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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (3): 176-180
Obstetricia y ginecología:
Relación médico-paciente
Dr. Jorge Varas Cortés
INTRODUCCIÓN
Obstetricia y Ginecología es una especialidad de
vida. El médico especialista acompaña al ser humano
desde su período de gestación al fusionarse dos
células con información genética diferente e implantarse en el útero materno hasta el momento de su
nacimiento, realizando los controles adecuados a fin
de llevar a feliz término el proceso iniciado por una
pareja, informándoles paso a paso las novedades con
o sin contratiempos de su evolución.
Es al mismo tiempo parte de un acontecimiento social,
donde existe una familia que espera ansiosa la llegada de
un nuevo integrante, con grandes expectativas, independiente del nivel socioeconómico al cual pertenezca.
La especialidad gira en torno a la mujer, no sólo
en el ámbito obstétrico sino además en todos los
trastornos ginecológicos desde la niñez-adolescencia
hasta la senectud, con la inmensa variedad de
patología médica y quirúrgica, benigna y maligna, la
que siempre se intenta resolver con actitud positiva.
Tiene además responsabilidad social en la defensa permanente de los derechos a la salud de la mujer
y en su educación. Una mujer con educación puede
regular y controlar su fertilidad, buscar control
prenatal y utilizar los recursos de salud disponibles.
La educación es sin lugar a dudas la mejor herramienta para mejorar los niveles de salud y permite a
las mujeres avanzar en la defensa de sus derechos.
La especialidad tiene incorporados de manera
indisoluble en su quehacer los principios de la ética
médica: equidad, beneficencia, no maleficencia y
respeto a la autonomía.
Es más que una filosofía, es un arte, una
vocación, una manera de ver la vida y de vivirla y
tiene por delante una infinidad de tareas por realizar.
RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE
La salud constituye una aspiración de cada persona y
de toda la humanidad. Su construcción es una tarea
creativa e individual y tiene un carácter esencialmente subjetivo1.
La medicina, como práctica social, impacta sobre
el bienestar y la vida de las personas, siendo sus
atributos más valiosos su eficacia y eficiencia. Sin
embargo, la paradoja más notable, es que nunca
puede ser completamente exitosa1.
A pesar de la variada gama de actividades que un
médico puede desarrollar actualmente, un motivo
central para escoger la profesión, sigue siendo el
interés de relacionarse y atender personas2.
La confianza es la base de la relación médicopaciente y ésta es la que finalmente y por diversos
motivos es amenazada.
Existen diversos modelos según las relaciones
que se establezcan entre médico y paciente. En cada
uno de ellos predomina alguna racionalidad. El
modelo contractual destaca la dimensión de acuerdo
o contrato, mayor o menor según el contexto, el
amical la benevolencia y beneficencia que siempre
se predica respecto del trabajo médico, el magisterial
y el pastoral la expectativa de que los doctores
enseñen y prediquen sobre la salud y el bienestar, el
tecnocrático la pureza de la intervención ajustada a
reglas precisas y el taumatúrgico la esperanza, en
situaciones de riesgo y desesperación, de que los
médicos obren milagros. Cada uno de estos modelos
refleja una faceta del encuentro entre un profesional
que posee el conocimiento y el paciente que lo
ignora1.
El modelo de relación entre médico y paciente ha
evolucionado desde una relación paternalista, donde
el paciente aceptaba sin cuestionamientos la terapia
indicada por el médico, a otra donde se impone una
mayor participación del paciente en la toma de
decisiones. Esto exige otro tipo de actitud y disposición por parte del profesional, el que debe esforzarse en interactuar con el paciente como persona,
capaz de decidir según sus intereses y valores3.
Para la ley chilena, la relación médico-paciente se
consolida en un contrato tácito en que el médico
adquiere el deber de cuidado y el paciente adquiere
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derechos. Los deberes del paciente y los derechos
del médico casi nunca se mencionan, lo que ocasiona asimetría puesto que un contrato supone dos
partes. Así, rara vez se reconoce la autonomía del
médico, en tanto que uno de los cambios más
relevantes ha sido reconocer que el paciente tiene
derecho a decidir acerca de su salud, como parte de
su autonomía.
La creciente conciencia de sus derechos por parte
de los pacientes, ha derivado en una mayor exigencia de resultados, lo que en muchos casos conduce a
insatisfacción y a querellas contra los médicos4.
