Download Revista Urologia - Revista Urológica Colombiana

Contenido
editoRial
La revisión por pares
Mauricio Plata Salazar, MD ................................................................. 9
Volumen XX
Abril 2011
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
aRtículos oRiGinales
Correlación entre tamaño, grado nuclear y supervivencia
en el cáncer renal de células claras
Jorge Eduardo Sejnaui, David Ramírez Casasfranco, Jaime Alberto Ossa,
César Augusto Andrade Serrano, Andrés Felipe Gutiérrez ........................ 13
Frecuencia de adenocarcinoma de próstata localizado, en zonas
transicional y periférica, en biopsias transrectales ecodirigidas,
practicadas en el Hospital de San José en el periodo de mayo
de 2008 a abril de 2009
Ronald Roa Castañeda, Alba Cáceres Buitrago, Fabio León,
Edgardo Yaspe, Gonzalo Romero ......................................................... 21
Análisis retrospectivo de las biopsias de próstata realizadas en la Clínica
de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Diana Castelblanco, Felipe Gómez Jaramillo,
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez .......................................................... 27
Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de
un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas
César Augusto Andrade Serrano, Jorge Eduardo Sejnaui S.,
Juan Ignacio Caicedo Cárdenas, Carlos Eduardo Hernández García,
Nicolás Villarreal, Juan Camilo García ................................................ 35
Evaluación de la calidad de vida en los pacientes con trasplante
renal en la Fundación Clínica Shaio, Bogotá
William Ricardo Fajardo Cediel, Fabián Guerrero Celis,
Rubén Daniel Luna, Rubén Francisco Luna Alvarez ............................... 45
Hiperactividad del detrusor e hiperactividad vesical:
dos entidades con pobre correlación
Mauricio Plata, Santiago Rodríguez, Gustavo Trujillo,
Lissete Arroyo, Alejandro Aparicio ....................................................... 51
Relación entre el índice de masa corporal y nefrolitotomía percutánea
Camilo Andrés Giedelman Cuevas, Ignacio Alvira Iriarte,
Adolfo Serrano Acevedo ..................................................................... 57
Nefrolitotomía retrógrada flexible y láser Holmium para el tratamiento
de cálculos mayores de 1 cm en el Hospital Militar Central de Bogotá
Wilmer Alberto Agresott Guerra, Álvaro Shek Padilla,
Johan Eduardo Ardila Jaimes, Juan Felipe Villazón Gutiérrez .................. 67
Anatomía de una residencia de urología en Colombia. A propósito
de 20 años de la residencia de la Universidad CES
Férez Raúl Flórez Silva, Juan Fernando Uribe Arcila .............................. 75
Reporte de casos
Implante de bypass ureteral derecho – DETOUR® (uréter artificial).
Seguimiento a 42 meses
Luis E. Cavelier, Mauricio Lozano, Jaime A. Cajigas,
Leonardo Briceño, Ernesto Rojas .......................................................... 83
Artículo de Revisión
Tumor Fibroso Solitario Renal. Reporte de caso y revisión de la literatura
Nicolás Fernández, Luis Fernando Jaramillo .......................................... 87
Tópicos de apreciación crítica de la literatura
Tolterodine and Tamsulosin for Treatment of Men
With Lower Urinary Tract Symptoms and Overactive Bladder
Andrés Felipe Gutiérrez Rojas, Mauricio Plata Salazar . ........................... 93
The Long Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination
Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia
Raúl Andrés Duarte Palma, Juan Ignacio Caicedo .................................. 95
Content
editoRial
Peer Review
Mauricio Plata Salazar, MD ............................................................... 11
Volumen XX
Abril 2011
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
oRiGinal aRticles
Correlation between size, nuclear grade and cancer specific
survival in renal clear cell carcinoma
Jorge Eduardo Sejnaui, David Ramírez Casasfranco, Jaime Alberto Ossa,
César Augusto Andrade Serrano, Andrés Felipe Gutiérrez ........................ 13
Prevalence of Prostate Adenocarcinoma Among Men Undergoing
Prostate Needle Biopsy, Located at Transitional and Peripheral Zones, in
San Jose´s Hospital During the Period Between May 2008 and April 2009
Ronald Roa Castañeda, Alba Cáceres Buitrago, Fabio León,
Edgardo Yaspe, Gonzalo Romero ......................................................... 21
Retrospective analysis of the Prostate Biopsies performed
in the Clínica de Próstata at the Fundación Santa Fe de Bogotá
Diana Castelblanco, Felipe Gómez Jaramillo,
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez .......................................................... 27
Laparoscopic radical prostatectomy: experience of 69 cases in
one center, and predictive factors for positive surgical margins
César Augusto Andrade Serrano, Jorge Eduardo Sejnaui S.,
Juan Ignacio Caicedo Cárdenas, Carlos Eduardo Hernández García,
Nicolás Villarreal, Juan Camilo García ................................................ 35
Evaluation of the Quality of Life in patients with Renal
Transplantation in the Fundacion Clinica Shaio in Bogota
William Ricardo Fajardo Cediel, Fabián Guerrero Celis,
Rubén Daniel Luna, Rubén Francisco Luna Alvarez ............................... 45
Overactive Bladder and Detrusor Overactivity:
Two conditions with a poor correlation
Mauricio Plata, Santiago Rodríguez, Gustavo Trujillo,
Lissete Arroyo, Alejandro Aparicio ....................................................... 51
Relationship between body mass index and percutaneous nephrolithotomy
Camilo Andrés Giedelman Cuevas, Ignacio Alvira Iriarte,
Adolfo Serrano Acevedo ..................................................................... 57
Flexible retrograde nephrolithotomy with holmium laser for the treatment
of renal stones greater than 1cm at the Hospital Militar Central in Bogota
Wilmer Alberto Agresott Guerra, Álvaro Shek Padilla,
Johan Eduardo Ardila Jaimes, Juan Felipe Villazón Gutiérrez .................. 67
Anatomy of a urology residency program in Colombia
20 Years of CES University urology residency
Férez Raúl Flórez Silva, Juan Fernando Uribe Arcila .............................. 75
Case Report
Right ureteral Bypass Grafting - DETOUR ® (artificial ureter).
Follow-up to 42 months
Luis E. Cavelier, Mauricio Lozano, Jaime A. Cajigas,
Leonardo Briceño, Ernesto Rojas .......................................................... 83
Review Articles
Solitary fibrous tumors renal Case report and literature review
Nicolás Fernández, Luis Fernando Jaramillo .......................................... 87
Tópicos de apreciación crítica de la literatura
Tolterodine and Tamsulosin for Treatment of Men
With Lower Urinary Tract Symptoms and Overactive Bladder
Andrés Felipe Gutiérrez Rojas, Mauricio Plata Salazar . ........................... 93
The Long Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination
Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia
Raúl Andrés Duarte Palma, Juan Ignacio Caicedo .................................. 95
Índice de autores – Author Index
En esta sección se encuentran los diferentes
autores que han publicado en la Revista Colombiana de Urología correspondiente al primer
fascículo del año 2011. Estos son presentados
en orden alfabético.
In this section you can find the different authors who have published in the first edition on
2011 in
. They are presented
in alphabetical order.
A
Agresott Guerra Wilmer Alberto ................ 75
Alvira Iriarte Ignacio . ................................ 49
Andrade Serrano César Augusto . ...........13, 33
Aparicio Alejandro .................................... 43
Ardila Jaimes Johan Eduardo ..................... 75
Arroyo Lissete ........................................... 43
J
Jaramillo Luis Fernando ............................ 87
B
Briceño Leonardo ...................................... 83
C
Cáceres Buitrago Alba . .............................. 21
Caicedo Cárdenas Juan Ignacio ............. 33, 95
Cajigas Jaime A. ........................................ 83
Castelblanco Diana .................................... 59
Cavelier Luis E. ......................................... 83
D
Duarte Palma Raúl Andrés ........................ 95
F
Fajardo Cediel William Ricardo ................. 27
Fernández Nicolás ..................................... 87
Flórez Silva Férez Raúl .............................. 67
G
García Juan Camilo ................................... 33
Giedelman Cuevas Camilo Andrés .............. 49
Gómez Jaramillo Felipe ............................. 59
Guerrero Celis Fabián ................................ 27
Gutiérrez Andrés Felipe ............................. 13
Gutiérrez Rojas Andrés Felipe .................... 93
H
Hernández García Carlos Eduardo ............. 33
L
León Fabio ................................................ 21
Lozano Mauricio ........................................ 83
Luna Rubén Daniel . .................................. 27
Luna Álvarez Rubén Francisco . ................. 27
O
Ossa Jaime Alberto .................................... 13
P
Plata Salazar Mauricio ...................... 9, 43, 93
R
Ramírez Casasfranco David .......................
Roa Castañeda Ronald ...............................
Rodríguez Santiago ....................................
Rojas Ernesto . ...........................................
Romero Gonzalo .......................................
13
21
43
83
21
S
Sejnaui Jorge Eduardo .......................... 13, 33
Serrano Acevedo Adolfo ............................ 49
Shek Padilla Álvaro . .................................. 75
T
Trujillo Ordóñez Carlos Gustavo ........... 43. 59
U
Uribe Arcila Juan Fernando ....................... 67
V
Villarreal Nicolás ....................................... 33
Villazón Gutiérrez Juan Felipe ................... 75
Y
Yaspe Edgardo . ......................................... 21
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Canadá
Brasil
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Argentina
Argentina
España
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Puerto Rico
Cuba
México
USA
Chile
Argentina
Venezuela
USA
USA
USA
Editorial
Editorial
La revisión por pares
La revisión por expertos
de los manuscritos enviados
para publicación a revistas
médicas es una conducta establecida en la cultura de publicaciones biomédicas.
Este proceso se lleva a
cabo desde hace cerca de dos
siglos. Se asume que con esto se logra optimizar la calidad del producto final que en este caso
es la publicación, generando un mecanismo de
evaluación justo y racional que permita tomar
las mejores decisiones en el entorno clínico.
La revisión por pares parte del hecho de que
la ciencia se desarrolla de una manera correcta si
hay un ambiente de crítica. Ante la gran cantidad
de información a la que nos vemos expuestos, la
falta de un proceso de arbitraje haría muy difícil
la clasificación de la información de una manera
adecuada; además, este arbitraje se convierte en
un filtro para errores sistemáticos haciendo que
la calidad de lo que se publica sea adecuada.
Las revistas biomédicas que tienen un proceso de revisión por pares o árbitros expertos generalmente son reconocidas con mayor fortaleza
que las que no lo hacen. De hecho, el escalonamiento académico de aquellos individuos que
someten sus publicaciones en revistas arbitradas
tiene más peso que si lo hicieran en revistas sin
un proceso claro de revisión por pares.
La literatura médica está repleta de publicaciones de dudosa calidad, la gran mayoría
de trabajos para publicación no cumplen con
las características de calidad necesarias, siendo
muy pocos los que se pueden calificar como excelentes. Esto hace que el proceso de revisión
por pares sea reconocido como necesario.
Una de las principales razones por las cuales
la calidad de la información no es correcta, es
la falta de conocimiento en metodología de la
investigación. Muchos trabajos de investigación
son hechos por cumplir un requisito institucional, por lograr reconocimiento ante colegas o
simplemente por buscar escalonamiento profesoral. Es por esta razón que filtros como los
comités de ética en investigación o las revisiones
arbitradas previa publicación son necesarios.
Sin embargo, el proceso de revisión es dispendioso. Parte del altruismo de un grupo de
personas que por reconocimiento académico
son convocadas a participar como árbitros, consume tiempo, retarda el tiempo de respuesta a
autores y lo hace ineficiente. Adicionalmente,
la satisfacción de los autores con el proceso de
revisión es baja y depende obviamente de si el
manuscrito fue aceptado o no, más que de la calidad de la contribución del proceso de revisión.
Es común que si un artículo es rechazado en
una revista, sea enviado idénticamente igual a
otra en espera de ser publicado porque los estándares de la última son más bajos. Esto lo único
que genera es una saturación con mala información en la literatura médica.
El proceso de revisión por pares es, entonces, una herramienta para optimizar la calidad
de la información que se publica, antes que una
carga de información muy grande que tiene limitaciones pero que contribuye a mejorar los
estándares de publicación. No obstante lo anterior, la última palabra siempre la tendrá el lector
quien con su buen juicio crítico, apreciación de
la literatura y aplicación de un ejercicio fundamentado en la evidencia científica podrá determinar si lo publicado vale la pena o no.
En Urología Colombiana contamos con un
proceso de revisión por pares establecido, la
altruista colaboración de los revisores es de resaltar, pero los tiempos de entrega de los ma-
nuscritos revisados aún sigue siendo una falla que retarda todo el proceso de evaluación.
Contamos con un documento guía claramente
establecido, y hacemos el proceso de revisión
ciego tanto para el par como para el autor, de
tal manera que se eviten sesgos de apreciación.
Adicionalmente, el manuscrito se envía a tres
revisores con el fin de evitar conflictos en la decisión final de aceptación.
Todos los artículos publicados en Urología
Colombiana reciben el proceso de arbitraje previo a su publicación, la gran mayoría de los
manuscritos se aceptan para publicación pero
requieren modificaciones de forma y fondo, este
es otro punto importante para tener en cuenta,
pues una vez el par emite su respuesta, el comité
editorial envía comunicación al autor para las
modificaciones pertinentes, pero estas toman
mucho tiempo en hacerse o en ocasiones nunca
se hacen.
El proceso de revisión debe ser visto como
una ayuda para mejorar la calidad de los manuscritos, y no como una traba para su publicación, por lo cual invito a los autores a enviar
sus trabajos a Urología Colombiana, en donde
seguiremos optimizando este proceso que cada
vez nos acerca más a la meta final de indexación
internacional de nuestra revista.
Mauricio Plata Salazar, M.D.
Editor
Revista Urología Colombiana
Editorial
Editorial
Peer Review
The review of the papers
sent for publication in medical journals is a established
procedure.
This process has been taking place almost two centuries ago. It is supposed that
this allows the optimization
of the final product, in this case the medical paper, building a rational and fair evaluation mechanism that will help allow us to take the best
decisions in the clinical setting.
The peer review is based on the principle that
sais that the scientific process is adequately developed when there is a “critical environment”.
When there is such a large amount of information available, the lack of an arbitration process
would make it very difficult to classify. This process is also a filter for systematic mistakes, and
allows the publication´s quality to grow.
The biomedical journals that have a peer
review process are known to be stronger than
those which don´t have it. In fact the rise in the
academic hierarchy of the individuals that expose their work to the review is greater than if the
publication was made in a journal that doesn´t
have it.
Medical literature is full of publications of
doubtful quality; the majority of the papers sent
for publication don´t fill the requirements needed to be considered of good quality, and very
few can be graded as excellent. All these makes
the peer review necessary.
One of the main reasons because of which
the quality of information is not optimal is the
lack of knowledge about investigation methodology. A lot of papers are written in order to fill
a requirement of an institution, to find recogni-
tion among colleagues, or simply in order to rich
a higher step in the academic hierarchy. Because
of these, filters such as the ethics committee or
arbitration processes prior to publication are necessary.
However, the peer review process is wasteful; it begins with the altruism of a group of
people that, due to their academic transcendence, are invited to participate as peers, its time
consuming, it delays the time of response to the
authors and makes the publication process inefficient. Additionally the satisfaction of the authors is low, depending mostly in the acceptance or not of the paper, more that the quality of
the contributions made by the peers. We oftenly
see that if a paper is rejected, it is sent, without
changes, to another journal hoping that it will
be published in it because its requirements for
publication aren´t so strict. The only thing that
we obtain is a saturation of medical journals
with scientifically poor information.
The peer review process becomes a very
important tool in order to optimize the quality of the information that is published, rather
than a high amount of information, that has
some limitations, but that improves the publication standards; however, the last word has to
be given by the reader who, with his good judgement, critical appraisal of medical literature
and the use of well structured scientific evidence knowledge, will determine if the information
is useful or not.
In Urologia Colombiana we have established a peer review process; the altruistic collaboration of the reviewers has to be recognized,
but the delivery time of the manuscripts is long
and delays all the evaluation process. We have
created a guide that tells the reviewer what to
evaluate, and the process is blinded both to the
other and the reviewer in order to avoid appreciation bias. Additionally, the paper is evaluated
by three different reviewers, avoiding conflicts
in the final decision of publishing it or not.
All the papers published in Urologia Colombiana receive a peer review prior to their publication. Most of the papers are accepted after
some modifications. This is also important, because once we receive the evaluation form filled
by the reviewer, it is sent back to the author so
that he makes the suggested modifications. The
new document is commonly turned back with
an important delay, or simply never returns.
The peer review process has to be seen as a
method to improve the quality of our publications, and not as an obstacle. I continue to encourage all the authors to write and send their
papers to Urologia Colombiana. We will continue working in order to improve this process
that will certainly take us closer to our final goal:
the international indexation of our journal.
MAURICIO PLATA SALAZAR, MD
Editor
Revista Urología Colombiana
Correlación entre tamaño, grado
nuclear y supervivencia en el cáncer
renal de células claras
Investigación Original
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 13-20, 2011
Jorge Eduardo Sejnaui1, David Ramírez Casasfranco2, Jaime Alberto Ossa3,
César Augusto Andrade Serrano4, Andrés Felipe Gutiérrez5
M.D., Residente IV Urología, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Central de la Policía. [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Central de la Policía. [email protected]
M.D., Jefe de la Unidad de Urología Hospital Central de la Policía.
Urólogo Clínica el Bosque y Colsanitas. [email protected]
Diseño del estudio: xxxxxxxxx
Nivel de evidencia: xxxxxxxxx
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 24 de marzo de 2011.
13
Revista Urología Colombiana
Objetivo: reportar las nefrectomías realizadas en el Hospital Central de la Policía desde enero de 2003
hasta la actualidad para determinar si existe relación con grado nuclear de la patología (Fuhrman), con el
tamaño tumoral y la supervivencia cáncer específica. Materiales y métodos: entre enero de 2003 y mayo de
2009 se construyó una cohorte histórica en la que se incluyeron pacientes con malignidad renal llevados a
nefrectomía realizada en el Hospital Central de la Policía. Como variable de exposición se tomó un tamaño
tumoral mayor a 5 cm, siendo la no exposición un tamaño menor o igual a 5 cm. El desenlace principal fue
la clasificación histológica de Furhman. Se calcularon el promedio de sobrevida global cáncer específica,
el porcentaje de pacientes en remisión, con recaída, en tratamiento y fallecidos. Se utilizaron medidas de
tendencia central y se calcularon riesgos relativos para el desenlace principal. Resultados: encontramos un
total de 57 nefrectomías radicales por sospecha prequirúrgica de patología maligna por estudio tomográfico, solo 3 nefrectomías parciales. Del total de procedimientos se documentaron 44 diagnósticos de cáncer
renal de células claras (83%), 2 casos de angiomiolipoma (5,6%), 2 casos de leiomiosarcoma renal (3,7%), 2
tumores de Willm’s, 2 tumores uroteliales de pelvis renal, 1 caso de cáncer papilar (1,8%), 1 caso de oncocitoma (1,8%), 1 de pielonefritis xantogranulomatosa, 1 de masa retroperitoneal (linfoma) y 1 caso de metástasis de cáncer de colon. Promedio de edad 59 años (45-97 años). De los pacientes incluidos en el análisis
de datos, únicamente con diagnóstico de cáncer de células renales, según los desenlaces de supervivencia,
los resultados fueron: 29 pacientes se encuentran en remisión (65%), 10 pacientes han fallecido (23,3%), 7
por motivo de cáncer específico (16% de los fallecidos), 5 casos de recaída (11,6%) de los cuales 4 son a distancia y 1 local, de estos, 3 están en tratamiento con Sunitinib y 2 pacientes se han perdido del seguimiento
(4,6%). El promedio de supervivencia cáncer específica es de 44 meses con promedio de seguimiento de
52 meses. El tamaño promedio fue de 6 cm (3-12 cm) y Furhman promedio de 2. Todos los tumores mayores o iguales a 5 cm tenían Furhman mayor o igual a 3. De estos casos con patología desfavorable, solo
4 casos están en remisión (26%), 9 pacientes han fallecido (60%), 2 casos con metástasis a distancia y un
promedio de sobrevida de 24 meses. Encontramos un riesgo relativo de 4.3 veces más probable de tener un
Fuhrman de alto grado si se tiene una masa mayor de 5 cm (IC 95% 1,9-9,7). La curva de Kaplan-Meier
ilustra cómo al estar expuesto a una masa de mayor tamaño: grupo de alto riesgo (masa mayor a 5 cm) se
Sejnaui J.; Ramírez D.; Ossa J.; Andrade C.; Gutiérrez A.
tiene peor sobrevida que el grupo de bajo riesgo (masa igual o menor a 5 cm). Conclusiones: encontramos
que hay una correlación directa entre mayor volumen tumoral, patología desfavorable y una peor sobrevida. La supervivencia cáncer específica es de 44 meses. Más de la mitad de los pacientes están en remisión
(54%), la mortalidad global fue del 30%, y la mortalidad cáncer específica del 27%. Adicionalmente, de las
nefrectomías radicales realizadas por masas renales encontradas por tomografía axial computada, el 84%
corresponden a patología maligna.
Palabras clave: Fuhrman, cáncer renal, células claras, grado nuclear, patología cáncer renal, adenocarcinoma renal.
Correlation between size, nuclear grade and cancer specific
survival in renal clear cell carcinoma
Abstract
14
Purpose: To analyze the results of the patients taken to nephrectomy in the Hospital Central de la Policia between January 2003 and May 2009, and determine if there is a relation between nuclear grade (Furhman classification), tumor size and cancer specific survival. Methods: Between January 2003 and May
of 2009 a historical cohort was developed. Patients with renal neoplasms taken to radical nephrectomy in
the Hospital Central de la Policia were included. The exposition variable was tumor size greater than 5 cm
and masses under that size were considered the control group. The main outcome was Fuhrman’s nuclear
classification. We report the cancer specific survival, percentage of patients in remission, with recurrence,
in treatment and dead. Measures of central tendency were used and relative risks for the main outcome
calculated. Results: 57 radical nephrectomies were performed due to suspected malignancy. Only 3 partial
nephrectomies were performed. There were 44 diagnoses of clear cell renal carcinoma (83%), 2 cases of
angiomiolipoma (5,6%), 2 cases of renal leiomiosarcoma (3,7%), 2 Willm’s Tumor, 2 urotelial tumors of
renal pelvis, 1 case of papillary histological variant (1,8%), 1 case of oncocitoma (1,8%), 1 of xantogranulomatose pielonefritis, 1 retroperitoneal mass (lymphoma) and 1 case of metastasis from colon cancer.
Average age was 59 years (45 - 97 years). 29 patients are in remission (65%); 10 patients have died (23,3%) ,
7 because of cancer specific reasons (16%), 5 cases because of recurrence (11,6%) 4 of whom had distant
metastasis and 1 case of local recurrence (3 of them are being treated with Sunitinib) and 2 patients have
lost to follow-up(4,6%). Average cancer especific survival is 44 months, with total average surveillance of 52
months. The average tumor size was of 6 cm (3 - 12 cm) and average Furhman classification was 2. When
the tumor size was equal or greater to 5 cm, Furhman grade of 3 or greater was found. Of the patients with
unfavorable pathology, only 4 are in remission (26%); 9 have died (60%). 2 had distant metastasis with an
average survival time of 24 months. We found a relative risk of 4.3 times more chance of having a high
grade Fuhrman classification if there is a mass of 5 cm or grater (IC 95% 1.9 - 9.7). The Kaplan – Meir plot
illustrates the high risk group (exposed to a mass greater to 5 cm) had a worse survival when compared to
the low risk group (masses equal or smaller to 5 cm). Conclusions: We found that there is a direct correlation between greater tumor size, greater Fuhrman classification grade and worse cancer specific survival.
Additionally, 84% of the masses diagnosed with a CT scan are malignant. The average cancer specific survival time is 44 months. More than half of the patients they are in remission (54%).Global mortality was of
30% and cancer specific mortality 27%.
Sociedad Colombiana de Urología
Key Words: Fuhrman, renal cancer, clear cells, nuclear grade, renal cancer pathology, renal adenocarcinoma.
INTROduCCIóN
El carcinoma renal de células claras, o el adenocarcinoma renal se deriva de las células de los
túbulos colectores principalmente del proximal.
Es el cáncer renal más frecuente correspondiendo al 80% de estos. Su incidencia es de aproxi-
madamente 5 / 100.000 personas y constituye
el 1 al 3% de todas las muertes relacionadas con
cáncer (1, 2). El 60% de los casos se diagnostican en estadios localizados, pero a pesar de
resección completa, el 40% subsecuentemente
desarrollarán metástasis y morirán por motivos
relacionados con estas (3, 4, 5). Predecir cuáles
Correlación entre tamaño, grado nuclear y supervivencia en el cáncer renal de células claras
de la masa con una patología desfavorable y un
peor pronóstico (17, 18).
El objetivo de este trabajo es reportar y analizar esta serie de casos para ver si existe una
asociación entre el tamaño de la masa tumoral
en la patología definitiva con el grado de Fuhrman y una peor sobrevida.
Tabla 1. Clasificación de Furhman (12) (OJO,
quitar fuente de tabla, pues puse la referencia
como indica Vancouver)
Grado Tamaño del Bordes del
núcleo
núcleo
Núcleo
1
10 mm
Uniforme
Ausente
2
15 mm
Irregular
Pequeño
3
20 mm
Irregular
Prominente
4
> 20 mm
Multilobulabo Prominente, corpúsculos de cromatina
Fuente: Fuhrman et al. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982;6;655-663.
Materiales y métodos
Se realizó una cohorte histórica de todas
las nefrectomías realizadas por sospecha de
patología maligna en el Hospital Central de la
Policía desde enero de 2003 hasta mayo 2009.
Se obtuvieron 44 casos que cumplieron los criterios de inclusión para este trabajo, los cuales
fueron pacientes llevados a nefrectomía radical
y nefrectomía parcial cuya confirmación patológica fue carcinoma renal de células claras, se
excluyen del análisis pacientes con sospecha
prequirúrgica de lesión tumoral maligna, con
resultado histopatológico diferente al mencionado. Mediante el software de historia clínica
electrónica SISIpS® analizamos las variables en
cuenta como el tamaño de la masa tumoral en
centímetros, el grado nuclear en clasificación de
Fuhrman (grados 1 a 4), el promedio de supervivencia global cáncer específica, así como la
condición actual de cada paciente, el porcentaje de pacientes en remisión, quiénes han recaído, quiénes están en tratamiento y los que han
fallecido por razones cáncer específicas. El seguimiento se calculó desde el mes de la cirugía
hasta el día del último seguimiento registrado o
15
Revista Urología Colombiana
de los pacientes van a progresar es notablemente difícil y recae exclusivamente en el cuidadoso análisis patológico y estadio clínico (1, 2).
El pulmón, los ganglios linfáticos, el hígado, el
hueso y el cerebro son los sitios más frecuentes
de metástasis. Dada su complejidad y variedad
morfológica e histológica el cáncer renal es un
reto para el patólogo y contamos con muy pocos marcadores clínicos e inmonohistoquímicos
para entender la agresividad y su comportamiento a largo plazo (6, 7). Múltiples factores
como edad del paciente, ubicación de la lesión
y marcadores inmonohistoquímicos como la
IL-6, la survivina, CD10, Ca9, el P504S, entre
otros se han propuesto como indicadores de pobre supervivencia cáncer específica, pero tanto,
el volumen tumoral y el grado de anaplasia nuclear es lo que mayor evidencia tiene sobre el
comportamiento a largo plazo del cáncer renal
(8, 9, 10, 11). Esto fue propuesto por Fuhrman
en 1982, quien describió en 103 pacientes la importancia de la apariencia del núcleo y el valor
pronóstico que tenía este sobre la supervivencia
del paciente (12). Según la forma del núcleo: redondo, irregular, bizarro y multilobulado; tamaño: entre 15 y mayor de 20 micras; la apariencia
del nucléolo: ausente, pequeño, prominente con
o sin cromatina evidente, se da una clasificación
entre grados 1 a 4 para el reporte patológico definitivo (13). De acuerdo con esta clasificación,
las tasas de supervivencia a 5 años son de 64%
para grado 1, 34% para grado 2, 31% para grado
3 y 10% para grado (4, 14) (Tabla 1).
Varios trabajos han correlacionado el reporte de la patología con el volumen tumoral, y se
ha propuesto que hay una mayor incidencia de
lesiones benignas en masas menores de 4 cm
frente a masas mayores de 4 cm (3, 5, 10). Adicionalmente, cuando se confirma el diagnóstico
patológico del carcinoma renal en masas de 4
cm o menores hay una correlación directa con
una mejor supervivencia y estadio patológico
más favorable (15), en comparación con masas
de mayor tamaño. De ahí deriva la propuesta y
la indicación de hacer la biopsia, guiado por tomografía axial computada, de masas de 4 cm o
menores (2, 16). Recientemente se ha propuesto
que hay una correlación directa sobre el tamaño
Sejnaui J.; Ramírez D.; Ossa J.; Andrade C.; Gutiérrez A.
la fecha de muerte por cáncer. La supervivencia
cáncer específica se analizó utilizando la curva
de Kaplan-Meier.
Resultados
Desde enero de 2003 hasta mayo de 2009 encontramos un total de 57 nefrectomías por sospecha prequirúrgica de patología maligna. De
estas, 54 fueron nefrectomías radicales y solo 3
nefrectomías parciales. Revisando la patología
definitiva, el 90,8% correspondieron a patología
maligna y el 9,2% a patología benigna. Discriminando por diagnóstico patológico, hubo 44 diagnósticos de cáncer renal de células claras (84%)
(Gráfico 1). El promedio de edad de los pacientes
fue de 59 años, con un rango entre 45 a 97 años.
