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PLAN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD 2016 OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Y HUMANIZACIÓN GERENCIA DE ACREDITACIÓN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD GERENCIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN................................................................................................................... 3 II. FINALIDAD ........................................................................................................................... 4 III. BASE LEGAL ....................................................................................................................... 4 IV. OBJETIVO ............................................................................................................................ 6 V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................. 6 VI. ALCANCE ............................................................................................................................. 6 VII. RESPONSABILIDADES ....................................................................................................... 6 VIII. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION ............................................................................. 7 IX. ACTIVIDADES ...................................................................................................................... 8 X CONCEPTOS DE REFERENCIA ........................................................................................... 12 XI EJES DE TRABAJO .............................................................................................................. 15 XII ALINEACIÓN ESTRATÉGICA ............................................................................................. 16 XIII MAPA DE INDICADORES .................................................................................................. 17 XIV PLAN DE ACTIVIDADES .................................................................................................... 18 PLAN DE ACTIVIDADES PARA EL NIVEL CENTRAL ............................................................ 18 XV FICHAS DE INDICADORES ................................................................................................. 32 XVI MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES ....................................................................... 51 15.1 MATRIZ DE REPORTE INDIVIDUAL POR CAS Pág. 40 15.2 MATRIZ DE REPORTE CONSOLIDADO POR RED Pág. 44 Página 2 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 I. INTRODUCCIÓN Con la Ley N°30224 se crea el Sistema Nacional para la Calidad y el Instituto Nacional de Calidad que tiene por finalidad promover y asegurar el cumplimiento de la Política Nacional para la Calidad con miras al desarrollo y la competitividad de las actividades económicas y la protección del consumidor. El Sistema se rige por los siguientes principios: Armonización, no obstaculización comercial, trato nacional, nación más favorecida, participación, transparencia, seguridad y sostenibilidad y eficiencia. El Decreto Supremo Nº 046-2014-PCM aprueba la Política Nacional para la Calidad, como una herramienta de política pública fundamental para guiar de manera clara y con visión de largo plazo la implementación, desarrollo y gestión de la infraestructura de la calidad en el Perú. Se sustenta en los siguientes principios: articulación y coordinación, transparencia, sostenibilidad, eficiencia y eficacia, enfoque orientado al ciudadano, imparcialidad y equidad, armonización y no obstaculización comercial. El objetivo de la Política Nacional de Calidad es contribuir a la mejora de la competitividad de la producción y comercialización de bienes y/o servicios, coadyuvando a que las personas tengan una mejor calidad de vida y al desarrollo sostenible, a través de la orientación y articulación de acciones vinculadas al desarrollo, promoción y demostración de la calidad. En ese sentido, los servicios de salud no aplican el principio de producción y comercialización de bienes, sin embargo deben darle mayor énfasis a la mejora de la calidad de los servicios. En el Seguro social de Salud , con Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 656 –PEESSALUD-2014, del 31 de diciembre del 2014, se aprueba la nueva Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social del Salud – ESSALUD, que establece la naturaleza, finalidad, funciones generales y atribuciones, así como la estructura orgánica y las funciones de los órganos que integran el Seguro Social de Salud, para ejercer sus competencias y cumplir los fines institucionales, en concordancia con la Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD), Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social de Salud y la Ley N° 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud y sus modificatorias. Mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE – ESSALUD-2015, del 31 de diciembre del 2015, se aprueba el texto actualizado y concordado del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social del Salud – ESSALUD. Con la implementación de éste nuevo modelo organizacional, se espera optimizar los recursos humanos, reducir los niveles de burocratización, corregir la duplicidad de funciones y el diseño centralista, otorgando autonomía administrativa y financiera a las Redes Desconcentradas a nivel nacional. Se pretende también lograr una mayor eficiencia en el abastecimiento de bienes estratégicos, programación de acuerdo a las necesidades reales y no históricas, disminución del gasto en medicamentos costosos e incremento de atención especializada a poblaciones alejadas a través de la telemedicina. Todo ello permitirá fortalecer los servicios que se brindan de manera oportuna, con calidad y transparencia, en el marco de la política de humanización, tratando de elevar los índices de satisfacción de nuestros Asegurados. En esta nueva estructura, la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización (OGC), se constituye en el órgano de asesoramiento de la Alta Dirección y está encargada de promover la implementación de prácticas de gestión de la calidad en los órganos centrales y desconcentrados de EsSalud, promoviendo una cultura de la calidad, trato Página 3 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 humanizado y de gestión por procesos para la mejora continua de la calidad de atención y seguridad del paciente, a través de la Gerencia de Seguridad del Paciente y Humanización de la Atención y la Gerencia de Acreditación y Mejora Continua de la Calidad. En tal sentido se propone el Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud, que reconocemos se gesta en la transición de la construcción hacia un modelo futuro. Este Plan incorpora principalmente una orientación a los requerimientos del usuario/asegurado y sus expectativas sobre los servicios que oferta el Seguro Social de Salud, EsSalud, para lo cual se requiere el fortalecimiento del trabajo en equipo que comprometa a diferentes áreas, jefaturas, gerencias y trabajadores en general, tanto del nivel central como de los órganos desconcentrados. Asimismo, se plantea la utilización del enfoque basado en la eficiencia de los procesos; las mediciones para la toma de decisiones; el reconocimiento a los logros; el fortalecimiento de competencias, creatividad, e investigación; el fomento de la participación de los Asegurados y fundamentalmente la humanización de la atención en salud y el respeto a los derechos de nuestros Asegurados. II. FINALIDAD Establecer los lineamientos técnicos administrativos para la implementación y desarrollo del Plan de Gestión de la Calidad de la organización, incorporando estándares de calidad asistencial y administrativa, seguridad y trato humanizado en la atención de los Asegurados en todos los servicios que oferta EsSalud, en concordancia con el Plan Estratégico Institucional, el Plan Maestro, la Política Nacional de Calidad en Salud y la Política Nacional de Calidad. III. BASE LEGAL Ley N° 26842, Ley General de Salud, y sus modificaciones. Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD); y su Reglamento, aprobado por el Decreto .Supremo N° 002-99-TR y sus modificaciones. Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento aprobado por D.S. N° 008-2010-SA. Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud. Ley N° 30224, Ley que crea el Sistema Nacional para la Calidad y el Instituto Nacional de Calidad. Decreto Supremo N° 013-2006-SA que aprueba el “Reglamento de IPRESS y Servicios Médicos de Apoyo”. Decreto Supremo Nº 004-2013-PCM que aprueba la Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública. Decreto Supremo Nº 046-2014-PCM que aprueba la Política Nacional para la Calidad. Decreto Legislativo 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento Universal en Salud a Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) Página 4 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. Resolución Ministerial N° 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS Nº 050MINSA/DGSP V.02 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de IPRESS y Servicios Médicos de Apoyo y sus modificatorias. Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N° 001 – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del paciente en los Servicios de Salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD. Carta Circular N°03 –DA-PE-Essalud-2011 que difunde la “Guía del Sistema de Registro, Notificación, Reporte, Procesamiento y Análisis de incidentes y eventos adversos en los Servicios de Salud” - ESSALUD. Resolución Ministerial Nº 095-2012/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para la elaboración de Proyectos de Mejora y la aplicación de Técnicas y herramientas para la Gestión de la Calidad. Resolución de Gerencia General N° 501- GG-ESSALUD 2012, que aprueba la Directiva N° 007 – GG- ESSALUD- 2012 “Lineamientos para la implementación de Comisiones de Eventos Centinela en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud” (Essalud). Resolución de Defensoría del Asegurado N°04-DA-PE. ESSALUD 2012 que aprueba l Directiva N° 03 DA-PE. ESSALUD 2012 Directiva de Implementación de Rondas de Seguridad en los Centros Asistenciales el Seguro Social de Salud – ESSALUD. Resolución Nº 983-GG-ESSALUD-2013, que aprueba: - Directiva Nº 007-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras y Gestión del Riesgo para la Administración Correcta de Medicamentos” - Directiva Nº 008-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de los Pacientes” - Directiva Nº 009-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras y Gestión del Riesgo para la Identificación Correcta de Pacientes” - Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras para la Prevención y Reducción de Riesgo de Úlceras por Presión”. Resolución de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba los Lineamientos para la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud” y su modificatoria Resolución de Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD2015. Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 656–PE-ESSALUD-2014, del 31 de diciembre del 2014, que aprueba la nueva Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social del Salud – ESSALUD. Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE –ESSALUD-2015, del 31 de diciembre del 2015, que aprueba el texto actualizado y concordado del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social del Salud – ESSALUD. Resolución de Gerencia General N° 906-GG-ESSALUD-2015, que aprueba la Directiva Nº0466-GG-ESSALUD-2015 “Lineamientos Generales para el Desarrollo de la Estrategia Familiar Acompañante-Cuidador Primario en los Establecimientos del Seguro Social de Salud- ESSALUD”. Página 5 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 IV. OBJETIVO Promover e incentivar la mejora continua de la calidad de los servicios asistenciales y administrativos del Seguro Social de Salud EsSalud a fin de garantizar que cumplan los estándares mínimos de calidad y seguridad del paciente, mediante el desarrollo de una cultura de calidad sensible a las necesidades y expectativas de los usuarios internos y externos; así como incorporar estrategias que conlleven a la humanización en la atención de los asegurados. V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS OE1 Diseñar, implementar y mejorar las condiciones para la Gestión de la Calidad en el Seguro Social de Salud EsSalud. OE2 Fortalecer los procesos de monitoreo y evaluación de los indicadores de calidad y seguridad, así como la aplicación de los instrumentos de la Gestión de Calidad y mejora continua de la atención en las IPRESS según niveles de atención y complejidad. OE3 Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por medio de acciones de mejora continua de la calidad enfocadas en la reducción de los costos de la no calidad e incrementar la satisfacción de nuestros usuarios internos y externos. OE4 Fortalecer la Garantía de Calidad promoviendo el cumplimiento de los estándares de calidad establecidos en el marco de la Acreditación de las IPRESS de EsSalud. OE5 Fortalecer la Gestión del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de calidad y seguridad a través de la estandarización y adherencia a Prácticas Seguras de Atención. OE6 Diseñar, implementar, monitorear y evaluar la incorporación de estrategias para la implementación de una cultura por la humanización de la atención en salud. VI. ALCANCE El Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud es de aplicación y cumplimiento obligatorio por todas las dependencias de la institución que intervienen en el otorgamiento de prestaciones a los asegurados, en el marco de la gestión de calidad, seguridad del paciente y humanización de la atención. VII. RESPONSABILIDADES Son responsables de dar cumplimiento al presente plan, según corresponda: Gerente(a) General Secretario(a) General Jefe(a) de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Jefe(a) de la Oficina de Relaciones Institucionales Gerente(a) Central de Planeamiento y Desarrollo Gerente Central de Prestaciones Económicas y Sociales Gerente(a) Central de Atención al Asegurado Gerente(a) Central de Gestión Financiera Página 6 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 VIII. Gerente(a) Central de Asesoría Jurídica Gerente(a) Central de Logística Gerente(a) Central de Prestaciones de Salud Gerente(a) Central de Operaciones Gerente(a) Central de Gestión de las Personas Gerente(a) Central de la Persona Adulta Mayor y Persona con Discapacidad Gerente(a) Central de Tecnologías de Información y Comunicaciones Gerentes (as) o Directores (as) de las Redes Asistenciales /Desconcentradas Gerentes (as) o Directores (as) de los Órganos Prestadores Nacionales OPN Directores (as) del Instituto de Evaluación de Tecnologia em Salud e Investigación Gerente(a) de la Central de Abastecimiento de Bienes Estratégicos CEABE. Directores(as) de las IPRESS Jefes(as) de las Oficinas, Unidades, Departamento o Servicios de las Redes Desconcentradas / Asistenciales, Órganos Prestadores Nacionales e IPRESS. Profesionales que conforman los Comités de Gestión de la Calidad del nivel nacional, de las Redes Desconcentradas / Asistenciales, Órganos Prestadores Nacionales e IPRESS. Personal asistencial y administrativo de las IPRESS. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION Las estrategias para implementar el Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud, son las siguientes: 1. Generar compromisos por la calidad para la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en los diferentes niveles (Órganos Centrales /Órganos Desconcentrados / Órganos Prestadores Nacionales e IPRESS). 2. Involucrar a todos los colaboradores en la implementación de la cultura de calidad, a través de la identificación y uso de procesos, herramientas y técnicas necesarias para la mejora continua de la calidad y trato humanizado en salud. 3. Desarrollar mecanismos participativos y multidisciplinarios que logren generar en el personal un trato humanizado reconociendo que nuestros Asegurados son y serán nuestra prioridad. 4. Promover la investigación operativa que apoye la toma óptima de decisiones en los servicios, y la planificación de sus actividades para el mejoramiento continuo. 5. Incorporar a nuestros Asegurados en el proceso de mejora continua de la calidad de los servicios de salud y en la vigilancia de la calidad de los servicios de salud, a través de las encuestas de satisfacción y plataformas de escucha. 6. Generar información sobre la evaluación de la calidad de los servicios de salud, la satisfacción de los usuarios, entre otros. 7. Incorporar la Acreditación de IPRESS como el instrumento que permita incentivar y reconocer el logro de altos estándares de calidad. Página 7 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 IX. ACTIVIDADES OE01: Diseñar, implementar y mejorar las condiciones para la Gestión de la Calidad en el Seguro Social de Salud EsSalud. 1.1 Formulación, propuesta, y difusión de la Política de Calidad de EsSalud 1.1.1 Formulación de la Política de Calidad de EsSalud. 1.1.2 Propuesta de la Política de Calidad al Comité Nacional de Gestión de la Calidad de EsSalud. 1.1.3 Aprobación de la Política de Calidad por el Comité Nacional de Gestión de la Calidad de EsSalud. 1.1.4 Difusión de la Política de Calidad de EsSalud a los usuarios internos y externos de la organización. 1.2 Formulación, aprobación y difusión del Sistema de Gestión de la Calidad de EsSalud 1.2.1 Formulación del Sistema de Gestión de la Calidad de EsSalud. 1.2.2 Propuesta del Sistema de Gestión de la Calidad al Comité Nacional de Gestión de la Calidad de EsSalud. 1.2.3 Aprobación del Sistema de Gestión de la Calidad por el Comité Nacional de Gestión de la Calidad de EsSalud. 1.2.4 Difusión del Sistema de Gestión de la Calidad a los usuarios internos y externos. 1.3 Elaboración de lineamientos generales y herramientas para la implementación del Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud. 1.3.1 Formulación y propuesta de lineamientos y herramientas para la elaboración del Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud a nivel Órganos Centrales, Órganos Descentralizados y Órganos Prestadores Nacionales. 1.3.2 Aprobación de los lineamientos y herramientas para la elaboración del Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud. 1.3.3 Difusión de los lineamientos y herramientas para la elaboración del Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud a nivel nacional 1.3.4 Monitoreo del cumplimiento del Plan de Gestión de la Calidad. 1.4 Fortalecimiento de las competencias de los responsables de la implementación y ejecución del Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud a nivel nacional. 1.4.1 Capacitación y Asistencia Técnica en Herramientas de Calidad, Investigación Operativa en Gestión de Calidad, Mejora Continua, Acreditación, Seguridad del Paciente y Humanización de la Atención en Salud. 1.4.2 Planificación y realización de la Semana de la Calidad en Salud de EsSalud. 1.4.3 Promoción y reconocimiento de los ganadores del Concurso de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad en EsSalud. 1.4.4 Asistencia Técnica y acompañamiento a los Proyectos de Mejora Continua de Calidad de IPREES de EsSalud que participen en concursos externos. Página 8 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 1.5 Difusión y actualización de la plataforma virtual Observatorio de Calidad de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización de EsSalud. 1.5.1 Actualización de plataforma virtual Observatorio de Calidad de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización de EsSalud 1.5.2 Medición del impacto de la plataforma virtual OE02: Fortalecer los procesos de monitoreo y evaluación de los indicadores de calidad y seguridad según niveles de atención y complejidad. 2.1 Monitoreo de los indicadores de calidad 2.1.1 Actualización, aprobación e Implementación del aplicativo del Sistema de Gestión de Indicadores de Calidad (SGIC). 2.1.2 Capacitación de los Sectoristas para la asistencia técnica, monitoreo , supervisión y evaluación del registro de los indicadores de calidad en el SGIC 2.1.3 Capacitación de los responsables de calidad de las Redes Asistenciales/Desconcentradas y OPN para la asistencia técnica, monitoreo y seguimiento de los indicadores de calidad de las IPRESS en el SGIC. 2.1.4 Capacitación de los responsables de calidad de las IPRESS para el registro y seguimiento de los indicadores de calidad en el SGIC. 2.1.5 Asistencia técnica a nivel nacional. 2.2 Evaluación de los indicadores de calidad 2.2.1 Evaluación mensual, trimestral, semestral y anual de los resultados de los indicadores de calidad. 2.2.2 Evaluación Anual de la formulación de los indicadores de calidad y su inclusión en los Acuerdos de Gestión con las Redes Asistenciales/Desconcentradas y OPN. OE03: Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por medio de acciones de mejora continua de la calidad enfocadas en la reducción de los costos de la no calidad e incrementar la satisfacción de nuestros usuarios internos y externos. 3.1 Identificación, difusión y asistencia técnica para la implementación de Acciones de mejora y/o Proyectos de Mejora Continua de la Calidad exitosos a nivel nacional 3.1.1 Capacitación en elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad en EsSalud. 3.1.2 Asistencia Técnica para la implementación de Acciones de mejora y/o Proyectos de Mejora Continua de la Calidad exitosos en EsSalud. 3.1.3 Identificación y difusión de Acciones de mejora y/o Proyectos de mejora continua de calidad exitosos en EsSalud. 3.2 Diseño, difusión e implementación de los lineamientos y herramientas para la medición de la satisfacción del usuario externo a nivel de las IPRESS y todas las unidades que brindan atención directa al Asegurado de EsSalud. 3.2.1 Diseño y difusión de los lineamientos y herramientas para la aplicación de encuestas de medición de satisfacción del usuario externo de EsSalud. 3.2.2 Asistencia técnica para la aplicación de encuestas de medición de satisfacción del usuario externo de EsSalud. Página 9 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 3.2.3 Supervisión y monitoreo de la ejecución de las medición de la satisfacción del usuario externo de EsSalud de acuerdo a los lineamientos y herramientas aprobadas. 3.2.4 Seguimiento del cumplimiento de la medición de la satisfacción del usuario interno realizada por la Gerencia Central de Gestión de las Personas, como estrategia para el logro de los objetivos estratégicos de humanización y cumplimiento de estándares de Acreditación. 3.2.5 Consolidación de los resultados de las encuestas de medición de satisfacción del usuario externo de las IPRESS y unidades de atención directa al Asegurado a nivel nacional. 3.2.6 Difusión de Observaciones y Recomendaciones respecto al cumplimiento y resultados de la medición de la satisfacción del usuario externo de EsSalud. OE04: Fortalecer la Garantía de Calidad promoviendo el cumplimiento de los estándares de calidad establecidos en el marco de la Acreditación de las IPRESS de EsSalud. 4.1 Evaluación de la línea de base de las Redes Asistenciales/Desconcentradas y OPN respecto al proceso de Acreditación de las IPRESS que correspondan. 4.1.1 Identificación de las IPRESS con autoevaluaciones realizada en los últimos 12 meses. 4.1.2 Identificación de la IPRESS con resultados de autoevaluación iguales o mayores al valor aprobatorio, de acuerdo a la norma sectorial vigente. 4.1.3 Identificación de las IPRESS con resultados muy debajo de los valores esperados, de acuerdo a la norma sectorial vigente. 4.1.4 Identificación de las IPRESS con procesos de mejora continua como consecuencia de las observaciones encontradas en las autoevaluaciones realizadas. 4.1.5 Elaboración de los lineamientos de implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en los Servicios de Apoyo Al Diagnostico e Imágenes. 4.2 Capacitación y certificación de la formación de evaluadores internos en Acreditación de IPRESS 4.2.1 Capacitación de los Comités de Acreditación y formación de evaluadores internos en Acreditación de IPRESS. 4.2.2 Certificación de los evaluadores internos por EsSalud y/o SUSALUD. 4.3 Acreditación de las IPRESS con resultados de autoevaluación igual o mayor al valor aprobatorio, de acuerdo a la norma sectorial vigente. 4.3.1 Evaluación de los resultados de la autoevaluación de las IPRESS que cuentan con autoevaluación igual o mayor al valor aprobatorio 4.3.2 Verificación y Asistencia Técnica al Equipo de Acreditación de la IPRESS previa a la presentación del expediente y durante el proceso de Acreditación de la IPRESS por SUSALUD 4.3.3 Fortalecimiento de las capacidades técnico operativas del equipo técnico de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización (OGC) en los procesos de acreditación mediante capacitaciones internas. 4.3.4 Monitoreo del cumplimiento del Plan de Mejora en base a los resultados de Autoevaluación de las IPRESS 4.3.5 Propuesta de lineamientos de implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en los Servicios de Apoyo al Diagnóstico e Imágenes Página 10 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 OE05: Fortalecer la Gestión del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de calidad y seguridad a través de la estandarización y adherencia a Prácticas Seguras de Atención. 5.1 Revisión y actualización de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos Adversos: Registro, Notificación, Procesamiento, Análisis y gestión de los eventos centinela. 5.1.1 Identificación de vulnerabilidades del marco normativo según escenarios 5.1.2 Revisión del marco normativo con los OODD y OPN 5.2 Formulación de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos Adversos: Registro, Notificación, Procesamiento, Análisis y gestión de los eventos centinela. 5.2.1 Aprobación de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos Adversos. 5.2.2 Difusión e implantación de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos Adversos. 5.3 Reactivación y actualización del aplicativo del Sistema de registro, notificación, procesamiento y análisis de incidentes y eventos adversos 5.3.1 Identificación de las vulnerabilidades 5.3.2 Revisión y actualización del aplicativo con los OODD y OPN 5.3.3 Aprobación del aplicativo. 5.3.4 Difusión del aplicativo. 5.4 Desarrollo de Jornada de Difusión y Sensibilización de Prácticas Seguras y Prevención de los Eventos Adversos: Higiene de manos y Prevención de ulceras por presión. 5.4.1 Planificación de las jornadas. 5.4.2 Ejecución de las jornadas. 5.4.3 Reconocimiento anual de la implementación exitosa de la práctica segura priorizada a nivel nacional. 5.5 Actualización de las directivas de las prácticas seguras 5.5.1 Revisión y actualización de las prácticas seguras con la participación de las Redes Asistenciales / Desconcentradas y OPN que correspondan. 5.5.2 Aprobación de las directivas actualización de las prácticas seguras 5.5.3 Difusión e implantación de las directivas aprobadas 5.6 Fortalecimiento de las competencias del personal de salud de las áreas críticas de las IPRESS en seguridad del paciente 5.6.1 Capacitación en el análisis en la Gestión de Riesgos 5.6.2 Capacitación en prácticas seguras. 5.7 Gestión de riesgo a partir de los resultados del estudio IBEAS – ESSALUD 5.7.1 Fortalecimiento de propuestas del instrumento de intervención frente a los resultados del estudio IBEAS en los servicios obstétricos priorizados de EsSalud. 5.7.2 Validación de la propuesta. 5.7.3 Aplicación del instrumento en servicios obstétricos. 5.7.4 Seguimiento de observaciones derivadas de la aplicación del instrumento. Página 11 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 OE06: Diseñar, monitorear y evaluar la implementación de una cultura por la humanización de la atención en salud. 1.1 Elaboración del Plan de Humanización en la Atención de Salud 1.1.1 Formación de Comité Permanente de Humanización (responsable de Oficina de Calidad, Símbolo Humanizador, un designado por Gerencia). 1.1.2 Capacitación al Comité Permanente de Humanización. 1.1.3 Convocatoria y formulación del Plan de Humanización. 1.1.4 Aprobación del Plan de Humanización. 1.1.5 Difusión del Plan de Humanización. 1.1.6 Monitoreo y supervisión de actividades en el Plan de Humanización. 1.1.7 Evaluación de los indicadores propuestos en el Plan y en los acuerdos de gestión. 1.2 Conducción de la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud”. 1.2.1 Actualización de Lineamientos para aprobación con Resolución de Presidencia Ejecutiva de la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud”. 1.2.2 Difusión de Resoluciones de Presidencia Ejecutiva. 1.2.3 Convocatoria y participación en reuniones periódicas del Comité Especial de Seguimiento de la Cruzada por la Humanización. 1.2.4 Monitoreo del Plan de Campañas de Cruzadas por la Humanización. 1.3 Reconocimiento del Símbolo Humanizador y del Servicio Humanizado 1.3.1 Elaboración y aprobación del Plan de trabajo 1.3.2 Difusión del Plan de Trabajo 1.3.3 Implementación del Plan de Trabajo 1.3.4 Seguimiento y Evaluación del Plan de Trabajo 6.4 Fortalecimiento de las Competencias de los colaboradores en Humanización de la atención 6.4.1 Elaboración del programa de capacitación y asistencia técnica en Humanización de la atención en salud 6.4.2 Fortalecimiento de los equipos de facilitadores para la ejecución de cursos – talleres que garanticen la humanización de la atención. 6.4.3 Realización del encuentro internacional de la Humanización en EsSalud. 6.4.4 Sensibilización al colaborador sobre la problemática de Clima Laboral eje transversal al proceso de humanización en EsSalud. 6.5 Evaluación del Impacto en los usuarios internos y externos de la cruzada por la humanización 6.5.1 Análisis de resultados de medición de satisfacción del usuario interno y externo. 6.5.2 Seguimiento de acciones de mejora en temas relacionados a la Humanización. X CONCEPTOS DE REFERENCIA Acciones de mejora.- Acciones que deben implementarse para disminuir los riesgos de la atención y cuya responsabilidad es del Director/Gerente del Establecimiento de Salud. Página 12 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 Acreditación.