El cambio más notorio, en la interacción entre
médicos y pacientes, ha sido atribuido al mayor
acceso a la información sobre temas médicos por la
población, reflejo de cambios mayores en la sociedad5. Este conocimiento, aunque sea superficial les
brinda mayor seguridad a los pacientes, y cambia el
tipo de relación que se establece2.
Reconocer que los pacientes tienen medios de
acceder a información, a tecnologías y a utilizar
métodos alternativos de tratamiento, requiere de
nuevas habilidades, donde más que ofrecer un saber,
los médicos deben evaluar la información y entregar
la mejor alternativa según los valores y preferencias
del paciente2.
En otro tipo de cambio en la relación social, el
paciente parece sentir menos impedimentos para
cuestionar directa o indirectamente la conducta
profesional médica. Ahora su actitud es más crítica,
aparece como más recelosa, produciéndose diversas
formas de desafío de la autoridad médica, desde las
formas más silenciosas a las más violentas y litigantes, dando lugar al surgimiento de la llamada
«medicina defensiva»5.
La creciente introducción del derecho en medicina, interferiría en la tradicional relación uno a uno,
pues el paciente está respaldado por otros actores
sociales, generando un tipo de medicina defensiva2.
Por su parte, un profesional médico tiene entre
sus derechos, la facultad de aceptar o rechazar a un
paciente o una terapia. En el Código de Ética 2004
del Colegio Médico de Chile, se realizan las siguientes precisiones:
Artículo 17
«El médico atenderá profesionalmente a su paciente
en una relación de confianza y respeto, que garantice la libertad y autonomía de ambos».
Artículo 19
«La pérdida de confianza y de respeto entre médico y
paciente pone en riesgo la continuidad y la calidad
de la atención. En tal caso el facultativo deberá
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RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE
procurar que otro colega se haga cargo del paciente,
para lo cual le transmitirá toda la información
necesaria para una correcta atención».
Artículo 20
«El médico a quien se solicitaren prestaciones que
vayan en contra de su conciencia o su convencimiento clínico, podrá negarse a intervenir. En estas
circunstancias, procurará que otro colega continúe
asistiendo al paciente, salvo que ello produjere graves
e inmediatos daños para la salud del enfermo»6.
De tal forma queda suficientemente aclarado que
es derecho del médico, aceptar o rechazar la atención de un enfermo con la sola limitación que no
exista otro colega que pueda hacerse cargo del
enfermo. Del mismo modo, está implícito que dentro
de su independencia técnica pueda rechazar una
terapia o un procedimiento solicitados si no los juzga
apropiados. Estos derechos parecen simétricos con
los del paciente de elegir a su médico y de aceptar
una terapia.
Otro factor a destacar, es la notoriedad de los
sistemas de comunicación escritos y audiovisuales en
una actitud ambivalente y polarizada. Por un lado,
contribuyen a la mistificación de la biomedicina,
exaltando logros espectaculares y sensacionalistas
sin mayor evaluación y, por otro, fomentan y sirven
de vitrina para la exhibición de errores y denuncias
de la acción de los médicos. La salud y la enfermedad constituyen materia predilecta de opiniones y
convicciones del inconsciente colectivo5.
Se ha hecho común que los medios de comunicación, en virtud del derecho a la información, publiquen hechos que dañan el buen nombre de los
médicos, así como de otras personas, antes de que se
compruebe la veracidad de ellos, y con un efecto a
veces irreversible4.
La Constitución Política del Estado, asegura a
todas las personas: «El respeto y protección a la vida
privada y pública y a la honra de la persona y su
familia. La infracción de este precepto cometida a
través de un medio de comunicación social, y que
consistiere en la imputación de un hecho o acto
falso, o que cause injustificadamente daño o descrédito a una persona o a su familia, será constitutiva de
delito y tendrá la sanción que determine la ley».
Sin embargo, debemos lamentar que a pesar de
éste y otros resguardos, en pocas ocasiones se repara
el daño causado por imputaciones hechas con
amplia publicidad y que muchas veces resultan
falsas4.
La introducción de variables económicas en la
profesión también es asociada a la pérdida del arte
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en medicina y al nivel de control en el ejercicio de la
profesión2.