Gráfico 1. Reporte patológico definitivo
de las nefrectomías realizadas desde enero
de 2003 hasta mayo de 2009
16
En cuanto al seguimiento y la supervivencia cáncer específica (que se calculó desde el día
de la cirugía hasta el día en que murieron por
motivos de su carcinoma renal), 29 pacientes se
encuentran en remisión (66%), 10 pacientes han
fallecido (23%): 7 por motivo cáncer específico
(16% de los fallecidos). Adicionalmente, hay 5
casos de recaída (11%) de los cuales 4 son a distancia y un solo caso de recaída local. De los
pacientes en recaída, 3 se encuentran en tratamiento con Sunitinib y 2 pacientes se han perdido del seguimiento (4,6%).
Cumplimos con un seguimiento promedio
de 52 meses y encontramos que el promedio de
supervivencia cáncer específica es de 44 meses.
En cuanto al volumen tumoral y la patología, el tamaño promedio fue de 6 cm (3-12 cm)
y Fuhrman promedio de 2 (grado intermedio).
Encontramos un total de 15 patologías con Fuhrman mayor o igual a 3, y de estos, todas tenían
un tamaño mayor a 5 cm. Revisando el seguimiento de estos casos con patología desfavorable (Fuhrman mayor o igual a 3), solo 4 casos
están en remisión (26%), un total de 9 pacientes
han fallecido (60%), a 2 casos se les documentó
metástasis a distancia. Adicionalmente, se encontró un promedio de supervivencia calculado
de 24 meses desde el mes de la nefrectomía radical hasta el mes de muerte por motivo cáncer
específico (Tabla 2 y Gráfico 2).
Tabla 2. Características de los pacientes incluidos en el estudio y resumen de los resultados
Sociedad Colombiana de Urología
Muestra
Sexo
Edad (Años)
Promedio 59
Tnm
Tamaño
tumoral (N)
Fuhrman
Promedio 6 CM 3 CM
2
4 CM
11
Femenino 14
44
T1 32 73%
5 CM
5
Promedio 2
T2 8
18.20% 6 CM
6
Masculino T3 4
9%
7 CM
3
30
8 CM
6
Rango
45 - 97
10 CM
9
12 CM
2
Correlación entre tamaño, grado nuclear y supervivencia en el cáncer renal de células claras
En cuanto a la asociación entre el tamaño
de la masa, Fuhrman y sobrevida cáncer específica, el 54% de los pacientes se encuentran vivos con seguimiento a 52 meses, de los cuales
el 74% tienen masas igual o menores de 5 cm y
todos Fuhrman menor de 3. Esto muestra una
asociación entre Fuhrman de bajo grado si se
tiene masa menor de 5 cm y mejor supervivencia, por tanto, los pacientes en se reunieron 2
grupos: de bajo riesgo (masas menores de 5 cm)
y de alto riesgo (de 5 cm o mayores).
Por otro lado, obtuvimos un total de 10 pacientes fallecidos (28%) por causas cáncer específicas, y 5 casos de recaída (12%) de los cuales
el 93% tienen masas mayores a 5 cm y todos Fuhrman mayor o igual a 3.
Entre los 24 pacientes con masas mayores
a 5 cm se encontraron 15 con clasificación de
Fuhrman mayor a 3. Entre los 20 pacientes con
masas menores o iguales a 5 cm, solo 5 tuvieron Fuhrman alto. El tamaño tumoral mayor a
5 cm mostró un aumento en el riesgo de tener
una clasificación de Fuhrman desfavorable (mayor de 3) con RR = 4,3 (IC 95% 1,9-9,7.) Esto
se puede apreciar en el gráfico 3, una curva de
Kaplan-Meier donde, a partir del mes de la cirugía, el seguimiento muestra que los pacientes de
alto riesgo (catalogados como aquellos que tienen masa mayor 5 cm) mueren más rápido que
los de bajo riesgo (aquellos con masa menor de
5 cm) teniendo a 52 meses de seguimiento solo
4 pacientes vivos en el grupo de alto riesgo (gráfico 3). Catalogamos a los pacientes en el grupo
de alto riesgo si tenían masas de 6 cm en adelante, ya que la mayoría de las masas con patología
desfavorable tenían tamaño mayor a 5 cm.
Gráfico 3. Curva de Kaplan-Meier. Total de 44
pacientes. Grupo de bajo riesgo se catalogó
como tumor menor o igual a 5 cm. Grupo de
alto riesgo pacientes con tumor mayor a 5 cm
Discusión
Con el tiempo ha venido aumentado el interés en preservar la función renal (19), razón
por la cual las masas renales de 4 cm o menores tienden a ser más indolentes, por lo que para
esta población se han propuesto otras opciones
de tratamiento y diagnóstico como es la cirugía
preservadora de nefronas, técnicas de ablación o
la biopsia de la lesión previo a la resección quirúrgica, así como protocolos de vigilancia en población anciana o con coomorbilidad quirúrgica
aumentada (20, 21, 22). Aproximadamente el
30% de estas masas asintomáticas, menores de 4
cm, son identificadas como incidentales en una
tomografía axial computada (23, 24), por lo que
determinar el riesgo de malignidad de la masa
es de suprema importancia antes de decidir una
estrategia de manejo curativo (25, 26). Varios
estudios confirman que el riesgo de malignidad
está directamente asociado con el tamaño de la
masa, y se propuso la hipótesis de que los tumores más grandes tienen mayor probabilidad
de tener patología de alto grado histológico (27,
28). En nuestro estudio determinamos un tamaño tumoral de 5 cm, basados en los resultados
obtenidos, como punto de corte para establecer
una correlación del grado nuclear alto y los desenlaces por determinar (Gráfico 3).
Hay una correlación en los resultados de
nuestro trabajo en comparación con lo publicado, en donde existe una clara asociación entre
el aumento del tamaño de la masa y patología
17
Revista Urología Colombiana
Gráfico 2. Distribución del tamaño de las masas
tumorales obtenidas
Sejnaui J.; Ramírez D.; Ossa J.; Andrade C.; Gutiérrez A.
Sociedad Colombiana de Urología
18
desfavorable. Hay publicaciones que afirman
que por cada incremento del tamaño de la masa
en 1 cm, aumenta el riesgo de malignidad en
un 16% y un RR de 1,17 de morir por motivos
cáncer específicos (29, 30). Adicionalmente, los
factores de mayor peso sobre el pronóstico del
cáncer renal son el grado nuclear y el estadio
clínico (31, 32). Cuando analizamos la supervivencia hay numerosos estudios que reportan
una correlación directa entre peor supervivencia
y mayor tamaño de masa tumoral en donde se
reportan un riesgo de 1,3 veces más de morir
antes de 5 años si se tienen masas mayores de 4
cm y un riesgo de 1,25 veces más de tener grado
nuclear alto (33, 34).
Encontramos que el 90% de las masas por
encima de 5 cm de diámetro mayor tuvieron
grado nuclear elevado. Esto ha sido reportado
en otras series en donde hay Fuhrman de alto
grado en el 27% de masas de 4 cm de diámetro
y aumenta directamente relacionado al incremento del tamaño tumoral (35, 36). Consecuente con esto en nuestro trabajo encontramos 18
masas fueron mayores de 5 cm de las cuales 15
tenían un Furhman de alto grado (3 o mayor)
(Gráfico 4). Calculamos en nuestra población
estudio que si un paciente tenía una masa mayor a 5 cm tiene un RR de 4,3 (IC 95% 1,9-9,7)
veces más posibilidad de tener un Fuhrman de
alto grado (mayor o igual a 3).
Encontramos que el Fuhrman más frecuente es el grado 2 (grado intermedio), algo que es
constante en la mayoría de las series publicadas
en la literatura (37), se ha comentado que puede
ser sesgo patológico pero estudios de correlación interobservador confirman que es una clasificación altamente reproducible (38). Adicionalmente, el tamaño más frecuente es el de 4 cm
visto en grandes series publicadas; posiblemente
este sea parte del motivo por el cual esta es punto de corte para la estadificación TNM (39).
En cuanto a la supervivencia, el 54% de los
pacientes se encuentran vivos con seguimiento a
52 meses de los cuales el 74% tienen masas igual
o menores de 5 cm y todos Fuhrman menor de
3. Esto muestra como hay una asociación entre
mejor supervivencia y Fuhrman de bajo grado si
se tiene masa menor o igual a 5 cm algo comparable con varios trabajos publicados (40, 41, 42).
Gráfico 4. Correlación entre tamaño de la
masa tumoral y grado de Fuhrman
Los pacientes con masas mayores a 5 cm tuvieron Furhman de alto grado (mayor o igual a
3) (Gráfico 4), todos fallecieron a los 26 meses
excepto 4 pacientes que se encuentran vivos a 52
meses, 2 con metástasis y otros 2 en remisión.
Esto está ilustrado en la curva de Kaplan-Meir
en donde observamos una peor sobrevida cáncer específica del grupo con masas mayores a 5
cm y, por ende, todos un Furhman de alto grado
(Gráfico 4). Una debilidad del estudio es la baja
muestra (44 casos) y es por esto que los cambios
en las curvas son tan pronunciados (Gráfico 3).
Conclusiones
Encontramos que hay una asociación directa entre mayor volumen tumoral y una probabilidad de tener una patología desfavorable (Fuhrman Grado 3 o más), y una peor supervivencia
cáncer específica al tiempo que llevamos de seguimiento. La supervivencia cáncer específica
promedio es de 44 meses con seguimiento a 52
meses, y el 54% de los pacientes se encuentran
en remisión de los cuales la gran mayoría (75%)
tienen masas pequeñas (menores de 5 cm). El
diagnóstico más frecuente de cáncer renal es el
carcinoma renal de células claras, y el 84% de
las masas renales encontradas por tomografía
axial computada corresponden a patología maligna. La supervivencia cáncer específica es de
44 meses. Más de la mitad de los pacientes están
Correlación entre tamaño, grado nuclear y supervivencia en el cáncer renal de células claras
Referencias
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19
Revista Urología Colombiana
en remisión (54%), la mortalidad global fue del
30%, y mortalidad cáncer específica del 27%.
Sugerimos que el tamaño de la masa tumoral (mayor a 5 cm) sea tomado en cuenta cuando se le brinde asesoría sobre pronóstico y supervivencia a todos los pacientes con sospecha
diagnóstica de carcinoma renal. Requerimos de
mayor muestra y tiempo de seguimiento.
Sejnaui J.; Ramírez D.; Ossa J.; Andrade C.; Gutiérrez A.
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31
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33
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Sociedad Colombiana de Urología
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Frecuencia de adenocarcinoma de próstata
localizado, en zonas transicional y periférica,
en biopsias transrectales ecodirigidas,
practicadas en el Hospital de san José en el
periodo de mayo de 2008 a abril de 2009
Investigación Original
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 21-26, 2011
Ronald Roa Castañeda1, Alba Cáceres Buitrago2, Fabio León3,
Edgardo Yaspe4, Gonzalo Romero5
M.D., Urólogo, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, [email protected]
M.D., Residente de cuarto año de Urología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
Hospital de San José, Bogotá, [email protected]
M.D., Residente de tercer año de Patología, Fundación Universitaria de Ciencia de la Salud, Hospital de San José, Bogotá3
M.D., Especialista en Patología, Fundación Universitaria de Ciencia de la Salud, Hospital de San José, Bogotá4
M.D., Especialista en Urología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
Hospital de San José, Bogotá, [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Palabras clave: cáncer de próstata, zona periférica, zona transicional, biopsia transrectal, complicaciones biopsia próstata.
Recibido: 25 de julio de 2010.
Aceptado: 24 de marzo de 2011.
21
Revista Urología Colombiana
El adenocarcinoma de próstata es la tercera causa de muerte en nuestro país; los avances tecnológicos
han aumentado su diagnóstico, entre ellos y como patrón de oro se encuentra la biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía. Existen múltiples protocolos para su realización. El incremento en el número
de muestras en la biopsia transrectal de próstata ha aumentado significativamente la detención de cáncer
sin aumentar la morbilidad en el procedimiento. En nuestro país no hay aún estudios suficientes sobre la
frecuencia de adenocarcinoma de próstata en las diferentes porciones de la glándula; el presente estudio,
de corte transversal, describe la frecuencia de adenocarcinoma de próstata en pacientes llevados a primera
biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía, discriminando la presencia de la neoplasia en la zona
periférica y en la zona transicional (12 muestras). Se evaluaron 50 pacientes documentando adenocarcinoma de próstata en 13 pacientes (26%). En la discriminación por zonas anatómicas, 2 pacientes (4%) con
compromiso exclusivo zona transicional; 4 pacientes (8%) con compromiso neoplásico de zona periférica
exclusiva. La inclusión de muestras de la zona transicional permite detección de cáncer clínicamente no
palpable, sin aumentar complicaciones derivadas del procedimiento.
Castañeda R.; Cáceres A.; León F.; Yaspe E.; Romero G.
Prevalence of Prostate Adenocarcinoma Among Men
undergoing Prostate Needle Biopsy, Located at Transitional
and Peripheral Zones, in san Jose´s Hospital during the Period
Between May 2008 and April 2009
Abstract
Prostate cancer is the third leading cause of death in our country; technological advances have increased its diagnosis and transrectal prostate biopsy continues to be the gold standard for its detection. There
are several biopsy protocols. By increasing the number of biopsy samples, cancer detection has significantly
increased without increasing morbidity secondary to the procedure. In our country there are still insufficient studies on the frequency of prostate cancer separating it by different portions of the gland. This crosssectional study describes the frequency of prostate cancer patients at first transrectal prostate biopsy, discriminating the presence of the tumor from the peripheral zone and from the transitional area (12 samples).
We evaluated 50 patients, 13 (26%) with prostate cancer. Discriminating by anatomical areas, there were 2
patients (4%) with cancer exclusively from the transitional zone, and 4 patients (8%) with neoplastic disease
exclusively from the peripheral zone. The inclusion of samples from the transitional zone allows detection
of non-palpable neoplastic disease without increasing complications the procedure.
Key Words: Prostate cancer, peripheral zone, transitional zone, transrectal prostate biopsy complications
INTROduCCIóN
Sociedad Colombiana de Urología
22
El adenocarcinoma de próstata es el cáncer
más frecuente en la población masculina, y la
segunda causa de muerte por cáncer en el mundo; en nuestro país es la tercera causa (1, 2).
Su crecimiento está influido por hormonas
sexuales. Los hombres con un familiar en primer grado con cáncer de próstata presentan un
riesgo hasta dos veces superior; no hay asociación demostrable con la dieta, enfermedades de
transmisión sexual, hábitos sexuales, fumar o
exposición ocupacional (1, 2).
Hasta hace unas décadas el estudio diagnóstico del cáncer de próstata se basaba fundamentalmente en el tacto rectal. Con los avances
tecnológicos se han agregado dos métodos diagnósticos: el antígeno prostático específico (PSA)
(3) y la biopsia transrectal guiada por ecografía
(4) que, agregados al clásico examen clínico,
forman la triada fundamental en el diagnóstico
del cáncer de próstata en la actualidad (3, 4).
La biopsia transrectal con aguja es el método de diagnóstico definitivo aunque no existe un
protocolo estándar y se han establecido algunas
recomendaciones que son adoptadas por cada
servicio de urología. Inicialmente se empezó
con toma de seis muestras (sextantes) de zona
periférica en ápex, área media y base bilaterales
(5, 6); este método presenta una limitación para
evaluar la región dorsolateral, zona común de
ubicación del adenocarcinoma de próstata, por
lo cual se han realizado varias modificaciones a
esta modalidad. Estudios han demostrado que
la biopsia sextante pierde 10-30% de los cánceres (5, 6).
Recientemente se han realizado protocolos
con 10 a 18 biopsias con los que se ha llegado a
tasas del 35% de positividad (7, 8, 9). La zona
de transición da cuenta del 5% del volumen
prostático normal, y sus glándulas son la principal fuente de hiperplasia benigna, y cerca del
15-20% de adenocarcinomas. La zona periférica representa la mayor parte del órgano (70%
aproximadamente), y la mayoría de los cánceres
prostáticos se originan en esta zona. Las biopsias de zona transicional se realizan habitualmente en pacientes con PSA persistentemente
elevado y biopsias previas negativas (10, 11, 12,
13, 14).
En nuestro país no hay aún estudios suficientes que nos permitan validar los hallazgos
encontrados en estudios mundiales sobre la
frecuencia de adenocarcinoma de próstata en
las diferentes porciones de la glándula; por tal
motivo, este estudio pretende determinar la fre-
Frecuencia de adenocarcinoma de próstata localizado, en zonas transicional y periférica,
Métodos
Estudio observacional, descriptivo tipo corte transversal: se incluyeron adultos llevados a
biopsia de próstata transrectal con aguja fina
guiada por ecografía, por sospecha de adenocarcinoma, evaluados en el Hospital San José entre
los meses de mayo de 2008 a abril de 2009. El
estudio fue aprobado por el comité de investigaciones de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud y el Comité de Ética.
Se definieron como criterios de inclusión: pacientes entre 40 y 75 años con evaluación previa
por especialista en Urología, nivel de PSA total
sérico mayor o igual 4 ng/ml tomado máximo
con un mes de anterioridad en el laboratorio del
Hospital de San José, o pacientes con tacto rectal prostático anormal realizado previo a la toma
de la biopsia por el mismo urólogo que realiza
la biopsia con PSA normal (menor de 4 ng/ml).
Como criterios de exclusión se definieron:
diagnóstico de infección genitourinaria activa
definida con urocultivo positivo, epidimitis o
prostatitis diagnosticada clínicamente, patología ano-rectal con sangrado activo o riesgo de
sangrado, discrasias sanguíneas, anticoagulación, sonda uretral a permanencia (más de 5
días), o antecedente de biopsia en el último mes
previo a la toma de PSA.
Las variables demográficas del estudio fueron: edad, raza, antecedente familiar, adenocarcinoma de próstata; las variables clínicas y
paraclínicas fueron: niveles de PSA, hallazgos
en tacto rectal, volumen prostático, frecuencia
de adenocarcinoma en zona periférica y zona de
transición, escala de Gleason (riesgo bajo 2-6,
riesgo intermedio 7, riesgo alto 8-10).
Todas las biopsias fueron revisadas por un
patólogo con entrenamiento en uropatología,
y las complicaciones del procedimiento —uretrorragia, rectorragia, retención urinaria, bacteremia— fueron evaluadas por el urólogo, llamando a los pacientes a las 24 horas y 5 días
posteriores a la realización del procedimiento.
Los pacientes en quienes se confirmó alguna
complicación fueron manejados según los protocolos del servicio (los datos sobre evolución
no son objeto de este estudio)
Técnica de recolección de datos
Todo paciente llevado a biopsia transrectal
de próstata ecodirigida recibió profilaxis antibiótica con norfloxacina —400 mg cada 12 horas—, tres días antes y tres días posteriores a la
biopsia, con preparación de colon con enema
oral y rectal un día antes del procedimiento.
Al ingresar al servicio de Urología los pacientes que cumplían los criterios de elegibilidad fueron invitados a participar en el estudio.
Todos los pacientes firmaron el consentimiento
informado previo a la toma de biopsias.
Un urólogo capacitado (único) realiza la
ecografía transrectal de próstata con ecógrafo
Sonotropic 500 describiendo las características
morfológicas de la próstata, ubicando zonas
para la toma de biopsias. Utilizando aguja fina
se tomaron muestras, las cuales se almacenaron
en tres recipientes previamente marcados: zona
periférica derecha, zona periférica izquierda y
zona transicional y, finalmente, se enviaron a
patología para estudio histopatológico.
El análisis estadístico se realizó con el programa STATA 10 ®, reportando las variables
con porcentajes, promedios, desviaciones estándar y medianas con rango intercuartílico dependiendo de la naturaleza de los datos. Se reportan
valores mínimos y máximos. Se presenta análisis bivariado mediante tablas de frecuencia.
Resultados
Durante el tiempo transcurrido entre mayo de
2008 y abril de 2009 se evaluaron 50 pacientes que
23
Revista Urología Colombiana
cuencia de esta entidad en pacientes que acuden
al servicio de Urología de un hospital de cuarto
nivel en la ciudad de Bogotá, discriminando la
presencia de la neoplasia en la zona periférica
y en la zona transicional mediante el análisis
de biopsias transrectales guiadas por ecografía,
tomando ocho muestras tradicionales protocolizadas en el servicio, más cuatro muestras de la
zona transicional.
Castañeda R.; Cáceres A.; León F.; Yaspe E.; Romero G.
cumplían con criterios de inclusión y no de exclusión, con una edad promedio de 61,9 años, la mayoría comprendidos entre los 60 y 70 años (88,5%).
Únicamente se encontraron dos pacientes de raza
negra. La mayoría de pacientes, 47 (94%) no tenían antecedente familiar de cáncer de próstata.
Se encontraron cuatro pacientes (4/50) con
PSA menor de 4ng/dl, dos de los cuales tenían
tacto rectal anormal, en los otros dos remitidos
con tacto anormal en remisión, antes de realizar
biopsia transrectal, no se encontraron anormalidades. En un paciente no se reportó dato de PSA.
La mayoría de pacientes (36/50) presentaban un
antígeno entre 4,1-10 ng/dl, siete (7/50) pacientes tenían PSA mayor de 10. Promedio PSA 8,48
ng/ml en nuestra población de estudio.
En la descripción de hallazgos de un tacto
rectal, 35 pacientes (70%) tenían un tacto rectal
normal, comparado con 14 pacientes (28%) con
tacto anormal al momento de realizar la biopsia. El promedio en la volumetría prostática fue
55,1 cc (Tabla 1).
Tabla 1.
Pacientes
Sociedad Colombiana de Urología
24
Edad promedio
Max – Min
Raza
Negra
Otra
Antecedente familiar
Presente
Ausente
No dato
Tacto rectal
Normal
Anormal
No datos
PSA
promedio
Min - Máx
Menor 4 ng/dl
4,1 - 10 ng/dl
10.1 - 20 ng/dl
Mayor 21 ng/dl
Sin dato
Volumen prostático
Promedio
Min - máximo
Menor 50 cc
Mayor 51 cc
Sin dato
n
50
61,9
43- 75 años
%
En la población analizada (50 pacientes) se
documentó adenocarcinoma de próstata en 13
pacientes (26%). En la discriminación por zonas
anatómicas, 2 pacientes (4%) con compromiso
exclusivo zona transicional; 4 pacientes (8%)
con compromiso neoplásico de zona periférica
exclusiva (Tabla 2).
Tabla 2. Resultado histopatológico de
adenocarcinoma de próstata
Resultado histológico
Adenocarcinoma de próstata
Adenocarcinoma zona periférica exclusiva
Adenocarcinoma zona transicional exclusiva
Adenocarcinoma bilateral
n
13
4
2
7
%
26%
8%
4%
14%
La mayoría de pacientes, 10 (76,9%), fueron
clasificados con adenocarcinoma de bajo riesgo (definido por escala de Gleason menor que
6), un solo paciente con riesgo intermedio, y en
uno no se registraron datos. Las complicaciones derivadas al tomar las doce muestras para
el estudio histopatológico no fueron significativas, describiendo el procedimiento como seguro
(Tabla 3).
Tabla 3. Complicaciones del procedimiento
2
48
4%
96%
2
47
1
4%
94%
2%
35
14
1
70%
28%
2%
8.48
0,8 - 62,5
4
36
7
2
1
8%
72%
14%
4%
2%
55,1 cc
16.9 – 143 cc
24
22
4
48%
44%
8%
Complicaciones
Infección urinaria
Sangrado rectal
Bacteremia
n
8
4
3
1
%
16
8%
6%
2%
Discusión
El cáncer de próstata es la segunda causa de
muerte masculina en el mundo, y la tercera en
nuestro país; frente a esta situación, y gracias a
los avances logrados en la detección temprana
del cáncer de próstata a partir de la introducción
de la biopsia de próstata transrectal ecodirigida
en los años ochenta por Lee y Hodge, y ante los
múltiples protocolos de realización de biopsias
que varían de 6 muestras hasta biopsias por saturación (más de 100 muestras), decidimos investigar la frecuencia de adenocarcinoma tanto
de zona periférica (8 muestras) como de zona
Frecuencia de adenocarcinoma de próstata localizado, en zonas transicional y periférica,
no tenía un antecedente familiar directo con
adenocarcinoma de próstata.
Conclusiones
El incremento en el número de muestras en
la biopsia transrectal de próstata ha aumentado
significativamente la detención de cáncer sin aumentar la morbilidad en el procedimiento. Así,
al aumentar el número de muestras se intenta
disminuir el error de muestreo e incrementar la
capacidad del examen para detectar cáncer de
próstata.
Una característica clínica del adenocarcinoma de próstata en zona transicional es la limitación en la valoración al tacto rectal, siendo
clínicamente impalpable, motivo por el cual el
incluir muestras de la zona transicional, sin aumentar complicaciones, permitirá el diagnóstico
de cáncer de próstata órgano confinado, logrando ofrecer terapias de manejo temprano, recomendando este esquema como protocolo para
la toma de biopsia de próstata.
Agradecimientos
Al finalizar el proyecto queremos dar un
especial agradecimiento al doctor Gonzalo Romero por su constante ayuda como asesor temático, y a la unidad de investigación de la FUCS
por la revisión crítica del protocolo.
25
Referencias
1.
2.
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Hodge KK, McNeal KE, Terris MK, Staney TA.
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palpably abnormal prostate. J Urol 1989; 142: 66-70.
Revista Urología Colombiana
transicional (4 muestras), y también comparar
nuestras tasas de complicaciones con las referidas por otros autores.
En el 26% de los pacientes (13/50) se documentó adenocarcinoma de próstata, comparándolo con los registros en años anteriores en
el servicio de patología de nuestro hospital, se
observa que hemos aumentado el diagnóstico
en un 10%, y en comparación con otros autores
como Keetch (7), y Terris y cols. (11), que reportan sensibilidades desde 22 hasta 60%, estamos
en ese rango.
En el resultado final de pacientes con demostración histológica de adenocarcinoma de
próstata, el 8% (4/13) corresponden a presencia
de tumor en zona periférica en forma exclusiva,
y el 4% (2/13) a zona de transición exclusiva,
detectándose con nuestro protocolo 4% de nuevos pacientes al incluirse esta zona anatómica
dentro del muestreo de las biopsias transrectales
de próstata.
En la clasificación del riesgo de adenocarcinoma de próstata la mayoría de pacientes se encontraban en un riesgo bajo (PSA menor de 10 y
escala de Gleason menor de 6), y dos pacientes
se clasificaron como alto riesgo.
Con respecto a las complicaciones tanto menores como mayores estamos hasta el momento
por debajo de lo referido por otros autores como
Brown (1981) y Lindert (2000), quienes reportan tasas que van desde 16-73% y 64-78%, respectivamente.
Con la tendencia mundial al tamizaje de
próstata ha aumentado el número de biopsias y
el diagnóstico de cáncer de próstata sin que esto
modifique aún de forma significativa la supervivencia de enfermedad, definida como un sobrediagnóstico (diagnóstico en hombres que no
tienen síntomas clínicos durante su vida, cáncer
clínicamente insignificante), pues se estima que
puede ser tan alto como 50% (15), incluso en
estudios con 7 a 10 años de seguimiento la tasa
de mortalidad en pacientes de bajo riesgo sigue
siendo muy baja (16).
En nuestro estudio se encontraron pacientes
con tacto rectal anormal pero sin el hallazgo de
cáncer de próstata; Asimismo, la mayoría (94%)
Castañeda R.; Cáceres A.; León F.; Yaspe E.; Romero G.
6.
Chang JJ, Shinohara K, Bhargava V, Presti JC Jr et
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Sociedad Colombiana de Urología
26
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Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. The New England Journal of Medicine;
march 26, 2009.
Análisis retrospectivo de las biopsias
de próstata realizadas en la Clínica
de Próstata del Hospital universitario
Fundación santa Fe de Bogotá
Investigación Original
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 27-33, 2011
Diana Castelblanco1, Felipe Gómez Jaramillo2, Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez3
Enfermera Especialista, Fundación Santa Fe de Bogotá, [email protected]
M.D., Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, [email protected]
M.D., Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, [email protected]
Diseño del estudio: Observacional Descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Palabras clave: biopsia de próstata guiada por ultrasonografía, adenocarcinoma de próstata.
Recibido: 19 de septiembre de 2010.
Aceptado: 5 de abril de 2011.
27
Revista Urología Colombiana
Objetivo: reportar la experiencia con la realización de biopsia transrectal ecodirigida de próstata en
la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, haciendo énfasis en la
indicación, las complicaciones, los resultados y el manejo posterior al que fueron sometidos los pacientes
en quienes se diagnosticó adenocarcinoma. Materiales y métodos: Se incluyeron todos los pacientes a
quienes se les realizó biopsia transrectal de próstata ecodirigida entre febrero y diciembre de 2009. Las
biopsias fueron realizadas por cuatro urólogos y dos radiólogos, según un esquema estándar. Se revisó la
historia clínica previa y los hallazgos patológicos. Se realizó seguimiento telefónico a todos los pacientes y
se registraron las complicaciones. En los pacientes con biopsias positivas para tumor, se registró la conducta
terapéutica escogida. Los datos se recolectaron en una hoja de cálculo de Excel. Resultados: se realizaron
303 biopsias. La edad promedio fue de 61,9 años. La indicación de la biopsia fue alteración en el PSA en
58% de los casos y alteración en el tacto en 19%. Cuarenta y siete pacientes (18,5%) tenían alteración en
ambos. Tres tenían recaída bioquímica. Tuvimos 25 complicaciones (8%), dadas por bacteremia en 21 (7%)
y retención urinaria en 4 (1%). Se diagnosticó adenocarcinoma en 93 pacientes (31%), de los cuales 45
(48%) recibieron tratamiento quirúrgico. Conclusiones: nuestros hallazgos son similares a lo reportado en
la literatura mundial. Una de nuestras fortalezas es la creación de un centro especializado en el diagnóstico
y tratamiento de patología prostática, donde las biopsias son realizadas bajo un esquema estándar, por un
grupo multidisciplinario de especialistas. El acompañamiento y seguimiento permanente a los pacientes
nos permite identificar de manera temprana las complicaciones y asesorarlos en su proceso terapéutico.