- Es el proceso de evaluación externa, periódico, basado en la comparación del desempeño del prestador de salud con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atención de salud, y que está orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de las unidades productoras de servicios en un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo. Atención de Salud.-Conjunto de prestaciones que se brindan a la persona, la familia y la comunidad para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. En esta atención participan profesionales y no profesionales de la salud, y deben basarse en los requisitos y estándares de calidad que deben cumplir las IPRESS. Auditoria de la Calidad de Atención en Salud.- Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares al brindar una prestación de salud. Implica la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y la adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos. Autoevaluación para la acreditación.- Fase inicial obligatoria de evaluación del proceso de acreditación, en la cual las IPRESS que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen uso del Listado de Estándares de Acreditación y realizan una evaluación interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y áreas susceptibles de mejora. Calidad de la Atención de Salud.- Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de los asegurados. Cultura Institucional de la Calidad.- Es la filosofía institucional que se refleja en el comportamiento individual, basado en el buen gobierno corporativo y la humanización, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención y lograr la satisfacción de los asegurados. Evento Adverso.- Son los daños o lesiones involuntarias que ocurren durante la atención de salud, que no padecía previamente, ni la estaba incubando al momento de la atención, ni es consecuencia de la patología que padece; que resulta en discapacidad, muerte o prolongación de la estancia hospitalaria y al incremento de los costos por la no-calidad. Incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico y tratamiento así como los sistemas y equipamientos utilizados. Página 13 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 Por extensión, aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de eventos adversos. Evento Centinela.- Incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas. Evento Inaceptable (NEVER EVENT).- Errores injustificables dado su alto grado de prevención. Garantía y Mejora de la Calidad.- Es el conjunto de acciones que se llevan a cabo para regular y consolidar el desempeño, en forma continua y cíclica, de tal manera que la atención prestada sea lo más efectiva, eficaz y segura orientada siempre a la satisfacción del asegurado y en el marco del Sistema. Gestión de Riesgos.- Es el conjunto de actividades (planificación, organización, dirección, aplicación y evaluación) que intervienen en la reducción de los daños, de los riesgos de lesión para los asegurados y los colaboradores o las pérdidas materiales en las IPRESS. Humanizar.- Es brindar un trato digno, coherente con los valores peculiares e inalienables del ser humano y respetando sus derechos. Humanización de la Atención.- Es orientar la actuación de nuestros colaboradores hacia el servicio del asegurado, considerándolo como un todo y tratando de ofrecerle una asistencia integral con calidad y calidez, que responda a las dimensiones: psicológica, biológica, social y espiritual. IPRESS Institución prestadora de Servicios de salud. Son aquellos establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos, creados o por crearse, que realizan atención de salud con fines de prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación, así como aquellos servicios complementarios o auxiliares de la atención médica, que tienen por finalidad coadyuvar en la prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación de la salud. Mejora Continua.- Es la actividad recurrente para aumentar la capacidad de cumplimiento de los estándares del sistema de gestión de la calidad con la finalidad de aumentar la satisfacción de los usuarios. Órganos Desconcentrados.- Se refiere a las Redes Desconcentradas, Central de Abastecimiento de Bienes Estratégicos (CEABE) y al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Órganos Prestadores Nacionales- Se refiere a los Hospitales Nacionales, Instituto Nacional Cardiovascular, Centro Nacional de Salud renal, Centro Nacional de Telemedicina, Gerencia de Procura y Trasplante y la Gerencia de Oferta Flexible. Práctica Segura.-Es la intervención tecnológica y científica o administrativa en el proceso asistencial en salud, estudiada y estandarizada con la finalidad de minimizar la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso. Prestación de Salud.- Servicio o ayuda que una persona o institución ofrece a otra para promover, prevenir, recuperar o rehabilitar la salud. Página 14 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 Proyecto de Mejora Continua.- Es el planteamiento de un conjunto ordenado de recursos (materiales, humanos y financieros) y acciones para alcanzar un objetivo determinado y que tiene como propósito generar cambios sostenibles en la situación encontrada en una red o Establecimiento de Salud. Seguridad del Paciente.-Es la reducción y mitigación de actos que expongan a un riesgo innecesario a un paciente dentro del sistema de salud, a través del uso de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de los óptimos resultados para este. Sistema de Gestión de la Calidad.- Es el conjunto de normas interrelacionadas de una organización mediante las cuales se logra el cumplimiento de los requisitos, en la búsqueda de la mejora continua. XI EJES DE TRABAJO Las actividades están incluidas dentro de los Ejes de Trabajo siguientes: Eje Nº 1: Implementación del Sistema de Gestión de la Calidad (OE01) (OE02) Eje Nº 2: Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios. (OE03) Eje Nº 3: Acreditación de las IPRESS de EsSalud (OE04) Eje Nº 4: Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras (OE05) Eje Nº 5: Humanización de la Atención en Salud (OE06) EJES DE TRABAJO OE01: Diseñar, implementar y mejorar OE02: Fortalecer los procesos de monitoreo y las condiciones para la Gestión de la Calidad en el Seguro Social de Salud EsSalud. evaluación de los indicadores de calidad y seguridad según niveles de atención y complejidad. OE03: Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por medio de acciones de mejora continua de la calidad enfocadas en la reducción de los costos de la no calidad e incrementar la satisfacción de nuestros usuarios internos y externos. OE04: Fortalecer la Garantía de Calidad promoviendo el cumplimiento de los estándares de calidad establecidos en el marco de la Acreditación de las IPRESS de EsSalud. OE05: Fortalecer la Gestión del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de calidad y seguridad a través de la estandarización y adherencia a Prácticas Seguras de Atención. OE06: Diseñar, monitorear y evaluar la implementación de una cultura por la humanización de la atención en salud. Página 15 de 53 XII ALINEACIÓN ESTRATÉGICA Plan Estratégico EsSalud 2012- 2016 VISION “Ser una institución que lidere el proceso de universalización de la seguridad social, en el marco de la política de inclusión social del Estado” MISION “Somos una institución de seguridad social de salud que persigue el bienestar de los asegurados y su acceso oportuno a prestaciones de salud, económicas y sociales, integrales y de calidad, mediante una gestión transparente y eficiente” EJE 1 Objetivos Estratégicos 2. Brindar atención integral a los asegurados, mejorar el trato hacia ellos, cambiar el modelo de atención por uno basado en la atención primaria y actuar sobre los determinantes sociales de la salud, con énfasis en los aspectos preventivo– promocionales, contando para ello con el apoyo técnico de la OPS/OMS. Objetivo Especifico 2.1.Mejorar la calidad de los servicios de salud logrando un alto nivel de satisfacción de los usuarios EJE 2 Implementación del sistema de Gestión de la Calidad Mejora Continua y Satisfacción de usuarios EJE 3 EJE 4 EJE 5 Acreditación de EESS Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras Humanización de la atención 2.1.1. Desarrollar e implementar un sistema de calidad orientado a satisfacer las necesidades y expectativas del usuario, garantizando un buen trato y mejorando prioritariamente los procesos de consulta externa, hospitalización y emergencia, congruentes con los estándares internacionales vigentes, eliminando las barreras de acceso y reduciendo el diferimiento de atención y las listas de espera quirúrgica. X X X X X 2.1.7.-Establecer los mecanismos para implementar un programa que permita notificar, analizar y controlar los incidentes y eventos adversos en los centros asistenciales (priorizando las áreas de emergencia, hospitalización y centro quirúrgico) que conlleven a adoptar medidas para evitar incidentes y gestionar los riesgos reales y potenciales para la seguridad del paciente. Facilitar la difusión y aprendizaje sobre prevención y control de los eventos adversos. X X Estrategia X XIII MAPA DE INDICADORES INDICADOR Nº 1: Porcentaje de integrantes de la Oficina/Dirección/U nidad de Calidad y Comités de Calidad de las IPRESS, capacitados en Gestión de la Calidad en Salud y Proyectos de Mejora Continua. INDICADOR Nº 4: Proyectos de Mejora Continua implementados INDICADOR Nº 5: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Consulta Externa INDICADOR Nº 6: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Hospitalización INDICADOR Nº 7: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Emergencia INDICADOR Nº 8: Porcentaje de IPRESS que aplican Autoevaluación para la Acreditación INDICADOR Nº 2: Porcentaje Integrantes de la Oficina Dirección/ Unidad de Calidad/Comité de Calidad de IPRESS/OPN capacitados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente. INDICADOR Nº 13: Porcentaje de cumplimiento de Guía de prevención de Úlceras por Presión en pacientes diagnosticados con riesgo INDICADOR Nº 9: Porcentaje de cumplimiento del proceso de identificación en pacientes hospitalizados. INDICADOR Nº 10: Porcentaje de aplicación de los 5 correctos de la medicación en pacientes hospitalizados INDICADOR Nº 11: Porcentaje de Pacientes hospitalizados con valoración de riesgo de caída. INDICADOR Nº 12: Porcentaje de Caídas de Pacientes hospitalizados INDICADOR Nº 14: Porcentaje de pacientes hospitalizados con úlceras de presión adquirida en la IPRESS INDICADOR Nº 15: Porcentaje de cumplimiento de mejoras post Ronda de Seguridad INDICADOR Nº 16: Porcentaje de cumplimiento de aplicación de Lista de verificación para la Seguridad de la Cirugía INDICADOR Nº 17: Porcentaje de IPRESS que cuentan con Sistema de Registro y Notificación de Eventos adversos INDICADOR Nº 3: Colaboradores capacitados en Humanización de la Salud INDICADOR Nº 18: Porcentaje de Quejas por maltrato en la IPRESS INDICADOR Nº 19: Porcentaje de pacientes hospitalizados que cuentan con cuidador o familiar acompañante XIV PLAN DE ACTIVIDADES PLAN DE ACTIVIDADES PARA EL NIVEL CENTRAL EJE OBJETIVO ACTIVIDAD 1.1 Eje Nº 1 Impleme OE01: Diseñar, ntación implementar y del mejorar las Sistema condiciones para la de Gestión de la Gestión Calidad en el Seguro de la Social de Salud Calidad EsSalud 1.2 1.3 Formulación, propuesta, y difusión de la Política de Calidad de EsSalud Formulación, aprobación y difusión del Sistema de Gestión de la Calidad de EsSalud Elaboración de lineamientos generales y herramientas para la implementación del Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud . TAREAS 1.1.1 Formulación de la Política de Calidad de EsSalud. Propuesta de la Política de Calidad al 1.1.2 Comité Nacional de Gestión de la Calidad de EsSalud. Aprobación de la Política de Calidad 1.1.3 por el Comité Nacional de Gestión de la Calidad de EsSalud. Difusión de la Política de Calidad de 1.14 EsSalud a los usuarios internos y externos de la organización. Formulación del Sistema de Gestión 1.2.1 de la Calidad de EsSalud. Propuesta del Sistema de Gestión de la Calidad al Comité Nacional de 1.2.2 Gestión d+I16e la Calidad de EsSalud.. Aprobación del Sistema de Gestión de la Calidad por el Comité Nacional de Gestión de la Calidad de EsSalud. Difusión del Sistema de Gestión de la 1.2.4 Calidad a los usuarios internos y externos. 1.2.3 Formulación y propuesta de lineamientos y herramientas para la 1.3.1 elaboración del Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud a nivel Órganos Centrales, Órganos Descentralizados y Órganos Prestadores Nacionales Aprobación de los lineamientos y herramientas para la elaboración del 1.3.2 Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud. Difusión de los lineamientos y herramientas para la elaboración del 1.3.3 Plan de Gestión de la Calidad en EsSalud a nivel nacional 1.3.4 Monitoreo del cumplimiento del Plan de Gestión de la Calidad UNIDAD DE MEDIDA META I TRIM II TRIM Documento Técnico 01 Documento X Documento Técnico 01 Documento X Resolución de Aprobación 01 Resolución X Documento de difusión 01 documento X Documento Técnico 01 Documento X Documento Técnico 01 Documento X Resolución de PE 01 Resolución X Documento de difusión 01 Documento X Documento Técnico 01 Documento X Resolución de PE 01 Resolución X Documento de difusión 01 Documento X Informe trimestral 04 Informes X X III TRIM IV TRIM X X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO ACTIVIDAD 1.4 OE01: Diseñar, Implement implementar y ación del mejorar las Sistema de condiciones para la Eje Nº 1 Gestión Gestión de la de la Calidad en el Seguro Calidad Social de Salud EsSalud TAREAS Capacitación y Asistencia Técnica en Herramientas de Calidad, Investigación Operativa en Gestión de 1.4.1 Calidad, Mejora Continua, Acreditación, Seguridad del Paciente y Humanización de la Atención en Fortalecimiento de las Salud. competencias de los Planificación y realización de la responsables de la 1.4.2 Semana de la Calidad en Salud de implementación y EsSalud. ejecución del Plan de Gestión de la Calidad Reconocimiento de los ganadores del en EsSalud a nivel 1.4.3 Concurso de Proyectos de Mejora nacional. Continua de Calidad en EsSalud. UNIDAD DE MEDIDA META I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM Informe trimestral 04 Informes X X X X Documento 01 Informe X Informe 01 Informe X Asistencia Técnica y acompañamiento a los Proyectos de 1.4.4 Mejora Continua de Calidad de Informe de Asistencia Técnica IPRESS de EsSalud que participen en concursos externos. 1.5 Actualización de plataforma virtual 5. Difusión y 1.5.1 Observatorio de Calidad de la Oficina actualización de la de Gestión de la Calidad de EsSalud plataforma virtual Observatorio de Calidad de la Oficina de Medición del impacto de la 1.5.2 Gestión de la Calidad plataforma virtual. de EsSalud. Página 19 de 53 04 Informes Informe de Actualización 02 Informes Reporte del N° de Ingresos a la plataforma virtual 04 reportes X X X X X X X X X X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO OE.02: Fortalecer los procesos de Implement monitoreo y ación del evaluación de los Sistema de Eje Nº 1 indicadores de Gestión calidad y seguridad de la según niveles de Calidad atención y complejidad. ACTIVIDAD 2.1 Monitoreo de los indicadores de calidad TAREAS 2.1.1 Actualización, aprobación e Implementación del aplicativo del Sistema de Gestión de Indicadores de Calidad (SGIC). 