Los médicos perciben que su autonomía profesional, y por consiguiente, su libertad, se ha visto
limitada por motivos adicionales a la actitud de los
pacientes. Ante los médicos, como actores sociales,
han irrumpido principios y conceptos como el de
productividad, racionalización, costo beneficio, rendimiento, así como mecanismos de regulación y
auditoría del rendimiento y desempeño del médico5.
Según la percepción de los médicos, la tecnificación y especialización médica han provocado en
gran parte su deshumanización. Los estándares
internacionales, la medicina basada en la evidencia
y la tecnología van reemplazando el arte de la
medicina, la experiencia y habilidades clínicas del
médico2.
La admiración por la tecnología no sólo ha
influido en el desarrollo de la institución social
llamada medicina, sino que la ha transformado por
completo. La tecnología de «medio» se ha transformado en «fin». Las nuevas tecnologías se modifican por
exigencias cada vez mayores de expertos cuya
finalidad es la perfección inherente a su oficio,
además de la salud y bienestar de las personas1.
Los cambios en la relación clínica implican un
nuevo tipo de profesionalismo, con un balance
diferente del poder y la autonomía del profesional y
del paciente. Los médicos perciben una invasión en
la profesión, perdiendo progresivamente el control
sobre su práctica, mientras usuarios y otras entidades
ganan posiciones2.
Médicos y pacientes han contribuido a la idealización de la medicina mediante un pacto irreal que
finalmente ocasiona frustración a ambos. Es necesario reemplazar este acuerdo por uno más realista,
donde los médicos acepten sus limitaciones y los
pacientes ajusten sus expectativas y conozcan la
naturaleza incierta de la medicina2.
Pacientes y médicos deben saber y acordar que la
muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida
y que la medicina es riesgosa y posee un poder
limitado, especialmente para solucionar problemas
sociales5.
La condición humana implica vulnerabilidad ante
la enfermedad y la muerte y también la posibilidad
del error y el fracaso, por ello el compromiso del
médico no es de éxito sino que de procedimiento, de
atenerse a la Lex Artis. Esta se refiere a la ley no
escrita que consagra la manera de actuar conforme al
estado actual de la ciencia y el arte de la profesión,
como lo haría la mayoría de los médicos en la misma
condición y circunstancia4.
El Artículo 21 del Código de Ética del Colegio
Médico de Chile, establece que «Ningún médico, por
la naturaleza de la ciencia y arte que profesa, puede
asegurar la precisión de su diagnóstico, ni garantizar la curación del paciente».
En el Artículo 22 señala que «Falta a la ética el
médico que en la atención de un enfermo actúe con
negligencia, imprudencia o impericia», definiendo
cada una de estas acepciones y dejando claramente
establecido que «Un diagnóstico equivocado, o el
fracaso de un tratamiento o de cualquier otra
acción médica, habiéndose usado todos los elementos disponibles, no constituye necesariamente negligencia»6.
Nos enfrentamos a una realidad compleja que
requiere de análisis. Si bien se proclama a un
paciente más informado, autónomo y exigente, la
idea de un paciente como individuo que decide en
conciencia aisladamente es una abstracción. El papel
del médico, su conocimiento, experiencia, ponderación y su rol de consejero, es insustituible2.
¿QUÉ
OCURRE EN
OBSTETRICIA
Y
GINECOLOGÍA?
El continuo avance del conocimiento científico, ha
permitido que la obstetricia y ginecología posea
actualmente herramientas eficaces no sólo para tratar
a la mujer con patologías en las diferentes etapas de
su vida, sino además preocuparse de la prevención
de ellas3.
El Artículo 8 del Código de Ética del Colegio
Médico de Chile, señala que «Toda intervención
médica realizada durante los nueve meses de gestación, deberá velar siempre por el mejor interés de la
madre y del hijo»6. Es una realidad que los gínecoobstetras actúan y deciden de distintas maneras.
Muchos adoptan una actitud «exitista», especialmente
frente a las intervenciones quirúrgicas, sin informar
los riesgos que ellas involucran, sus complicaciones
y consecuencias7.
Algunos realizan una cesárea o una histerectomía
en una paciente en la cual otros no la practicarían,
unos realizan ciertos procedimientos que otros no
están dispuestos a hacer, algunos consideran que
ciertas acciones sobre las pacientes no son correctas
y otros sí. No es una tarea fácil ni sencilla, establecer
quién tiene la razón, sin embargo la verdad ética
existe y es necesario encontrarla.