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
Retrospective analysis of the Prostate Biopsies performed in
the Clínica de Próstata at the Fundación santa Fe de Bogotá
Abstract
Purpose: To report our experience in a series of transrectal ultrasound guided prostate biopsies in the
Clinica de Prostata at the Fundacion Santa Fe de Bogota. Indications, preparation, complications, results
and treatment (in patients with prostate cancer) are reported. Methods: All the patients who had TRUS
and prostate biopsy performed between February and December 2010 were included. Biopsies were performed by 4 urologists and 2 radiologists. Previous medical records and pathologic results were reviewed.
Telephonic follow-up was done for all the patients, and complications were reported. In those cases where
prostate cancer was diagnosed, we registered the therapeutic option that was offered. Data were collected in
EXCEL. Results: 303 biopsies were performed. Average age was 61.9 years. Biopsy was indicated because
of an altered PSA in 58% of the patients ; digital rectal examination was abnormal in 19% of the group.
47 patients (18.5%) had an alteration in both PSA and DRE. Three patients had a suspected local relapse.
We had 25 complications (8%) ; bacteremia in 21 patients (7%) and acute urinary retention in 4 cases (1%).
Prostate cancer was diagnosed in 93 patients (31%); 45 (48%) of them were treated with a radical prostatectomy. Conclusions: Our findings are similar to literature reports. One of our strengths is the development
of a center specialized in the diagnosis and treatment of prostatic diseases, where biopsies are performed
under a standard scheme by a multidisciplinary group of specialists. The constant follow-up of our patients
allows us to identify complications and to help them during their therapeutic process.
Key Words: Transrectal ultrasound guided prostate biopsy, prostate carcinoma.
OBJETIVO dEL EsTudIO
28
Reportar la experiencia con la realización
de biopsia transrectal ecodirigida de próstata
en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, haciendo
énfasis en la indicación, las complicaciones, los
resultados, y el manejo posterior al que fueron
sometidos los pacientes en quienes se diagnosticó adenocarcinoma.
Sociedad Colombiana de Urología
INTROduCCIóN
El cáncer de próstata es la neoplasia maligna
no cutánea más común entre los hombres. Hallazgos en autopsias muestran que aproximadamente 50% de los hombres mayores de 50 años
tienen esta enfermedad. En los Estados Unidos
y Canadá, el riesgo de ser diagnosticado con
Cap es del 18%. Según datos de Globocan, esto
sucede también en nuestro país, donde se calcula que su incidencia es de 30/100.000 habitantes
y su mortalidad de 13/100.000 habitantes (1).
La biopsia transrectal ecodirigida es el método de elección para el diagnóstico de esta enfermedad, sin embargo, hay una gran variabilidad
en cuanto a los esquemas de toma de la misma,
preparación previa, profilaxis antibiótica y envío de la muestra. Su complicación más temida
en la bacteremia o el desarrollo de sepsis.
En nuestro país, varios de los centros que realizan este procedimiento son de referencia, por
lo cual el seguimiento a los pacientes no siempre
es el ideal, y en ocasiones se desconoce si hubo
o no complicaciones, se desconoce el resultado
y el manejo posterior al que son sometidos.
Nuestro objetivo es reportar la experiencia
con la realización de biopsia transrectal ecodirigida de próstata según un esquema estándar,
con un seguimiento estricto, en un centro especializado en el diagnóstico y tratamiento de patología prostática.
MATERIALEs y MéTOdOs
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de tipo transversal, en el cual de forma
retrospectiva se evaluaron las 303 biopsias de
próstata realizadas en la Clínica de Próstata del
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
Bogotá entre febrero y diciembre de 2009.
Las biopsias fueron realizadas por cuatro
urólogos y dos radiólogos; todos los pacientes
Análisis retrospectivo de las biopsias de próstata realizadas en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
El procedimiento se lleva a cabo bajo el Estándar Operacional AMB-PROST-01-003 Biopsia de Próstata.
Se revisaron las historias clínicas y se analizaron variables demográficas (edad, PSA, tacto
rectal e historia familiar de cáncer de próstata
y seno), aspectos técnicos (número de cilindros,
realización por urólogo o radiólogo, preparación rectal y profilaxis antibiótica), resultados,
complicaciones y conducta posterior en los pacientes en quienes se diagnosticó adenocarcinoma de próstata.
Los datos se consignaron en una tabla de Excel. Se realizó un análisis de medidas de tendencia central y dispersión para variables continuas
utilizando el paquete estadístico STATA 10.0.
Resultados
Se realizaron un total de 303 biopsias. El promedio de edad fue de 61,9 años (41-85). El PSA
promedio fue de 7,85 ng/ml (0,5-160). Se obtuvo
información completa de 253 pacientes con respecto a la indicación; a 147 (58%) se les indicó
biopsia por elevación del PSA, 48 (19%) por alteración en el tacto rectal y 47 (18,5%) pacientes
tenían ambos alterados. Tres (1,5%) tenían recaída bioquímica y a 8 (3%) se les indicó otra biopsia por presentar un foco microacinar atípico. El
18% de los pacientes tenían historia familiar de
cáncer de próstata o de seno (Tablas 1 y 2).
29
Tabla 1. Características Demográficas
VARIABLE
No. pacientes
Edad promedio 61.9 (41-85)
303
PSD promedio 7.85 (ng/ml) (0.5-160)
278=100%
0-4
52
4.1-10
170
10.1-20
33
20.1-30
6
30.1-40
2
>40.1
2
Historia Familiar con CáP y/o seno
258=100%
SI
46
NO
212
Revista Urología Colombiana
recibieron educación previa al procedimiento.
Se les informaba sobre la indicación, la preparación, los riesgos y las posibles complicaciones
del procedimiento. Se les entregó adicionalmente un folleto educativo. Se diligenció el consentimiento informado. Se indicó suspender anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios 10 días
antes del procedimiento.
Los pacientes debían tener un uroanálisis
negativo para infección y el resultado de un examen de creatinina sérica. Todos recibieron preparación intestinal con enema rectal y profilaxis
antibiótica previa al procedimiento.
El procedimiento se realizó con un ecógrafo Toshiba modelo PWB SYSC con transductor Toshiba PVM-651VT de 6 MHZ. Se utilizó
aguja Pro-Mag desechable calibre 18G y pistola
automática Pro-Mag Ultra. Todos los pacientes
recibieron anestesia local (bloqueo periprostático) previa al procedimiento con lidocaína sin
epinefrina al 1 o al 2% según el especialista.
El número de cilindros estándar es de 12
muestras (2 por sextante). En pacientes con hallazgos clínicos altamente sugestivos de carcinoma (tacto rectal francamente anormal o PSA
muy elevado), se tomaban 6 u 8 muestras únicamente. Si se tenían biopsias previas negativas o
ASAP se tomaban 18 muestras. Las muestras de
cada uno de los sextantes eran rotuladas y envasadas con formol en tubos separados.
Antes de ser dados de alta, los pacientes se dejan en sala de observación por mínimo 1 hora en
busca de complicaciones tempranas como dolor,
sangrado y efectos secundarios del anestésico.
El reporte anatomo-patológico tarda en promedio 5 días hábiles; se recibe directamente en
la Clínica de Próstata, y posteriormente se entrega al paciente o al médico tratante, junto con
el reporte de la ecografía.
Se realizó un seguimiento telefónico en las
primeras 72 horas al 100% de los pacientes intervenidos en búsqueda de complicaciones mediatas y tardías como bacteremia y retención
urinaria, verificando la adherencia a la profilaxis antibiótica; los datos se dejan consignados en el formato de seguimiento y vigilancia
a complicaciones y es archivado en el servicio
(ver Anexo 1).
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
Tabla 2. Indicaciones para la toma
de Biopsia transrectal de Prostata
VARIABLE
Indicación
30
No. pacientes
253=100%
PSA Elevado
147 (58%)
Tacto rectal anormal
48 (19%)
PSA elevado + TR anormal
47(18.5%)
Recaída bioquímica
3(1.5%)
ASAP
8(3%)
En 72 pacientes (24%) a quienes se les realizó la biopsia entre febrero y abril, la preparación
fue en casa, y recibieron profilaxis antibiótica
con metronidazol 500 mg cada 8/h por 3 días, y
amikacina 500 mg intramuscular cada 12 horas,
2 dosis (la primera de estas dosis fue aplicada
en la Clínica) (esquema 1, ver tabla 4). Los 231
restantes (76%), a quienes se les realizó biopsia entre mayo y diciembre, fueron preparados
directamente en la Clínica de Próstata 2 horas
antes por parte del personal de enfermería, con
la aplicación de 2 enemas rectales y profilaxis
antibiótica con amikacina 1 gr, única dosis, más
ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 5 días
(esquema 2, ver tabla 4).
Los urólogos realizaron 210 biopsias, que
corresponden al 69% del total, y los radiólogos
realizaron 93 (31%) (Figura 1). En aquellos procedimientos realizados por urología se aplicaron
5 cc de Lidocaína al 2% sin epinefrina en cada
lóbulo, la cual fue administrada con Spinocan
22G, mientras que en las realizadas por radiología se administró lidocaína 1% sin epinefrina,
con aguja de biopsia Chiba 22G.
Se presentaron complicaciones en 25 (8%)
de los pacientes, dadas por bacteriemia en 21
(7%) y retención urinaria en 4 (1%). Las bacteriemias se presentaron en 9 de 72 pacientes
(12%) de los que recibieron preparación en casa
(esquema 1), y 12 de 231 (5%) de quienes fueron
preparados en la Clínica (esquema 2) (Tabla 3).
Tabla 3. Complicaciones
VARIABLE
No.
Complicación
25=8%
Bacteriemia
21 (7%)
Retención urinaria
4(1%)
Se diagnosticó tejido prostático benigno
(biopsias negativas, PIN e inflamación) en 192
(63%) de los casos, adenocarcinoma de próstata
en 93 (31%) de los pacientes —21 de 93 (26%)
de las biopsias realizadas por radiología, y 72
de 210 (34%) de aquellas realizadas por urólogos—, y foco microacinar atípico en 18 (6%)
(Figura 2, Tabla 5).
Figura 2. Reporte patológico
Sociedad Colombiana de Urología
Figura 1. Biopsias por Especialidad
Tabla 4. Diagnostico de Adenocarcinoma
de próstata por Especialidad
Especialidad
Realizadas
Dx.CaP.
Porcentaje
UROLOGIA
210
72
34.2%
RADIOLOGIA
93
21
26%
De los 93 pacientes en quienes se diagnosticó adenocarcinoma de próstata, 45 (49%)
fueron clasificados clínicamente como T1c, 40
(43%) como T2, y 5 (5%) como T3. Tres (3%)
pacientes tenían recaídas locales (Figura 3).
Análisis retrospectivo de las biopsias de próstata realizadas en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
El tratamiento fue quirúrgico en 45 (48%)
casos (dos de ellos prostatectomía de rescate),
radioterapia en 6 (6%), 11 recibieron terapia
multimodal (radioterapia más análogos) (12%),
y 2 recibieron bloqueo hormonal como monoterapia (2%); 14 ingresaron al programa de
Vigilancia Activa (15%), y 3 no han definido
qué opción de tratamiento desean (4%). Doce
pacientes (13%) regresaron con sus médicos
tratantes y no conocemos el manejo instaurado
(Figura 4).
Figura 4. Conducta en pacientes con
Diagnostico de Adenocarcinoma
Discusión
Las estadísticas del Instituto Nacional de
Cancerología del año 2002, demuestran una
alta prevalencia de cáncer de próstata (2). La
conciencia del impacto de esta enfermedad ha
hecho que se insista en el desarrollo de programas de tamizaje, y por esta razón, cada vez se
diagnostican tumores en etapas más tempranas
(3). La biopsia transrectal ecodirigida de la próstata sigue siendo el método de elección para el
diagnóstico de esta entidad. En general, es un
procedimiento bien tolerado y con una baja tasa
de complicaciones, que usualmente son infecciosas y hemorrágicas (4).
El hallazgo de PSA elevado es la indicación
más común para la realización de la biopsia. La
imagen ecográfica no permite diferenciar las
áreas comprometidas, por lo cual no se recomienda realizarla sino como guía para la toma
de las muestras (5). La biopsia transrectal tiene
un valor predictivo positivo bajo, incluso en pacientes con PSA elevado y con hallazgos anormales al tacto rectal (6). Sin embargo, su realización ha permitido la detección de cáncer en un
número importante de pacientes, y al momento
no hay un examen que la reemplace (7).
La biopsia transrectal de próstata fue descrita inicialmente por Watanabe en 1968, pero
no se hizo popular sino hasta la década de los
ochenta (8).
Las indicaciones para la realización de este
procedimiento suelen ser la alteración en el tacto rectal, o alteraciones en el PSA. En nuestra
serie, al 58% de los pacientes se les indicó biopsia por alteración en el antígeno únicamente, y
el 18,5% tenían alterados tanto el tacto como el
PSA. Es decir, que en cerca del 76% de los casos
la prueba en sangre se encontraba alterada. Estos hallazgos corresponden con lo descrito por
Ruiz y colaboradores, en un estudio realizado
en el Hospital Simón Bolívar, donde se encontró
que el 77% de los pacientes tenían alteración en
la prueba (8).
No existe consenso en cuanto a la profilaxis
antibiótica. Un estudio realizado por Shandera et ál. mostró que 93,3% de los urólogos encuestados utilizaban antibióticos orales, 3,5%
los administraban por vía intramuscular, y el
3,3% hacían un manejo combinado. Se logró
establecer además que se utilizaron 11 tipos de
antibióticos, y que la duración fue de entre 1 y
17 días (9). En nuestra serie utilizamos dos es-
31
Revista Urología Colombiana
Figura 3. Estadificación Clínica
del Adenocarcinoma
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
Sociedad Colombiana de Urología
32
quemas diferentes. El esquema 1 consistía en la
administración de amikacina 500 mg IM cada
12 horas y metronidazol 500 mg VO cada 8
horas por 3 días, y el esquema 2 consistía en la
administración de 1 gr de amikacina IM y ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas. Ambos
medicamentos eran iniciados 2 horas antes del
procedimiento.
Utilizamos de manera rutinaria enemas rectales para la preparación intestinal. Aunque algunos autores como Vallencien sugirieron que
su aplicación aumentaba el número de complicaciones, la mayoría considera que la preparación rectal disminuye la tasa de bacteremia. Se
ha reportado que entre el 38 y el 76% de los pacientes a quienes no se les realiza preparación
presentan esta complicación, mientras que solo
17% de quienes la reciben lo hacen (10).
La biopsia es un procedimiento que se considera incómodo y doloroso para el paciente.
Se han descrito varias técnicas para administrar
analgesia o anestesia. En un estudio doble ciego placebo controlado publicado por uno de los
autores (GT) se comparó el dolor asociado con
el procedimiento en pacientes a quienes no se
aplicó ningún analgésico con otros a quienes se
administró Valdecoxib. El dolor fue cuantificado en 3,8 (0-10) en el grupo placebo y 3,7 (0-10)
en el grupo control (11). Algunos grupos utilizan lidocaína en gel. Issa et ál. (12) demostraron
tener un adecuado control con este esquema; sin
embargo, nosotros consideramos que esta modalidad es subóptima. Por este motivo preferimos realizar bloqueo periprostático, el cual realizamos con lidocaína al 1 o 2% sin epinefrina.
Inicialmente se describió la toma de las
muestras por sextantes, pero se ha demostrado
que aumentar el número de cilindros tomados,
al igual que dirigir la aguja hacia el aspecto
lateral de la próstata puede mejorar la tasa de
detección (13). En nuestra institución se toman
de manera rutinaria 12 muestras. Solo varía el
esquema cuando hay una sospecha muy alta de
carcinoma (se toman 6 a 8 fragmentos) y en casos de rebiopsia, cuando tomamos 18. Si se requiere de una biopsia por saturación, se toman
24 muestras. Con esta técnica tenemos una tasa
de detección de 31%, similar a la reportada por
Cataño et ál. (5) que fue del 36%, y mayor que
la de la serie de Ruiz et ál. (8) que fue de 13% en
nuestro medio. Series de otros centros como la
de Eskew (14) en 1997 y Presti (15) en el 2000
reportan hasta el 40% de detección.
Tuvimos complicaciones en el 8% de nuestros pacientes. Ventiun pacientes (7%) tuvieron
bacteremia y 4 (1%) presentaron retención urinaria. Es importante recalcar que varias de ellas
se presentaron con el esquema 1 de proflaxis
antibiótica (Tabla 4), mientras que solamente el
5% de los pacientes tuvieron esta complicación
con el esquema 2. En la literatura se reporta que
hasta el 2% de los pacientes desarrollarán una
infección urinaria febril luego de la biopsia (16).
Nuestro hallazgo es similar a lo reportado en la
serie de Ruiz et ál., que fue de 3,4%.
Todos los hallazgos anteriores demuestran
que nuestras cifras son similares a las reportadas
en la literatura mundial.
Conclusiones
Este es, hasta donde conocemos, el estudio
más grande que se ha publicado en nuestro medio analizando las indicaciones, complicaciones
y los resultados de biopsias de próstata. Nuestros
hallazgos son similares a lo reportado en la literatura mundial. Una de nuestras fortalezas es la
creación de un centro especializado en el diagnóstico y tratamiento de patología prostática,
donde las biopsias son realizadas bajo un esquema estándar, por un grupo multidisciplinario de
especialistas. El acompañamiento y seguimiento permanente a los pacientes nos permite identificar de manera temprana las complicaciones y
asesorarlos en su proceso terapéutico.
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than 6 biopsies: Results of a prospective clinical trial.
J Urol 2000: 163: 163-167.
16. Lindert K, Kabalin J, Terris M. Bacteremia and bacteriruria after transrectal ultrasound-guided prostate
biopsy. J Urol 2000; 164: 76-80.
ANEXO 1.
FORMATO DE SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE COMPLICACIONES
POSTERIOR A BIOPSIA DE PROSTATA
33
Revista Urología Colombiana
3. Prostatectomía radical por laparoscopia:
experiencia de 69 casos de un solo
centro y factores predictivos para
márgenes quirúrgicas positivas
Investigación Original
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 35-43, 2011
César Augusto Andrade Serrano1, Jorge Eduardo Sejnaui S.2, Juan Ignacio Caicedo Cárdenas3, Carlos
Eduardo Hernández García4, Nicolás Villarreal5, Juan Camilo García6
M.D., Jefe de la Unidad de Urología, Hospital Central de la Policía,
Urólogo Clínica el Bosque y Colsanitas. [email protected]
M.D., Residente IV año Urología, Pontificia Universidad Javeriana, [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Central de la Policía, [email protected]
M.D., profesor posgrado Urología, Universidad Javeriana, Urología Laparoscópica; Urólogo, Hospital Universitario San
Ignacio; Urólogo, Hospital Central de la Policía, [email protected]
M.D., Residente III año Urología, Pontificia Universidad Javeriana, [email protected]
M.D., Residente II año Urología, Pontificia Universidad Javeriana, [email protected]
Diseño de investigación: Observacional Descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Recibido: 31 de octubre de 2009.
Aceptado: 24 de marzo de 2011.
35
Revista Urología Colombiana
En la actualidad existen varias modalidades de tratamientos curativos para los pacientes con cáncer de
próstata localizado. El avance en técnicas mínimamente invasivas ha llevado al auge de la prostatectomía
radical por laparoscopia. Es de gran importancia reportar la experiencia que se tiene en nuestro grupo
con esta técnica quirúrgica. Objetivo: reportar las prostatectomías radicales por laparoscopia realizadas
por un grupo de urólogos en Bogotá, Colombia, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2009, evaluando
la reproducibilidad y los resultados quirúrgicos y funcionales, haciendo un análisis crítico de la técnica,
describiendo sus complicaciones y resultados adversos. Materiales y métodos: se realizó un análisis retrospectivo revisando la historia clínica de los pacientes llevados a prostatectomía radical por laparoscopia
en el Hospital Central de la Policía. Se revisaron y recopilaron en una tabla de Excel diferentes variables
prequirúrgicas, intra y posoperatorias. Se realizó un análisis comparativo de tipo univariable con el paquete
estadístico Stata, para determinar los factores predictivos positivos involucrados en márgenes quirúrgicas
positivas. Análisis de los resultados: se obtuvieron un total de 69 pacientes llevados a prostatectomía radical por laparoscopia desde el 2007 hasta el 2009. Los resultados quirúrgicos arrojan un total de 14 pacientes
(20%) con márgenes positivas. Al seguimiento, 24 pacientes presentaron incontinencia, el 75% leve. El
promedio de disfunción eréctil de SHIM fue de 16, catalogado como moderado a severo. Del total de los
pacientes, 15 han presentado recaída bioquímica, de estos 6 recibieron radioterapia de rescate, 5 están en
bloqueo hormonal y 4 están en observación. En el modelo de análisis comparativo univariable encontramos
que como factores predictivos y de riesgo para tener márgenes quirúrgicas positivas fueron el estadio clínico
y patológico, el Gleason patológico y los niveles de PSA prequirúrgicos. Conclusiones: la prostatectomía
radical es completamente reproducible por laparoscopia, obteniendo similares índices de incontinencia
urinaria, función eréctil posoperatoria y márgenes quirúrgicos. Requerimos de mayor muestra para mejorar
el poder estadístico y realizar análisis multivariable.
Andrade C.; Sejnaui J.; Caicedo J.; Hernández C.; Villarreal N.; García J.
Palabras clave: neoplasias de la próstata, prostatectomía, laparoscopia, procedimientos quirúrgicos
mínimamente invasivos, procedimientos quirúrgicos urológicos.
Laparoscopic radical prostatectomy: experience
of 69 cases in one center, and predictive factors for
positive surgical margins
Abstract
Introduction: Actually there are several options for the treatment of localized prostate cancer. The
growing experience in minimally invasive techniques has allowed laparoscopic radical prostatectomy to be
one of the most used options. Purpose: To report our experience with the performance of Laparoscopic
Radical Prostatectomy in Bogota, Colombia between January 2007 and December 2009, and evaluate the
reproducibility of our surgical technique and functional results, making a critical analysis and describing
the complications and adverse outcomes. Methods: A retrospective analysis was performed. The different
preoperative, intra operative and postoperative variables were collected into an Excel table. We performed
a comparative univariate analysis using the Stata statistical software, in order to determine the predictive
factors for the positive surgical margins. Results: A total of 69 patients were included. 14 patients (20%)
had positive surgical margins. 24 patients have urinary incontinence; 75% considered it to be mild. The
median score in SHIM erectile dysfunction questionnaire was 16, corresponding to moderate to severe ED.
Of the 69 patients, 15 have had biochemical relapse, 6 of them received salvage radiotherapy, 5 androgen
deprivation therapy and 4 are under observation. In the univariate analisis model, comparing the pre, intra
and postoperative variables, we obteined that predictive factors for positive surgical margins were clinical
and pathologic stage, the pathological Gleason score and the preoperative PSA levels (p < 0.05 IC 95%).
Conclusions: Laparoscopic Radical retropubic prostatectomy is feasible and reproducible, obtaining similar results for urinary continence, outcomes erectile function and surgical margins as with open surgery.
We require larger number of patients to improve the statistical significance of the series and to be able to
perform multivariable analysis.
Key Words: prostatic neoplasms, prostatectomy, laparoscopy, Surgical Procedures, Minimally Invasive, urologic surgical procedures, male.
Sociedad Colombiana de Urología
36
INTROduCCIóN
En los Estados Unidos, el cáncer de próstata representa aproximadamente un tercio de
los cánceres de los hombres y, en el 2004, el
86% de los diagnosticados fueron localizados
(1). Se estima que la incidencia anual del cáncer
de próstata en Estados Unidos se incrementará
de 192.280 hombres diagnosticados en el 2009,
a 384.000 en el año 2025 y 452.000 en el año
2045 (2).
Hay una variedad de alternativas de tratamiento disponibles para el cáncer de próstata
localizado que incluyen la observación, la vigilancia activa con tratamiento diferido, la braquiterapia, la radioterapia, la crioterapia y la prostatectomía radical.
Aunque no existe un consenso sobre el mejor enfoque terapéutico en el cáncer de próstata
localizado, la prostatectomía radical ha sido el
tratamiento de elección por muchos urólogos.
La prostatectomía radical retropúbica ha sido el
patrón de oro y estándar en todo el mundo ofreciendo los mejores resultados en cuanto a control del cáncer, baja incidencia de incontinencia
y disfunción eréctil (3). En los últimos 10 años la
laparoscopia ha sido utilizada como un abordaje alternativo, combinando todos los principios
quirúrgicos de la prostatectomía radical anatómica con los avances de la cirugía mínimamente
invasiva (4).
Durante las últimas décadas hemos presenciado una evolución en el tratamiento quirúrgico del cáncer prostático órgano confinado.
Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas
inició más tarde, siendo su primera aplicación
en el diagnóstico del testículo intraabdominal,
descrito en 1976 por Pedro Páramo (10). En
1991, Donovan dio a conocer la técnica de la varicocelectomía (6). También en 1991, Shuessler
describió la técnica para el estadiaje del cáncer
de próstata, que contribuyó en gran medida a
que los urólogos se familiarizaran con esta técnica mínimamente invasiva (11). El gran punto
de inflexión dentro de la Urología lo marcó Clayman describiendo la nefrectomía laparoscópica (12). Desde entonces, la laparoscopia urológica ha experimentado un gran crecimiento;
la primera aplicación de la robótica dentro de
la cirugía fue en 1995, y consistió en el empleo
de una cámara robótica que permitía un mayor
número de grados de libertad (13). La primera
prostatectomía robótica fue realizada en mayo
de 2000 por el doctor Binder, en Frankfurt. Desde entonces, ha experimentado un importante
crecimiento, tanto a nivel europeo como en los
Estados Unidos (7).
Paralelamente, con la aplicación de la laparoscopia para la prostatectomía radical, viene
la discusión de los resultados oncológicos (14).
Estos están medidos con las márgenes quirúrgicas positivas, aspecto más importante ya que es
un factor predictivo para la recaída bioquímica,
recaída local y el desarrollo de las metástasis a
distancia (15). Adicionalmente, tienen un impacto psicológico sobre el paciente ya que están
temerosos y ansiosos sobre su futuro oncológico (16). En la última década, tanto la depuración de la técnica quirúrgica laparoscópica, la
curva de aprendizaje, así como la globalización
del uso temprano del PSA para el tamizaje han
disminuido de manera considerable el índice de
márgenes positivas (17). Aun así, siguen siendo
un problema clínico y están reportadas en la
literatura hasta en un 11-37,6% en las grandes
series (18). Es por esto que identificar los factores predictivos para márgenes positivas y el refinamiento tecnológico quirúrgico está dirigido a
tener mejores resultados oncológicos (19).
El objetivo de este estudio es analizar una
serie de casos de prostatectomía radical laparoscópica, comparando los resultados con la literatura médica disponible en el tema y compa-
37
Revista Urología Colombiana
Los principios o pilares sobre los que se ha evolucionado en técnica quirúrgica han ido de la
mano con los avances tecnológicos y el mejor
conocimiento anatómico. Así, en 1982, Walsh
y Donker nos ilustran el camino sobre la prostatectomía radical retropúbica anatómica y la
preservación de la erección al identificar las
bandeletas neurovasculares, y a finales de los
años noventa, grupos europeos nos anuncian
un cambio en el abordaje iniciándonos en la
laparoscopia (5). La prostatectomía radical por
laparoscopia es un procedimiento complejo, laborioso que precisa una larga curva de aprendizaje. Mientras, muchos grupos del mundo
entran en el boom de la prostatectomía radical
por laparoscopia a principios de la década del
2000 y avanzan en aprendizaje, resultados satisfactorios y depuran la técnica quirúrgica (6).
Adicionalmente, llegan nuevos avances en óptica e instrumental quirúrgico mínimamente
invasivo, dándole al cirujano ventajas en visión
y manipulación que permiten acortar la curva
de aprendizaje y mejorar los resultados oncológicos y funcionales de la prostatectomía radical por laparoscopia los cuales hoy en día son
comparables con la prostatectomía abierta (7).
Posteriormente, introducen la asistencia robótica al mercado en el 2001, el cual ha aumentado
su uso de manera vertiginosa en los últimos 10
años, agregando una nueva dimensión a la cirugía mínimamente invasiva dotando al cirujano
de unas ventajas en ergonomía, al igual que en
manipulación y visión, tanto así que la prostatectomía robótica ya es un estándar en muchos
centros del mundo y aproximadamente el 60%
de estas cirugías fueron realizadas con asistencia robótica en los Estados Unidos (8).
La primera laparoscopia se hizo en Estocolmo por Jacobeus en 1910 introduciendo un cistoscopio a través de un trócar. A partir de entonces se fueron desarrollando distintas partes de
esta técnica, así en 1938, Veress diseñó la aguja
que lleva su nombre para realizar neumotórax,
que luego se empleó para crear el pneumoperitoneo (9). En 1994, Palmer realizó la primera
laparoscopia ginecológica y colocó a la paciente
en Trendelemburg para que el aire llenara la pelvis. En el campo de la Urología, esta técnica se
Andrade C.; Sejnaui J.; Caicedo J.; Hernández C.; Villarreal N.; García J.
rando variables prequirúrgicas, intraoperatorias
y posquirúrgicas para determinar los factores
predictores para márgenes quirúrgicas positivas.
Materiales y métodos
Sociedad Colombiana de Urología
38
Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo, revisando la historia clínica
de pacientes llevados a prostatectomía radical
por laparoscopia desde enero de 2007 a diciembre de 2009 en el Hospital Central de la Policía.
Se encontraron un total de 69 pacientes. Todas
las cirugías fueron llevadas a cabo por el mismo
cirujano. La patología de la biopsia y de la pieza
quirúrgica definitiva fue revisada por el grupo
de patólogos de la institución, ninguno con especialización en patología genitourinaria.