2.1.2 Capacitación de los Sectoristas para la asistencia técnica, monitoreo , supervisión Y evaluación del registro de los indicadores de calidad en el SGIC. 2.1.3 2.1.4. 2.1.5 2.2.1 2.2 Evaluación de los indicadores de calidad 2.2.2 Capacitación de los responsables de calidad de las Redes Asistenciales/Desconcentradas y OPN para la asistencia técnica, monitoreo y seguimiento de los indicadores de calidad de las IPRESS en el SGIC. Capacitación de los responsables de calidad de las IPRESS para el registro y seguimiento de los indicadores de calidad en el SGIC. Asistencia técnica a nivel nacional Evaluación mensual, trimestral, semestral y anual de los resultados de los indicadores de calidad. Evaluación Anual de la formulación de los indicadores de calidad y su inclusión en los Acuerdos de Gestión con las Redes Asistenciales/Desconcentradas y OPN. Página 20 de 53 UNIDAD DE MEDIDA META I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM Informe 1 Informe 1 X Informe 1 X Informe 1 X Informe 4 X X X X Informe 1 X X X X Informe 1 X X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO OE03: Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por medio de acciones Mejora de mejora continua Continua y de la calidad Satisfacció enfocadas en la n de reducción de los Usuarios. costos de la no calidad e incrementar la satisfacción de nuestros usuarios internos y externos. ACTIVIDAD 3.1 Eje Nº 2 OE03: Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por medio de acciones Mejora de mejora continua Continua y de la calidad Satisfacció enfocadas en la n de reducción de los Usuarios. costos de la no calidad e incrementar la satisfacción de nuestros usuarios internos y externos. 3.2 TAREAS UNIDAD DE MEDIDA Capacitación en Elaboración de 3.1.1 Proyectos de Mejora Continua de la Informes de Capacitación Calidad en ESSALUD. Identificación, difusión y Asistencia Técnica para la asistencia técnica para la implementación de Acciones de implementación de 3.1.2 mejora y/o Proyectos de mejora Informes de Asistencia Técnica Acciones de mejora y/o Continua de la Calidad exitosos en Proyectos de Mejora Essalud Continua de la Calidad Identificación y difusión de Acciones exitosos a nivel nacional de mejora y/o Proyectos de mejora 3.1.3 Informe continua de calidad exitosos en EsSalud. Diseño y difusión de los lineamientos y herramientas para la aplicación de de medición de 3.2.1 encuestas Documento Técnico satisfacción del usuario externo de EsSalud. Asistencia técnica para la aplicación de encuestas de medición de 3.2.2 Informe de Asistencia Técnica satisfacción del usuario externo de EsSalud. Supervisión y monitoreo de la ejecución de las medición de la satisfacción del usuario externo de Informe de Supervisión y Diseño, difusión e 3.2.3 EsSalud de acuerdo a los Monitoreo implementación de los lineamientos y herramientas lineamientos y diseñadas para tal motivo. herramientas para la Seguimiento del cumplimiento de la medición de la medición de la satisfacción del satisfacción del usuario usuario interno realizada por la externo a nivel de las Gerencia Central de Gestión de las IPRESS y todas las 3.2.4 Documento Personas, como estrategia para el unidades que brindan logro de los objetivos estratégicos de atención directa al humanización y cumplimiento de Asegurado de EsSalud. estándares de Acreditación. Consolidación de los resultados de las encuestas de medición de 3.2.5 satisfacción del usuario externo de Documento Técnico las IPRESS y unidades de atención directa al Asegurado a nivel nacional. Difusión de Observaciones y Recomendaciones respecto al 3.2.6 cumplimiento y resultados de la medición de la satisfacción del usuario externo de EsSalud. Página 21 de 53 Documento Técnico META I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM 03 Informes X X X 04 Informes X X X X 04 Informes X X X X 01 Directiva X 01 Informe X 02 Informes X X X X 01 Carta dirigida la Gerencia Central de Gestión de las Personas 02 Informes de los resultados 01 Informes de los resultados X X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO OE04: Fortalecer la Garantía de Calidad promoviendo el Acreditaci cumplimiento de los ón de las Eje Nº 3 estándares de IPRESS de calidad establecidos EsSalud en el marco de la Acreditación de las IPRESS de EsSalud. ACTIVIDAD 4.1 4.2 Evaluación de la línea de base de las Redes Asistenciales/Desconc entradas y OPN respecto al proceso de Acreditación de las IPRESS que correspondan. Capacitación y certificación de la formación de evaluadores internos en Acreditación de IPRESS TAREAS 4.1.1 Identificación de las IPRESS con autoevaluaciones realizada en los últimos 12 meses. Identificación de las IPRESS con resultados de autoevaluaciones o mayores al valor 4.1.2 iguales aprobatorio, de acuerdo a la norma sectorial vigente. Identificación de las IPRESS con resultados de autoevaluaciones muy 4.1.3 por debajo de los valores esperados, de acuerdo a la norma sectorial vigente. Identificación de las IPRESS con procesos de mejora continua como 4.1.4 consecuencia de las observaciones encontradas en las autoevaluaciones realizadas Elaboración de los lineamientos de 4.1.5 implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en los Servicios de Apoyo al Diagnóstico e Imágenes Capacitación de los Comités de Acreditación y formación de 4.2.1 evaluadores internos en Acreditación de IPRESS. Certificación de los evaluadores 4.2.2 internos por EsSalud y/o SUSALUD. Página 22 de 53 UNIDAD DE MEDIDA META I TRIM Documento Técnico 01 informe X Documento Técnico 01 Informe X Documento Técnico 01 informe X Documento Técnico 01 Informe X Documento Técnico 01 Informe Informe de Capacitación 2 Informes Informe 2 Informes II TRIM III TRIM IV TRIM X X X X X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO ACTIVIDAD TAREAS 4.3.1 OE04: Fortalecer la Garantía de Calidad promoviendo el Acreditaci cumplimiento de los ón de las Eje Nº 3 estándares de IPRESS de calidad establecidos EsSalud en el marco de la Acreditación de las IPRESS de EsSalud. 4.3 Evaluación de los resultados de la autoevaluación de las IPRESS que cuentan con autoevaluación igual o mayor al valor aprobatorio Verificación y Asistencia técnica al Equipo de Acreditación de la IPRESS previa a la presentación del 43.2 expediente y durante el proceso de Acreditación de las Acreditación de la IPRESS por IPRESS con resultados SUSALUD de autoevaluación igual o Fortalecimiento de las capacidades mayor al valor técnico operativas del equipo técnico aprobatorio, de acuerdo a de la Oficina de Gestión de la Calidad la norma sectorial 4.3.3 (OGC) en los procesos de vigente. acreditación mediante capacitaciones internas. 4.3.4 Monitoreo del cumplimiento del Plan de mejora en base a los resultados de Autoevaluación de las IPRESS Propuesta de lineamientos de 4.3.5 implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en los Servicios de Apoyo al Diagnóstico e Imágenes Página 23 de 53 UNIDAD DE MEDIDA META I TRIM Informe de Evaluación 2 Informes X Informe de Verificación y Asistencia Técnica 02 Informes Informe de Capacitación 02 informes Informe de Monitoreo 02 Informes Documento técnico 01 Informe II TRIM III TRIM IV TRIM X X X X X X X X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO ACTIVIDAD 5.1 5.2 OE05: Fortalecer la Gestión del Riesgo en Salud promoviendo una Gestión de cultura de calidad y Riesgos y Eje Nº 4 seguridad a través Prácticas de la Seguras estandarización y adherencia a Prácticas Seguras de Atención. 5.3 5.4 Revisión y actualización de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos Adversos Formulación de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos Adversos: Registro, Notificación, Procesamiento, Análisis y gestión de los eventos centinela Reactivación y actualización del aplicativo del Sistema de registro, notificación, procesamiento y análisis de incidentes y eventos adversos 5.1.1 TAREAS UNIDAD DE MEDIDA META I TRIM Identificación de vulnerabilidades del marco normativo según escenarios Informe 1 X Reporte de reuniones 1 X Directiva aprobada 1 X Documento de difusión 1 Informe 1 X Reporte de reuniones 1 X Resolución de PE 1 X Documento de difusión 1 X Plan de Jornadas 2 Informe de cumplimiento 2 Informe 1 Revisión del marco normativo con los OODD y OPN Formulacion y Aprobación de la 5.2.1 Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos Adversos 5.1.2 52.2 Difusión e implantación de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos Adversos 5.3.1 Identificación de las vulnerabilidades del aplicativo 5.3.2 Revisión y actualización del aplicativo con los OODD y OPN 5.3.3 Aprobación del aplicativo 5.3.4 Difusión del aplicativo 5.4.1 Planificación de las jornadas: Desarrollo de Jornada de Difusión y Sensibilización 54.2 de Prácticas Seguras y Ejecución de las jornadas Prevención de los Eventos Adversos : Reconocimiento anual de la Higiene de manos y 5.4.3 implementación exitosa de la práctica Prevención de ulceras segura priorizada a nivel nacional por presión. Página 24 de 53 II TRIM III TRIM IV TRIM X X X X X X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO ACTIVIDAD 5.5 OE05: Fortalecer la Gestión del Riesgo en Salud promoviendo una Gestión de cultura de calidad y Riesgos y Eje Nº 4 seguridad a través Prácticas de la Seguras estandarización y adherencia a Prácticas Seguras de Atención. 5.6 5.7 Actualización de las directivas de las prácticas seguras TAREAS Revisión y actualización de las prácticas seguras con la participación 5.5.1 de las Redes Asistenciales Desconcentradas y OPN que correspondan. 55.2 Aprobación de las directivas actualizadas de las prácticas seguras 5.5.3 Difusión e implantación directivas aprobadas de las Fortalecimiento de las Capacitación en el análisis en la 5.6.1 competencias del Gestión de Riesgos personal de salud de las áreas críticas de las 5.6.2 Capacitación en prácticas seguras IPRESS en seguridad del paciente Gestión de riesgo a partir de los resultados del estudio IBEAS – ESSALUD Formulación de propuesta del instrumento de intervención frente a 5.7.1 los resultados del estudio IBEAS en los servicios obstétricos priorizados de Essalud 5.7.2 Validación de la propuesta 5.7.3 Aplicación del instrumento servicios obstétricos Seguimiento de 5.7.4 derivadas de la instrumento en observaciones aplicación del Página 25 de 53 UNIDAD DE MEDIDA META I TRIM II TRIM III TRIM Informe 1 X Directivas aprobadas 1 Documento de difusión 1 Informe trimestral 2 X X Informe trimestral 2 X X Documento de propuesta de intervención 1 X Reporte de reunion 1 X Informe 1 Informe 1 X X X X IV TRIM Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO ACTIVIDAD TAREAS UNIDAD DE MEDIDA Formación de Comité Permanente de Humanización (responsable de Reporte de IPRES con Comités 6.1.1 Oficina de Calidad, Símbolo conformados Humanizador, un designado por Gerencia). 6.1 Elaboración del Plan de Humanización en la Atención de Salud Humanizac ión de la Eje Nº 5 Atención en Salud 6.2 Conducción de la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud”. I TRIM 1 X II TRIM III TRIM IV TRIM X X X X X 6.1.2 Capacitación al Comité Permanente de Humanización Informe 1 X 6.1.3 Convocatoria y formulación el plan de humanización Propuesta de Plan 1 X Plan aprobado 1 X Documento de difusión 1 X Monitoreo y supervisión de 6.1.6 actividades contempladas en el plan de humanización Informe de monitoreo 1 X Evaluación de los indicadores 6.1.7 propuestos en el plan y en los acuerdos de gestión Reporte trimestral de indicadores 4 X Actualización de Lineamientos para aprobación con Resolución de 6.2.1 Presidencia Ejecutiva de la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud”. Resolución de PE 1 X 6.2.2 Difusión de Resolución Presidencia Ejecutiva Documento de difusión 1 X 6.2.3 Convocatoria y participación en reuniones periódicas del Comité Reporte trimestral de reuniones Especial de Seguimiento de la Cruzada por la Humanización. 4 X X X X 6.2.4 Monitoreo del Plan de Campañas de Cruzada por la humanización 4 X X X X 6.1.4. Aprobación del plan de humanización 6.1.5 Difusión del plan de humanización´ OE06: Diseñar, monitorear y evaluar la implementación de una cultura por la humanización de la atención en salud. META de Página 26 de 53 Informe trimestral X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO ACTIVIDAD TAREAS UNIDAD DE MEDIDA META I TRIM Elaboración y aprobación del Plan de trabajo Plan aprobado 1 X Documento de difusión 1 X Informe 1 X 6.3.4 Seguimiento y Evaluación Informe 1 Elaboración del programa de 6.4.1 capacitación y asistencia técnica en Humanización de la atención en salud Informe 1 Informe 1 Informe 1 Reporte de reuniones de sensibilización 1 X Informe 1 X Informe 1 6.3.1 6.3 Humanizac ión de la Eje Nº 5 Atención en Salud OE06: Diseñar, monitorear y evaluar la implementación de una cultura por la humanización de la atención en salud. 