La pregunta por la adecuada acción médica es la
pregunta de la ética clínica. La pregunta sobre cuál
es la conducta adecuada en el campo de la ginecología y obstetricia, es la pregunta que la sociedad
científica debe ayudar a responder a sus miembros,
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entregando directrices fundamentadas racionalmente
y por tanto al alcance de todo aquel que posea una
recta y bien orientada inteligencia3.
Sin duda, el acontecimiento social más espectacular y trascendente dentro de la medicina se vive
alrededor del embarazo y el nacimiento de un nuevo
ser.
El entorno familiar-emocional que rodea a la
embarazada, crea múltiples expectativas. Surgen preguntas tales como «¿a qué edad gestacional puedo
saber el sexo fetal? y ¿qué posibilidad de error hay en
su diagnóstico?», «¿vendrá con algún problema?» lo
que pone de manifiesto el interés por el bienestar
fetal además de un interés de tipo emocional.
Cualquier respuesta que indique problemas en la
salud del feto, tanto en su anatomía como en su
desarrollo, requiere de múltiples explicaciones y
valida el apoyo psicológico a los padres. No se
espera otra información que no sea aquella que
señale el completo bienestar materno y fetal, siendo
cualquier informe adverso en este sentido, causa de
conflicto al interior del núcleo familiar y en la
relación médico-paciente.
Hasta hace algunos años, el embarazo consideraba la «dulce espera». Actualmente, en muchos casos
se ha transformado en la espera impaciente, con
veladas y a veces directas presiones para que «nazca
lo antes posible».
Es aquí, más que en ninguna otra especialidad,
donde se exige al médico el máximo de eficacia y
eficiencia. El resultado materno-fetal debe ser excelente. Cualquier imprevisto durante el embarazo,
trabajo de parto o puerperio, crea ansiedad en la
familia, que rápidamente, solicita explicaciones y
exige soluciones al respecto.
Toda la armonía en la relación entre la embarazada, su familia y el gíneco-obstetra alcanzada durante
los controles prenatales, se torna frágil, llegando a
quebrarse si el resultado no es óptimo o les merece
algunas dudas las decisiones tomadas por el especialista.
La operación cesárea ha sido de gran ayuda en
nuestra especialidad y tiene indicaciones precisas,
claramente establecidas. Sin embargo, para las pa-
Y GINECOLOGÍA:
RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE
cientes, aparece como la gran solución a sus expectativas, generándose esta dualidad: por una parte el
derecho de las pacientes a proponer al especialista la
vía del parto y, por otra, las estrategias de los
Servicios de Salud en cuanto a disminuir el índice de
cesáreas. Surge un conflicto que pone al especialista
en medio del debate.
La práctica clínica de nuestra especialidad es fértil
en situaciones donde el especialista se enfrenta a
decisiones que pueden afectar a uno, dos o más
pacientes. Patologías maternas o fetales, en embarazos únicos o múltiples, ponen al gíneco-obstetra en
dilemas éticos complejos con serias repercusiones
legales3,7.
La relación médico-paciente centrada en la persona, exige una información difícil de equilibrar, entre
aquella que agota todo tipo de complicaciones
posibles y las que ayudan al médico en la terapia
buscada. La confusión habitual entre un efecto
adverso y una mala práctica, exige la presencia de un
documento «Consentimiento Informado», que demuestre que la información fue entregada adecuada
y oportunamente. La particular realidad de la obstetricia y ginecología requiere de directrices claras al
respecto.
La educación continua, el análisis crítico de los
casos más complejos, la información oportuna a la
paciente y su familia de su situación clínica, el
registro detallado de los eventos en la ficha clínica
así como los fundamentos que justifican una decisión, permitirán a los Servicios de Obstetricia y
Ginecología, mantener un diálogo permanente con
las pacientes, de manera honesta y transparente, sin
crear falsas expectativas.
Es imprescindible dar a conocer a la comunidad
que la obstetricia y ginecología, al igual que toda la
medicina, es inexacta, tiene múltiples y graves
imprevistos, accidentes y situaciones de urgencia,
que a pesar de todos los avances tecnológicos, la
experiencia y dedicación de los especialistas, darán
origen a resultados adversos de mayor o menor
cuantía, fetales y maternos. Con esto no se intenta
buscar una justificación, sino más bien ser realista y
actuar con honestidad.
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