pacientes con regurgitación mitral, sin embargo, la anestesia regional es otra opción, aunque el
bloqueo regional con disminución de
las resistencia es menos controlable;
con lo cual hace menos popular su uso.
La inducción intravenosa puede hacerse con barbitúricos, benzodiazepinas o Etomidato seguido de relajante
muscular para realizar la intubación.
El mantenimiento de la anestesia en
ausencia de disfuncíón ventricular
puede ser con base en N 2 0 más
anestésicos volátiles. El objetivo es
evitar un aumento de la resistencia
vascular sistémica como respuesta a la
estimulación quirúrgica. Si existe un
compromiso severo de la función ventricular la elección puede ser N 2 0 más
opiáceos, la cual provee la menor depresión cardíaca.
Los relajantes musculares no despolarizantes se usarán teniendo en cuenta
sus efectos circulatorios asociados.
Sin embargo, drogas como metocucurin, atracurio o vecunorio son la
elección, pues tienen mínimos efectos
colaterales. La ventilación pulmonar
debe ser controlada dando suficiente
tiempo para un adecuado retorno veno78
La estenosis aórtica es un trastorno
crónico, que en algunos casos suele ser
secundaria a lesiones adquiridas sobre
una válvula con malformación congénita {bicúspide).
Cuando se presenta la lesión valvular aórtica por enfermedad reumática,
en la mayoría de los casos está comprometida también la válvula mitral.
Normalmente la válvula aórtica tiene
un área de 2.5 a 3.5 cm 2 y está
compuesta por 3 valvas: anterior izquierda, anterior derecha y la posterior.
Existen casos de válvulas (bivalvas o
bicúspides) o casos menos frecuentes
aún de una sola valva,
Clínicamente se diagnostica por la
presencia de un soplo, que se ausculta
bien en segundo espacio intercostal
derecho. La radiografía del tórax muestra una dilatación post-estenótica en
aorta ascendente. La triada característica de síntomas es angina de pecho,
disnea de esfuerzo y síncope. Este
último sítoma se presenta generalmen•te durante un esfuerzo y refleja la
incapacidad del corazón para mantener
un gasto cardíaco adecuado en presencia de vasodilatación periférica asociada con el ejercicio.
Valvulopatías y Anestesia
Es una de las causas de muerte
súbita cuando aparece uno de los
síntomas de la triada, la posibilidad de
vida del paciente sin cirugía son 5años,
y 15-20% de estos pacientes presentan
muerte súbita.
Fisiopatología
La obstrucción a la eyección del flujo
sanguíneo en la aorta a través de un
orificio valvular estrecho necesita un
aumento de la presión en el ventrículo
izquierdo durante la sístole para mantener un volumen sistólico anterógrado
adecuado. Este aumento de presión
ventricular se presenta con una disminución del 2 5 % del área valvular, este
cambio en la presión está asociado
compensatoriamente con un aumento
en la tensión de la pared con mínimos
cambios en el tamaño.
En la medida que progresa la enfermedad se presentan combios con dilatación ventricular y disminución de la
contractilidad.
La severidad de la estenosis es
medida por el gradiente transvalvular.
La estenosis Aórtica es hemodinámicamente significativa, cuando el gradiente de presión es mayor de 50 mmHg.
El mantenimiento del VS fundamentalmente se consigue aumentando la
presión sistólica del ventrículo izquierdo y por tanto el gradiente transvalvular. Esta mayor post-carga sobre el VI,
constituye un potente estímulo para la
síntesis proteica. Así se origina la
hipertrofia concéntrica de la pared ventricular izquierda. El ventrículo izquierdo hipertrofiado es capaz de generar
altas presiones ¡ntraventriculares, gracias a la mayor fuerza de contracción.
Sin embargo, disminuye la velocidad de
acortamiento de las fibras, lo que produce una prolongación del tiempo de
eyección sistólica, con lo cual se m a n tiene el volumen sistólico con una
mayor cantidad de flujo a través de la
válvula aórtica. La angina de pecho
ocurre en pacientes con Estenosis Aórtica con coronarias normales, debido a
un aumento del consumo de oxígeno
miocárdico y a la disminución de la
perfusión subendocárdica. El consumo
de oxígeno es directamente proporcional a la cuantía de la hipertrofia.