6.4 Reconocimiento del Símbolo Humanizador, y del Servicio Humanizado Fortalecimiento de las Competencias de los colaboradores en Humanización de la atención 6.3.2 Difusión del plan de trabajo 6.3.3 Fortalecimiento de los equipos de facilitadores para la ejecución de cursos – talleres que garanticen la humanización de la atención Realización del encuentro 6.4.3 internacional de la Humanización en EsSalud 6.4.2 6.4.4 6.5 Implementación del plan de trabajo Sensibilización al colaborador sobre la problemática de Clima Laboral como eje transversal al proceso de humanización en EsSalud. Análisis de resultados de medición de Evaluación del Impacto 6.5.1 satisfacción del usuario interno y en los usuarios internos y externo externos de la cruzada Seguimiento de acciones de mejora por la humanización 6.5.2 en temas relacionados a la humanización Página 27 de 53 II TRIM III TRIM IV TRIM X X X X X X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 PLAN DE ACTIVIDADES PARA NIVEL IPRESS EJE OBJETIVO OE01: Diseñar, implementar y Implementaci mejorar las ón del Sistema condiciones para la Eje Nº 1 de Gestión de Gestión de la la Calidad Calidad en el Seguro Social de Salud EsSalud ACTIVIDAD 1.1 META I TRIM Documento Técnico 01 Documento X Resolución de aprobación 01 Resolución X Documento de difusión 01 Documento X Monitoreo del cumplimiento del Plan de Gestión de la Calidad Informe trimestral 04 Informes Capacitación y Asistencia Técnica en Herramientas de Calidad, Fortalecimiento de las Investigación Operativa en Gestión de competencias en Gestión 1.4.1 Calidad, Mejora Continua, de la Calidad y Seguridad Acreditación, Seguridad del del paciente Paciente y Humanización de la Atención en Salud. Informe trimestral Informe Formulación y propuesta del Plan de 1.3.1 Gestión de la Calidad de la a Red Asistencial/Desconcentrada/IPRESS Aprobación del Plan de Gestión de la Calidad de la Red 1.3.2 Asistencial/Desconcentrada en la IPRESS 1.3.3 Difusión del Plan de Gestión de la Calidad en la IPRESS 1.3.4 1.2 OE.02: Fortalecer los procesos de monitoreo y evaluación de los indicadores de calidad y seguridad según niveles de atención y complejidad. UNIDAD DE MEDIDA Elaboración del Plan de Gestión de la Calidad TAREAS 2.1 Evaluación de los indicadores de calidad Evaluación mensual, trimestral, 2.1.1 semestral y anual de los resultados de los indicadores de calidad. Página 28 de 53 II TRIM III TRIM IV TRIM X X X X 04 Informes X X X X 04 Informes X X X X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO OE03: Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por medio de acciones de mejora continua Mejora de la calidad Continua y Eje Nº 2 Satisfacción de enfocadas en la reducción de los Usuarios. costos de la no calidad e incrementar la satisfacción de nuestros usuarios internos y externos. Eje Nº 3 OE04: Fortalecer la Garantía de Calidad promoviendo el cumplimiento de los estándares de Acreditación calidad establecidos de las IPRESS en el marco de la de EsSalud Acreditación de las IPRESS de EsSalud. ACTIVIDAD 3.1 3.2 4.1 4.2 TAREAS Capacitación en Elaboración de Identificación, difusión y asistencia técnica para la 3.1.1 Proyectos de Mejora Continua de la Calidad . implementación de Acciones de mejora y/o Proyectos de Mejora Implementación de Acciones de Continua de la Calidad 3.1.2 mejora y/o Proyectos de mejora exitosos a nivel nacional Continua de la Calidad exitosos en EsSalud Medición de la satisfacción del 3.2.1 usuario externo de la IPRESS Medición y mejora de la satisfacción del usuario externo e interno Capacitación y certificación de la formación de evaluadores internos en Acreditación de IPRESS Desarrollo de la Autoevaluación UNIDAD DE MEDIDA META Informe de Capacitación 01 Informe Informe 04 Informes Informe de Supervisión y Monitoreo 02 Informes X X 02 Informes X X Desarrollo de acciones de mejora en relación a las recomendaciones Informe de acciones de mejora 3.2.2 frente a los resultados de la medición implementadas de la satisfacción del usuario externo de EsSalud. de Equipo del 4.1.1 Conformación Acreditación según normativa vigente de Equipo del Conformación según internos 4.1.2 Evaluadores normativa vigente Capacitación de los Comités de de formación y Acreditación 4.1.3 evaluadores internos en Acreditación de IPRESS. los de Autoevaluación 4.2.1 macroprocesos para la Acreditación de la IPRESS Elaboración del Plan de mejora en observaciones las a base 4.2.1 encontradas en las autoevaluaciones realizadas 4.2.2 Monitoreo del cumplimiento del Plan de mejora en base a los resultados de Autoevaluación de las IPRESS Página 29 de 53 I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM X X X X X Documento Técnico 01 informe X Documento Técnico 01 Informe X Informe 01 informe X Informe Técnico de Autoevaluación por cada IPRESS Autoevaluada 01 informe X Plan de mejora ,elaborado 01Plan X Informe de Monitoreo 01 Informes X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO OE05: Fortalecer la Gestión del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de calidad y seguridad a través de la estandarización y adherencia a Prácticas Seguras de Atención. ACTIVIDAD 5.1 5.2 Eje Nº 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras 5.3 OE05: Fortalecer la Gestión del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de calidad y seguridad a través de la estandarización y adherencia a Prácticas Seguras de Atención. 5.4 5.5 Implementar el Sistema de registro, notificación, procesamiento y análisis de incidentes y eventos adversos Desarrollar Jornadas de Difusión y Sensibilización en: Higiene de manos y Prevención de ulceras por presión. TAREAS 5.1.1 Actualizar listado de registradores, consulta local y calidad CAS de sus respectivos EESS Charlas de sensibilización para estimular el registro de eventos 5.1.2 adversos y precisar el proceso de notificación. Llevar a cabo un análisis de evento 5.1.3 adverso por mes, seleccionando el mas relevante. Elaborar y difundir alertas en base a los resultados del análisis de los Adversos de manera 5.1.4 Eventos trimestral. 5.2.1 Planificar jornadas 5.2.2 Ejecutar las jornadas Gestión de riesgo a partir de los resultados del estudio IBEAS – ESSALUD META I TRIM Documento escrito/correo 1 X Informe 2 X X Registro de análisis en el sistema 10 X X X Alerta trimestral 3 X X X Plan de Jornadas 2 X X Informe 2 X X X II TRIM III TRIM 5.3.1 Difundir las directivas de practicas seguras Informe 1 X 5.3.2 Implementar las practicas seguras Informe 1 X 5.4.1 Capacitar en el análisis en la Gestión de Riesgos Acta, Informe 1 X X Acta, Informe 1 X X Informe 1 Informe 1 Implementar las prácticas seguras Fortalecer las competencias del personal de salud de las áreas críticas de las IPRESS en seguridad del paciente UNIDAD DE MEDIDA directivas de 5.4.2 Capacitar en prácticas seguras 5.5.1 Aplicar el instrumento de evaluación del riesgo en servicios obstétricos Seguimiento de 5.5.2 derivadas de la instrumento observaciones aplicación del Página 30 de 53 X X X X IV TRIM Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 EJE OBJETIVO ACTIVIDAD TAREAS UNIDAD DE MEDIDA META I TRIM 1 X Propuesta de Plan 1 X Plan aprobado 1 X Documento de difusión 1 X 3 X 1 X Formación de Comité Permanente de de (responsable Humanización Reporte de IPRES con Comités Símbolo Calidad, de 6.1.1 Oficina conformados Humanizador, un designado por Gerencia). 6.1 Elaboración del Plan de Humanización en la Atención de Salud 6.1.2 Formulación del Plan Actividades de Humanización de la IPRESS 6.1.3 Aprobación del Plan de Humanización 6.1.4 Difusión del Plan de Humanización´ OE06: Diseñar, monitorear y evaluar Humanización la implementación Eje Nº 5 de la Atención de una cultura por la en Salud humanización de la atención en salud. 6.2 6.3 6.4 Conducción de la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud”. de supervisión y Monitoreo Informe de monitoreo 6.1.5 actividades contempladas en el Plan de Humanización de Resolución de Difusión de Ejecutiva Presidencia 6.2.1 Lineamientos por la Cruzada de la Documento de difusión Humanización de la Atención en Salud Monitoreo del Plan de Campañas de Informe trimestral 6.2.3 Cruzada por la humanización Documento de difusión 6.3.1 Difusión del plan de trabajo Reconocimiento del Símbolo Humanizador, y 6.3.2 Implementación del plan de trabajo del Servicio Humanizado 6.3.3 Seguimiento y Evaluación Fortalecimiento de las Competencias de los colaboradores en Humanización de la atención X X III TRIM IV TRIM X X X X X X X 1 Informe 1 Informe 1 Coordinación con el área de capacitación de la IPRESS para 6.4.1 ejecutar el programa de capacitación Informe de acciones realizadas en Humanización de la atención en salud Implementación y Ejecución de campañas de sensibilización en las Informe 6.4.2 IPRESS a través de actividades descritas en el Plan de Trabajo Página 31 de 53 4 II TRIM 4 X X X X 4 X X X X Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 XV FICHAS DE INDICADORES INDICADOR 1: Porcentaje de integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comités de Calidad de las IPRESS/OPN capacitados en Gestión de la Calidad en Salud y Proyectos de Mejora Continua. (EJE 1 : Implementación del Sistema de Gestión de la Calidad) (Eje 2 : Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada/OPN X IPRESS Este indicador mide la relación entre el número de colaboradores de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comités de Calidad de IPRESS, Definición Conceptual capacitados en Gestión de la Calidad en salud - Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad, y el total de colaboradores de la misma unidad orgánica. Objetivo Medir el número de colaboradores que integran una Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comité de Calidad de la IPRESS, con competencias en Gestión de la Calidad en salud y en la Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad Tipo de Indicador Estructura Fórmula Nº de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comités de Calidad de IPRESS,capacitados en Gestión de la Calidad y Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Total de Integrantes de la misma Unidad Orgánica/ Comité Definición Operacional Integrante de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN: Colaborador (Profesional o no Profesional; Administrativo o Asistencial que integra una Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/ Desconcentrada/OPN y Comités de Calidad de IPRESS. Capacitación en Gestión de Calidad en Salud: Participación en actividad de capacitación en Gestión de la Calidad en Salud - Metodología y Uso de Herramientas de la Calidad para Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad en las modalidades virtual y presencial con nota final APROBATORIA. Estándar y Escala < 40%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 40 - 79%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 80%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 80% Fuente Auditable Directorio de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN. Reporte de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Resolución de conformación de Comités de Calidad de IPRESS, capacitados en Gestión de la Calidad, y Metodología y Uso de Herramientas para la Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad modalidad virtual con nota final APROBATORIA. Listado de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad capacitados y aprobados en Gestión de la Calidad, y Metodología y Uso de Herramientas de la Calidad para la Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad, modalidad presencial con nota final APROBATORIA. Periodicidad Anual Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Ref. Normativa / Bibliográfica Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. Resolución Ministerial Nº 095-2012/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para la elaboración de Proyectos de Mejora y la aplicación de Técnicas y herramientas para la Gestión de la Calidad Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N° 001 – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del paciente en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD Página 32 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 2: Porcentaje Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad/Comité de Calidad de IPRESS/OPN capacitados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente. (EJE 4 : Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada/OPN X IPRESS Este indicador mide la relación entre el número de colaboradores de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comité de Calidad de IPRESS/OPN, de la Red Asistencial/Desconcentrada, Definición Conceptual capacitados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente, del total de colaboradores de la misma unidad orgánica. Objetivo Medir el número de colaboradores que integran una Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red y Comité de Calidad de IPRESS/OPN de la Asistencial/Desconcentrada, con competencias en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente Tipo de Indicador Estructura Fórmula Definición Operacional Nº de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comité de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Total de Integrantes de la misma Unidad Orgánica y Comité de Calidad Integrante de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comité de Calidad de IPRESS/OPN de la Red Asistencial/ Desconcentrada: Colaborador (Profesional o no Profesional; Administrativo o Asistencial) que integra una Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comité de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada. Capacitación en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente: Participación en actividad de capacitación en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente en las modalidades virtual y presencial con nota final APROBATORIA. Estándar y Escala < 40%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 40 - 79%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 80%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 80% Fuente Auditable Directorio de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN. Reporte de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad capacitados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente en la modalidad virtual con nota final APROBATORIA. Listado de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad aprobados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente en la modalidad presencial con nota final APROBATORIA. Periodicidad Semestral Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Ref. Normativa / Bibliográfica Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN. Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN. Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN. Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N° 001 – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del paciente en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD Página 33 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 3: Colaboradores capacitados en Humanización de la Salud (EJE 5 : Humanización en la Atención) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada/OPN X IPRESS X Este indicador mide la relación entre el número de Colaboradores (Profesional o no Profesional; Definición Conceptual Administrativo o Asistencial) capacitados en Humanización de la Salud y el total de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN. Objetivo Medir el número de Colaboradores (Profesional o no Profesional; Administrativo o Asistencial) capacitados de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN en Humanización de la Salud. Tipo de Indicador Estructura N° de Colaboradores capacitados de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN X 100 ----------------------------------------------------------------------------------Total de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Fórmula Definición Operacional Capacitación en Humanización de la Salud: Participación en actividad de capacitación en Humanización de la Salud en las modalidades virtual y presencial con nota final APROBATORIA. Estándar y Escala < 3%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 3 - 4%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 5%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 5% Fuente Auditable Cuadro de Asignación de Personal de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Reporte de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en Humanización de la Salud en la fase virtual con nota final APROBATORIA. Listado de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en Humanización de la Salud en la fase presencial con nota final APROBATORIA. Periodicidad Anual Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Recursos Humanos de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Ref. Normativa / Bibliográfica Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. Resolución de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba los Lineamientos para la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud” y su modificatoria Resolución de Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD-2015 Página 34 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 4:Número de Proyectos de Mejora Continua implementados (EJE 2 : Mejora Continua y Satisfacción del Usuario) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada/OPN X IPRESS X Con la finalidad de garantizar una atención más segura y que responda a los requerimientos de los asegurados, se ha establecido como Política Institucional la implementación de Proyectos de Definición Conceptual Mejora Continua de la Calidad (PMCC) para fortalecer los procesos relacionados a : la reducción de costos de la no calidad, observaciones de la Autoevaluación en Acreditación, y la mejora de la satisfacción de los usuarios internos y externos. Objetivo Medir el número Proyectos de Mejora Continua implementados en la Red Desconcentrada/Asistencial/OPN Tipo de Indicador Resultado Fórmula Nº de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad implementados por Red Desconcentrada/Asistencial/OPN que abordan líneas de acción de Gestión de la Calidad priorizadas Definición Operacional Proyecto de Mejora Continua.