El abordaje quirúrgico fue realizado por medio de 5 puertos: 2 de 10 mm (para la óptica
y para el instrumental de corte y coagulación
ultrasonido o bipolar) y 3 puertos de 5 mm (2
de contratracción y separación y uno para el
dispositivo de succión). El abordaje de preferencia es el preperitoneal al espacio de Retzius
aunque también en ciertos casos se realizó la
cirugía por vía transperitoneal. La técnica quirúrgica empleada inicia primero con la disección de la grasa periprostática, identificación
y disección de la fascia endopélvica, corte de
los ligamentos puboprostáticos y realizando un
control temprano del complejo venoso dorsal.
Ahí inicia la disección anterógrada (al contrario de la prostatectomía radical abierta) desde el
cuello vesical, disección y ligadura de deferente,
disección de vesículas seminales y finalmente el
ápex. La anastomosis se realizó con ácido poliglicólico o polidioxanona (absorbible) 3-0 de
forma continua siguiendo la técnica descrita por
van Vethoven (20). Si lo permitían los hallazgos
quirúrgicos y el volumen de la enfermedad se
preservaban las bandeletas neurovasculares de
la erección disecando entre la fascia prostática
y la fascia del elevador del ano (componentes de
la fascia lateral) llamada comúnmente técnica
en “velo de afrodita” (21, 22). En todos se dejó
un sistema de drenaje cerrado.
Se revisaron variables prequirúrgicas como
la edad, IMC, Gleason de las biopsias de próstata, niveles de PSA prequirúrgico y TNM.
Variables operatorias como tiempo quirúrgico,
sangrado intraoperatorio y complicaciones intraoperatorias. Variables posoperatorias como
complicaciones, tiempo de hospitalización,
tiempo de permanencia de sonda uretral, patología definitiva, incontinencia urinaria (escala
de AUA – leve moderada y severa según el uso
de protectores o “pads” para incontinencia),
función eréctil (escala de SHIM), número de
márgenes positivas y recaída bioquímica. Se realiza además un análisis logístico regresivo univariable con el paquete estadístico Stata, para
determinar los factores predictivos positivos
involucrados en márgenes quirúrgicas positivas.
Resultados
Se obtuvieron un total de 69 pacientes llevados a prostatectomía radical por laparoscopia
desde el 2007 hasta el 2009. Un promedio de seguimiento de 21,4 meses (rango de 20-36 meses).
El promedio de edad fue de 64 años (44-77). El
IMC promedio fue de 25 kg/m2. El PSA prequirúrgico fue medido por el mismo laboratorio de
la institución con pruebas de alta sensibilidad, el
promedio fue de 11 ng/mL con rango de 3,6-25.
Se tuvo en cuenta el volumen prostático por ecografía transrectal realizadas todas por el mismo
urólogo, el cual fue de 35 cc (10-71). El Gleason
de la biopsia transrectal fue menor de o igual a 6
en 24 casos (34%), de 7 (entre 3 + 4 y 4 + 3) en
36 casos (52%), y de 8 o mayor en 9 casos (13%).
Como estadio patológico clínico se distribuyeron en T1C, 34 casos (49,2%); T2A, 17 casos
(24,6%), T2B, 11 casos (16%); T2C, 3 casos
(4,3%), y T3A, 4 casos (5,8%). Como variables
quirúrgicas investigamos el tiempo quirúrgico
que en promedio fue 221,3 min (180-300 min),
el sangrado quirúrgico con promedio de 556 cc
(200-2500 cc). Como variables posoperatorias
incluimos el Gleason de la patología definitiva
menor o igual a 6 (23), 7 (incluyendo 3 + 4 y
4 + 3) en 42 casos, y 8 o mayor en 4 casos. En
Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas
Tabla 1. Características de los pacientes
N = 69 / PROM
(RAN)
Características
EDAD
64 (44-77)
IMC, kg/m2
25 (20-30)
PSA (PREQX)
11 ng/ml (3,6-25)
VOL. PROSTÁTICO (ECOGRAFÍA TR) 35 CC (10-71)
nencia urinaria, de los cuales 18 (el 75%) son
leves. Los otros son 3 moderados y 3 severos.
En la actualidad se ha manejado uno de los pacientes con incontinencia moderada con cinta
transobturadora masculina Advance®, y uno de
severa con esfínter artificial AMS 800 ®. Uno
de los resultados más alentadores de la serie fue
la disfunción eréctil, alcanzando un promedio
de puntuación de SHIM (Sexual Health Inventory for Men) de 16, lo que los cataloga en rango
de moderado a severo. El 90% de los que requirieron tratamiento se encuentran en manejo con
mejoría de la respuesta sexual con inhibidores
de la 5 fosfodiesterasa, el 7% con alprostadil y
el 3% con prótesis maleable. Del total de los pacientes, 15 presentaron recaída bioquímica con
promedio de duplicación del PSA de 8 meses.
De estos, 6 recibieron radioterapia de rescate, 5
están en bloqueo hormonal y 4 están en observación (Tabla 2).
GLEASON DE LA BIOPSIA (%)
<o=6
24 (34%)
7
36 (52%)
>o=8
9 (13%)
ESTADIO CLÍNICO
T1C
34 (49,2%)
T2A
17 (24,6%)
T2B
11 (16%)
T2C
3 (4.3%)
T3A
4 (5.8%)
TIEMPO QUIRÚRGICO
221,3 min (180-300)
SANGRADO QUIRÚRGICO
556 cc (200-2500)
GLEASON PATOLÓGICO
<o=6
23 (33,3%)
7
42 (60,8%)
>o=8
4 (5,8%)
Márgenes quirúrgicas
14 (20)
ESTADIO PATOLÓGICO
Ápex
8 (57)
pT2
48
Base
3 (21)
pT3
20
Posterolateral
3 (21)
pT4
1
Recaída bioquímica
15 (22)
TIEMPO DE SONDA
11,9 días (8-29)
Remisión
TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN
Tabla 2. Resultados Posquirúrgicos al seguimiento – promedio 21,4 meses
Resultados posquirúrgicos
Característica
Incontinencia urinaria
N (%)
24
Leve
18 (75)
Moderada
3
Severa
3
Disfunción eréctil (SHIM)
PROM
(RAN)
16 (0 - 25)
54 (78)
3,8 días (8-29)
En cuanto a los resultados posquirúrgicos
encontramos un total de 14 pacientes (20%) con
márgenes positivas, de las cuales la más frecuente fue a nivel del ápex con el 57%. En el seguimiento encontramos 24 pacientes con inconti-
39
En cuanto a las complicaciones, obtuvimos
que la más frecuente fue la infección urinaria con
10 casos (42%), de los cuales solo 2 requirieron
hospitalización para manejo antibiótico endovenoso. La siguiente complicación más frecuente
fue la estrechez uretral con 3 casos (13%). Hubo
Revista Urología Colombiana
cuanto al estadio patológico: T2, 48 pacientes;
T3, 20 pacientes, y en T4 un único caso. Adicionalmente, el tiempo de sonda promedio fue de
11,9 días, y tiempo de hospitalización promedio
de 3,8 días (Tabla 1).
Andrade C.; Sejnaui J.; Caicedo J.; Hernández C.; Villarreal N.; García J.
solo una perforación o lesión de recto durante el
acto quirúrgico (Figura 1). No se incluyeron las
conversiones dentro de las complicaciones, las
cuales fueron en total 4 (5,7%) de las cuales 3
por sangrado intraoperatorio (no hay registro de
lesión vascular importante) y 1 por problemas
técnicos.
Figura 1. Distribución porcentual de las
complicaciones quirúrgicas.
Finalmente, realizamos un modelo de análisis estadístico logístico regresivo y comparativo
univariable entre las variables prequirúrgicas,
intraoperatorias y posquirúrgicas para determinar qué factores influyeron en nuestras márgenes positivas. Dividimos nuestros pacientes en 2
grupos: márgenes negativas (no expuestos) y los
de márgenes positivas (los expuestos). Calculamos valores de significancia estadística dados
por el valor de p < de 0,05. Encontramos como
factores predictivos y de riesgo para tener margenes quirúrgicas negativas el estadio clínico
(T1c vs T2) y patológico (pT2 vs pT3), el gleason
patológico (6 vs 7) y los niveles de PSA prequirúrgicos (11,4 ng/ml vs 16 ng/ml) (valor de p <
0,05 IC 95%) (Tabla 3) (valores de p e intervalos
de confinza calculados utilizando software estadístico Stata ®). No fue posible realizar análisis
multivariable por la muestra reducida de la serie, y tampoco fue posible cálcular riesgo relativo por carecer de la comparación multivariable.
Tabla 3. Variables prequirúrgicas, intraoperatorias y posquirúrgicas comparadas como factores
predictores o de riesgo para márgenes quirúrgicas positivas
Análisis univariable para márgenes positivas
Factor predictor potencial
Prequirúrgico
40
Márgenes
Valor de P
Negativas (N = 55) Positivas (N = 14)
EDAD
64
64
IMC
24
22
0,75
PSA
11,4
16
0,005
0,001
ESTADIO CLÍNICO (%)
Sociedad Colombiana de Urología
0,88
T1C
29 (85)
5 (15)
T2
24 (77)
7 (23)
T3
2 (50)
2 (50)
GLEASON DE LA BIOPSIA
0,005
3+3
22
2
3+4
21
3
4+3
8
4
4+4
4
5
36 CC
32,5 CC
0,75
VOLUMEN PROSTÁTICO
Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas
INTRAOPERATORIAS
SANGRADO
569 CC
557 CC
0,88 TIEMPO QUIRÚRGICO
217 min
230 min
0,53
POSQUIRÚRGICAS
GLEASON PATOLÓGICO
0,001
3+3
19
4
3+4
24
4
4+3
11
3
4+4
1
3
pT2
43
5
pT3
12
8
pT4
0
1
0,002
Discusión
Con el advenimiento de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, ha habido un interés progresivo en la inclusión de estas en los
diferentes escenarios de la urología. Más aun
desde su aplicación exitosa en uno de los procedimientos urológicos más frecuentes (prostatectomía radical), por parte de Guillonneau y Vallancien en 1998 (23). Desde entonces, múltiples
grupos han optado por esta técnica quirúrgica,
hasta tal punto que en 2004, el 19,2% de los departamentos urológicos en Alemania realizaban
prostatectomía radical por laparoscopia (PRL)
(23, 24), y para el año 2006 se habían realizado
más de 5800 (PRL) por 50 diferentes cirujanos
en Alemania (24).
Asimismo, en la literatura se han reportado ampliamente los resultados de las diferentes series, con tal de compararlas con la técnica estándar, con el fin de encontrar diferencias
estadísticamente significativas que apoyen una
técnica quirúrgica en particular. Es así como se
ha encontrado una diferencia en: sangrado, tasa
de transfusión posoperatoria, estancia hospitalaria, tiempo de cateterización, dolor posoperatorio, velocidad de recuperación de continencia
y potencia sexual, que apoyan un abordaje mínimamente invasivo frente a cirugía abierta (24,
25, 26).
Otro dato muy importante es evaluar las
márgenes positivas en la pieza quirúrgica, después de cualquier procedimiento radical en
cáncer de próstata, sea cual sea su abordaje. Ya
que las márgenes positivas claramente se han
asociado, como un factor independiente para
recurrencia local, recaída bioquímica, desarrollo de metástasis a distancia, y necesidad de
tratamientos complementarios (15, 19). Múltiples variables se han asociado como predictores de márgenes positivas, dentro de las que se
incluyen: PSA sérico, estadio clínico, escala de
Gleason de la biopsia, técnica quirúrgica, índice
de masa corporal (IMC) y experiencia del cirujano (17). De igual forma, se han desarrollado
nomogramas para el cáncer de próstata, con tal
de predecir el riesgo de recurrencia y los resultados patológicos desfavorables posoperatorios
basados en varios de los factores previamente
descritos (27, 28).
En nuestra serie se realizó un modelo de
análisis estadístico logístico regresivo y comparativo univariable, teniendo en cuenta las variables prequirúrgicas, intraoperatorias y posquirúrgicas, encontrando como factores predictivos
de márgenes positivas el estadio clínico (T1c vs
T2) y patológico (pT2 vs pT3), la escala de Gleason patológico (6 vs 7) y los niveles de PSA prequirurgicos (11,4 ng/ml vs 16 ng/ml) (valor de
p < 0,05 IC 95%). A diferencia de los estudios
41
Revista Urología Colombiana
ESTADIO PATOLÓGICO
Andrade C.; Sejnaui J.; Caicedo J.; Hernández C.; Villarreal N.; García J.
Sociedad Colombiana de Urología
42
de Coelho, Patel et ál. y del Search database (17,
29), el índice de masa corporal (IMC), en nuestra serie, no fue una variable estadísticamente
significativa predictora de márgenes positivas.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que el promedio de IMC para nuestros pacientes fue de 25
kg/m2, y el reportado como factor de riesgo es ≥
35 kg/m2 (29). Asimismo, el volumen prostático
en la ecografía transrectal de prostata no fue un
factor predictor de márgenes positivas, a diferencia de los estudios de Ficarra et ál. (18). En
cuanto a los resultados oncológicos, tenemos un
20% de márgenes positivas, distribuidas 57% en
el ápex, 21% en la base y 21% en la zona posterolateral (Tabla 2); con una recaída bioquímica total del 22% a un seguimiento de 21,4 meses
en promedio, de los cuales el 73% recibieron algun tipo de tratamiento adyuvante. Al comparar
estos datos con la literatura mundial, encontramos que se sitúan dentro del rango reportado
(11,3%-30,7%), de las series de prostatectomía
radical por laparoscopia (24). Hay que tener en
cuenta que en nuestro medio, el seguimiento
del paciente puede no ser tan estricto como en
países industrializados, y de alguna forma esto
puede afectar el momento del diagnóstico, así
como los resultados oncológicos. Es claro que
nuestros pacientes tienen un PSA prequirúrgico
más alto (PSA preqx % 11 ng/ml) al compararlo
con las series norteamericanas y europeas (17,
23), el cual ha sido asociado como factor predictor independiente de márgenes positivas (17).
En el seguimiento a 21,4 meses tuvimos un
34% de pacientes con incontinencia urinaria, divididos en leve, moderada y severa, en 75, 12,5
y 12,5% respectivamente. En relación con la potencia sexual, en el 72% de los pacientes se catalogó como leve a moderada, y el 28% como moderada y severa, según el SHIM (Sexual Health
Inventory for Men), con un promedio de puntuación en 16 (moderado a severo). El 90% de
los que requirieron tratamiento se encuentran
en manejo con inhibidores de fosfodiesterasa 5,
el 7% con terapia intracavernosa con alprostadil, y el 3% con protesis maleable. Nuevamente,
al comparar con las diferentes series estos datos
se encuentran dentro del rango reportado (24).
Como complicaciones obtuvimos que la más
frecuente fue la infección urinaria con 10 casos
(42%) de los cuales solo 2 requirieron hospitalización para manejo antibiótico endovenoso. La
siguiente más frecuente fue la estrechez uretral
con 3 casos (13%). Hubo solo una perforación o
lesión de recto durante el acto quirúrgico (Figura 1). No se incluyeron las conversiones dentro
de las complicaciones las cuales fueron en total
4 (5,7%) de las cuales 3 por sangrado intraoperatorio (no hay registro de lesión vascular importante) y 1 por problemas técnicos.
Conclusiones
La prostatectomía radical es completamente reproducible por laparoscopia, obteniendo
similares índices de incontinencia urinaria.
Obtuvimos resultados satisfactorios en cuanto
a función eréctil posoperatoria, así como márgenes quirúrgicas positivas en un porcentaje ligeramente más elevado que las grandes series
de prostatectomía radical abierta, lo cual puede
obedecer a la muestra pequeña de esta serie y
a que comparativamente nuestros pacientes tienen mayor volumen de enfermedad. Estas han
disminuido acorde con el aumento del número
de procedimientos realizados por el mismo cirujano. Encontramos que es un factor positivo
para riesgo de márgenes positivas tener un estadio clínico más avanzado, niveles de PSA más
altos y un Gleason mayor. Los tiempos quirúrgicos, la estadía hospitalaria y el tiempo de sonda
son equivalentes a las series de cirugía abierta y
a otras series grandes de laparoscopia. El sangrado quirúrgico es comparablemente menor.
Requerimos de mayor muestra para mejorar
el poder estadístico y realizar análisis multivariable.
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Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas
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43
Revista Urología Colombiana
2.
Evaluación de la calidad de vida en
los pacientes con trasplante renal en la
Fundación Clínica shaio, Bogotá
Investigación Original
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 45-50, 2011
William Ricardo Fajardo Cediel1, Fabián Guerrero Celis2,
Rubén Daniel Luna3, Rubén Francisco Luna Alvarez4
M.D., Urólogo, Grupo Trasplante Renal, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia, [email protected]
M.D., Residente II año Urología, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia, [email protected]
M.D., Cirujano Trasplante Renal, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia, [email protected]
M.D., Director Sección Trasplantes, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia, [email protected]
Diseño del estudio: Observacional Descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Por medio de este trabajo se intenta conocer la calidad de vida actual de los pacientes que han sido
llevados a trasplante renal en nuestra institución, utilizando encuestas ya validadas en el idioma español
tal como el Índice de Karnofsky, y preguntas adicionales, las cuales se efectuaban en la consulta de control
mensual del grupo de trasplante renal de la Fundación Clínica Shaio; se realizó un estudio observacional,
descriptivo, retrospectivo, se entrevistaron 122 pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 66 años,
previa explicación del instrumento, el cual se tardó en promedio 40 minutos; los resultados se tabularon en
el programa excel, se encontró que la mayoría de pacientes son del sexo masculino, en edades productivas,
así como la mayoría tuvo respuestas positivas a la evolución de su trasplante, superando las expectativas
ante el procedimiento y refiriendo mejora en la calidad de vida de estos pacientes luego de la cirugía; al final
se sugiere realizar estudios con bases epidemiológicas que soporten el trasplante renal como el método ideal
y con mayor impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal terminal.
45
Palabras clave: calidad de vida, trasplante renal, Karnofsky.
Abstract
We evaluate the current quality of life of patients treated with Renal Transplant in our institution,
using validated questionnaires as the Karnofsky Index (Table 1). Questions were answered during the
monthly follow-up of the transplant group in the Fundación Clínica Shaio. This is a retrospective, observational, descriptive study. We included 122 patients with age between18 and 66 years. The explanation and
completions of the instrument took an average of 40 minutes. Results were analyzed in Excel. We found
that the majority of patients were males and in productive age. The majority had a positive evolution after
Recibido: 19 de septiembre de 2010.
Aceptado: 22 de febrero de 2011.
Revista Urología Colombiana
Evaluation of the Quality of Life in patients with Renal
Transplantation in the Fundacion Clinica shaio in Bogota
Fajardo, W.; Guerrero, F.; Luna, R.; Luna, R.
their surgery, and the results were better than what they expected. Quality of life improved. Finally, we
would like to suggest that studies with epidemiological basis are performed, in order to support that Renal
Transplantation is the ideal method for the treatment, and that has the greater improvement in quality of
life of the patients with terminal renal disease.
Key words: quality of life, renal transplant, Karnofsky.
INTROduCCIóN
Sociedad Colombiana de Urología
46
El trasplante renal es el tratamiento con mayor impacto hacia la mejoría de la calidad de
vida de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal.
La disciplina pionera en los trasplantes de
órganos sólidos fue el trasplante renal, en ninguna otra actividad dentro de la urología se
deben aplicar los principios de reconstrucción
del aparato urinario, evaluación periódica de la
funcionalidad renal y del control de las infecciones de manera más rigurosa que en el receptor
inmunosuprimido de un trasplante renal (1).
Tanto la prevalencia como la incidencia de la
insuficiencia renal en estadío terminal (IRT) son
mayores en las personas de edad avanzada que
en los jóvenes, en los hombres más que en las
mujeres, y en los afroamericanos e hispanos más
que en las personas de raza blanca. La diabetes
Mellitus es la causa de IRT más frecuente, seguida por la hipertensión arterial y la glomerulonefritis, pero aun así hoy en día hay bastantes
pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal
terminal idiopática; asimismo, el diagnóstico de
insuficiencia renal terminal es cada vez más frecuente. La incidencia de la IRT es mayor que la
de cualquier neoplasia urológica excepto el cáncer de próstata, y mueren más pacientes por año
como consecuencia de la IRT que de cualquier
neoplasia de origen urológico (2). El trasplante
renal (TxR) constituye actualmente la mejor opción terapéutica para la insuficiencia renal en estadio terminal (3). Durante los últimos 20 años
los avances en el conocimiento y desarrollo de la
biología e inmunología del trasplante, de nuevos
fármacos inmunosupresores y técnicas quirúrgicas han contribuido al notable incremento de la
supervivencia en los receptores de TxR. Se debe
comenzar por realizar una adecuada selección
y preparación del receptor del trasplante renal,
se considera que el propósito de la evaluación
exhaustiva de estos pacientes permite diagnosticar la enfermedad renal primaria y su riesgo
de recurrencia en el riñón injertado, así como
identificar condiciones del receptor que permitan la aparición de infecciones y complicaciones
a corto y largo plazo, la probabilidad de muerte intraoperatoria, la falta de compromiso por
parte del paciente, la presencia de neoplasias
activas o factores de riesgo para presentarlas, y
otras enfermedades que comprometan el éxito
del tratamiento (4). Luego se debe realizar la selección del donante. Los criterios básicos para
ser donante de riñón son la ausencia de enfermedad renal, infección activa y neoplasia transmisible, existe de esta manera la posibilidad de
donante vivo y donante cadavérico. Respecto a
la cirugía se debe tener en cuenta la preservación
del riñón, disminuyendo al máximo el riesgo de
lesión celular (5, 6). El trasplante renal incluye
un enfoque multidisciplinario, valorando por
especialistas estudios previos, selección de pacientes, tipo y técnica quirúrgica, cuidados pre
y posoperatorios, valoración de los sistemas de
histocompatibilidad, rechazo e inmunosupresión, problemas pre y posoperatorios como la
disfunción precoz del injerto, las complicaciones
vasculares, urológicas, la presencia de infección
o hematuria postrasplante (7). Por todo lo anterior, el trasplante renal sigue siendo la medida
indicada en pacientes con insuficiencia renal en
estadío terminal. Debido al efecto que ejerce sobre la salud pública se debe valorar el efecto social e individual que causa este evento en nuestra
sociedad. Los pacientes influyen en la definición
de la calidad, al determinar el valor que debe
darse a los beneficios y riesgos esperados para
la salud por sus valores y expectativas acerca del
manejo del proceso interpersonal: los pacientes,
individual y colectivamente, son los definidores
primarios de lo que significa la calidad (8). La sa-
Evaluación de la calidad de vida en los pacientes con trasplante renal en la Fundación Clínica Shaio. Bogotá
de satisfacción percibido puede influir y ser un
motor de estímulo para generar conciencia de lo
importante de las campañas que fortalezcan la
donación de órganos en nuestro país.
El objetivo del presente estudio es conocer
la calidad de vida de pacientes que han sido tratados con trasplante renal a través del índice de
Karnofsky (10) y encuestas adicionales.
Materiales y métodos
Se entrevistaron 122 pacientes de los dos
sexos con edades comprendidas entre 18 y 66
años a los que se les hubiera realizado trasplante
renal en la Fundación Clínica Shaio, Bogotá D.C.
Se realizó un estudio de tipo observacional
descriptivo retrospectivo, para lo cual se utilizó
un instrumento que permitió identificar datos
generales del paciente, datos del tratamiento actual del mismo (paciente trasplantado con éxito)
y así mismo evaluar el Índice de Karnofsky (IK)
como una de las variables para estudiar. Este instrumento se aplicó al paciente durante una entrevista que duró 40 minutos aproximadamente,
dichas entrevistas se llevaron a cabo del 2 de febrero al 30 de abril de 2010 en la Fundación Clínica Shaio. Para el IK los resultados se dividieron en niveles de calidad de la siguiente manera:
Buena calidad de vida: de 100 a 80%; el paciente
es capaz de llevar una vida normal, no requiere
cuidados especiales. Regular calidad de vida: de
70 a 50%; paciente está incapacitado para trabajar, pero puede cuidar de su persona y requiere
de asistencia ocasional. Deficiente calidad de
vida: menor del 50%; el paciente es incapaz de
cuidarse a sí mismo, requiere hospitalización y
la enfermedad puede progresar rápidamente hacia la muerte. Los datos obtenidos se tabularon
en el programa Excel con el cual se hizo el análisis y la distribución de los resultados.
Resultados
Para el análisis de los resultados se tuvieron
en cuenta diferentes variables, que nos permiten clasificar a cada uno de los pacientes en una
47
Revista Urología Colombiana
tisfacción del paciente es, más que el atributo de
la calidad de la atención, una consecuencias de
esta misma; la satisfacción puede considerarse
como un elemento de salud bio-psico-social, lo
cual es un objetivo y resultado de la atención; es
una medida de la calidad de la atención, porque
proporciona información sobre el éxito del proveedor en alcanzar los valores y las expectativas
del paciente. La medición de la satisfacción es
un instrumento valioso para la investigación, administración y planeación (9). El concepto “Calidad de vida” se emplea como una característica resumida de aspectos concretos del bienestar
y de la capacidad de actuación de las personas.
La medición de la calidad de vida (CV) es una
tecnología comunicativa que toma en cuenta el
punto de vista del paciente sobre la concepción
personal de los cambios que se presentan en su
vida después de una intervención de cualquier
tipo, y permite asimismo a los grupos tratantes
dar mayor o menor valor a los manejos dados en
sus poblaciones. Es por todo esto que se considera necesario hacer una evaluación de la calidad
de vida de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal terminal que han sido llevados a
tratamiento de trasplante renal como un marcador de carga de la enfermedad.
Se podría pensar que los pacientes con diagnóstico de enfermedad renal terminal tienen un
alto grado de compromiso sobre su calidad de
vida, debido a que requieren de tratamientos
dialíticos permanentes y que toman muchas horas de sus días para realizarse, con efectos secundarios, con complicaciones y riesgos, comprometiendo sus vidas personales y laborales;
asimismo, se pensaría que una vez esta clase de
pacientes tienen la oportunidad de ser llevados a
un trasplante renal verían mejorada de forma radical su calidad de vida, por no tener que depender de los tratamientos previamente mencionados, es por esto que se justifica la realización de
estudios que valoren el impacto sobre la calidad
de vida de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal terminal que han sido llevados
a trasplante renal como forma de tratamiento,
para poder definirlo basados en datos cuantitativos, como el método ideal para los pacientes
con dicho diagnóstico. Igualmente, este grado
Fajardo, W.; Guerrero, F.; Luna, R.; Luna, R.
categoría específica. De un total de 133 pacientes trasplantados desde el inicio del Grupo de
Trasplante Renal de la Fundación Clínica Shaio
hasta la fecha de inicio del estudio, solo se logró entrevistar a 122 de ellos, debido a múltiples
razones, tales como no vivir en el país en la actualidad. De esta manera, se analizaron generalidades de este grupo de pacientes trasplantados,
clasificándolos de acuerdo con un grupo etario,
siendo más frecuentes los pacientes del grupo
comprendido entre los 35 y 44 años (Tabla 2),
en cuanto al sexo fue más frecuente el masculino en un 65% (Gráfico 1), fecha de realización
del trasplante, tipo de terapia dialítica previa al
trasplante, siendo más frecuente la hemodiálisis
en un 55% (Gráfico 2); llamó la atención que al
preguntar a los pacientes sobre la forma como
se sintieron luego del trasplante la mayoría refería sentirse como volver a nacer (Gráfico 3);
asimismo, el 68% de los encuestados responden
de forma afirmativa (Gráfico 4) a la pregunta
sobre si en el futuro requirieran de otro trasplante; al finalizar, el 59% de pacientes manifiestan
que el trasplante cumplió mejor de lo esperado
con sus expectativas (Gráfico 5). Al clasificar la
respuesta del Índice de Karnosfky se evidenció
que el 90% de los pacientes llevados a trasplante
renal daban un puntaje correspondiente a buena
calidad de vida (Tabla 3).
Sociedad Colombiana de Urología
48
Tabla 1. Índice de Karnofsky
Grupo Etario
Número de Pacientes
Promedio
<15 Años
9
6,77%
15-24
10
7,52%
25-34
26
19,55%
35-44
31
23,31%
45-54
26
19,55%
55-64
25
18,80%
65-74
6
4,51%
MAS = 75
0
0
Total
133
100%
Tabla 2. Distribución etaria población
Respuesta
Número de Pacientes
100%
20
90%
68
80%
23
70%
4
60%
0
50%
0
40%
0
30%
7
20%
0
10%
0
0%
0
no realizadas
11
Tabla 3. Distribución según respuesta de
calidad de vida de acuerdo con valores
del Índice de Karnofsky
Definición: Esta herramienta se utiliza para medir la capacidad del paciente de realizar actividades de la vida diaria.
Descripción
Por ciento (%)
Normal; ningunas quejas, ninguna evidencia
de la enfermedad
100
Capaz de continuar actividad normal, muestras y síntomas de menor importancia de la
enfermedad
90
Actividad normal con esfuerzo; presenta algunas muestras y síntomas de la enfermedad
80
Puede cuidar de sí mismo; incapaz de continuar actividad normal o trabajo
70
Requiere ayuda ocasional, pero puede cubrir
sus necesidades personales
60
Requiere ayuda considerable y asistencia
médica frecuente, aún es capaz de asistirse
50
Incapacitado; requiere cuidado médico especial y ayuda frecuente
40
Seriamente incapacitado; hospitalización
indicada aunque no existen datos de muerte
inminente
30
Muy enfermo; hospitalización necesaria;
requiere el tratamiento activo así como la
ayuda
20
Moribundo; procesos fatales que progresan
rápidamente, estado agónico
10
Muerto
0
Evaluación de la calidad de vida en los pacientes con trasplante renal en la Fundación Clínica Shaio. Bogotá
Gráfico 2. Terapia previa al trasplante
Gráfico 3. Sensación con respecto al trasplante
Gráfico 4. Aceptación de nuevo trasplante
Gráfico 5. Expectativas sobre la
evolución del trasplante
Discusión
Pese a no encontrarse en la literatura mundial una forma estándar de medir la percepción
general de la calidad de vida en pacientes con
muchas enfermedades, dentro de las cuales también está la enfermedad renal crónica terminal,
en este trabajo encontramos descrita una buena
percepción de calidad de vida en los pacientes
con esta enfermedad posterior a ser llevados a
trasplante renal en nuestra institución, valorada
con el Índice de Karnosfky y preguntas adicionales. Este resultado es muy valioso dado que,
como se mencionó, la mayoría de los pacientes
evaluados se encuentran en un grupo etario con
alta expectativa de vida y funcionalidad. Podría
decirse que el trasplante renal redunda en mejorar la calidad de vida de personas que con otro
tipo de tratamientos ven muy afectado su desempeño en el día a día.