La contracción auricular contribuye
con un 30% del volumen Tele-diastólico
del ventrículo izquierdo, siendo sólo de
un 20% en pacientes normales.
Anestesia en Pacientes con Estenosis
Aórtica Para Cirugía no Cardíaca
Se puede decir que las metas trazadas en estos pacientes son no perder el
ritmo sinusal, evitar la taquicardia, y no
ocasionar mayores alteraciones de la
resistencia vascular sistémica y del
volumen intravascular. La conservación del ritmo sinusal es muy importante pues en gran parte el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo depende de la contracción auricular. Un
aumento de la presión sistémica y de la
frecuencia cardíaca pueden ser tolerables, pero esto implica un aumento en el
consumo de oxígeno.
Como existe una obstrucción a la
eyección ventricular, se debe considerar la disminución de las resistencias
vasculares periféricas, lo cual condiciona una disminución de la presión diastólica con disminución del flujo coronario.
Por otra parte, un aumento en la
resistencia puede ocasionar una caída
del volumen sistólico.
Se utilizan los antibióticos como
profilaxis por el riesgo de endocarditis
bacteriana, La medicación preanestésica es generalmente bien tolerada, aunque se busca una mínima reducción en
la resistencia vascular periférica.
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Arango, E.
La anestesia general es preferible a
las técnicas regionales por la disminución de las resistencias poco controladas
que ellas producen, Usualmente están
contraindicadas,
En caso de usar una técnica regional
debemos tener presente que el bloqueo
es más rápido cuando es subdural que
después de técnicas epidurales.
Para una anestesia general la inducción se puede hacer con barbitúricos o
benzodiazepinas, utilizando luego un
relajante para la intubación traqueal,
El mantenimiento con agentes volátiles como el Halotano tiene como
desventaja la depresión del sistema
automático del nodo sinoauricular, y
como consecuencia aparecer un ritmo
de la unión perdiéndose el aporte de la
aurícula al volumen de fin de diástole
del ventrículo. Además, cuando la contractilidad ventricular está deprimida es
mejor evitar cualquier otro factor de
depresión, caso en el cual se puede
recurrir a la utilización de N 2 0 más
opiáceos o solos opiáceos como el
Fentanyl en dosis de 50-100 m g / K g
para pacientes con compromiso severo
de la función ventricular.
Para la relajación muscular agentes
no despolarizantes como pancuronio a
pesar del incremento pequeño en frecuencia y presión son bien tolerados.
Requiriendo mayor atención el manejo
ventilatorio, evitando presiones intratorácicas altas y utilizando frecuencias
bajas para facilitar el retorno venoso,
con eso se logra una disminución
mínima en el volumen sistólico.
Asegurando siempre un reemplazo
adecuado de las pérdidas de volumen.
El monitoreo depende del grado de
complejidad de la cirugía programada y
la severidad de la Estenosis, teniendo
en cuenta que el catéter balón es una
ayuda invaluable para definir precoz80
mente si la hipotensión en un paciente
de éstos es secundaria a hipovolemia o
falla cardíaca, teniendo en cuenta que
el catéter puede sobreestimar la presión de fin de diástole del ventrículo
izquierdo, debido a la disminución de la
distensibílidad ventricular con que cursa la Estenosis Aórtica Crónica.
La aparición transoperatoria de ritmo de la unión o bradicardia se puede
tratar con atropina. La elevación persistente de frecuencia cardíaca puede
requerir la utilización de propranolol.
Teniendo en cuenta que estos pacientes pueden ser dependientes del estímulo Beta adrenérgico endógeno para
mantener el volumen sistólico.
La Xilocaína sigue siendo de elección si aparecen arritmias ventriculares. La aparición de la arritmia supraventricular con repercusión hemodinámica marcada puede requerir cardioversión eléctrica.
INSUFICIENCIA AÓRTICA
La insuficiencia aórtica puede ser
aguda o crónica. Aguda es casi siempre
secundaria a endocarditis bacteriana,
trauma o aneurisma de aorta disecado.