- Es el planteamiento de un conjunto ordenado de recursos (materiales, humanos y financieros) y acciones para alcanzar un objetivo determinado y que tiene como propósito generar cambios sostenibles en la situación encontrada en una red o Establecimiento de Salud. Se considera IMPLEMENTADO cuando el Informe Final del Proyecto de Mejora Continua, emitido por la Oficina/Dirección/Unidad de Gestión de la Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN, evidencia mejoras graduales e incrementales en el Departamento/Servicio/Oficina de aplicación. Estos deben cumplir con 08 criterios para su Gestión: Criterio 1: Liderazgo y Compromiso de la Alta Dirección. Criterio 2: Identificación y Selección del Proyecto de Mejora. Criterio 3: Método de Solución de Problemas y Uso de Herramientas de Calidad. Criterio 4: Gestión del Proyecto y Trabajo en Equipo. Criterio 5: Capacitación. Criterio 6: Innovación. Criterio 7: Resultados. Criterio 8: Sostenibilidad Estándar y Escala Red Desconcentrada/Asistencial Tipo A: ≥ 4 Proyectos a diciembre del 2016 Red Desconcentrada/Asistencial Tipo B: ≥ 2 Proyectos a diciembre del 2016 Red Desconcentrada/Asistencial Tipo C: ≥ 1Proyectos a diciembre del 2016 Órgano Prestador Nacional: ≥ 1 Proyecto a Diciembre del 2016 Meta Anual 100% del Estándar Fuente Auditable Resolución de conformación del Equipo del Proyecto de Mejora Continua de la Calidad Resolución de implementación del Proyecto de Mejora Continua de la Calidad Informe Final del Proyecto de Mejora Continua Periodicidad Anual Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Ref. Normativa / Bibliográfica Gerente/Director de IPRESS/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Resolución Ministerial Nº 095-2012/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para la elaboración de Proyectos de Mejora y la aplicación de Técnicas y herramientas para la Gestión de la Calidad. Página 35 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 5: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Consulta Externa (EJE 2 Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS/OPN * X Definición Conceptual Este indicador expresa la proporción de usuarios que se encuentran satisfechos con la calidad del servicio brindado en la consulta externa de las IPRESS. Permite identificar los aspectos o etapas de la atención que presentan fallas en el sistema, para la toma de decisiones y desarrollo de acciones de mejora. Objetivo Medir el porcentaje de usuarios externos satisfechos respecto a la atención que reciben en los servicios de consulta externa Tipo de Indicador Resultado N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Consulta Externa x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Nº de Usuarios Encuestados del Servicio de Consulta Externa en el mismo periodo Fórmula Definición Operacional Percepción: Evaluaciones subjetivas que realiza el usuario externo de su experiencia relacionada al servicio recibido. Usuario Externo: Persona (Paciente o Familia) que toma contacto con las prestaciones asistenciales o administrativas de las IPRESS. Calidad del Servicio: Componente de la satisfacción de los usuarios, y responde a la interacción de 5 Dimensiones: Aspectos Tangibles, Confiabilidad, Capacidad de Respuesta, Empatía y Seguridad. Es la evaluación que el usuario hace del resultado final del proceso de atención (percepción), en base a lo que esperaba del servicio (expectativa). Satisfacción del Usuario: Grado de cumplimiento por parte de la organización de salud, respecto a las expectativas y percepciones del usuario en relación a los servicios que este le ofrece. Resultado de la interacción de 5 Determinantes: Calidad del Producto, Factores Personales, Factores Situacionales, Calidad del Servicio y Precio. Estándar y Escala < 50%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 50 - 69%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 70%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 70% Fuente Auditable Informe de Encuestas de Satisfacción Periodicidad Semestral Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Ref. Normativa / Bibliográfica Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de las IPRESS/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de las IPRESS/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Decreto Supremo No 013-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”. Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N° 001 – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del paciente en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD (*) Los OPN que correspondan Página 36 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 6: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Hospitalización (EJE 2 Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS/OPN * X Este indicador expresa la proporción de usuarios que se encuentran satisfechos con la calidad del servicio brindado en el servicio de hospitalización de las IPRESS. Permite identificar los Definición Conceptual aspectos o etapas de la atención que presentan fallas en el sistema, para la toma de decisiones y desarrollo de acciones de mejora. Objetivo Medir el porcentaje de usuarios externos satisfechos respecto a la atención que reciben en los servicios de hospitalización Tipo de Indicador Resultado N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Hospitalización x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Nº de Usuarios Encuestados del Servicio de Hospitalización en el mismo periodo Fórmula Definición Operacional Percepción: Evaluaciones subjetivas que realiza el usuario externo de su experiencia relacionada al servicio recibido. Usuario Externo: Persona (Paciente o Familia) que toma contacto con las prestaciones asistenciales o administrativas de un Establecimiento de Salud. Calidad del Servicio: Componente de la satisfacción de los usuarios, y responde a la interacción de 5 Dimensiones: Aspectos Tangibles, Confiabilidad, Capacidad de Respuesta, Empatía y Seguridad. Es la evaluación que el usuario hace del resultado final del proceso de atención (percepción), en base a lo que esperaba del servicio (expectativa). Satisfacción del Usuario: Grado de cumplimiento por parte de la organización de salud, respecto a las expectativas y percepciones del usuario en relación a los servicios que este le ofrece. Resultado de la interacción de 5 Determinantes: Calidad del Producto, Factores Personales, Factores Situacionales, Calidad del Servicio y Precio. Estándar y Escala < 70%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 70 - 89%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 90%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 90% Fuente Auditable Informe de Encuestas de Satisfacción Periodicidad Semestral Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Ref. Normativa / Bibliográfica Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Decreto Supremo No 013-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”. Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N° 001 – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del paciente en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD (*) Los OPN que correspondan Página 37 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 7: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Emergencia (EJE 2 Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS/OPN * X Este indicador expresa la proporción de usuarios que se encuentran satisfechos con la calidad del servicio brindado en el servicio de Emergencia de las IPRESS. Permite identificar los Definición Conceptual aspectos o etapas de la atención que presentan fallas en el sistema, para la toma de decisiones y desarrollo de acciones de mejora. Objetivo Medir el porcentaje de usuarios externos satisfechos respecto a la atención que reciben en los servicios de Emergencia. Tipo de Indicador Resultado N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Emergencia x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Nº Total de Usuarios Encuestados del Servicio de Emergencia en el mismo periodo Fórmula Definición Operacional Percepción: Evaluaciones subjetivas que realiza el usuario externo de su experiencia relacionada al servicio recibido. Usuario Externo: Persona (Paciente o Familia) que toma contacto con las prestaciones asistenciales o administrativas de un Establecimiento de Salud. Calidad del Servicio: Componente de la satisfacción de los usuarios, y responde a la interacción de 5 Dimensiones: Aspectos Tangibles, Confiabilidad, Capacidad de Respuesta, Empatía y Seguridad. Es la evaluación que el usuario hace del resultado final del proceso de atención (percepción), en base a lo que esperaba del servicio (expectativa). Satisfacción del Usuario: Grado de cumplimiento por parte de la organización de salud, respecto a las expectativas y percepciones del usuario en relación a los servicios que este le ofrece. Resultado de la interacción de 5 Determinantes: Calidad del Producto, Factores Personales, Factores Situacionales, Calidad del Servicio y Precio. Estándar y Escala < 50%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 50 - 59%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 60%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 60% Fuente Auditable Informe de Encuestas de Satisfacción Periodicidad Semestral Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Ref. Normativa / Bibliográfica Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Decreto Supremo No 013-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”. Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N° 001 – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del paciente en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD (*) Los OPN que correspondan Página 38 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 8: Porcentaje de IPRESS que aplican Autoevaluación para la Acreditación (EJE 3: Acreditación de los Establecimientos de Salud de ESSALUD) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada X IPRESS / OPN * X Este indicador mide la relación entre el número de IPRESS de la Red Definición Conceptual Asistencial/Desconcentrada/OPN que aplican Autoevaluación para la Acreditación de acuerdo a la norma sectorial vigente, con el total de IPRESS. Objetivo Medir el porcentaje de IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN que emiten el Informe Técnico Final correspondiente a la Autoevaluación para la Acreditación de acuerdo a la norma sectorial vigente, como parte del proceso de Acreditación de la referida IPRESS. Tipo de Indicador Proceso Fórmula Definición Operacional Nº de IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN con Informe Técnico Final de Autoevaluación x 100 ----------------------------------------------------------------------------------IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Autoevaluación: Fase inicial obligatoria del proceso de acreditación, en la cual las IPRESS que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen uso del listado de estándares de acreditación y realizan una evaluación interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y áreas susceptibles de mejora. Estándar y Escala < 40%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 40 - 59%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 60%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 60% Fuente Auditable Reporte de la de la Red Asistencial/Desconcentrada/ de IPRESS que han realizado la autoevaluación. Informe Técnico Final de Autoevaluación de la IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Periodicidad Semestral para las Redes Asistenciales/Desconcentradas/OPN. Anual para cada IPRESS/OPN Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Ref. Normativa / Bibliográfica Gerente/Director de la IPRESS/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad dela IPRESS Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Resolución Ministerial N° 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS Nº 050-MINSA/DGSP V.02 Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo y sus modificatorias. Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud (*) Los OPN que correspondan Página 39 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 9: Porcentaje de cumplimiento del proceso de identificación en pacientes hospitalizados (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS/OPN * X La identificación correcta de todos los pacientes hospitalizados reduce el riesgo de eventos adversos en la administración de fármacos, realización de procedimientos de ayuda al Definición Conceptual diagnóstico y tratamiento, incluyendo procedimientos quirúrgicos, originados por la identificación incorrecta del paciente. Objetivo Medir el cumplimiento de la identificación correcta de todos los pacientes hospitalizados en la IPRESS por medio del uso de brazaletes de identificación, de acuerdo a normas sectoriales e institucionales vigentes. Tipo de Indicador Proceso Fórmula Definición Operacional Nº de Procesos de identificación de pacientes hospitalizados observados que cumplen con norma vigente x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Total de Procesos de identificación de pacientes hospitalizados observados en el periodo evaluado Identificación del Paciente: Es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención. Estándar y Escala < 90%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 90 - 99%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento 100%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual 90% Fuente Auditable Lista de Chequeo de cumplimiento del Proceso de Identificación de Pacientes. Registro Oficial de Censo Diario Registros de Enfermería Periodicidad Trimestral Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Ref. Normativa / Bibliográfica Jefe(a)/Supervisor(a)/Coordinador(a) del Servicio de Enfermería de la IPRESS/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN Directiva Nº 009-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras y Gestión del Riesgo para la Identificación Correcta de Pacientes” Ref. Normativa / Directiva Nº 009-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras y Gestión del Riesgo para la Bibliográfica Identificación Correcta del Paciente” (*) Los OPN que correspondan Página 40 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 10: Porcentaje de aplicación de los 5 correctos de la medicación en pacientes hospitalizados (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS / OPN * X Este indicador mide el cumplimiento de las medidas de seguridad relacionadas con la administración de medicamentos en los pacientes hospitalizados. Los errores de administración Definición Conceptual de medicamentos pueden ser de leves a graves, por lo que la supervisión directa al personal responsable de la administración de medicamentos, contribuye al cumplimiento de las prácticas seguras. Objetivo Medir el porcentaje de aplicación de los 5 correctos de la administración de fármacos según lo establecido en la Directiva vigente. Tipo de Indicador Proceso Fórmula Nº de procedimientos de administración medicamentosa supervisados que cumplen con la aplicación de los 5 correctos de la medicación x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Total de procedimientos de administración medicamentosa supervisados en el periodo evaluado Definición Operacional Administración de medicamentos: Procedimiento mediante el cual un fármaco, es administrado al paciente por el personal de salud. La administración se realiza a través de diferentes vías de acuerdo a indicación médica escrita. Requiere información previa al paciente y registro del procedimiento realizado. Se debe cumplir en todos los casos con las pautas de seguridad en la administración de medicamentos y de aplicación de los 5 CORRECTOS según normativa vigente. Estándar y Escala < 90%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 90 - 99%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento 100%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 90% Fuente Auditable Periodicidad Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Ref. Normativa / Bibliográfica Lista de chequeo cumplimiento de los 5 correctos en la administración de medicamentos según Directiva vigente Registros de enfermería Historia clínica Trimestral Jefe(a)/Supervisor(a)/Coordinador(a) del Servicio de Enfermería de la IPRESS/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN Directiva Nº 007-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras y Gestión del Riesgo para la Administración Correcta de Medicamentos” (*) Los OPN que correspondan Página 41 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 11: Porcentaje de Pacientes hospitalizados con valoración de riesgo de caída. (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS / OPN * X Definición Conceptual Este indicador mide el cumplimiento de la aplicación de la valoración de riesgo de caída como medida de prevención. Objetivo Medir el cumplimiento de las medidas de prevención en pacientes hospitalizados Tipo de Indicador Proceso Fórmula Definición Operacional N° de pacientes hospitalizados que cuentan con valoración de riesgo de caídas según norma vigente en la HC x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Total de pacientes hospitalizados en el periodo Caída: consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo hacia el suelo en contra de su voluntad (OMS). Riesgo de caídas: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico (Taxonomía NANDA-I 2009-2011). Escalas de valoración: Son instrumentos validados que se utilizan para evaluar el riesgo de caídas en adultos (J.H. Downton) y pediátricos (Macdems) Estándar y Escala < 90%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 90 - 99%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento 100%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 90% Fuente Auditable Lista de Chequeo "Cumplimiento de medidas de prevención implementadas en pacientes con riesgo de caídas" Formato Reporte Mensual de Caídas de Pacientes Sistema de Registro y Notificación de Eventos Adversos Historia Clínica Periodicidad Trimestral Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Jefe(a)/Supervisor(a)/Coordinador(a) del Servicio de Enfermería de la IPRESS/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN. Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN. Directiva Nº 008-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras y Gestión del Riesgo para la Ref. Normativa / Prevención de Caídas de los Pacientes” Bibliográfica (*) Los OPN que correspondan Página 42 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 12: Porcentaje de Caídas de Pacientes hospitalizados (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS /OPN * X Este indicador mide la eficacia de las intervenciones realizadas por los equipos de salud para la Definición Conceptual prevención de ocurrencias de caídas de pacientes hospitalizados durante su estancia en la institución Objetivo Identificar proactivamente oportunidades de mejora relacionadas a la prevención de caídas de pacientes durante su estancia en la institución. Tipo de Indicador Resultado N° total de caídas en pacientes hospitalizados ----------------------------------------------------------------------------------Total de egresos hospitalarios en el periodo Fórmula X 100 Definición Operacional Caída: consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo hacia el suelo en contra de su voluntad (OMS). Riesgo de caídas: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico (Taxonomía NANDA-I 2009-2011). Estándar y Escala > 0%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 0%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual 0% Fuente Auditable Formato Reporte Mensual de Caídas de Pacientes Sistema de Registro y Notificación de Eventos Adversos Periodicidad Trimestral Responsable de la Ejecución de Actividades Jefe(a)/Supervisor(a)/Coordinador(a) del Servicio de Enfermería de la IPRESS/OPN Responsable de la Medición del Indicador Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN. Responsable de la Consolidación y Reporte Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN. Directiva Nº 008-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras y Gestión del Riesgo para la Ref. Normativa / Prevención de Caídas de los Pacientes” Bibliográfica (*) Los OPN que correspondan Página 43 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 13: Porcentaje de cumplimiento de Guía de prevención de Úlceras por Presión en pacientes diagnosticados con riesgo (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS / OPN * X Este indicador mide el cumplimiento de las intervenciones realizadas por los equipos de salud Definición Conceptual respecto a la prevención de ocurrencia de úlceras por presión en pacientes con riesgo para este evento al ingreso a hospitalización. Objetivo Identificar el cumplimiento de las intervenciones relacionadas a la prevención de úlceras por presión Tipo de Indicador Proceso Fórmula N° de Registros de Enfermería que evidencian medidas preventivas en pacientes con diagnóstico de riesgo de UPP x 100 Total de Registros de Enfermería de pacientes con diagnóstico de riesgo de UPP Definición Operacional Úlceras por Presión: Se define como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición. Riesgo de Ulceras por Presión: Es la exposición a una presión continua que causa el cierre de los capilares, disminuyendo el aporte de oxígeno a los tejidos. Existe una serie de situaciones o factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar úlceras de presión . Estándar y Escala < 90%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 90 - 99%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento 100%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 90% Fuente Auditable Historia Clínica. Lista de Chequeo "Cumplimiento de guía de cuidados para la prevención de ulceras por presión". Registros de Enfermería establecidos para la evaluación de riesgos y notificación de UPP. Periodicidad Trimestral Responsable de la Ejecución de Actividades Responsable de la Medición del Indicador Responsable de la Consolidación y Reporte Jefe(a)/Supervisor(a)/Coordinador(a) del Servicio de Enfermería de la IPRESS/OPN Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras para la Prevención y Reducción de Ref. Normativa / Riesgo de Úlceras por Presión” Bibliográfica (*) Los OPN que correspondan Página 44 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 14: Porcentaje de pacientes hospitalizados con úlceras de presión adquirida en la IPRESS (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS / OPN * X Este indicador mide la eficacia de las intervenciones realizadas por los equipos de salud Definición Conceptual respecto a la prevención de ocurrencia de úlceras por presión en pacientes con riesgo para desarrollo de úlceras por presión al ingreso a hospitalización. Objetivo Identificar proactivamente oportunidades de mejora relacionadas a la prevención de úlceras por presión y las infecciones asociadas a las mismas. Tipo de Indicador Resultado Fórmula N° total de pacientes que desarrollan Úlceras por Presión después de su ingreso hospitalario x 100 ---------------------------------------------------------------Total de pacientes hospitalizados en el periodo Definición Operacional Úlceras por Presión: Se define como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición. Estándar y Escala > 5%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 1 - 5%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento 0%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual 0% Fuente Auditable Registros de Enfermería establecidos para la evaluación de riesgos y notificación de UPP. Historia Clínica. Sistema de Notificación de Eventos adversos Periodicidad Trimestral Responsable de la Ejecución de Actividades Jefe(a)/Supervisor(a)/Coordinador(a) del Servicio de Enfermería de la IPRESS/OPN Responsable de la Medición del Indicador Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Responsable de la Consolidación y Reporte Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2013, “Practicas Seguras para la Prevención y Reducción de Ref. Normativa / Riesgo de Úlceras por Presión” Bibliográfica (*) Los OPN que correspondan Página 45 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 15: Porcentaje de cumplimiento de mejoras post Ronda de Seguridad (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS / OPN * X Este indicador mide la relación entre la ejecución de acciones de mejora respecto a las fallas Definición Conceptual latentes o activas identificadas durante las Rondas de Seguridad en las IPRESS y el total de observaciones registradas en las rondas de seguridad programadas Objetivo Establecer una cultura de Buenas Prácticas de Atención en Salud, a través de la estandarización e implementación de Rondas de Seguridad del Paciente en las IPRESS Medir la ejecución de acciones de mejora respecto a las fallas latentes o activas identificadas durante las Rondas de Seguridad en la IPRESS en relación al total de Rondas de Seguridad programadas Tipo de Indicador Proceso Fórmula N° de acciones de mejora post Ronda ejecutadas en la IPRESS x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Nº de acciones de mejora planteadas para levantar las observaciones identificadas en las Rondas de Seguridad realizadas en la IPRESS en el periodo evaluado Acciones de mejora: Acciones que deben implementarse para disminuir los riesgos de la atención y cuya responsabilidad es del Director/Gerente de la IPRESS Definición Operacional Ronda de Seguridad: Consiste en una visita planificada a los servicios que realiza el Director/Gerente de la IPRESScon el personal directivo para identificar acciones inseguras, sensibilizar y educar al personal asistencial y promover las buenas prácticas de atención, incrementando así la seguridad en los servicios asistenciales. De acuerdo a norma institucional vigente, se debe realizar al menos una (01) Ronda de Seguridad al mes. Estándar y Escala < 40%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 40 - 80%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 80%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 80% Fuente Auditable Cronograma de Rondas de Seguridad Actas de Rondas de Seguridad de la IPRESS. Formulario de Verificación de Cumplimiento de Acciones de Mejora. Periodicidad Trimestral Responsable de la Ejecución de Actividades Gerente/Director de la IPRESS Responsable de la Medición del Indicador Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS Responsable de la Consolidación y Reporte Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS Ref. Normativa / Bibliográfica Directiva N°03-DA-PE.ESSALUD 2012. Dierectiva de implementación de Rondas de Seguridad en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud - EsSalud. (*) Los OPN que correspondan Página 46 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 16: Porcentaje de cumplimiento de aplicación de Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS / OPN * X Definición Conceptual Este indicador mide el grado de aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía en las IPRESS. Objetivo Identificar proactivamente las oportunidades de mejora en cumplimiento de la normatividad vigente para la reducción de eventos adversos en la ejecución de cirugías. Tipo de Indicador Proceso Fórmula N° de Cirugías que cuentan con la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía. x 100 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nº de Cirugías de la IPRESS para el período evaluado. Definición Operacional Lista de verificación de la Seguridad de la cirugía : Es un instrumento que pretende reforzar las prácticas de seguridad quirúrgica , fomentando la comunicación y el trabajo en equipo entre las disciplinas clínico quirúrgicas para mejorar la seguridad de sus actividades y reducir el número de complicaciones ya que su uso permanente se asocia a una reducción significativa de las tasas de complicaciones y muertes, así como a un mejor cumplimiento de las normas de atención básicas. Estándar y Escala < 40%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 40 - 80%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 80%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 80% Fuente Auditable Lista de Verificación para la Seguridad de la Cirugía Informe de cumplimiento de la aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía Periodicidad Trimestral Responsable de la Ejecución de Actividades Gerente/Director de la IPRESS / OPN. Responsable de la Medición del Indicador Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Responsable de la Consolidación y Reporte Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Ref. Normativa / Bibliográfica Resolución Ministerial Nº 1021-2010/MINSA, que aprueba la Guía Técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía. (*) Los OPN que correspondan Página 47 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 17: Porcentaje de IPRESS que cuentan con Sistema de Registro y Notificación de Eventos adversos (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada X IPRESS / OPN * Definición Conceptual Este indicador mide si la IPRESS cuenta con un Sistema de Registro y Notificación de Eventos adversos Objetivo Identificar proactivamente las oportunidades de mejora en