Considerando que el diagnóstico de enfermedad renal terminal es cada vez más frecuente, y que puede comprometer a personas jóvenes
de ambos sexos, se debe buscar un tratamiento
que permita que estos pacientes no vean afectada su calidad de vida en términos de salud,
ocupación, funcionalidad y productividad. Con
este estudio se abre el camino para la búsqueda
de los tratamientos que tengan mayor impacto
en la mejora o el mantenimiento de una buena
calidad de vida de los pacientes con enfermedades progresivas e incapacitantes como lo es
la enfermedad renal crónica. Asimismo, si se
observa que la mayoría de pacientes antes del
trasplante estaban siendo sometidos a un procedimiento dialítico interdiario que los mantenía
en una unidad renal de forma permanente, y
luego del trasplante renal podían tener más libertad para ejecutar labores comunes, esta puede ser una de las condiciones más notorias para
que los pacientes vean una mejora en la calidad
de sus vidas.
Conclusión
Existe en la literatura actual poca información que cuantifique los cambios de la calidad
49
Revista Urología Colombiana
Gráfico 1. Distribución por sexo
Fajardo, W.; Guerrero, F.; Luna, R.; Luna, R.
Sociedad Colombiana de Urología
50
de vida de los pacientes que son llevados a trasplante renal como tratamiento de la enfermedad
renal en estadios terminales, se podría pensar
que el trasplante renal mejora la calidad de vida
de estos pacientes, y este estudio es el intento
de cuantificar dicho cambio. Los pacientes entrevistados, llevados a trasplante renal por enfermedad renal terminal por el Grupo de Trasplante de la Fundación Clínica Shaio, refieren
una buena calidad de vida cuantificándose en
rango de 100 a 80% de actividad física basados
en el índice de Karnofsky, lo que corresponde a
una buena calidad de vida luego de dicho procedimiento, con lo que se podría concluir que
este procedimiento es en realidad una buena
opción en términos de tratamiento de la enfermedad renal terminal. No obstante, sugerimos
la implementación de estudios de investigación
con bases epidemiológicas y pruebas estadísticas que permitan soportar dichos hallazgos y
para intentar demostrar que el trasplante renal
es la terapia ideal en pacientes con insuficiencia
renal terminal tanto en resultados clínicos como
en mejora de calidad de vida. Este estudio, además, permitirá en el futuro hacer la comparación entre la calidad de vida de los pacientes con
enfermedad renal terminal antes de ser llevados
a trasplante renal, y se comparará con la calidad de vida de los ya trasplantados, para tener
más soporte estadístico y epidemiológico a la
recomendación de hacerles el tratamiento con
el trasplante renal.
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Hiperactividad del detrusor e
hiperactividad vesical: dos entidades
con pobre correlación
Investigación Original
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 51-56, 2011
Mauricio Plata1, Santiago Rodríguez2, Gustavo Trujillo3, Lissete Arroyo4, Alejandro Aparicio5
M.D., miembro institucional sección de Urología, Fundación Santa Fe de Bogotá [email protected]
M.D., Residente II año Urología, Universidad Javeriana, [email protected]
M.D., Urólogo, Fundación Santafé de Bogotá, [email protected]
Médico Interno, Universidad del Bosque, [email protected]
M.D., Urólogo, Universidad Javeriana, [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Palabras clave: hiperactividad, incontinencia urinaria, urodinamia, correlación.
Recibido: 6 de octubre de 2010.
Aceptado: 3 de marzo de 2011.
51
Revista Urología Colombiana
Propósito: determinar la prevalencia de hiperactividad urodinámica del detrusor e hiperactividad vesical en una cohorte de pacientes que asisten para estudio urodinámico, y determinar si existe correlación
entre los diagnósticos clínico y urodinámico. Materiales y métodos: entre septiembre de 2009 y enero de
2010 se realizaron 515 estudios urodinámicos en pacientes de sexo femenino con diagnóstico principal
de incontinencia urinaria. Se diseñó un formato de recolección de la información el cual se validó aplicando un piloto en los 15 primeros pacientes. Se recolectó información demográfica, síntomas urinarios,
calidad de vida subjetiva, escala ICIQ, hallazgos al examen físico y parámetros urodinámicos. Se ingresó
la información a una base de datos Access 2008 y se analizó utilizando el paquete estadístico de Stata 10.
Resultados: el promedio de edad de las pacientes es de 52 años (DE 11,6 rango 20-84), el tiempo promedio
con la incontinencia urinaria es de 39 meses. La incontinencia se clasificó como severa en 30,3% de los
casos, leve y moderada en 12,88 y 55,96% respectivamente. De estos pacientes, 278 (53,4%) tienen como
síntoma principal incontinencia urinaria de esfuerzo, 46 (8,8%) incontinencia urinaria de urgencia pura y
178 (34,23%) incontinencia urinaria mixta. De los pacientes con incontinencia de esfuerzo pura el 34,5%
presenta hiperactividad del detrusor. De los 46 pacientes con queja de incontinencia de urgencia pura, 31
(67,3%) presenta hiperactividad del detrusor, y de los pacientes con incontinencia mixta, 39,8% presenta
hiperactividad. Al determinar el grado de correlación entre la presencia de hiperactividad clínica e hiperactividad del detrusor, el grado de acuerdo esperado es de solo el 32% (p=0,0078). Interpretación de
los resultados: la hiperactividad vesical como diagnóstico clínico no se correlaciona adecuadamente con
la hiperactividad urodinámica determinada por contracciones fásicas del detrusor durante la cistometría.
Adicionalmente, un porcentaje alto de pacientes sin queja de urgencia urinaria pueden tener hallazgo urodinámico de hiperactividad del detrusor sin diagnóstico clínico de hiperactividad. Conclusiones: existe una
pobre correlación entre la presencia de hiperactividad del detrusor y los diferentes tipos de incontinencia
urinaria clínica. Esta es una observación que no se ha modificado a pesar de tener una clasificación clínica
cada vez más estricta y escalas de calidad de vida validadas para la adecuada categorización de los pacientes. Este criterio debe tenerse en cuenta durante la toma de decisiones terapéuticas. También se debe tener
en cuenta que un porcentaje alto de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo pura tienen hallazgo
de hiperactividad del detrusor por lo cual consideramos que la urodinamia sigue siendo una herramienta
útil que permite dar consejería al paciente ante una intervención terapéutica.
Plata M.; Rodríguez S.; Trujillo G.; Arroyo L.; Aparicio A.
Overactive Bladder and detrusor Overactivity: Two conditions
with a poor correlation
Abstract
Purpose: To determine de prevalence of detrusor hyperactivity and overactive bladder in a cohort of
patients who were referred for a urodynamic study, and to determine the correlation between the clinic and
urodynamic diagnosis. Methods: Between September 2009 and January 2010, 515 urodynamic studies
were performed in female patients diagnosed with urinary incontinence. We designed a questionnaire that
was tested in the first 15 patients to evaluate its applicability. Demographic data, urinary symptoms, subjective quality of life, ICI-Q scale, physical exam findings and urodynamic parameters were recorded. An
Access 2008 data base was constructed, and data were analyzed using STATA 10. Results: Average age
was 52 years (range 20 to 84, SD 11.6 yrs). The patients complained of urinary incontinence for an average
of 39 months, and 30.3%, 55.9% and 12.8% of them considered incontinence to be severe, moderate and
mild respectively. Fifty three percent of the patients (278) complained of stress urinary incontinence, 46
(8.8%) have urge incontinence and 34.23% (138) had mixed incontinence. Detrusor hyperactivity was seen
in 34.5% of the patients who complained of stress urinary incontinence, 67.3% (31) of those with urge
incontinence, and in 39.8% of those with mixed incontinence. The correlation between the clinical and
urodynamic diagnosis of hyperactivy was only 32% (p=0.0078). Result analysis: The clinical diagnosis of
overactive bladder has a poor correlation with detrusor overactivity defined as the finding of phasic detrusor contractions during the cystometric phase of the urodynamic study. Additionally a high number of patients with no complain of urinary urgency, have uninhibbited contractions during the study. Conclusions:
A poor correlation is found between detrusor overactiity and the different clinical types of incontinence.
This situation hasn’t changed, despite having developed very strong criteria to clinically establish the type of
incontinence that the patient suffers, and questionnaires to determine its impact on QoL. This finding has to
be considered when offering a patient any kind of treatment, particularily if it is a surgical procedure. The
finding od detrusor hyperactivity in patients with stress urinary incontinence, encourage us to reccommend
the performance of a urodynamic study before any surgical procedure.
Key words: Hyperactivity, urinary incontinence, urodynamics, correlation.
INTROduCCIóN
Sociedad Colombiana de Urología
52
Los síntomas del tracto urinario inferior son
definidos por la Sociedad Internacional de Continencia como un indicador subjetivo de enfermedad percibido por el paciente que no puede
ser usado como diagnóstico definitivo (1). Estos
se clasifican en síntomas de almacenamiento,
miccionales y posmiccionales. Dentro de los síntomas de almacenamiento están la frecuencia,
la urgencia y la incontinencia urinaria de urgencia que hacen parte del complejo sindromático
de la vejiga hiperactiva (2). La prevalencia calculada de este síndrome en los Estados Unidos
(3, 4), Europa y Asia ya ha sido estimada; sin
embargo, existe una gran variabilidad debido a
la definición operativa de los síntomas o de las
distintas variables en la población en general. Se
calcula que el porcentaje oscila entre el 5 y 30%
(5, 6, 7).
La vejiga hiperactiva afecta la calidad de
vida de las pacientes, su desarrollo social, y
tiene implicaciones psicológicas y emocionales
(11, 12, 13).
El diagnóstico es principalmente clínico. Publicaciones previas han demostrado una pobre
correlación de la hiperactividad clínica y la encontrada en estudios de urodinamia (14, 15). La
decisión de realizar el estudio es controversial
en el escenario de la paciente con vejiga hiperactiva clínica, reservándose únicamente para
pacientes que no respondan a terapia empírica
farmacológica, aquellos que con síntomas obstructivos, historia previa de cirugía de incontinencia o prolapso, o pacientes con patología
neurológica (16, 17).
En este estudio describimos una cohorte de
mujeres con incontinencia urinaria que acuden
a estudio urodinámico. Se pretende determinar
el grado de correlación entre la hiperactividad
Hiperactividad del detrusor e hiperactividad vesical: dos entidades con pobre correlación
clínica e hiperactividad del detrusor en las mujeres con incontinencia urinaria de urgencia pura.
Materiales y métodos
Entre septiembre 2009 y enero de 2010 se
realizaron 515 estudios urodinámicos en pacientes de sexo femenino con diagnóstico principal de incontinencia urinaria. Se diseñó un
instrumento de recolección de datos que incluía
datos demográficos, clínicos y urodinámicos
que un grupo de expertos urólogos consideró
relevantes. Se diseñó un formato de recolección
de datos el cual fue revisado por tres personas
con experiencia en estudios clínicos. Se aplicó
el cuestionario a una muestra piloto de 15 sujetos para determinar grado de comprensión y
dos personas externas al estudio tabularon la
información en una base de datos de Access.
Se realizó el análisis estadístico utilizando el
paquete STATA 10.0. Se realiza un análisis de
distribución de frecuencias y se determina la correlación de variables discretas con el estadístico
Kappa ponderado.
ria de urgencia pura (n=31), en el 34,5% de aquellas con incontinencia de esfuerzo pura, y en el
39,8% de aquellas con incontinencia mixta (Gráfico 2). Al determinar el grado de correlación entre la hiperactividad clínica e hiperactividad del
detrusor esta tuvo un Kappa de 0,32 (p= 0,0078).
Gráfico 1. Severidad de incontinencia
Gráfico 2. Hiperactividad del detrusor en cada
grupo de síntoma principal
Resultados
53
Discusión
La incontinencia urinaria afecta aproximadamente al 38% de la población femenina (8).
Una de sus principales causas es el detrusor hiperactivo, que se caracteriza por contracciones
involuntarias (no inhibidas) durante la fase de
llenado. Su diagnóstico se realiza cuando se
identifican contracciones isométricas del detrusor en el estudio urodinámico (1).
Existe controversia con respecto a si se debe
o no hacer una urodinamia en pacientes con
queja de vejiga hiperactiva, ya que hasta el 60%
de las mujeres normales pueden tener patrones
de hiperactividad en dicho estudio, sin tener sintomatología (9, 10).
Revista Urología Colombiana
El estudio incluyó a 515 pacientes de sexo
femenino con diagnóstico principal de incontinencia urinaria. El promedio de edad de las pacientes fue de 52 años (DE 11,6 rango 20-84),
con tiempo promedio con la incontinencia urinaria de 39 meses. La incontinencia se clasificó
según la severidad reportada por el paciente en
leve, moderada y severa, encontrando que más
de la mitad de las pacientes presentaban incontinencia moderada (55,96%), seguida de incontinencia severa con un 30,3%, y por último incontinencia leve en el 12,88% (Gráfico 1). El 53,4%
(n=278) de las pacientes se quejaban de incontinencia urinaria de esfuerzo pura, un 34,23%
cursan con incontinencia urinaria mixta, y tan
solo 46 (8,8%) tenían únicamente incontinencia
de urgencia (Gráfico 2).
Se detectó hiperactividad del detrusor en el
67,3% de las pacientes con incontinencia urina-
Plata M.; Rodríguez S.; Trujillo G.; Arroyo L.; Aparicio A.
Sociedad Colombiana de Urología
54
De igual forma, se ha visto que entre 18 y
23% de los pacientes con clínica de hiperactividad vesical no tienen contracciones no inhibidas
(11) demostrables durante el estudio urodinámico. Revisiones sistemáticas de la literatura calculan la sensibilidad de la urodinámia para el
diagnóstico de hiperactividad clínica entre 45 y
72% (12).
El término vejiga hiperactiva según la Sociedad Internacional de Continencia se refiere
a la presencia de urgencia miccional, con o sin
incontinencia urinaria, asociada a nicturia y frecuencia (13, 14). Con esta definición se pretende
estandarizar el concepto de vejiga hiperactiva,
para que de esta manera el diagnóstico se haga
con base en los síntomas y no solamente con
métodos como la urodinamia (15).
Los síntomas son la base del diagnóstico. La
urgencia se manifiesta como un deseo repentino
e imperioso de orinar que no se puede diferir, la
frecuencia como aumento en el número de micciones por día, y la incontinencia de urgencia la
refiere como la pérdida involuntaria de orina ya
sea al mismo tiempo de la micción o inmediatamente después de sentir el deseo. La evaluación
se debe completar con un adecuado examen físico genitourinario, pélvico y rectal, y estudios
paraclínicos como el uroanálisis, para descartar
procesos infecciosos (18).
La prevalencia de esta condición en Europa
se ha reportado en 9% para mujeres en rango de
edad entre 40 y 44 años, y en 31% en aquellas
mayores de 75 años, respectivamente (16, 17).
Estos datos son similares a los reportados en
Estados Unidos (18). La prevalencia en Latinoamérica, aunque obtenida de pocos estudios, es
similar a la publicada en otros países (mujeres
mayores de 40 años, 32%) (19). En mujeres jóvenes mayores de 18 años es cercana al 14% (20).
El diagnóstico de vejiga hiperactiva requiere
de la presencia de los síntomas mencionados,
y de la exclusión de otras condiciones que podrían generarlos como cáncer de vejiga, cistitis,
litiasis vesical y cáncer de próstata; se considera
que estudios como la urodinamia, aunque pueden ayudar a confirmar el diagnóstico y brindar
información adicional sobre la fisiología vesical,
no son indispensables para establecerlo; más
aún, se sabe que hay discordancia entre los síntomas y los hallazgos del estudio, excepto en los
casos en que la etiología es una entidad neurológica (21, 22).
El estudio urodinámico busca reproducir la
sintomatología de las pacientes; sin embargo,
dada su naturaleza invasiva y su realización muchas veces en un ambiente “hostil”, donde entre
otras influyen la temperatura y las características del medio infundido (agua, solución salina
o gas), la velocidad de la infusión, la posición y
la inhibición central, este objetivo no siempre se
logra, por lo que es frecuente encontrar falsos
positivos o falsos negativos (23).
Algunos autores han propuesto la realización de maniobras provocadoras que pueden
incluir el llenado vesical rápido (mayor de 100
cc/min), el mojar las manos, ruido de agua fluyendo, o instilando colinérgicos que pueden demostrar contracciones no inhibidas en hasta el
78% de los pacientes con vejigas aparentemente
normales (24).
Se recomienda realizar exámenes complementarios como la urodinámia solo en pacientes con incontinencia mixta o en los que ha fallado la terapia inicial18.
Nuestros resultados demuestran que en una
cohorte de mujeres con incontinencia urinaria
la prevalencia de hiperactividad del detrusor es
alta. Sin embargo, cuando se miran únicamente
las pacientes con hiperactividad vesical clínica,
su correlacion con la urodinamia y los hallazgos durante la cistometría son bajos, es decir, no
hay hiperactividad del detrusor. Estos hallazgos
concuerdan con diferentes estudios, como el
realizado por Digesu et ál. (25), en el que se evaluaron 4500 mujeres que presentaban síntomas
de vejiga hiperactiva a quienes se realizó una
urodinamia y se encontró que aproximadamente el 46% de ellas no presentaban hiperactividad
del detrusor. De la misma manera, en el estudio
realizado por Collie et ál. (26) se reportó una
sensibilidad de 0,69 y una especificidad de 0,60
para la correlación entre la urodinamia y los síntomas de vejiga hiperactiva.
Cuando se correlacionaron las variables, un
mayor porcentaje de hiperactividad del detrusor
fue observado en los pacientes con incontinen-
Hiperactividad del detrusor e hiperactividad vesical: dos entidades con pobre correlación
Conclusiones
Existe una pobre correlación entre la presencia de hiperactividad del detrusor e hiperactividad vesical clínica. Esta es una observación que
no se ha modificado a pesar de tener una clasificación clínica cada vez más estricta y escalas de
calidad de vida validadas para la adecuada categorización de los pacientes. Este criterio debe
tenerse en cuenta durante la toma de decisiones
terapéuticas. También se debe tener en cuenta
que un porcentaje alto de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo pura tienen hallazgo
de hiperactividad del detrusor, por lo cual consideramos que la urodinamia sigue siendo una
herramienta útil que permite dar consejería al
paciente ante una intervención terapéutica.
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Revista Urología Colombiana
cia urinaria de urgencia (67%), seguido de la
incontinencia urinaria mixta e incontinencia de
esfuerzo pura.
No obstante, los síntomas no son suficientes
para diferenciar la etiología de la incontinencia,
como queda demostrado en un estudio realizado por Amundsen et ál. (27). Se practicaron estudios urodinámicos a 115 pacientes detectando
un 38% de hipermovilidad de la uretra proximal
con incontinencia de estrés, 33% de deficiencia
del esfínter intrínseco, y 10% de inestabilidad
del detrusor. Siendo igualmente una correlación
pobre entre los síntomas y los datos que arroja
la urodinamia.
Una pregunta para contestar a futuro es en
qué pacientes el hallazgo incidental de hiperactividad del detrusor representa una entidad patológica que requiera tratamiento y que implique
ampliar el estudio de enfermedades asociadas,
como por ejemplo diabetes o condiciones neurológicas.
Plata M.; Rodríguez S.; Trujillo G.; Arroyo L.; Aparicio A.
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Relación entre el índice de masa corporal
y nefrolitotomía percutánea
Investigación Original
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 57-66, 2011
Camilo Andrés Giedelman Cuevas1, Ignacio Alvira Iriarte2, Adolfo Serrano Acevedo3
Fellow en Cirugía Mínima Invasiva y Robótica, Instituto Médico La Floresta, [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Simón Bolívar, [email protected]
M.D., Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, [email protected]
Diseño del estudio: Observacional Descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Palabras clave: nefrolitotomía percutánea, obesidad.
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 25 de marzo de 2011.
57
Revista Urología Colombiana
Objetivo: establecer la tasa de éxito de la nefrolitotomía percutánea de acuerdo con el índice de masa
corporal (IMC) de los pacientes operados en el Hospital Simón Bolívar desde julio de 2005 hasta marzo
de 2009, identificando las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con nefrolitiasis que
fueron llevados al mencionado procedimiento. Materiales y métodos: estudio descriptivo no analítico, tipo
cohorte de expuestos. Pacientes consecutivos sometidos a nefrolitotomía percutánea en el Hospital Simón
Bolívar entre julio de 2005 y marzo de 2009. Se realizó una revisión de las historias clínicas de los pacientes,
presentado su cuadro clínico inicial, las variables del intraoperatorio y el desenlace posquirúrgico. Adicionalmente, se realizó revisión de la literatura al respecto de la nefrolitotomía percutánea en pacientes obesos.
Resultados: se evaluaron 47 pacientes llevados a nefrolitotomía percutánea. El promedio de edad de los
mismos fue 43,3 años. Con un índice de masa corporal (IMC) promedio de 27. Respecto al género de los
pacientes intervenidos se encontró que 33 eran mujeres. El 29,8% de los pacientes cursaban con comorbilidades preoperatorias. La media de tiempo quirúrgico promedio fue de 136,1 minutos y una media de 145
ml. Se logró un éxito completo en 74,5% de los pacientes, y en 25% de estos se logró un éxito parcial. Estos
resultados se discriminaron de acuerdo con el índice de masa corporal. El grupo de normopeso fue el que
más éxito mostró en 84,2%. No hubo diferencias significativas respecto a las complicaciones. Interpretación de los resultados: la mayor tasa de éxito se obtuvo en el grupo de normopeso, no hubo diferencias en
cuanto a las complicaciones, ni a los eventos del acto quirúrgico (sangrado y tiempo operatorio). Las tasas
de éxito en los grupos con índice de masa corporal por encima de 25 fueron aceptables. Conclusiones: la
realización de NL para la resolución de cálculos piélicos mostró tasas de éxito buenas en nuestro trabajo.
Las tasas de éxito en el grupo de pacientes con IMC normopeso fueron mejores. Los pacientes con índices
de masa corporal por encima de 25, requirieron en mayor proporción procedimientos adicionales para
lograr la resolución de su patología litiásica.
Giedelman C.; Iriarte I.; Serrano A.
Relationship between body mass index
and percutaneous nephrolithotomy
Abstract
Purpose. To establish the success rate of percutaneous nephrolithotomy according to Body Mass Index
in patients operated on at the Hospital Simon Bolivar between July 2005 and March 2009, identifying sociodemographic and clinical characteristics. Methods: Descriptive, non-analytical study. Patients who were
treated with a percutaneous nephrolithotomy in Hospital Simon Bolivar Hospital between July 2005 and
March 2009 were included. Medical records were reviewed. Clinical features, intraoperative variables and
postoperative outcomes were recorded A review of the available literature on the topic was performed, and
results were compared. Results: Forty seven patients were included. Average age was 43.3 years, and body
mass index (BMI) 27. 33 were females. 29.8% of the patients had preoperative comorbidities. Mean surgical
time was 136.1 minutes and an bleeding average of 145 ml. 74.5% of the patients were stone free at the end
of the procedure. Success was greater in patients with a normal BMI (84.2%). Complications were similar
in both groups. Conclusions: PNL is a safe and effective procedure for the treatment of pelvic stones in our
hands. Better success rates are obtained in the group of patients with normal BMI. Patients with body mass
index greater than 25 oftenly require additional procedures in order to be stone-free.
Key words: Percutaneous nephrolithotomy, Obesity
INTROduCCIóN
Sociedad Colombiana de Urología
58
El sedentarismo va de la mano de la obesidad, y esta a su vez concursa con la formación
de cálculos, los cuales suponen una gama sintomática que incluye dolor, hematuria, infecciones urinarias, insuficiencia renal y, en algunos
casos, la muerte; además, la obesidad y la obesidad mórbida confieren un incremento en el
riesgo y en la morbilidad debido a la asociación
con diabetes, enfermedad cardiovascular o respiratoria; estas patologías tienden a exacerbarse
tras la cirugía y ponen al paciente en riesgo de
isquemia miocardica e hipoxemia. Por esto, el
tratamiento de los litos en estos grupos particulares de pacientes demanda consideraciones
especiales para su seguridad y la del grupo de
trabajo (1).
El tratamiento del paciente obeso con cálculos renales sintomáticos supone un interesante
reto urológico. Con frecuencia, el tratamiento
mediante litotricia extracorpórea por ondas de
choque no es posible, ya sea porque los litotriptores no admiten el peso del paciente, o porque
existe una excesiva distancia entre la piel y el
foco litiásico, incompatible con las prestaciones
del litotriptor. Por este motivo, en algunos centros, estos pacientes constituyen una de las indicaciones de cirugía percutánea u abierta de los
cálculos (1,2), lo que supone un riesgo añadido,
por las potenciales importantes complicaciones
anestésicas y de la incisión quirúrgica a las que
están expuestos. El presente estudio muestra la
experiencia reciente del Hospital Simón Bolívar
(HSB) en el tratamiento mediante nefrolitotomía percutánea (NP) bajo anestesia del paciente obeso y obeso mórbido con cálculos renales
sintomáticos, y hace una comparación con los
otros grupos de pacientes que se dividieron de
acuerdo con su índice de masa corporal según
la clasificación de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) (peso normal, sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida) (3).
El tratamiento para los cálculos piélicos puede ser con litotripsia extracorpórea con ondas de
choque (LEC) o con NP, esta decisión se toma
según las características de cada lito. En nuestro
hospital, y en el mundo, se tienen como parámetros para definir necesidad de NP los siguientes:
tamaño mayor de 2 cc de diámetro, medición en
Relación entre el índice de masa corporal y nefrolitotomía percutánea
cuál sería la terapia óptima. La LEC y NP son
alternativas para manejo de litiasis renal pielica
o pielocalicial. La endourología y la litotricia de
contacto compiten con la LEC en el tratamiento del cálculo del uréter distal, y si se dispone
de ureterorenoscopio flexible, se puede utilizar
en manejo de cálculos en uréter proximal o renal. La laparoscopia es una alternativa para la
litiasis ureteral, generalmente se reserva para los
cálculos que no fueron eliminados con técnicas
endourológicas o LEOC, con esto queda prácticamente abandonado el manejo a cielo abierto de los cálculos, que se considera ahora solo
como referencia histórica (8, 9).
La NP inicia su desarrollo hacia la década de los ochenta ante la necesidad de manejo
endourológico para cálculos pielicos, sin llegar
a abordajes abiertos que conllevan una mayor
morbilidad.
Fernstrom y Johansson, en 1976, dan el primer reporte de la realización de un tracto percutáneo para remover un cálculo. Desde entonces,
múltiples avances han ocurrido, los más importantes en el equipo y la técnica, llevando a los
urólogos a realizar nefrolitotomías percutáneas
con altas tasas de éxito y reducción de la morbilidad. Comparado con otros métodos como la
cirugía abierta, es más económica y con menor
morbilidad y mejor posoperatorio (7).
El índice de masa corporal (IMC) es una
medida sencilla que se basa en la talla y el peso,
y se usa comúnmente para clasificar a una persona en bajo peso, rango normal, sobrepeso,
obesidad u obesidad mórbida. El peso se define
en kilogramos y se divide en la talla en metros al
cuadrado (kg/m2) según la OMS (3) (Tabla 1).
59
Tabla 1. Índice de masa corporal según la OMS
IMC (kg/m2)
Bajo peso
<18,50
Rango normal
18,50 - 24,99
Sobrepeso
≥25,00
Obeso
≥30,00
Obeso mórbido
≥40,00
Este IMC maneja los mismos valores por
sexo y la edad es independiente (3).
Revista Urología Colombiana
una tomografía computarizada abdominopélvica de más de 1000 unidades Humsfiel en la densidad del cálculo, localización en grupo calicial
inferior, infundíbulos angostos y en pacientes
para o cuadripléjicos (4, 5).
El presente estudio tiene como finalidad establecer si la mencionada terapia varía sus tasas
de éxito de acuerdo con el índice de masa corporal según la clasificación de la OMS de los
pacientes operados en el HSB durante el periodo comprendido entre julio de 2005 y marzo de
2009.
A pesar del desarrollo de la LEC, la NP ha
mantenido su utilidad en el tratamiento de la litiasis renal. El desarrollo de nuevos instrumentos quirúrgicos y radiológicos ha hecho a la cirugía renal percutánea más segura, efectiva y fácil
de realizar. La NP, como la conocemos hoy, ha
tenido una serie de modificaciones desde la descripción de la pielolitotomía percutánea realizada por Fernström y Johansson (1, 6, 7).
Tradicionalmente se ha llevado a cabo en
decúbito prono, sin embargo, este decúbito tiene algunas desventajas que provienen de la posición en sí misma y del cambio de posición que
se necesita una vez que el paciente está anestesiado. Este riesgo aumenta aún más cuando el
paciente es obeso (8). El objetivo del presente
trabajo es presentar la experiencia adquirida en
el uso de la cirugía percutánea renal en pacientes con diferentes grados de obesidad manejados en el HSB.