La crónica es generalmente debida a
fiebre reumática o hipertensión arterial
persistente,
Se caracteriza por un soplo diastólico que se ausculta mejor en segundo
espacio intercostal derecho, más la
evidencia de un crecimiento del ventrículo izquierdo radiográficamente y trazo del electrocardiograma característico.
Fisiopatología
. El problema básico en la insuficiencia
aórtica es la disminución en el volumen
sistólico anterógrado, por regurgitación
de parte del volumen eyectado a la aorta
en la cavidad ventricular izquierda.
Valvulopatías y Anestesia
El grado de regurgitación depende
de:
- La frecuencia cardíaca, pues cuando
aumenta el tiempo diastólico, el volumen de regurgitación será mayor.
- Del gradiente de presión a través de la
válvula aórtica, el cual aumenta cuando
aumenta la resistencia vascular periférica.
Por consiguiente, se puede disminuir el volumen de regurgitación aumentando la frecuencia cardíaca y disminuyendo las resistencias periféricas. Esta
es la razón para que estos pacientes
toleren el ejercicio bastante bien y en
cambio pueden desarrollar edema pulmonar en reposo.
El desarrollo gradual de insuficiencia aórtica se acompaña de hipertrofia
ventrícular, lo cual ocasiona aumento
del consumo de oxígeno, pero también
hay disminución de la presión diastólica
aórtica lo cual reduce el flujo coronario
frente a una demanda mayor, lo que
puede ocasionar angina de pecho, en
ausencia de enfermedad coronaria.
Cuando la insuficiencia aórtica es
aguda no da tiempo a que se presente la
hipertrofia, entonces para mantener un
adecuado gasto cardíaco el corazón
compensa con aumento de la frecuencia y la fuerza de contracción.
Anestesia en Pacientes con
Insuficiencia Aórtica para
Cirugía no Cardíaca
El objetivo del manejo anestésico en
estos pacientes con insuficiencia aórtica para cirugía no cardíaca es mantener
un volumen sistólico anterógrado óptimo disminuyendo al máximo los cambios bruscos en la frecuencia cardíaca,
resistencia vascular sistémica, contractilidad miocárdica y volumen intravascular.
Idealmente se debe proporcionar un
ligero aumento de la frecuencia cardíaca, con disminución de las resistencias
vasculares sistémicas.
Se deben administrar antibióticos
profilácticos para evitar la endocarditis
basteriana. No existe una recomendación especial en cuanto a medicación
preanestésica.
La anestesia regional puede estar
indicada sólo que los cambios en la
resistencia vascular periférica difícilmente son controlables.
La anestesia general puede en la
inducción utilizar barbitúricos o benzodiazepinas, la Ketamina podría tener
como ventaja el aumento de la frecuencia cardíaca, pero el aumento de resistencias con aumento de la presión
puede ocasionar disminución del volumen sistólico. En casos en que se
prevea una disminución del volumen
intravascular puede ser la elección.
Se debe recordar que la succinilcolina puede inducir bradicardia y por
consiguiente una sobrecarga aguda de
volumen para el ventrículo izquierdo en
presencia de una insuficiencia aórtica
moderada con mínimo compromiso de
la contractilidad miocárdica puede emplearse una técnica balanceada con
opiáceos, agentes inhalados y óxido
Nitroso, pues se va a inducir disminución de la resistencia vascular y mejoría
del volumen sistólico.
En presencia de una mala función
ventricular los opiáceos solos o asociados con óxido nitroso pueden ser usados, no sin olvidar que el óxido nitroso
puede también producir depresión cardíaca, y en tal caso los opiáceos solos en
dosis de 50-100 m c / K g son la mejor
elección. La elección del relajante muscular se puede considerar según el
comportamiento hemodinámico del paciente teniendo en cuenta si producen
cambios en la resistencia vascular, la
81
Arango, E.
frecuencia cardíaca o no producen mayores alteraciones.
En pacientes con regurgitación aórtica severa la disminución del gasto
cardíaco puede deberse a la hipertensión arterial con aumento de las resistencia vascular periférica, la cual debe
ser tratada rápidamente incluso con
infusión de Nitroprusiato de Sodio. Es
muy importante mantener un volumen
intravascular en niveles preoperatorios
o ligeramente por encima de éstos.