cumplimiento de la normatividad vigente para la reducción de eventos adversos a partir de un Sistema de Registro y Notificación de Eventos adversos Tipo de Indicador Proceso Fórmula Definición Operacional N° de IPRESS que cuentan con un Sistema de Registro y Notificación de Eventos adversos activo x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Nº total de IPRESS para el período evaluado. Sistema de registro y notificación activo de eventos adversos, aquel sistema de reporte que permite la identificación de eventos adversos e incidentes que ocurren durante la atención de salud a fin de realizar un análisis a profundidad de los factores que contribuyen a la presentación del evento o incidente. Entendiéndose activo como aquel sistema que reporta mensualmente eventos adversos Estándar y Escala < 60%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 60 - 79%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 80%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 80% de IPRESS Fuente Auditable Informe de Implementación de los Sistemas de Registro y Notificación de Eventos Adversos de la IPRESS. Reporte del Análisis y Gestión de Eventos Adversos de la IPRESS Periodicidad Trimestral Responsable de la Ejecución de Actividades Gerente/Director de la IPRESS / OPN. Responsable de la Medición del Indicador Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Responsable de la Consolidación y Reporte Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Ref. Normativa / Bibliográfica Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. Resolución de Gerencia General Nº 501 GGESSALUD-2012, del 17 de agosto del 2012, que aprueba la Directiva N° 07 -GG- ESSALUD – 2012 “Lineamientos para la implementación de las Comisiones de Eventos Centinelas en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud”. Carta Circular Nº03-DA-PE-ESSALUD-2011 del 21 de marzo del 2011, que implementa el “sistema de registro, notificación, procesamiento y análisis de incidentes y eventos adversos en los CAS de las redes asistenciales”. (*) Los OPN que correspondan Página 48 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 18: Porcentaje de Quejas por maltrato en la IPRESS (EJE 5 Humanización de la Atención en Salud) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada IPRESS / OPN * X Definición Conceptual Las quejas por maltrato constituyen un indicador importante para medir el grado en que el personal de salud o administrativo se relaciona con el usuario Objetivo Medir el grado en que los usuarios presentan quejas por maltrato durante su atención Tipo de Indicador Resultado Nº de quejas por maltrato en la IPRESS x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Nº total de quejas en la IPRESS para el período observado Fórmula Definición Operacional Queja: Manifestación mediante la cual el asegurado expresa una disconformidad o insatisfacción respecto a la atención recibida. Estándar y Escala Tendencia en descenso de al menos el 05 % trimestral Meta Anual >5% %: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 0%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Fuente Auditable Cuaderno de Registro del Servicio o Departamento Reporte del Libro de Reclamaciones de la Redes asistenciales / Desconcentradas / OPN. Reporte del Libro de Reclamaciones Periodicidad Trimestral Responsable de la Ejecución de Actividades Gerente/Director de la IPRESS / OPN. Responsable de la Medición del Indicador Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Responsable de la Consolidación y Reporte Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Ref. Normativa / Bibliográfica Decreto Supremo No 013-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”. Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N° 001 – PE- ESSALUD- 2011 Organización del Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad del paciente en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD Resolución de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba los Lineamientos para la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud” y su modificatoria Resolución de Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD-2015 (*) Los OPN que correspondan Página 49 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 INDICADOR 19: Porcentaje de pacientes hospitalizados que cuentan con cuidador o familiar acompañante (EJE 5 Humanización de la Atención en Salud) Nivel de Medición Central Red Asistencial/ Desconcentrada OPN * / IPRESS X La literatura científica señala que el acompañamiento de la madre o familiar cercano al paciente hospitalizado acelera su recuperación y reduce los niveles de stress generados por la Definición Conceptual hospitalización. Por ende, es necesario involucrar, informar, capacitar y relacionar al familiar acompañante o cuidador primario (familiar o terceros) de los pacientes hospitalizados respecto a las atenciones de salud del paciente. Objetivo Medir la accesibilidad del cuidador primario o familiar acompañante respecto a los pacientes hospitalizados o en observación. Tipo de Indicador Resultado Nº de pacientes hospitalizados o en observación que cuentan con cuidador o familiar acompañante x 100 ----------------------------------------------------------------------------------Nº total de pacientes hospitalizados o en observación Fórmula Definición Operacional Cuidador o familiar acompañante : Se considera cuidador o familiar acompañante a la persona que permanece en tiempo integral o una buena parte del día con el paciente hospitalizado o en observación del Servicio de Emergencia. Estándar y Escala < 70%: CRÍTICO: Acciones de Contingencia 70 - 89%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento ≥ 90%: ÓPTIMO: Acciones de Sostenibilidad Meta Anual ≥ 90% Fuente Auditable Cuaderno de Registro del Servicio o Departamento Estadística de Pase Especiales Informe de gestión de las visitas a pacientes de acuerdo a su vulnerabilidad, mediante muestreo y observación directa. Periodicidad Mensual Responsable de la Ejecución de Actividades Gerente/Director de la IPRESS / OPN. Responsable de la Medición del Indicador Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Responsable de la Consolidación y Reporte Jefe de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN. Resolución de Gerencia General N° 906-GG-ESSALUD-2015, que aprueba la Directiva Nº0466GG-ESSALUD-2015 “Lineamientos Generales para el Desarrollo de la Estrategia Familiar Acompañante-Cuidador Primario en los Establecimientos del Seguro Social de SaludRef. Normativa / ESSALUD”. Bibliográfica+B11:B17 Resolución de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba los Lineamientos para la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud” y su modificatoria Resolución de Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD-2015 (*) Los OPN que correspondan Página 50 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 XVI MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES RED / ÓRGANO PRESTADOR NACIONAL: ___________________ EESS: _________________________________________ Nro. 1 2 3 4 5 6 INDICADOR Porcentaje de integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comités de Calidad de las IPRESS, capacitados en Gestión de la Calidad en Salud y Proyectos de Mejora Continua. (EJE 1 : Implementación del Sistema de Gestión de la Calidad) FORMULA I TRIMESTRE Número de Proyectos de Mejora Continua implementados (EJE 2 : Mejora Continua y Satisfacción del Usuario) Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Consulta Externa (EJE 2 Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios) Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Hospitalización (EJE 2 Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios) III TRIMESTRE IV TRIMESTRE Numerador Numerador Numerador Numerador Total de Integrantes de la misma Unidad Orgánica Denominador Denominador Denominador Denominador Numerador Numerador Numerador Denominador Denominador Denominador Nº de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad y Comité de Porcentaje Integrantes de la Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en Numerador Oficina/Dirección/Unidad de Calidad/Comité de Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente x 100 Calidad de IPRESS/OPN capacitados en Gestión del Riesgo para la Seguridad del Paciente. (EJE 4 : Gestión de Riesgos y Prácticas Total de Integrantes de la misma Unidad Orgánica y Comité de Calidad Denominador Seguras) Colaboradores capacitados en Humanización de la Salud (EJE 5 : Humanización en la Atención) II TRIMESTRE Nº de Integrantes de la Oficina/Dirección/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comités de Calidad de IPRESS,capacitados en Gestión de la Calidad y Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad x 100 N° de Colaboradores capacitados de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN X 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Total de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Denominador Denominador Denominador Denominador Numerador Numerador Numerador Denominador Denominador Denominador Nº de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad implementados por Red Desconcentrada/Asistencial/OPN que abordan líneas de acción de Gestión de la Calidad priorizadas Numerador N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Consulta Externa x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Nº de Usuarios Encuestados del Servicio de Consulta Externa en el mismo periodo Denominador Denominador Denominador Denominador N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Hospitalización x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Nº de Usuarios Encuestados del Servicio de Hospitalización en el mismo periodo Denominador Denominador Denominador Denominador Página 51 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 Nro. INDICADOR 7 Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Emergencia (EJE 2 Mejora Continua y Satisfacción de Usuarios) 8 9 10 11 12 13 Porcentaje de IPRESS que aplican Autoevaluación para la Acreditación (EJE 3: Acreditación de los Establecimientos de Salud de ESSALUD) Porcentaje de cumplimiento del proceso de identificación en pacientes hospitalizados (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Porcentaje de aplicación de los 5 correctos de la medicación en pacientes hospitalizados (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Porcentaje de Pacientes hospitalizados con valoración de riesgo de caída. (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Porcentaje de Caídas de Pacientes hospitalizados (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Porcentaje de cumplimiento de Guía de prevención de Úlceras por Presión en pacientes diagnosticados con riesgo (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) FORMULA I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE N° de Usuarios Satisfechos del Servicio de Emergencia x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Nº de Usuarios Encuestados del Servicio de Emergencia en el mismo periodo Denominador Denominador Denominador Denominador Nº de IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN con Informe Técnico Final de Autoevaluación x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN Denominador Denominador Denominador Denominador Nº de Procesos de identificación de pacientes hospitalizados observados que cumplen con norma vigente x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Total de Procesos de identificación de pacientes hospitalizados observados en el periodo evaluado Denominador Denominador Denominador Denominador Nº de procedimientos de administración medicamentosa supervisados que cumplen con la aplicación de los 5 correctos de la medicación x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Total de procedimientos de administración medicamentosa supervisados en el periodo evaluado Denominador Denominador Denominador Denominador N° de pacientes hospitalizados que cuentan con valoración de riesgo de caídas según norma vigente en la HC x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Total de pacientes hospitalizados en el periodo Denominador Denominador Denominador Denominador N° total de caídas en pacientes hospitalizados X 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Total de egresos hospitalarios en el periodo Denominador Denominador Denominador Denominador N° de Registros de Enfermería que evidencian preventivas en pacientes con diagnóstico de riesgo de UPP x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Total de Registros de Enfermería de pacientes con diagnóstico de riesgo de UPP Denominador Denominador Denominador Denominador Página 52 de 53 Presidencia Ejecutiva - EsSalud Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización Plan de Gestión de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016 Nro. INDICADOR 14 Porcentaje de pacientes hospitalizados con úlceras de presión adquirida en la IPRESS (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) 15 16 17 18 19 Porcentaje de cumplimiento de mejoras post Ronda de Seguridad (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Porcentaje de cumplimiento de aplicación de lista de verificación para la Seguridad de la cirugía (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Porcentaje de IPRESS que cuentan con Sistema de Registro y Notificación de Eventos adversos (EJE 4 Gestión de Riesgos y Prácticas Seguras) Porcentaje de Quejas por maltrato en la IPRESS (EJE 5 Humanización de la Atención en Salud) Porcentaje de pacientes hospitalizados que cuentan con cuidador o familiar acompañante (EJE 5 Humanización de la Atención en Salud) FORMULA I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE N° total de pacientes que desarrollan Úlceras por Presión después de su ingreso hospitalario x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Total de pacientes hospitalizados en el periodo Denominador Denominador Denominador Denominador N° de acciones de mejora ejecutadas en la IPRESS x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Denominador Denominador Denominador Nº de acciones de mejora planteadas para levantar las observaciones identificadas en las Rondas de Seguridad realizadas en la IPRESS en el Denominador periodo N° de Cirugías que cuentan con la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía. x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Nº de Cirugías de la IPRESS para el período evaluado. Denominador Denominador Denominador Denominador N° de IPRESS que cuentan con un Sistema de Registro y Notificación de Eventos adversos x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Nº total de IPRESS para el período evaluado. Denominador Denominador Denominador Denominador Nº de quejas por maltrato en la IPRESS/OPN x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Nº total de quejas en la IPRESS/OPN para el período observado Denominador Denominador Denominador Denominador Nº de pacientes hospitalizados o en observación que cuentan con cuidador o familiar acompañante x 100 Numerador Numerador Numerador Numerador Nº total de pacientes hospitalizados o en observación Denominador Denominador Denominador Denominador Página 53 de 53