La cirugía abierta para la patología litiásica
se ha visto reemplazada de manera progresiva
en los últimos veinte años al desarrollarse con
eficacia otras alternativas terapéuticas menos
invasivas. Es evidente que la LEC ha revolucionado el tratamiento de la litiasis; este es actualmente el método más común para el tratamiento de la litiasis renoureteral sintomática
por su eficacia, su escasa invasividad, y por la
gran disponibilidad actual de litotritores en todo
el mundo (incluidas las unidades móviles). La
LEC, la endourología y litotricia de contacto, y
la retroperitoneoscopia, completan las nuevas
tecnologías (1, 6, 8).
De acuerdo con el tipo de cálculo, la composición, el tamaño y la localización se define
Giedelman C.; Iriarte I.; Serrano A.
Sociedad Colombiana de Urología
60
La prevalencia de litiasis se ha incrementado
de la mano de la obesidad. En estos pacientes
obesos —y más cuando la obesidad es mórbida—, la LEC puede fallar debido a dificultades
con las imágenes de los litos, y si se decide intentar la fragmentación la tasa de falla se incrementa por la poca fuerza con la que llega la onda
de choque debido a la amplia distancia entre en
cálculo y la piel. Otro inconveniente es que el
paciente es muy pesado para la mesa (1, 2, 6).
En los obesos mórbidos con cálculos sintomáticos deben considerarse entonces otros tratamientos; las opciones oscilan entre ureteroscopia flexible, la cirugía percutánea y la cirugía
abierta.
La obesidad y la obesidad mórbida confieren
un incremento en el riesgo y en la morbilidad
debido a la asociación con diabetes, enfermedad
cardiovascular o respiratoria. Estas patologías
tenderán a exacerbarse tras la cirugía, y ponen
al paciente en riesgo de isquemia miocárdica e
hipoxemia (10).
La cirugía en el obeso mórbido es más propensa a complicarse por tromboembolismo, infección de la herida quirúrgica, dehiscencia de
la sutura y problemas respiratorios. Conlleva
entonces mayor atención desde el inicio de la
cirugía hasta el egreso hospitalario. La NP en
obesos mórbidos demanda, pues, consideraciones especiales para la seguridad del paciente y
del grupo de trabajo (1, 10).
El éxito completo se define con base en tres
factores: el primero, si se logró la extracción de
la mayor parte de la piedra con residuos insignificantes clínicamente (<4 mm), sin embargo,
cabe mencionar que algunos de los pacientes
con fragmentos de este tamaño pueden hacer
síntomas. El éxito es parcial si se extrajo más
del 80% de la piedra pero se contempla al final
del procedimiento una terapia complementaria
con LEC; el segundo se argumenta con la tasa
de complicaciones, la cual se espera sea nula, y
el tercer factor hace referencia a la punción, si
fue o no exitosa (1, 11).
El objetivo general es establecer la tasa de
éxito de la NP de acuerdo con el IMC de los pacientes operados en el Hospital Simón Bolívar
desde julio de 2005 hasta marzo de 2009.
Metodología
Estudio descriptivo no analítico, tipo cohorte de expuestos.
Criterios de inclusión
• Pacientes hombres y mujeres mayores de 18
años a los que se les haya realizado nefrolitotomía percutánea en el Hospital Simón
Bolívar.
• Pacientes con diagnóstico imagenológico
confirmado de litiasis piélica.
Criterios de exclusión
• Pacientes a los que no se les pueda revisar
la historia clínica o que esta se encuentre incompleta.
• Pacientes en los que no se pueda calcular el
índice de masa corporal.
Figura 1. Paciente con IMC 39,5 en decúbito
supino, durante colocación de catéter ureteral.
Figura 2. Paciente con IMC 40,2 en decúbito
prono, preparado para punción
Relación entre el índice de masa corporal y nefrolitotomía percutánea
Resultados
Generalidades de los pacientes
llevados a NL
En total se evaluaron 47 pacientes llevados
a NL (Tabla 2). El promedio de edad de los
mismos fue 43,3 años (desviación estándar-DS
= 12,1), con un índice de masa corporal (IMC)
promedio de 27,0 (DS= 5,8) y la media de creatinina fue de 1,02 mg/dL (DS = 0,35). Adicionalmente, dos pacientes tenían la creatinina
sérica preoperatoria mayor a 1,5 mg/dl, valor
que es el umbral para considerar que cursa con
hiperazoemia, y uno de ellos tenía un cálculo
coraliforme bilateral (creatinina = 2,7 mg/dl).
Respecto al género de los pacientes intervenidos se encontró que 33 eran mujeres (70,2%)
y 29 (61,7%) pacientes tenían EPS subsidiada.
Con respecto a sus comorbilidades prequirúrgicas, 29 pacientes (61,7%) no presentaban
ninguna, 14 cursaban con HTA (29,8%), y uno
presentó diabetes mellitus (2,1%), entre otras.
Adicionalmente, tres pacientes presentaron una
segunda comorbilidad y uno de estos tenía una
enfermedad cardiovascular.
En 28 pacientes los cálculos comprometieron el riñón derecho (59,6%). Treinta pacientes (68,3%) de los mismos no tenían historia
de procedimientos previos. A tres pacientes
(6,4%) se les habían practicado nefrolitotomías
percutáneas fallidas, y en nueve casos (19,1%)
los pacientes tenían antecedentes de una o varias sesiones de litotripsia extracorpórea sin lograr fragmentación del lito. A cinco pacientes
(10,6%) se les habían realizado algunos manejos
previos como la colocación de catéter JJ o ureterolitotomía endoscópica.
Tabla 2. Características generales de los pacientes llevados a NL*
Media
DS**
Mediana
43,2
27,0
12,1
5,8
1,02
0,35
Frecuencia
%
Mujer
33
70,2%
Subsidiado
29
61,7%
Ninguna
HTA*****
Diabetes mellitus 2
Otras
Total
Riñón comprometido
Derecho
Procedimientos previos
Ninguno
NL*
LEC******
Otros
Total
29
14
1
3
47
61,7%
29,8%
2,1%
6,4%
100,0%
28
59,6%
30
3
9
5
47
63,8%
6,4%
19,1%
10,6%
100,0%
Creatinina prequirúrgica (mg/dL)
Género
RIQ
43,9
26,4
P25
33,6
23,0
P75
53,0
29,3
0,97
0,80
1,10
Afiliación al SGSSC****
Comorbilidad
*NL: Nefrolitotomía percutánea.
**DS: Desviación estándar.
***IMC: Índice de masa corporal (peso kg/talla 2 m).
****SGSSC: Sistema General de Seguridad Social en Colombia.
*****HTA: Hipertensión arterial.
******LEC: Litotripsia extracorpórea.
61
Revista Urología Colombiana
Edad (años)
IMC***
Giedelman C.; Iriarte I.; Serrano A.
Procedimiento quirúrgico y desenlace
posoperatorio (Tabla 3)
(13,3%), en tres casos se requirió abordar los cálices superior e inferior (6,7%), y en un paciente
se abordó por grupo calicial medio (2,2%). En
dos pacientes no estaba reportado el lugar de
punción.
En la mayoría de los pacientes no se presentaron complicaciones posquirúrgicas (85,1%)
relacionadas con el procedimiento, y solo en siete casos se presentaron complicaciones posquirúrgica, como la IVU (6,4%) y las colecciones
perirrenales en un 6,4% (un paciente presentó
un quiste Bosniak II F). La infección del sitio
operatorio no se presentó sino en dos pacientes
(4,3%), los cuales fueron manejados con antibióticos, y en uno de los casos se tuvo que drenar la
colección de manera percutánea. El dolor logró
controlarse sin necesidad de uso de opiodes en
la mayoría de los pacientes (95,7%).
Finalmente, la media de días de hospitalización fue de 2,2 (DS= 1,0). No se informaron
alteraciones de las patologías de base de los pacientes (descompensación).
La media de tiempo quirúrgico promedio
fue de 136,1 minutos (DS= 47,1), con una mediana de sangrado de 50 mL, y una media de
145 ml (DS= 152,8).
La mediana de días con la derivación urinaria fue de 8,0 (DS= 9,2), aunque es pertinente
aclarar que solo a un paciente se le derivó con
catéter JJ (2,1%), y la permanencia de este fue
por 60 días. En dos pacientes (4,3%) no se dejó
derivación urinaria, y al resto se les practicó
como derivación urinaria nefrostomía (96,3%),
con un tiempo mínimo de 3 días y un máximo
de 16 días.
En 46 pacientes (97,9%) se logró al primer
intento el abordaje al sistema colector, y solo
un paciente requirió dos intentos para lograr el
mismo. El grupo calicial superior se abordó de
manera primaria en 35 pacientes (77,8%), seguido por el grupo calicial inferior en seis pacientes
Tabla 3. Características generales del procedimiento quirúrgico (NL*)
Media
DS**
Mediana
Tiempo quirúrgico (min)
136,1
47,1
Sangrado (mL)
62
P75
125,0
100,0
160,0
145,3
152,8
50,0
49,0
200,0
Días con derivación urinaria
9,6
9,2
8,0
6,0
10,0
Días de hospitalización
2,2
1,0
2,0
2,0
3,0
Frecuencia
%
Lugar de la punción
Sociedad Colombiana de Urología
RIQ
P25
Grupo calicial superior
35
77,8%
Grupo calicial medio
1
2,2%
Grupo calicial inferior
6
13,3%
Grupo calicial superior e inferior
3
6,7%
Total
45
100,0%
Número de intentos de la NL*
46
97,9%
Ninguna
40
85,1%
Un intento
Complicaciones posquirúrgicas
IVU***
3
6,4%
Colecciones
3
6,4%
Otras
1
2,1%
Total
47
100,0%
Relación entre el índice de masa corporal y nefrolitotomía percutánea
ISO****
No
45
95,7%
Derivación urinaria
Nefrostomía
44
93,6%
No derivación
2
4,3%
Catéter JJ
1
2,1%
Total
47
100,0%
Requerimiento de opiodes posquirúrgicos
No
45
95,7%
*NL: Nefrolitotomía percutánea.
**DS: Desviación estándar.
***IVU: Infección de vías urinarias.
****ISO: Infección del sitio operatorio
Se logró un éxito completo en 35 pacientes
(74,5%), en 12 pacientes se logró un éxito parcial (25,5%), y en ningún caso hubo falla del
procedimiento (Tabla 4).
Tabla 4. Éxito quirúrgico
en pacientes llevados a NL*
Frecuencia
%
Completo
35
74,5%
Necesidad LEC
12
25,5%
Total
47
100,0%
*NL: Nefrolitotomía percutánea.
Éxito de la NL de acuerdo
con el IMC (Tabla 5)
El único paciente con IMC en bajo peso
tuvo éxito completo. En los pacientes normopesos (19) se encontró que en 16 de los mismos
(84,2%) se logró éxito completo y en tres de estos (15,8%) hubo necesidad de litotripsia extracorpórea. En los 18 pacientes con sobrepeso se
obtuvo éxito completo en 12 (66,7%) y hubo la
necesidad de llevar a los restantes a litotripsia
extracorpórea.
En cuatro de los pacientes obesos (66,7%)
se realizó evacuación completa de cálculo, y en
dos de los mismos (33,3%) se requirió litotripsia
extracorpórea. En el grupo de pacientes obesos
mórbidos, que fueron dos, se logró éxito completo (100%).
Complicaciones e IMC
De acuerdo con la categoría del IMC se encontró que del total de las complicaciones (7
casos), dos se presentaron en el grupo de normopeso y cuatro en el grupo de sobrepeso (dos
IVU, una colección perirrenal y una perforación
peritoneal sin consecuencias). No hubo complicaciones en el grupo de los obesos, y se presentó
una ISO en el grupo de pacientes con obesidad
mórbida.
Cirugía e IMC
La mediana de tiempos quirúrgicos para
cada uno de los grupos fue: en bajo peso 80 min
(desviación estándar no evaluable por ser un
solo caso), en normopeso 120 min (desviación
estándar de 55,8), en sobrepeso 130 min (desviación estándar de 38,7), en obesos 90 min (desviación estándar de 41,6) y en obesidad mórbida
165 min (desviación estándar de 63,3).
La media del sangrado en cirugía para cada
uno de los grupos fue: bajo peso 49 cc (DS no
evaluable por ser un solo caso), en normopeso
182 cc (DS = 211,7), en sobrepeso 120 cc (DS =
98,8), en obesos 149 cc (DS = 100) y en obesidad mórbida 100 cc (DS = 0).
63
Revista Urología Colombiana
Éxito de la NL
Giedelman C.; Iriarte I.; Serrano A.
Tabla 5. Éxito quirúrgico de la NL* de
acuerdo con las categorías de IMC**
Frecuencia
%
Bajo peso
Completo
1
100,0%
Necesidad LEC***
0
0,0%
Total
1
100,0%
Normopeso
Completo
16
84,2%
Necesidad LEC***
3
15,8%
Total
19
100,0%
Sobrepeso
Completo
12
66,7%
Necesidad LEC***
6
33,3%
Total
18
100,0%
Obesidad
Completo
4
66,7%
Necesidad LEC***
2
33,3%
Total
6
100,0%
Obesidad mórbida
Completo
2
100,0%
Necesidad LEC***
0
0,0%
Total
2
100,0%
*NL: Nefrolitotomía percutánea.
**IMC: Índice de masa corporal (peso kg/talla 2 m).
***LEC: Litotripsia extracorpórea.
64
Discusión
Sociedad Colombiana de Urología
Aspectos sociodemográficos
En esta serie de casos se pudo evidenciar el
éxito de la NL como terapia en los pacientes
con cálculos piélicos, y en términos globales las
características y los desenlaces posquirúrgicos
no tuvieron una gran variación de acuerdo con
el IMC.
La mayoría de los pacientes intervenidos
en nuestro estudio fueron mujeres, (relación
mujer:hombre 2:1,1) resultado que contrasta
con los diferentes trabajos reportados en la literatura médica, donde el género más afectado es
el masculino (1,6).
Aspectos intra y posoperatorios
Todos los pacientes en esta serie de casos se
abordaron desde la posición de decúbito prono
por ser aquella con la que el grupo quirúrgico se
encuentra más familiarizado y con los mejores
resultados para lograr el abordaje del sistema
colector (solo a un paciente se le practicó más
de una punción), sin embargo, algunos autores
han reportado abordajes diferentes como en decúbito supino obteniendo también buenos resultados (2,9).
El tiempo quirúrgico promedio fue de 136
min, que son tiempos mayores que los reportados en la literatura lo que se puede explicar por
el tamaño de los litos de nuestro trabajo que en
general eran más grandes que los reportados en
algunas series (1,6).
La necesidad de opiodes posterior a la NL
fue mínima (solo lo requirieron dos pacientes),
igual a lo descrito en el texto de Koo y colaboradores en donde la necesidad opiodes fue mínima (1).
En nuestro estudio se presentaron 7 complicaciones, ninguna durante el acto quirúrgico, situación que contrasta con lo descrito por
algunos autores, quienes reportan una tasa de
complicaciones de 17-25% en el perioperatorio
l (1, 6, 9). Las complicaciones de nuestro trabajo fueron menores: tres IVU de las cuales dos
requirieron manejo intrahospitalario con antibiótico endovenoso, con favorable evolución;
tres colecciones perirrenales, una de estas se
drenó por radiología intervencionista, una está
actualmente en seguimiento por considerarse
quiste de Bosniak IIF, y la tercera se perdió durante el seguimiento (dos de estas colecciones se
consideraron ISO por presentarse dentro de los
primeros 30 días posterior a la intervención). Y
completan las complicaciones una perforación
peritoneal a la cual no se le dio ningún manejo quirúrgico, presentando adecuada evolución
médica. Estas dos últimas complicaciones no se
encontraron previamente reportadas en la literatura médica.
Nuestro estudio muestra una tasa de éxito
completo de 74,5%, porcentaje similar a lo in-
Relación entre el índice de masa corporal y nefrolitotomía percutánea
Implicaciones del éxito de la NL
de acuerdo con el IMC
La mayor tasa de éxito se tuvo en el grupo
de pacientes con normopeso obteniéndose una
evacuación completa del lito en 84,2% de los
casos; fueron menores las tasas de éxito en los
grupos con sobrepeso y obesos en donde una
tercera parte de los grupos de pacientes requirieron LEC adyuvante. En los otros dos grupos
—bajo peso y obesidad mórbida— no hubo resultados parciales de éxito, cabe mencionar que
contaban con menor cantidad de pacientes por
evaluar. Por otro lado, en las series publicadas
de este tema sobre la relación del IMC y el éxito,
se encontraron resultados de éxito mejores en
los grupos de sobrepeso y obesidad a los descritos en este trabajo (1, 6, 12).
Por otro lado, es razonable considerar que
los pacientes obesos o con obesidad mórbida
tengan un incremento en el riesgo y en la morbilidad intra y posquirúrgica debido a la asociación con otras enfermedades como la diabetes,
la enfermedad cardiovascular o respiratoria. Estas patologías tienden a descompensarse tras la
cirugía y pueden complicar el acto operatorio.
El grupo de pacientes con más complicaciones
fue el de sobrepeso (22,2%), seguido del grupo
de normopeso (10,4%), sin embargo, todas las
complicaciones fueron consideradas menores y
en una baja proporción global. Adicionalmente,
no se presentaron complicaciones en los grupos
de bajo peso ni en obesos, y en uno de los dos
pacientes del grupo de obesidad mórbida se presentó como complicación colección perirrenal.
Se manejaron mayores tiempos quirúrgicos
en los obesos mórbidos que en el resto de pacientes, lo cual lo explican las consideraciones
especiales para la seguridad del paciente; sin
embargo, en las series de casos revisadas los resultados no mostraron diferencias en los tiem-
pos quirúrgicos al comparar los grupos por IMC
(1, 6, 12).
El sangrado intraoperatorio no mostró relación con el IMC, pues fue mayor en los pacientes del grupo normopeso, y los promedios
más bajos fueron en los grupos de bajo peso y
obesidad mórbida.
Finalmente, en nuestro trabajo se obtuvieron tasas de éxito muy buenas en el grupo de
normopeso, y aceptables en los grupos de sobrepeso y obesidad.
Conclusiones
La realización de NL para la resolución de
cálculos piélicos mostró tasas de éxito buenas en
nuestro trabajo; fueron evidentes mejores tasas de
éxito en el grupo de pacientes con IMC en normopeso que en los demás grupos, se resaltan también
aceptables tasas de éxito en los grupos con índice
de masa corporal por encima de 25; no obstante,
debe tenerse en cuenta que los pacientes con IMC
mayor de 25 van a requerir, en gran proporción,
procedimientos adicionales para lograr la resolución completa de su patología litiásica. No hubo
diferencias respecto a tasa de complicaciones y
sangrado entre cada uno de los grupos por IMC.
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65
Revista Urología Colombiana
formado por la literatura, y con criterio de éxito
parcial (25,5%), tasa ligeramente mayor a los valores reportados mundialmente, resultado que
también puede explicarse por los tamaños más
grandes de los cálculos y, en algunos casos, por
las localizaciones de difícil acceso (1, 6, 8, 12).
Giedelman C.; Iriarte I.; Serrano A.
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Sociedad Colombiana de Urología
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Nefrolitotomía retrógrada flexible y láser
Holmium para el tratamiento de cálculos
mayores de 1 cm en el Hospital Militar
Central de Bogotá
Investigación Original
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 67-73, 2011
Wilmer Alberto Agresott Guerra1, Álvaro Shek Padilla2,
Johan Eduardo Ardila Jaimes3, Juan Felipe Villazón Gutiérrez4
M.D., Residente III, Urología, Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central, [email protected]
M.D., Residente II, Urología, Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central, [email protected]
M.D., Residente IV, Urología, Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central, [email protected]
M.D., Urólogo, Sección Litiasis y Endourología, Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central, [email protected]
Diseño del estudio: Observacional Descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
REsuMEN
Palabras clave: cálculos mayores de 1 cm, litiasis compleja, nefrolitotomía percutánea, litotricia extracorpórea, nefrolitotomía endoscópica flexible láser, tasa libre de cálculos.
Recibido: 19 de septiembre de 2010.
Aceptado: 5 de abril de 2011.
67
Revista Urología Colombiana
Dentro de lo que se denomina actualmente litiasis compleja, aparece la litiasis mayor de 1 cm, la cual
impone un nuevo reto terapéutico para el urólogo dadas las múltiples opciones terapéuticas para el manejo
de la misma. El objetivo fundamental al respecto debe ser realizar una selección óptima del paciente con el
fin de brindar un tratamiento eficaz con un mínimo de complicaciones. Objetivo: demostrar la efectividad
de la nefrolitotomía retrógrada flexible láser como manejo de la nefrolitiasis mayor de 1 cm en el Hospital
Militar Central de Bogotá. Materiales y Métodos: se realizó un estudio retrospectivo de 20 pacientes con
cálculos intrarrenales mayores de 1 cm llevados a nefrolitotomía retrógrada flexible láser Holmium, durante un período de 2 años comprendido entre marzo de 2008 y marzo de 2010. El procedimiento fue realizado por un cirujano urólogo. Se revisaron las historias clínicas de estos pacientes y se analizaron aspectos
diversos como sus características; número, tamaño y localización de los litos; tiempo quirúrgico, tasa libre
de cálculos, falla o contraindicación de litotricia extracorpórea (LEC) o nefrolitotomía percutánea (NLP).
Resultados: la edad promedio de la población estudiada fue de 43,5 años, el tamaño promedio de la masa
litiásica tratada fue de 1,9x1,3 cm (intervalo 3,0-7,0 cm). La tasa libre de cálculos (TLC) global fue de 90%
en el primer acto quirúrgico y del 100% en el segundo tiempo; la mayoría de cálculos estaban localizados
en el cáliz inferior (55%) y en la pelvis renal (35%). Dentro de las indicaciones para la nefrolitotomía retrógrada flexible láser se encontró falla a la litotricia extracorpórea en un 60%; los criterios desfavorables para
la litotricia fueron riñón en herradura y obesidad mórbida. Los dos casos en que no se logró la depuración
total de la masa litiásica se debieron a dificultades técnicas durante el procedimiento. La duración del procedimiento fue de 107 min en promedio. Todos los pacientes fueron manejados de manera ambulatoria.
Conclusiones: la nefrolitotomía retrógrada flexible láser Holmium es un procedimiento seguro y efectivo,
que se realiza de manera ambulatoria y con baja tasa de complicaciones en el tratamiento de litiasis renal
mayor a 1 cm en pacientes que no son susceptibles de manejo con LEC o NLP.
Agresott W.; Shek Á.; Ardila J.; Villazón J.
Flexible retrograde nephrolithotomy with holmium laser for
the treatment of renal stones greater than 1cm at the Hospital
Militar Central in Bogota
Abstract
Stones greater than 1cm are now considered “Complex Stones”. They are a therapeutic challenge for
the urologist, because of the multiple treatment options available for its treatment. The main purpose is to
adequately select the patients in order to provide the most effective treatment for each case, with the least
number of complications. Purpose: To demonstrate the effectiveness of Laser Flexible Retrograde Nephrolithotomy for the treatment of renal stones >1cm at the Hospital Militar Central in Bogotá. Methods: A
retrospective study was performed. Twenty patients with kidney stones greater than 1 cm who were treated
with Laser Flexible Retrograde Nephrolithotomy between March 2008 and March 2010 were included.
All of the procedures were performed by the same urologist. Patients clinical records were reviewed and
different variables such as such as number, size and stone location, operating time, stone free rate, failure
or contraindication for extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) or percutaneous nephrolithotomy
(PNL),were analyzed Results: Twenty patients were included. Average age was 43.5 years. Mean stone size
was 1.9x1.3cm. Stone free rate was 97% with the first surgical procedure and 100% with a second one. The
mayority of stones were localized in the inferior calix (55%), followed by renal pelvis (35%). Indications for
Laser Flexible Retrograde Nephrolithotomy were failure of ESWL (60%), unfavorable criteria for ESWL,
horse shoe kidney and morbid obesity. Only 2 patients were not stone free due to technical difficulties during surgery. Mean surgical time was 107 min and all cases were done as outpatient procedures.
Conclusions: Holmium Laser Flexible Retrograde Nephrolithotomy is a safe, effective and outpatient
procedure with low rate of complications for the treatment of renal stones >1cm in patients who are not
candidates for ESWL or PNL.
Key words: stones greater than 1cm, complex lithiasis, percutaneous nephrolithotomy (PNL), extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), Laser Flexible Retrograde Nephrolithotomy, stone free rate.
HIPóTEsIs
68
La nefrolitotomía retrógrada flexible con láser Holmium para el tratamiento de pacientes
con litiasis renal de 1 cm o más es un procedimiento seguro con pocas complicaciones y alta
tasa libre de cálculos, lo que la hace una excelente
opción en el manejo de este grupo de pacientes.
Sociedad Colombiana de Urología
OBJETIVOs
•
•
•
Demostrar la efectividad de la nefrolitotomía retrógrada flexible láser como manejo
de la nefrolitiasis mayor de 1 cm en el Hospital Militar Central de Bogotá.
Establecer las complicaciones presentadas
en los pacientes llevados a nefrolitotomía retrógrada flexible con láser Holmium en esta
institución.
Demostrar que la nefrolitotomía retrógrada
flexible láser es una opción para el manejo
de pacientes con contraindicación o falla en
la LEC o NLP.
La enfermedad litiásica tiene una tendencia
actual al aumento, con una incidencia que oscila entre el 8 y 12% (1).
La litiasis por oxalato de calcio es la más
frecuente, con una tasa de recurrencia del 10%
para el primer año, 35% a los 5 años y 50% a los
10 años.
Al tener en cuenta la historia natural de pacientes con litiasis no tratada se evidencia una
morbilidad importante asociada a esta patología. Las diferentes series muestran que el 77%
de los cálculos, principalmente los de calcio,
progresan en tamaño, y entre el 20 a 60% de
estos pacientes presentan cólico renoureteral en
algún momento de su vida (2, 3). En relación
con la infección urinaria, esta se presenta en el
30 a 60% de estos pacientes en todos sus espectros, con una incidencia del 3% en hombres en
un año y del 20% para mujeres en el mismo pe-
Nefrolitotomía retrógrada flexible y láser Holmium para el tratamiento de cálculos mayores de 1 cm en el Hospital Militar Central de Bogotá
El desarrollo en la ureteroscopia ha llevado
a que la nefrolitotomía retrógrada flexible haya
ganado gran popularidad en los últimos años,
dado esto básicamente por el desarrollo de nuevos y resistentes ureterorrenoscopios flexibles,
y por la comercialización de materiales para la
producción de accesorios que permiten la realización de dicho procedimiento en una forma
segura y exitosa como son el láser Holmium
y los instrumentos de Nitinol (10, 11, 12, 13).
Estos elementos permiten mejorar la visión con
mayor y mejor desplazamiento dentro del sistema colector, y de esta manera poder localizar y
fragmentar de una forma más directa y efectiva
la masa litiásica, logrando obtener mejores tasas
de aclaramiento de la misma y con menos complicaciones.
Por tanto, hoy en día se indica la nefrolitotomía retrógrada flexible con láser Holmium,
con aplicaciones específicas como son: cálculos
intrarrenales que no se beneficiaron con el manejo con litotricia extracorpórea o por contraindicación de la misma, litiasis renal múltiple,
estenosis infundibular, obesidad mórbida, deformidades músculo-esqueléticas y diátesis hemorrágica, condiciones que contraindicarían de
manera relativa o absoluta el manejo con litotricia extracorpórea o nefrolitotomía percutánea
(15, 16, 17, 18).
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de 20 pacientes (12 hombres y 8 mujeres) con cálculos
intrarrenales mayores de 1 cm (litiasis única)
llevados a nefrolitotomía retrógrada flexible láser Holmium en el Hospital Militar Central de
Bogotá durante un período de 2 años comprendido entre marzo de 2008 y marzo de 2010. Los
criterios de inclusión que se utilizaron fueron:
litiasis mayor a 1 cm, falla en la litotricia (al
menos dos sesiones) dada por cálculos de alta
densidad (mayor de 900 UH), cálculos en cáliz
inferior con criterios de Sampaio desfavorables,
pacientes no susceptibles de manejo con nefrolitotomía percutánea debido a obesidad (distancia lito piel mayor a 8 cm), diátesis hemorrágica
69
Revista Urología Colombiana
riodo de tiempo (3). Entre el 15 al 30% de los
pacientes con enfermedad litiásica requieren
cirugía de urgencia. Una de las complicaciones
de esta patología, y a la vez la más temida, es el
desarrollo de insuficiencia renal; estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes con litiasis
no tratada muestran que la falla renal se instaura
alrededor de los 7 años en alrededor del 30% de
los pacientes, lo cual se ha asociado a una mortalidad importante (3, 4).
Si se comparan los costos de pacientes con
litiasis renal manejados con nefrolitotomía percutánea y nefrolitotomía retrógrada flexible con
láser Holmium, se encuentra varios estudios
que evidencian que para lograr obtener una tasa
libre de cálculos cercana al 100% se pueden llegar a gastar alrededor de 19.845 y 6.675 dólares
respectivamente con cada procedimiento (Medicare, USA) (5, 6).
La Asociación Americana de Urología
(AUA) y la Asociación Europea de Urología
(EUA) estipulan en sus guías que el tratamiento
recomendado como primera línea para cálculos
intrarrenales < de 2 cm es la litotricia extracorpórea con tasas libres de cálculos de alrededor
del 90% (5, 6). Esta tasa disminuye de manera
progresiva con respecto al número de sesiones
realizadas. La combinación de litotricia extracorpórea y la nefrolitotomía percutánea aparece
como una alternativa en este contexto, con tasas
libres de cálculos que oscilan entre el 71 al 96%.
La principal desventaja está dada por un aumento importante de complicaciones cuando se compara con cada procedimiento por separado (7).
La nefrolitotomía percutánea es el tratamiento ordenado para cálculos intrarrenales >
de 2 cm, litiasis renal múltiple y cálculos de cáliz inferior, con tasas altas de aclaramiento de la
masa litiásica pero con posibilidad de complicaciones como sangrado, lesión de colon, lesión
torácica, etc. (8).