Si el grado de regurgitación es
severo y la magnitud de la cirugía lo
amerita, el catéter de arteria pulmonar
es de gran utilidad para el manejo
cuidadoso de líquidos y valoración de la
respuesta del gasto cardíaco a la terapia
vasodilatadora.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
Es usualmente funcional, como consecuencia de dilatación del ventrículo
derecho por hipertensión pulmonar. En
la actualidad se da un poco más como
enfermedad aislada en pacientes drogadictos por utilización de las vías
venosas con tales fines.
Sin embargo, es mucho más frecuente que exista en asociación con
enfermedad de las válvulas mitral y
aórtica o como consecuencia hemodinámica de ellas.
Fisiopatologfa
La repercusión hemodinámica básica es la regurgitación en la aurícula
derecha con sobrecarga de volumen
que en general es bien tolerada, por la
gran dístensibilidad de la aurícula derecha, lo que produce un mínimo a u m e n to de la presión.
Pero cuando la insuficiencia tricúspidea se presenta como resultado de
falla ventricular izquierda e hipertensión pulmonar, se asocia con falla
82
ventricular derecha con disminución
del volumen sístólico izquierdo por
reducción del flujo pulmonar.
Anestesia en Pacientes
con Insuficiencia Tricuspidea
para Cirugía no Cardíaca
Cuando tiene otra valvulopatía asociada se debe dar prioridad a las consideraciones relacionadas con la lesión
mitral o aórtica.
Se deben evitar los aumentos de
presión en la vía aérea por disminuir el
retorno venoso, al igual que la venodilatación excesiva. Se debe mantener un
volumen circulante ligeramente alto
para asegurar un gasto anterógrado
adecuado del ventrículo derecho mejorando así el del ventrículo izquierdo.
Se debe evitar el aumento de resistencias pulmonares por hípoxemia, acidosis, hipercarbia y los agonistas Alfaadrenérgicos. El óxido nitroso por ser un
vasoconstrictor pulmonar puede
aumentar la regurgitación tricuspidea.
Los anestésicos inhalados con efecto vasodilatador pueden ser mejor tolerados, siempre teniendo en cuenta que
pueden inducir depresión cardíaca.
PROLAPSO DE LA VÁLVULA M I TRAL ( S Í N D R O M E BARLOW)
Se caracteriza por el prolapso de la
válvula mitral en la aurícula izquierda
durante la sístole.
La etiología del prolapso mitral no se
conoce aún, pero se sabe que tiene una
ocurrencia familiar.
Como complicación del prolapso
puede ocurrir una regurgitación mitral
* pura, y la endocarditis infecciosa.
Las arritmias auriculares o ventriculares no son raras, que ceden con Beta
bloqueadores,
Valvulopatías y Anestesia
- Algunas posiciones como lateral izquierda.
Anestesia para Cirugía
no Cardíaca en Pacientes
con S. de Barlow
En los pacientes con diagnóstico de
prolapso de válvula mitral, el principal
objetivo en el manejo anestésico es
evitar las situaciones que facilitan un
vaciamiento exagerado del ventrículo
izquierdo, pues éste puede desencadenar arritmias o insuficiencia mitral.
Los eventos perio-operatorios que
pueden ocasionar el aumento del vaciamiento del ventrículo izquierdo son:
- Aumento de la actividad del sistema
nervioso simpático.
- Reducción de la resistencia vascular
sistémica
Es muy importante optimizar el volumen intravascular preinducción y una
disminución brusca de la resistencia
vascular periférica es no deseable.
Además, se busca disminuir la respuesta del sistema nervioso simpático,
por lo tanto la anestesia balanceada con
óxido nitroso puede ser una técnica
adecuada.
La aparición de arritmias cardíacas
deben ser prontamente tratadas con
Lidocaína o propranolol. La hipotensión
se puede controlar con agonistas-Alfa adrenérgicos.
La persistencia de hipotensión por
caída de las resistencias puede aumentar la magnitud del prolapso mitral.
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