La ureteroscopia aparece desde hace más o
menos 15 años como una opción terapéutica mínimamente invasiva para el manejo de cálculos
ureterales proximales con resultados equivalentes a la litotricia extracorpórea y con resultados
superiores para el manejo de cálculos ureterales
distales (9).
Agresott W.; Shek Á.; Ardila J.; Villazón J.
y anatomía difícil. El procedimiento fue realizado por un solo cirujano urólogo. Se revisaron las
historias clínicas de estos pacientes y se analizaron diversos aspectos como características de los
pacientes; número, tamaño y localización de los
litos; tiempo quirúrgico; tasa libre de cálculos;
falla o contraindicación de litotricia extracorpórea o nefrolitotomía percutánea, hospitalización
y complicaciones.
Técnica Quirúrgica
Sociedad Colombiana de Urología
70
Todos los pacientes, al momento de la realización del procedimiento, deben presentar un
urocultivo negativo con vigencia menor a 1 mes,
y deben ser valorados con antelación en consulta prequirúrgica por Urología y Anestesia donde se les explica el procedimiento, los resultados
y las complicaciones; además se firma el consentimiento informado.
Para la correcta y exitosa realización de este
procedimiento se debe contar con todos los elementos necesarios como son: guías hidrofílicas
de nitinol flexibles en ambos extremos (Foto 1),
camisas ureterales de diferente calibre (Foto 2),
pinzas extractoras de cálculos flexibles de nitinol
(Fotos 3 y 4), catéteres ureterales de autorretención, balón de dilatación o dilatadores ureterales, medio de contraste, ureterorrenoscopio flexible (Olympus y Storz de 7.5 FR en nuestro caso),
ureterorrenoscopio semirrígido (Wolf 7.5 FR en
nuestro caso), mesa quirúrgica radiolúcida, equipo de fluoroscopia, fibras de 200 y 360 micras
para el láser Holmium (18, 19, 20, 21, 22).
El paciente es colocado en posición de litotomía posterior después de lo cual se realiza
una ureterorrenoscopia semirrígida, previa colocación de dos guías hidrofílicas de nitinol en
el sistema colector (una de seguridad y otra de
trabajo), ya que permite la dilatación del uréter
distal y, al mismo tiempo, poder identificar y
tratar algunos litos que podrían haber migrado
distalmente; después, se retira el ureterorrenoscopio semirrígido, y bajo visión fluoroscópica y
a través de la guía de trabajo se procede al ascenso del ureterorrenoscopio flexible hasta el uréter
proximal o hasta la unión ureteropiélica. A este
nivel se retira la guía de trabajo y a través de di-
cho canal se inyecta medio de contraste diluido
lo que permite dibujar la anatomía del sistema
colector y, al mismo tiempo, identificar la localización de los litos que se van a tratar (23, 24,
25, 26). Se inicia la litotricia endocorpórea con
el láser Holmium (0,6 Jules - 6 Hertz) logrando la fragmentación y posterior extracción de
los fragmentos litiásicos (26, 27, 28, 29). Si se
prevé la necesidad de realizar múltiples ascensos y descensos por el uréter es recomendable
la colocación de una camisa ureteral, de esta
manera se disminuye el riesgo de trauma ureteral y bajas presiones de irrigación en el sistema
colector (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36). Si llegase a
existir trauma es necesario colocar un catéter de
autorretención el cual se retira a las 4-6 semanas
posteriores al procedimiento. Se debe formular
antibiótico terapéutico y antiespasmódico de
forma ambulatoria.
FOTO 1
FOTO 2
FOTO 3
FOTO 4
Número de pacientes, edad, localización y
tamaño de la masa litiásica
Tamaño
Pte Edad Localización del cálculo del cálculo
(cm)
1
30
lito piélico izquierdo
1,0 x 0,8
2
54
lito piélico izquierdo
2,0 x 2,0
3
66
Lito piélico izquierdo
1,5 x 1,0
Nefrolitotomía retrógrada flexible y láser Holmium para el tratamiento de cálculos mayores de 1 cm en el Hospital Militar Central de Bogotá
4
53
Lito piélico derecho
7,0 x 3,0
5
54
Lito piélico derecho
4,0 x 2,0
6
28
Lito piélico derecho
1,5 x 1,0
7
33
Lito piélico derecho
1,0 x 1,0
8
21
Lito cáliz inferior izquierdo
1,5 x 1,0
9
43
Lito cáliz inferior izquierdo
1,2 x 0,8
10
68
Lito cáliz inferior izquierdo
1,0 x 0,7
11
51
Lito cáliz inferior izquierdo
1,2 x 0,5
12
43
Lito cáliz inferior izquierdo
1,5 x 1,5
13
45
Lito cáliz inferior izquierdo
2,0 x 2,0
14
32
Lito cáliz inferior derecho
3,0 x 2,0
15
39
Lito cáliz inferior derecho
1,3 x 0,8
16
45
Lito cáliz inferior derecho
1,0 x 1,0
17
67
Lito cáliz medio derecho
1,5 x 0,8
18
38
Lito cáliz medio derecho
1,0 x 0,6
19
31
Lito unión urétero piélica izquierda 3,5 x 2,0
20
29
Lito unión urétero piélica izquierda 3,0 x 1,0
ción posoperatoria dada por infección de vías
urinarias que requirió manejo intrahospitalario
por espacio de tres días. Solo a dos pacientes se
les dejó catéter ureteral JJ que se retiró a las cuatro semanas. La duración del procedimiento fue
de 107 min en promedio. Todos los pacientes
fueron manejados de manera ambulatoria.
Gráfico 1.
Gráfico 2.
Resultados
71
Gráfico 3.
Revista Urología Colombiana
La edad promedio de la población estudiada
fue de 43,5 años (Gráfico 1), el tamaño promedio de la masa litiásica tratada fue de 1,9 x 1,3
cm (intervalo 3,0-7,0 cm) con una densidad del
lito en promedio de 750 unidades Hounsfield
(550-1150HU). La tasa libre de cálculos (TLC)
global fue de 90% en el primer acto quirúrgico
y del 100% en el segundo tiempo (Gráficos 2 y
3); la mayoría de cálculos estaban localizados
en el cáliz inferior (55%) y en la pelvis renal
(35%) (Gráfico 4). Dentro de las indicaciones
para la nefrolitotomía retrógrada flexible láser
se encontró falla a la litotricia extracorpórea en
un 60% de los pacientes del estudio (de estos 5
tenían más de 900 HU), 5 pacientes con criterios
desfavorables de Sampaio para la litotricia, 2 pacientes con riñón en herradura y 1 paciente con
obesidad mórbida (Gráfico 5).
Los casos en los que no se logró la depuración total de la masa litiásica se debieron, uno
a dificultades técnicas durante el procedimiento
y en el otro no se pudo realizar el ascenso del
ureterorrenoscopio por anatomía difícil de tal
manera que el paciente fue manejado con nefrolitotomía percutánea; se presentó una complica-
Agresott W.; Shek Á.; Ardila J.; Villazón J.
Gráfico 4.
3.
4.
5.
6.
7.
Gráfico 5.
8.
9.
10.
11.
Conclusiones
Sociedad Colombiana de Urología
72
La nefrolitotomía retrógrada flexible láser
Holmium es un procedimiento seguro, efectivo
y ambulatorio, con la que se logran bajas tasas
de complicaciones en el tratamiento de pacientes con litiasis renal mayor a 1 cm.
Las tasas libres de cálculos fueron del 100%.
La nefrolitotomía retrógrada flexible láser
Holmium es una opción terapéutica para pacientes que no son susceptibles de ser tratados
con litotricia extracorpórea o nefrolitotomía
percutánea.
12.
13.
14.
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Anatomía de una residencia de urología
en Colombia. A propósito de 20 años de la
residencia de la universidad CEs
Investigación Original
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 75-82, 2011
Férez Raúl Flórez Silva1, Juan Fernando Uribe Arcila2
M.D., Jefe de residencia, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín – Colombia, [email protected]
M.D., Urólogo, Universidad del CES, Medicina Sexual – Ciudad del Rio, Medellín – Colombia, [email protected]
Diseño del estudio: Observacional analítico
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
La residencia de urología de la Universidad CES de Medellín cumplió 20 años de fundación en julio
del 2010. Como parte del justo reconocimiento a estos años de labor, el grupo que la conforma ha decidido
realizar una investigación que incluya datos sobre el ejercicio de la profesión, la formación complementaria
y la situación laboral de los 20 egresados, obtenidos mediante una encuesta de 40 preguntas que se dividieron en los siguientes grupos: demografía, universidad del pregrado, formación adicional al posgrado, preferencias dentro del ejercicio de la urología, relación con la docencia, actividades académicas, actividades
gremiales, tipo de relación laboral y participación en campos relacionados con la tecnología y la innovación. El análisis final de los datos revela una muy aceptable formación adicional al posgrado con un 50%
de egresados que han completado su entrenamiento en el exterior, una notable labor en actividades académicas como publicación de artículos (85% de los egresados), capítulos de libro (100%) y premios (65%); un
60% de los egresados vinculados a la docencia en un 95% de los casos por convenios docente-asistenciales
obligatorios y una escasa participación en actividades gremiales de la ciudad y del país (solo el 25% ha
ejercido algún cargo de representación gremial). Se hizo un análisis especial de campos relacionados con la
tecnología y la innovación (incluyendo la investigación), encontrando un desfase entre el trabajo obligatorio
de residencia (70% de los egresados), seguido por trabajos de investigación con laboratorios en un 30% y
participación en comités técnico-científicos en un 25%.
75
Palabras clave: urología, enseñanza, educación.
Abstract
The urology residency program at CES University in Medellin Colombia will be celebrating its 20th
anniversary in July 2010. As a tribute to these years of work, the group decided to conduct a study to gather
information about the actual practice, further studies and work status of the 20 graduates. The data was
gathered using a 40 item questionnaire divided into groups that included: demographics, university where
they graduated, additional postgraduate training, preferences within the different urology sub-specialties,
teaching and academic activities, regional and national association activities, employment type, and parti-
Recibido: 19 de septiembre de 2010.
Aceptado: 24 de marzo de 2011.
Revista Urología Colombiana
Anatomy of a urology residency program in Colombia
20 years of CEs university urology residency
Flórez F.; Uribe J.
cipation in technology and innovation fields. The final data reveals a very acceptable postgraduate training
with a 50% of the graduates completed their training outside the country. An outstanding role in academic
activities such as journal publications (85% of the graduates), book chapters (100%) and awards 65%) was
also reported. 60% of the graduates participate in teaching activities, 95% of them linked to a mandatory
healthcare-teaching agreement between the university and the hospital. Participation in local and national
association activities is scarce(only 25% have had association positions). A special analysis was conducted
regarding to innovation and technology (including research activities). 70% had a final residency research
project, but only 30% continued with investigation projects with pharmaceutical companies and 25% participate in scientific committees.
Key Words: Urology, teaching, education
Sociedad Colombiana de Urología
76
La mayoría de los estudios de los que disponemos sobre especialidades médicas en Colombia han sido liderados por el doctor Diego
Patiño Roselli. El doctor Roselli hizo un recuento de la historia de la medicina y se detuvo en el
análisis de cada especialidad incluyendo la urología, haciendo cálculos para el momento de la
publicación en el año 2000, de un déficit real de
urólogos por cada 100.000 habitantes de acuerdo con las cifras que manejan otros países como
Estados Unidos. Aunque existen algunas otras
publicaciones universitarias, mucho de lo escrito sobre residencias en Colombia no pasa de ser
recuento de simples anécdotas que no permiten
inferir o comparar de manera adecuada cuál es
el estado actual de estos programas de formación en diferentes partes del país.
Una excepción notable la constituye el artículo de Caicedo, Pérez Niño y Bermúdez,
publicado en la revista Urología Colombiana,
que evaluó en el 2007, mediante encuesta, a
los residentes de urología del país. En ella se
encontraron, entre otros datos, que el 22% de
los residentes han presentado trabajos en congresos nacionales, y apenas 5% en internacionales; respecto a publicaciones, sólo el 18% tenía
publicados artículos en revistas nacionales y el
10% en revistas internacionales. Asimismo, el
84% de los entrevistados deseaba hacer una subespecialización, siendo la rama de preferencia la
oncología con un 37%, seguida de laparoscopia
(22%), y luego endourología (11%), pediatría
(8%), andrología (6%) y uroginecología (2%)
que son elementos de comparación potenciales
para el presente trabajo.
En Chile existen diferentes trabajos sobre
el sistema de salud liderados por la experiencia
de la Comisión Nacional de Certificación de
Especialidades Médicas (Conacem). En varios
de los enfoques se hace énfasis sobre la responsabilidad que adquiere cada escuela formadora
de médicos y especialistas en razón de dotar de
calidad el proceso docente y contratar un cuerpo docente motivado para cumplir con sus objetivos. Un aspecto en que coincidimos en la especialización médica con respecto a los chilenos es
en “la necesidad de que existan entidades acreditadas para su formación, de modo que ellas
cumplan sus funciones para el bien común con
calidad y ética. Esto es de máxima importancia
por cuanto en nuestro país, desde el punto de
vista jurídico, no existe un reconocimiento legal de especialista, pues el título profesional faculta poder ejercer la medicina sin limitaciones
de áreas o subsectores del conocimiento, como
también respecto de habilidades técnicas o quirúrgicas”. Por cierto que cualquiera de los estudios que ha incluido la urología como uno de
sus parámetros de medida ha encontrado déficit
en general, con una gran dificultad para concentrarse en las subespecialidades y determinar, por
ejemplo, cuántos neurourólogos o endourólogos necesita un país; mucho más si incluimos
subespecialidades de cambios acelerados como
la medicina sexual, donde las crecientes responsabilidades del urólogo están aún por definirse;
para no mencionar otras que surgen en el mundo ligadas a la urología como la ingeniería de
tejidos que serán de más difícil acceso para un
sistema de salud como el nuestro.
En los Estados Unidos, en el año 2007 se
consideró una novedad el currículo integrado
de urología propuesto por los doctores Clayman
y Mc Dougall en la Universidad de Irvine en
Anatomía de una residencia de urología en Colombia. A propósito de 20 años de la residencia de la Universidad CES
importantes en la formación de un médico general actualmente, y que van ligados con los temas de mayor importancia para el urólogo que
se forma en estos días.
De mucho interés son las investigaciones
que se han realizado en Canadá con residentes
de urología lideradas por el doctor Siemens en
la Universidad de Queens en Ontario. Según sus
argumentos, la urología tuvo un repentino viraje en muchas de sus técnicas clásicas hacia lo
endoscópico y laparoscópico en los últimos 10
años que se considera dramático en la mayoría
de las publicaciones y que sin duda debe tener
un impacto en la docencia. Las tasas de entrenamiento laparoscópico, con un mínimo de 50
procedimientos, no pueden compararse con lo
que se puede ofrecer en un medio sin mucho
desarrollo, sin embargo, marcan la pauta de los
grandes diferenciadores que tendrán los programas de formación en el futuro. Muy interesante
es la evaluación que comienza a realizarse sobre
los resultados académicos, de entrenamiento y
el tipo de educación de los servicios de urología
con la llegada de fellows o subespecialistas que
son el nivel más avanzado de entrenamiento, y
que en algunos casos priman incluso sobre la
tradición de los residentes o estudiantes de posgrado básico; dicha evaluación pide en especial
definir adecuadamente los roles, establecer una
guía de responsabilidades y canales de comunicación adecuados, lo que puede ser una forma
de adelantarse a un futuro que se avizora para
las residencias en Colombia.
No es el único reto puesto que la investigación es un ítem siempre deficitario cuando se
revisa cualquiera de los programas médicos en
Colombia; el análisis de la fuerza o peso específico de la investigación no resiste un análisis con
un mínimo de parámetros; sin embargo, esta
que parece ser una lucha perdida en países con
presupuestos limitados, contaminados por el espíritu de la llamada Ley 100 que solo reconoce
valor en el incremento económico de los intermediarios, tiene una salida digna cuando hoy se
entienden diferentes campos adicionales relacionados con el gerenciamiento de la tecnología
y la innovación, como un gran campo objetivo
que trasciende la investigación como paradigma
77
Revista Urología Colombiana
California. En su explicación sobre este tema
curricular dice un fragmento de su artículo: “El
plan de estudios de la urología de 4 años que desarrollamos incorpora el desarrollo de núcleos
básicos de conocimiento ajustado a un formato estructurado sobre todo en las lecturas de la
Urología de Campbell, el libro de texto usado en
nuestro programa de entrenamiento y en el que
se basan los exámenes de certificación; fueron
incorporadas sesiones de entrenamiento en el
laboratorio para enseñar técnicas quirúrgicas.
El material adicional de la lectura fue utilizado
para suplir el conocimiento de los núcleos básicos y ampliarse en asuntos específicos, incluyendo pautas de la práctica de AUA, módulos de
ética y otros que la facultad seleccionó de textos
pertinentes a su campo de especialización, tales como radiología. Hay 48 sesiones semanales en el plan de estudios anual. Las sesiones se
llevan a cabo en 1 hora momentos antes de la
gran ronda de cada semana. Estas sesiones son
obligatorias y hacen necesario que los residentes sean excusados de las áreas de atención de
pacientes. Como del plan de estudios progresa
cada año, un nuevo sistema de habilidades y tareas espera ser aprendido, apenas pues los nuevos niveles de objetivos cognoscitivos progresan
con el adelanto en el nivel del entrenamiento”
Este modelo, basado en una reunión semanal
que toma como eje el libro de Urología de Campbell, adicionado con módulos de subespecialidades, guías de urología, ética y entrenamiento
de modelos o laboratorios para ciertas técnicas
quirúrgicas es el mismo modelo que usa el CES
hace más de 12 años. Otro concepto adicional
es el del doctor Shaeffer que es todavía más provocador cuando sugiere que la única manera de
mantener la “supremacía” sobre los pacientes
que atendemos y evitar que otras especialidades
sustraigan el trabajo urológico es por supuesto
la calidad total de la formación que se otorgue
a los residentes. Como complemento es interesante mirar el plan de estudios fundamental
(core) para entrenamiento en urología propuesto durante el Congreso de San Francisco de la
Asociación Americana de Urología AUA, por
el doctor Paul Turek puesto que da lineamientos
sobre los temas de pregrado que se consideran
Flórez F.; Uribe J.
Sociedad Colombiana de Urología
78
y se concentra más en el mundo real que tiene
necesidades concretas; un concepto tomado de
la administración moderna y que incluye aspectos como la auditoría médica concurrente, los
comités técnico-científicos, la participación en
comités editoriales, en grupos de consejería, auditoría y otros tantos en los que una residencia
moderna puede aportar en su diario quehacer
y que, además de armonizar perfectamente con
lo que las empresas de salud necesitan, proveen
otros caminos para una “mentalidad innovadora”, algo así como diseñar las pinzas o los robots
en vez de simplemente trabajar con ellos, una visión de futuro sin duda provocativa y retadora.
Pocos homenajes podrían hacerse a una
residencia a 20 años de su fundación mejores
que escribir sobre sus frutos, puesto que su real
producto no es otra cosa que sus egresados, que
hablan de las estrategias que se utilizaron para
formarlos, del cumplimiento de los objetivos
durante el proceso y, finalmente, de la dupla
misión-visión de la universidad que los respalda. Sin duda, la universidad pública ha ocupado
un espacio fundamental durante los últimos 80
años en la formación de especialistas en diferentes áreas de la medicina en Colombia, pero
la experiencia acumulada por una universidad
privada, relativamente nueva en el campo de la
urología, puede aportar datos renovados y ayudar a evaluar de alguna forma los resultados
que se obtienen en un medio académico que a
menudo se entiende como privilegiado. Para
los que hacemos este trabajo de compilación
lo más importante es que los ítems analizados
sirvan de referencia para futuras comparaciones
de estado para otros programas en el país; pero
sobre todo, que sirva de introspección para la
misma residencia y sus egresados del futuro, por
ser este también un conveniente ejercicio de evaluación interna que apunte al mejoramiento de
la calidad.
Materiales y métodos
Con una muestra de 20 urólogos que corresponden al 100% de los egresados de la residen-
cia de urología de la universidad CES hasta el
año 2010, el grupo se sometió a las siguientes
preguntas agrupadas en nueve módulos, cuyas
respuestas se obtuvieron por diferentes métodos
(entrevista directa, cuestionario de Internet o
comunicación telefónica):
Módulo demográfico
1. Egresado del año.
2. Promedio de edad al ingreso.
3. Tiempo de médico general.
4. Casados al ingreso.
5. Número de hijos actualmente.
Módulo universidad de pregrado
1. Universidad del Pregrado.
Módulo formación adicional
1. Posgrado nacional.
2. Posgrado Internacional.
3. Pasantías en el exterior.
Módulo preferencia en subespecialidades
1. Preferencia en subespecialidad.
2. Fellow formal según preferencia (2 años).
Módulo relación con la docencia
1. ¿Es docente escalafonado de urología?
2. ¿Es docente ocasional de urología?
3. ¿Otro tipo de docente?
Módulo actividades académicas
1. ¿Es conferencista internacional?
2. ¿Es conferencista nacional?
3. ¿Es autor de artículos nacionales?
4. ¿Es autor de artículos internacionales?
5. ¿Es autor de capítulos de libro?
6. ¿Ha recibido premios en urología?
Módulo actividades gremiales
1. Cargos directivos en juntas diferentes a la
SCU.
2. Cargos directivos en juntas de la SCU.
3. Directores de capítulo de la SCU.
4. Directores de Sección de la SCU.
5. Puestos directivos de sociedades locales
de Urología (Sanur).
Anatomía de una residencia de urología en Colombia. A propósito de 20 años de la residencia de la Universidad CES
Módulo de relaciones laborales
1. ¿Tiene acción en una clínica privada?
2. ¿Tiene consultorio privado?
3. ¿Trabaja en hospital público?
4. ¿Trabaja en hospital privado?
5. ¿Es empleado de una EPS?
Módulo del gerenciamiento
de la tecnología e innovación
1. ¿Ha participado en algún proyecto de investigación básica?
2. ¿Ha participado en algún proyecto de investigación aplicada?
3. ¿Ha participado en algún proyecto de investigación con laboratorios clínicos?
4. ¿Ha participado en algún proyecto de investigación de mercados?
5. ¿Hizo trabajo de investigación para graduarse?
6. ¿Ha participado en auditoría médica?
7. ¿Ha participado en comités técnico-científicos (de instituciones, hospitales o EPS)?
8. ¿Ha participado en advisory board para laboratorios?
9. ¿Ha participado en Comités de Ética?
10.¿Ha participado Comités editoriales?
11.¿Creación / Revisión de guías clínicas?
Resultados
Los resultados fueron agrupados de la siguiente manera:
Número
28,6 años
3,8 años
6
12
Porcentaje
30
60
Universidad del Pregrado
Universidad CES
Universidad Pontificia Bolivariana
U. de Antioquia
U. de Cartagena
Número
14
4
1
1
Porcentaje
70
20
5
5
Formación adicional en Urología
Pasantía en el exterior
Ningún P o P
Posgrado internacional
Posgrado nacional
Número
10
9
4
0
Porcentaje
50
45
20
0
Preferencia en subespecialidades
Endourología y laparoscopia
Neurourología y Urodinamia
Oncología
Sexualidad y Reproducción
Ninguna preferencia
Número
7
4
3
2
4
Porcentaje
35
20
15
10
20
Subespecialidad – Segunda opción
Endourología y laparoscopia
Uroginecología
Oncología
Número
4
4
8
Porcentaje
20
20
40
79
Revista Urología Colombiana
Demografía
Promedio de edad al ingreso
Tiempo de médico general
Casados al ingreso
Con hijos actualmente
Flórez F.; Uribe J.
Sociedad Colombiana de Urología
80
Fellow formal según preferencia
Endourología y laparoscopia
Neurourología y Urodinamia
Oncología
Sexualidad y Reproducción
Uroginecología (segunda opción)
Interés
7 (35%)
4 (20%)
3 (15%)
2 (10%)
4 (20%)
Fellow real
1 (5%)
1 (5%)
1 (5%)
1 (5%)
-
Relación con la docencia
Docente escalafonado
Otro tipo de docente
Ningún convenio docente
Docente por convenio asistencial
Número
2
2
8
11
Porcentaje
10
10
40
55
Actividades Académicas
Conferencista Internacional
Conferencista Nacional
Artículos Internacionales
No es conferencista
Ha recibido premios
Artículos nacionales
Autor de capítulos en libro
Número
7
8
11
12
13
15
20
Porcentaje
35
40
55
60
65
85
100
Actividades gremiales
Cargos directivos juntas internacionales
Cargos directivos junta SCU
Director de capítulo SCU
Director de sección SCU
Cargos directivos juntas locales (Sanur)
Ningún cargo nunca
Número
2
2
3
3
4
15
Porcentaje
10
10
15
15
20
75
Tipo de relación laboral
Desempleado
Accionista de Clínica
Trabaja en Hospital Público
Tiene IPS
Trabaja en Hospital Privado
Empleado EPS
Tiene consultorio privado
Número
0
2
4
5
6
13
17
Porcentaje
0
10
20
25
30
65
85
Participación en campos del
gerenciamiento de la tecnología y
la innovación
Investigación básica
Investigación de mercados
Auditoría Médica
Comités de Ética
Advisory Board laboratorios
Comités editoriales
Número
0
0
1
1
2
2
Porcentaje
0
0
5
5
10
10
Anatomía de una residencia de urología en Colombia. A propósito de 20 años de la residencia de la Universidad CES
Análisis de resultados
El promedio de edad de ingreso a los 28,6
años está acorde con otras fuentes de comparación disponibles, incluso de otras especialidades; igualmente, el tiempo de médico general,
de 3,8 años (4, 5).
La mayoría de los egresados (70%) pertenecen a la Universidad CES en pregrado lo que es
plausible en un programa de formación privado.
Como el proceso de admisión implica un examen escrito y una entrevista personal no tenemos otros datos que permitan aclarar qué favorece el desequilibrio en el ingreso a favor de los
egresados del CES frente a otras universidades.
Aunque 55% de los egresados han completado una pasantía, rotación o fellow formal en el
exterior, ninguno lo ha hecho en Colombia.
La distribución de las preferencias en las
subespecialidades de la Urología por formación o tradición sigue un patrón original frente
a otras fuentes de comparación: Endourología
y laparoscopia (35%), Neurourología y urodinamia (20%), Oncología (15%), Sexualidad y
reproducción (10%), uroginecología fue segunda opción para 4 egresados y 20% no tuvieron
ninguna preferencia; de los interesados en subespecialidades solo un egresado por cada una
(5%) tiene un fellow con título formal para un
total de 20%; ningún egresado está dedicado a
la urología pediátrica y ninguno tiene fellow en
uroginecología.
Dentro del análisis de detectó un patrón de
interesados en urodinamia que cesó, seguido
por una oleada de interesados en endourología que es la actual. Ese comportamiento está
influido por factores internos de la residencia,
como los docentes que participan ella en cada
momento, y quizás por fuerzas del mercado laboral que son difíciles de estimar en un trabajo
de este tipo.
3
3
5
6
14
15
15
25
30
70
El 60% de los egresados tiene alguna relación con la docencia, sin embargo, solo el 10%
está escalafonado, y de los que están vinculados
el 95% son docentes por un convenio docente
asistencial obligatorio con instituciones.
En actividades docentes como publicaciones
en libros o revistas y premios, la del CES es una
residencia modelo con los siguientes datos: publicación de artículos (85% de los egresados), capítulos de libro (100% de los egresados) y acreedores a premios (65% de los egresados), que superan
otros datos recaudados en la literatura (5).
Existe un contraste con la participación actividades gremiales donde el desempeño es deficitario (25% ha ejercido algún cargo de representación gremial). El 20% han participado en
la Sociedad Antioqueña de Urología y el 15%
han sido directores de sección en la Sociedad
Colombiana.
Con respecto al tipo de relación laboral nos
encontramos que sigue primando el tener horas
en un consultorio privado (85%), seguido de la
vinculación con una EPS (65%). La mitad trabaja en hospitales públicos (20%) o privados
(30%).
Finalmente, se hace un análisis especial de
campos relacionados con la tecnología y la innovación, una visión que va más allá de la investigación como único parámetro valorativo e
involucra otros adicionales. La más frecuente investigación fue el trabajo obligatorio de residencia (70% de los egresados), seguido por trabajos
de investigación con laboratorios en un 30% y
participación en comités técnico-científicos de
instituciones, EPS u hospitales en un 25%.
Conclusiones
1. Se privilegia lo académico por encima de lo
gremial.
81
Revista Urología Colombiana
Investigación aplicada
Creación / Revisión de guías clínicas
Comités técnico-científico
Investigación con laboratorios
Trabajo de investigación para graduarse
Flórez F.; Uribe J.
2. La Endourología es la subespecialidad de
preferencia seguida de la Neurourología y
Urodinamia.
3. No existen entre los egresados urólogos dedicados a pediatría.
4. Ninguno de los egresados ha realizado subespecialidad en Colombia.
5. El mayor vínculo docente es a través de convenios docente-asistenciales.
6. La investigación como actividad es escasa
y relacionada con los requisitos de graduación.
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Implante de bypass ureteral
derecho – dETOuR® (uréter artificial).
seguimiento a 42 meses
Reporte de casos
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 83-86, 2011
Luis E. Cavelier1, Mauricio Lozano2, Jaime A. Cajigas3, Leonardo Briceño4, Ernesto Rojas5
M.D., Urólogo, Jefe Servicio de Urología, Clínica de Marly S.A. Bogotá. Colombia, [email protected]
M.D., Radiólogo, Intervencionista, Clínica de Marly S.A. Bogotá, Colombia2
M.D., Urólogo, Clínica de Marly S.A. Bogotá, Colombia, [email protected] 3
M.D., Urólogo, Clínica de Marly S.A. Bogotá, Colombia4
M.D., Anestesiólogo, Clínica de Marly S.A. Bogotá, Colombia5
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Objetivo: describir un caso de implante de Bypass ureteral tipo Detour®, realizado en un paciente
que presenta estenosis ureteral y en el cual se dio manejo convencional sin respuesta adecuada. Materiales y métodos: estudio observacional descriptivo en el que los investigadores presentan el primer caso de
implante de bypass ureteral tipo Detour®; se muestra la experiencia de una institución de cuarto nivel al
colocar este dispositivo en un paciente con una enfermedad urolitiásica, y que ha tenido difícil manejo por
las complicaciones presentadas luego del tratamiento, especialmente por la estenosis ureteral en la cual el
manejo convencional no funciona; igualmente, se revisa la evolución posquirúrgica inmediata y se hace el
seguimiento respectivo 42 meses después de la colocación del bypass. Conclusiones: el implante de bypass
ureteral se constituye en un dispositivo útil en el manejo de pacientes con estrechez ureteral en quienes el
manejo convencional ha fallado. La literatura aporta pocos casos acerca del mismo y se necesita complementar los resultados con experiencia a largo plazo.
83
Palabras clave: bypass ureteral, Detour®, estenosis ureteral.
Abstract
Objective: To describe a case of ureteral implantation Bypass Detour ®, made in a patient with ureteral stricture and in which conventional management gave no answer. Materials and methods: observational study in which researchers present the first case of ureteral Bypass Grafting Detour ®, shows the
experience of a fourth-level institution to place this device in a patient with a urolithiasic, and has been
difficult to manage for the complications after treatment, especially ureteral stenosis in which conventional
Recibido: 31 de enero de 2011.
Aceptado: 5 de abril de 2011.
Revista Urología Colombiana
Right ureteral Bypass Grafting - dETOuR ® (artificial ureter).
Follow-up to 42 months
Cavelier L.; Lozano M.; Cajigas J.; Briceño L.; Rojas E.
management does not work also reviews the immediate postoperative course and becomes the respective follow 42 months after placement of the bypass. Conclusions: The bypass ureteral implantation constitutes a
useful device in the management of ureteral stricture in patients who failed conventional management. The
literature provides few cases about the same and need to supplement the results with long-term experience.
Key words: bypass ureteral Detour ®, ureteral stenosis
INTROduCCIóN
Tradicionalmente, la obstrucción ureteral
de etiología no neoplásica se maneja de manera
temporal con colocación de catéteres doble J o
con intervenciones quirúrgicas tradicionalmente
descritas; sin embargo, en ciertos casos, donde la
cirugía o los métodos convencionales no logran
resolver la estrechez, se cuenta con la alternativa
de manejo con el uréter artificial, Detour®.
MATERIALEs y MéTOdOs
Sociedad Colombiana de Urología
84
Presentación del primer caso de colocación
de uréter artificial, Detour®, en Colombia, con
seguimiento a 42 meses.
Paciente de 64 años de edad, sexo masculino, a quien en estudios por patología de cadera
se realiza ecografía de abdomen (febrero 21 de
2006) donde se encuentra litiasis en el sistema
calicial medio e inferior de riñón derecho.
Con estos hallazgos se practica litotripsia
extracorpórea (marzo 25 de 2006) tratando los
cálculos en el riñón derecho. Seis días después,
el paciente presenta intenso cólico renoureteral
derecho, por lo cual asiste a urgencias de institución de salud en Bogotá, donde es valorado
por médico urólogo quien, ante la presencia de
cálculo ureteral distal practica ureterolitotomía
endoscópica, procedimiento que presenta como
complicación ruptura de uréter distal. Decide
practicar de manera inmediata reimplante ureteral derecho más colocación de catéter doble J.
El paciente evoluciona en forma satisfactoria y se le da salida de la institución hospitalaria. Tres días después el paciente reingresa al
servicio de urgencias por presentar nuevo cólico
renal que se maneja de manera ambulatoria. Al
mes y una semana después de la intervención
quirúrgica, bajo anestesia local se retira el caté-
ter doble J, sin complicaciones.
En los siguientes días el paciente presenta
constantes dolores por lo que en esta oportunidad consulta a urgencias de la Clínica de Marly
S.A. en Bogotá, donde se practica Urotac que
muestra severa hidronefrosis derecha, sin presencia de cálculos renales o en la luz ureteral.
Se recomienda hospitalización y después de realizar los estudios pertinentes, se decide colocar
nefrostomía percutánea, practicada por médico
radiólogo intervencionista. Durante este procedimiento se observa obstrucción completa en el
uréter distal.
Más adelante presenta fenómeno infeccioso
requiriendo nueva hospitalización. Corregido
este evento infeccioso, en conjunto con el servicio de radiología intervensionista, se programa
intervención para colocar catéter doble J por vía
anterógrada y dilatación con balón de la estrechez ureteral de tercio distal de uréter. El procedimiento se realiza con éxito.
En agosto de 2006 se solicita escanografía
abdominopélvica donde se observa el catéter
ureteral doble J en adecuada posición. La escanografía sugiere presencia de fibrosis periureteral que genera la estrechez documentada
previamente. En este momento se decide cerrar
nefrostomía durante 3 días, sin presentar dolor,
y el 6 de agosto se retira el catéter doble J. Días
más tarde, el paciente presenta nuevo dolor y en
pielografía directa se documenta nuevamente la
estrechez distal.
El 29 de noviembre de 2006 se programa
nueva intervención quirúrgica, realizando reimplante ureteral más plastia de vejiga tipo Boari.
La cirugía tiene una duración de seis horas,
siendo dispendiosa la disección del uréter por
encontrar severa fibrosis. Se deja catéter ureteral
por 5 días y sonda uretral por una semana.
Más adelante el paciente presenta nueva sintomatología renal con dolor, documentando en
Implante de bypass ureteral derecho – DETOUR® (uréter artificial). Seguimiento a 42 meses
Figura 1. LEYENDA
Ante esta situación, y después de evaluar
diferentes opciones quirúrgicas para corregir el
problema y que son rechazadas por el paciente,
se decide proponer la colocación de implante
de bypass ureteral derecho (Detour ®), procedimiento practicado el 3 de julio de 2007 sin complicaciones (Figura 1).
La intervención tiene un tiempo de duración
de 4 horas, prolongado debido a dificultad en la
disección de la vejiga por fibrosis secundaria a los
procedimientos quirúrgicos previos. La cirugía se
inicia dilatando el trayecto de nefrostomía, posteriormente se crea el trayecto subcutáneo hasta
la zona suprapúbica, donde se diseca e implanta
el uréter artificial a la pared anterior de la vejiga.
En el posoperatorio se realiza control del implante mediante estudio de escanografía abdominopélvica, en la cual se aprecia claramente el
recorrido del conducto, el cual sale del cáliz medio del riñón y su localización en el flanco y la
fosa iliaca derecha, hasta su entrada en la vejiga.
En la figura Figuras 2, 3, 4 y 5 se aprecia el uréter derecho obstruido a nivel del tercio medio.
Desde la fecha de la intervención, y con
42 meses de seguimiento, se reporta éxito con
esta alternativa quirúrgica, aunque durante este
tiempo se han registrado siete episodios de infección urinaria, uno de ellos de difícil manejo
que requirió tratamiento hospitalario con uso
de antibióticos intravenosos. La función renal se
conserva normal, hecho demostrado con estudios gamagráficos. Como mayor complicación
el paciente manifiesta dolor intermitente en veji-
ga, específicamente en la zona que corresponde
anatómicamente al cuello vésico-prostático, con
irradiación a la base del pene. El dolor en ocasiones es incapacitante. Para esta complicación
se ha requerido el concurso del grupo mutidisciplinario de clínica de dolor. Para el control del
dolor pélvico se han utilizado diferentes esquemas de medicamentos. A los 36 meses de haber
implantado el dispositivo, para el control del
dolor se maneja con un bloqueo peridural continuo durante cinco días, y más recientemente se
bloquea el ganglio impar. En la actualidad continúa utilizando analgésicos orales.
Se practican controles semestrales mediante
cistoscopia, estudios que no revelan complicaciones con el extremo distal del implante. No se
registra formación de cálculos.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
85
Revista Urología Colombiana
los estudios radiológicos nueva y severa estrechez ureteral distal.
Cavelier L.; Lozano M.; Cajigas J.; Briceño L.; Rojas E.
Figura 5.
alternativa en casos en que la cirugía tradicional
no logra corregir la estrechez ureteral, especialmente en casos específicos como el de este paciente, quien no permitió que se realizaran otras
intervenciones quirúrgicas que comprometieran
el uréter contralateral.
La técnica quirúrgica no muestra dificultad,
y se recomienda la realización de estos implantes con un equipo médico multidisciplinario
compuesto por especialistas en Urología, Radiología intervencionista, Anestesiología y Nefrología.
Se requiere conocer resultados a largo plazo
para definir protocolos e indicaciones de uso de
esta herramienta.
Conclusión
El implante de bypass ureteral se constituye
en un dispositivo útil en el manejo de pacientes
con estrechez ureteral en quienes el manejo convencional ha fallado. La literatura aporta pocos
casos acerca del mismo, y se necesita complementar los resultados con experiencia a largo plazo.
Referencias
1.
86
2.
Sociedad Colombiana de Urología
3.
Esta intervención se constituye en el primer
caso de colocación de un bypass o “uréter artificial” (DETOUR®) en Colombia. Después de
42 meses de seguimiento se considera una buena
4.
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TuMOR FIBROsO sOLITARIO RENAL. REPORTE
dE CAsO y REVIsIóN dE LA LITERATuRA
Artículo de Revisión
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 87-92, 2011
Nicolás Fernández1, Luis Fernando Jaramillo2
M.D., Residente primer año de Urología, Candidato a Ph.D. Ciencias Biológicas,
Pontificia Universidad Javeriana, [email protected]
M.D., Director Departamento de Patología, Pontificia Universidad Javeriana2
Diseño del estudio: revisión sistemática de la literatura
Nivel de evidencia: II
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
El tumor fibroso solitario renal es una entidad poco frecuente. Hasta la actualidad solo se han descrito
40 casos incluido el actual, y solo cuatro con un comportamiento maligno. Este es el primer caso reportado
en la literatura en manejo con interferón con una respuesta inicial aceptable al manejo. Descrito por primera vez en 1996, este tumor ha sido considerado benigno, con una distribución similar en ambos sexos. En un
principio la principal manifestación era dolor y hematuria, pero con el advenimiento del uso de imágenes
diagnósticas ha aumentado el diagnóstico incidental de estas lesiones.
No existe la posibilidad de hacer el diagnóstico exacto de la masa renal con imaginología. Por este
motivo, realizamos una revisión de la literatura y una descripción clara de los criterios diagnósticos en
patología.
Palabras clave: tumor fibroso solitario, riñón.
87
solitary fibrous tumors renal
Case report and literature review
Solitary fibrous tumor of the kidney is a rare entity. Up to now, there are only 40 cases reported in
literature, including this one. This is the first case with a malignant behavior that has been reported. The
patient received interferon with an acceptable response. First described in 1996, this tumor has been considered to have a benign behavior and has a similar distribution between genders. The first reports stated
that the presenting symptoms were pain and hematuria, however actually, with the frequent use of imaging
techniques, the incidental identification of these tumors is becoming more common. There are no clear criteria for the diagnosis based on imaging. We describe the different pathologic criteria used for the diagnosis
of these strange entity.
Key Words: Solitary fibrous tumor. Kidney
Recibido: 21 de octubre de 2010.
Aceptado: 24 de marzo de 2011.
Revista Urología Colombiana
Abstract
Fernández N., Jaramillo L.
Introducción
El tumor fibroso solitario (TFS) fue descrito por primera vez a nivel pleural alrededor de
1931 por Klemperer y Rabin (1). Dado al gran
interés por esta nueva patología, se han venido
estudiando con mayor cuidado los casos y para
el año de 1996 se describió por primera vez este
tumor a nivel renal (TFSR) por Gelb et ál. (1, 2).
Su origen ha sido debatido pero en la mayoría de los reportes de casos se ha descrito que
proviene de la cápsula renal con el potencial
de rechazar y hasta reemplazar el parénquima
renal completamente. Se ha descrito también
en algunos casos que el origen ocurre a nivel
peripiélico. Hasta la fecha se han descrito 40
casos en la literatura de los cuales 4 han sido
identificados con un comportamiento maligno.
Los dos últimos casos reportados fueron publicados durante la elaboración del documento
(Tabla 1). El presente es el primer caso descrito
de un TFSR con comportamiento maligno en
manejo con interferón como agente quimioterapéutico.
Tabla 1. Descripción de los casos reportados en la literatura hasta la actualidad.
No se incluye nuestro caso.
Sociedad Colombiana de Urología
88
* Compromiso bilateral. ND: No disponible. D y H: Dolor y hematuria.
Tumor Fibroso Solitario Renal. Reporte de caso y revisión de la literatura
Mujer de 48 años de edad con cuadro clínico
de 2 meses de evolución que inició con deterioro de la clase funcional, disnea progresiva hasta presentarla en reposo. Asociado presentaba
dolor torácico de características pleuríticas en
hemitórax derecho. Tos seca con ocasionales escalofríos sin fiebre ni náuseas.
A la revisión por sistemas presentaba pérdida de peso no cuantificada en las últimas semanas. Sin síntomas gastrointestinales. Sin síntomas urinarios.
Antecedentes de importancia
Patológicos: infección de vías urinarias recurrente, la última dos meses previos al inicio del
cuadro actual. Endometriosis. Condición fibroquística mamaria. Quirúrgicos: histerectomía abdominal total por miomatosis uterina. Liberación
del túnel carpiano. Alérgicos negativos. No consumo regular de medicamentos. Tóxicos: negativos.
Familiares: carcinoma endometrial e hipertensión arterial en su madre. Tuberculosis en sus
suegros, vivían en la misma casa. Prueba de tuberculina intrahospitalaria de 18 mm.
Examen físico: se encontraba estable, sin
signos severos, dificultad respiratoria en reposo,
caquéctica con signos vitales dentro de límites
normales con ligera polipnea y saturación al
aire del 95%. Dentro de los hallazgos positivos
se identificaba una ausencia de ruidos respiratorios en dos tercios inferiores de campo pulmonar derecho, al igual que matidez a la percusión
en esa misma área. No se identificaron otras alteraciones a nivel cardiopulmonar. El abdomen
era benigno sin masas ni megalias. Extremidades y neurológico sin alteraciones.
Con esta clínica se realizaron estudios paraclínicos encontrando en la radiografía de tórax
un derrame pleural derecho y un nódulo pulmonar localizado en la base pulmonar derecha de
21 mm de diámetro mayor. En la ultrasonografía de tórax, más toracentesis, se identificaba el
derrame pleural asociado a un área atelectásica y múltiples nodulaciones dependientes de la
pleura. El líquido obtenido fue serohemorrágico
y fue enviado para estudios adicionales los cua-
les no fueron conclusivos para malignidad. Por
este motivo se decidió realizar una tomografía
axial toraco-abdominal en la cual se encontró:
derrame pleural derecho aparentemente libre
ocupando un 80% del volumen del hemitórax.
Se identificaban por lo menos dos masas pleurales sólidas que realzaban con el medio de contraste. En el lóbulo superior derecho y en todo el
pulmón izquierdo se observaban múltiples nódulos pulmonares con densidad de tejidos blandos y contornos irregulares. En el hemitórax izquierdo había una masa pleural de localización
anterior de 37 mm de diámetro. No se observaban masas ni adenomegalias mediastinales. En
el abdomen superior se identificaba una masa
originada en el riñón izquierdo, de 98 x 64 mm,
hipodensa y sin realce significativo con el medio
de contraste. Adenopatías parahiliares sin otras
alteraciones. La gamagrafía renal fue negativa.
Se decidió entonces programar a la paciente para nefrectomía paliativa y valoración por
hemato-oncología. Tanto en el procedimiento
radical como en el posoperatorio inmediato la
paciente no tuvo mayores complicaciones.
La pieza quirúrgica fue analizada identificando un tumor con características compatibles con
un tumor fibroso solitario renal frente a un angiomiolipoma. Con los marcadores de inmunohistoquímica se confirmó el diagnóstico de TFSR ya
que en dos bloques (áreas de alta y baja celularidad) se identificó reactividad de las células con
CD34, CD99, BCL-2 y Vimentina, y negatividad
con HMB-45, AMS, CD68, citoqueratina coctel y
S-100, el Ki-67 no era valorable. La actividad mitótica era mayor a 4 mitosis en 10 CGA (Figura 1).
89
Figura 1. Hematoxilina-Eosina. a) Imagen característica con presencia de células fusiformes
sin patrón arquitectural específico (patternless).
Revista Urología Colombiana
Caso clínico
Fernández N., Jaramillo L.
b) La citología clásica presenta unas
células poligonales con focos escleróticos
alternantes de hiper e hipocelularidad, con una
prominente vascularización en algunos casos.
Clínicamente, la paciente en su posoperatorio presentó una mejoría de la clase funcional;
sin embargo, se identificaron lesiones metastásicas en una gamagrafía osea. Por esta razón,
y por el comportamiento clínico maligno del
tumor, se decidió iniciar manejo sistémico con
interferón. Actualmente, 5 meses de su posoperatorio, ha recibido tres ciclos con mejoría clínica en especial de su clase funcional.
Metodología
Sociedad Colombiana de Urología
90
Se realizó una búsqueda sistemática de
la literatura en las bases de datos de Medline, OVID y Cochrane utilizando los términos
MeSH de Solitary fibrous tumor y Kidney con lo
cual se identificaron 51 artículos. Manualmente
se revisaron todas las referencias obtenidas de la
búsqueda y se seleccionaron 21 artículos y dos
adicionales que se detectaron durante el proceso de redacción del presente texto. Los artículos
fueron seleccionados por su relevancia con respecto al caso actual. Se descartaron los artículos
que hicieran referencia a otros tumores fibrosos
ubicados en otras regiones anatómicas no relacionadas con el sistema urinario. De los artículos finalmente seleccionados, solo hubo reportes
de casos y series de casos (Tabla 1).
Discusión
Generalidades del tumor
El TFS es muy poco frecuente y ha sido descrito en múltiples ubicaciones anatómicas como:
cavidad abdominal, retroperitoneo, inguinal,
extremidades, ojo, órganos genitales internos y
pelvis, mediastino, meninges; virtualmente en
cualquier órgano con tejido mesenquimal (1).
Dentro del grupo de tumores fibrosos, uno
de ellos es el TFSR, el cual es de comportamiento benigno en la mayoría de los casos, con una
relación hombre:mujer en la literatura de 1:1,2.
Más del 50% de los casos se han reportado en
mayores de 40 años de edad. La mayoría de los
casos descritos se han identificado de forma incidental aunque consistentemente las otras manifestaciones iniciales suelen ser las mismas de
otros tumores renales y son el dolor en flanco y
la hematuria (3). El tamaño promedio es de 8
cm y solo un caso ha sido reportado con compromiso bilateral (4). El conocimiento más detallado de esta patología nos ha permitido conocer
a profundidad las características diagnósticas, el
pronóstico y comportamiento del tumor. Dentro de las bases fundamentales al momento del
diagnóstico se encuentra la identificación patológica. A continuación describimos brevemente
los diferentes hallazgos que permiten establecer
el diagnóstico de un tumor fibroso solitario.
Histología e Inmunohistoquímica
Histológicamente se trata de un tumor de
origen mesenquimal de células fusiformes con
un patrón arquitectural que por su significado
en inglés (patternless) no consta de una arquitectura específica. La citología clásica presenta
unas células poligonales con focos escleróticos
alternantes de hipercelularidad y otros de hipocelularidad con una prominente vascularización
en algunos casos (5).
Su principal forma de identificarlo es con
el uso de la inmunohistoquímica, siendo típicamente positivo para CD34 y en una forma
más variable, 75% de los casos, resulta positivo
Tumor Fibroso Solitario Renal. Reporte de caso y revisión de la literatura
Microscopia electrónica
Los hallazgos a nivel de la microscopía electrónica incluyen la presencia de abundante tejido colágeno alrededor de las células fusiformes.
Estas últimas, tienen unos núcleos uniformemente del mismo tamaño con cromatina condensada periféricamente e importante cantidad
de filamentos intermedios a nivel del aparato de
Golgi, características compartidas con los fibroblastos (10).
Citogenética
Hasta el momento no se han descrito alteraciones citogenéticas. Aparentemente hay un
amplio espectro de alteraciones genotípicas, sin
embargo, estudios que se adelanten en este campo permitirán la posibilidad de tener un mayor
conocimiento de esta patología (11, 12).
Diagnósticos diferenciales
La importancia del manejo de las masas
renales depende completamente del patrón histológico ya que eso definirá el comportamien-
to de la lesión y si se beneficia de uno u otro
tratamiento. No resulta diferente en el caso del
TFSR ya que sus diagnósticos diferenciales van
a variar en un espectro amplio de comportamiento biológico. En la tabla 2 se describen las
diferentes entidades que se deben tener presentes al momento de hacer la valoración.
El angiofibroma es una de estas ya que este
resulta positivo para CD34 también (13). El pólipo fibroepitelial que se origina de la pelvis renal, suele presentarse más en paciente jóvenes
con respecto al TFSR (14). El angiomiolipoma se diferencia básicamente por la presencia
del tejido muscular y adiposo no presente en el
TFSR. El hemangiopericitoma, por crecer a nivel de la cápsula renal, puede ser un diagnóstico
diferencial. Sin embargo, suele resultar positivo
para CD31 marcador útil para identificar lesiones vasculares. Adicionalmente, con el uso de
microscopía electrónica se ven las células pericito-like (15). En el carcinoma de células renales
de tipo sarcomatoide se confunde estructuralmente con el TFSR sobre todo cuando se estudian biopsias con escaso tejido y por este motivo
es importante tenerlo presente como un diagnóstico diferencial. La ausencia de expresión
de marcadores de queratina y músculo resulta
muy útil para diferenciar el TFSR de los leiomiomas y leiomiosarcomas. Algunos casos de
tumores estromales gastrointestinales pueden
resultar parecidos y se han descrito dentro de
los diagnósticos diferenciales; el CD117 y c-kit
resultan muy útiles en estos casos (16). El fibrosarcoma es otra entidad en la lista y suele confundirse con un TFSR maligno por la presencia
de una densidad celular mayor, un pleomorfismo celular marcado. Sin embargo, el CD34 y
BCL-2 permiten hacer el diagnóstico diferencial
(5). El nefroma mesoblástico renal, alejándose
de la edad de presentación, también se puede
confundir y la forma de diferenciarlo del TFSR
es la presencia de inmunorreactividad con la vimentina.
En general, la gran mayoría de masas de origen renal con características imaginológicas heterogéneas en pacientes mayores de 50 años son
un tumor maligno hasta no demostrar lo contrario. De todos modos, es claro que el tamaño y
91
Revista Urología Colombiana
para BCL-2 y CD99 (6). Otro marcador positivo descrito ha sido la vimentina. El TFSR es
negativo para keratina, actina, S-100, desmina,
CD117, EMA, D2 y D40, Ki-67. Al ser de comportamiento benigno, los cuatro casos reportados hasta el momento, incluyendo el nuestro,
no superan la presencia de un comportamiento
maligno y en estos la presencia de S-100 es una
diferencia con respecto a los demás tumores benignos (7). Dentro de los criterios sugestivos de
malignidad está una diferenciación sarcomatosa
de un tejido con tumor solitario previamente benigno, hipercelularidad, necrosis, pleomorfismo
(atipias modearadas a severas), focos de necrosis
y mitosis aumentadas siendo de más de 4-6 por
cada 10 campos de alto poder y más si son mitosis atípicas (8). La expresión del p53 también
se ha descrito en un comportamiento maligno
(9). Adicionalmente, la presencia de metástasis
y un comportamiento agresivo clínicamente obviamente hacen parte de un TFSR maligno (1).
Fernández N., Jaramillo L.
las características específicas de la lesión sugieren más claramente uno u otro tipo de lesión.
El TFSR no tiene un patrón imaginológico que
permita sugerir este diagnóstico preoperatoriamente (17).
Conclusiones
El TFSR es una entidad poco frecuente. Es
muy importante tenerla presente como diagnóstico diferencial al momento de valorar un
paciente con masa en el riñón que sugiera su
origen en la cápsula renal. Por lo general, como
fue descrito, es de comportamiento benigno,
aunque existen casos reportados, incluyendo el
nuestro, que tienen un crecimiento más agresivo. Hasta la actualidad se desconocen esquemas
quimioterapéuticos para los casos de comportamiento maligno. Por tanto, consideramos de
gran utilidad reportar nuestro caso para dar a
conocer la patología y cómo fue manejada.
8.
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Tolterodine and Tamsulosin for Treatment of
Men With Lower Urinary Tract Symptoms and
Overactive Bladder
(JAMA 2006; 296 (19): 2319-2328)
Andrés Felipe Gutiérrez Rojas1, Mauricio Plata Salazar2
M.D., Residente II año de Urología, Pontificia Universidad Javeriana1
M.D., Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, [email protected]
En los hombres el detrusor hiperactivo es
una entidad que puede coexistir con la obstrucción del tracto urinario por hiperplasia prostática, presentando síntomas de vejiga hiperactiva y
síntomas urinarios bajos de manera superpuesta; sin embargo, el tratamiento de uno de los dos
síndromes con monoterapia resulta en una farmacoterapia incompleta para el manejo de estos
pacientes.
Métodos
El estudio TIMES es un experimento clínico
controlado, aleatorizado, con doble enmascaramiento y multicéntrico. Se incluyeron hombres
mayores de 40 años, con IPSS >12, IPSS-QoL
>3, con algún grado de percepción de molestia
vesical, una frecuencia miccional mayor a 8 al
día, y urgencia urinaria con o sin incontinencia.
Se aleatorizaron en radio 1:1:1:1, en 4 grupos
de intervención homogéneos; uno recibió placebo, otro 0,4 mg diarios de tamsulosina, otro
4 mg diarios tolterodina, y otro ambos medicamentos por 12 semanas. El desenlace primario
del estudio fue la percepción del beneficio del
tratamiento, y de forma secundaria variables del
diario miccional, IPSS, Qmax, RPM, retención
urinaria y seguridad.
Criterios de apreciación critica para
estudios de intervención (JAMA)
• Criterios primarios
1. Los pacientes fueron aleatorizados en 4 grupos.
2. 754 de los 879 pacientes completaron el estudio.
3. Los pacientes fueron analizados dentro del
grupo de intervención asignado, y aquellos
pacientes que no completaron el estudio se incluyeron en un análisis por intención a tratar.
• Criterios secundarios
1. Estudio con doble enmascaramiento.
2. La población de cada grupo de intervención
era comparable, similar en cuanto a edad,
raza y comorbilidades comunes (hipertensión
arterial, diabetes, enfermedad coronaria).
3. Los grupos de intervención fueron analizados de forma similar, sin reporte de cointervenciones.
• Criterios terciarios
1. Los criterios de inclusión de la población y
sus resultados permiten aplicar esta terapia
93
Revista Urología Colombiana
Introducción
Tópico de apreciación crítica de la literatura
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 93-94, 2011
Gutiérrez A.; Plata M.
a los pacientes de nuestro medio (pacientes
similares, medicamentos disponibles).
2. El beneficio de la terapia combinada supera
claramente el riesgo, con un número de pacientes por tratar para tener mejoría de 5.
Resultados
De noviembre de 2004 a febrero de 2006,
se evaluaron 1.531 pacientes, 879 fueron incluidos en el estudio, con un cálculo requerido
de 208 por intervención. El 80% (172/217) de
los pacientes que recibieron esquema combinado reportaron mejoría, comparado con 70,5%
(146/209 p=0,03) con tamsulosina, 65,1%
(136/210 p=0,001) con tolterodina, y 61,7%
(132/215 p=<0,001) con placebo. Con respecto
al IPSS la terapia combinada presenta una disminución 8,02 puntos frente a 619 con placebo
(p=0,003), y del QoL una disminución del puntaje de 1,61 con terapia combinada frente a 1,17
con placebo (p=0,003).
Análisis estadístico y de apreciación
Sociedad Colombiana de Urología
94
La terapia combinada con respecto a placebo presenta un mayor beneficio, con NNT de 5,
RR 1,3 (IC 95% 1,14-1.47), RRR - 29,7%, RAR
- 18,3%, mientras la tamsulosina presentaba un
NNT 11 y RR 1,14 (IC 95% 1,0-1,31) y tolterodina NNT 30 y RR 1,05 (IC 95% 0,91-1,22). Se requiere que 5 pacientes utilicen terapia combinada
para notar en un paciente mejoría, el cual es menor al número de pacientes en monoterapia con
tamsulosina o tolerodina al compararlos con placebo; el uso de terapia combinada tiene un 30%
más de percepción de beneficio de la terapia contra placebo. La magnitud de mejoría es menor con
monoterapia con respecto a terapia combinada.
Conclusiones
El tratamiento combinado con tolerodina
y tamsulosina provee un beneficio en hombres
con síntomas urinarios bajos moderados a severos, incluyendo aquellos con vejiga hiperactiva,
sin diferencias significativas con respecto a los
esquemas de monoterapia en cuanto a mejoría
de Qmax, residuo posmiccional o episodios de
retención urinaria.
Discusión y comentarios
Existe un mayor beneficio en cuanto a mejoría sintomática con la terapia combinada con
respecto a las monoterapias para síntomas urinarios bajos. Dependiendo del instrumento
de evaluación de los síntomas se presenta una
mejor respuesta de alguna de las monoterapias
frente al placebo, o un esquema de monoterapia, efecto observado con la tamsulosina y la
mejoría del IPSS, o la tolterodina y la mejoría
de los episodios de incontinencia urinaria de
urgencia. Infortunadamente, el IPSS no tiene
la capacidad de evaluar los síntomas de vejiga
hiperactiva en pacientes con síntomas urinarios
bajos, por lo que no se observan beneficios al
utilizar este instrumento con los anticolinérgicos. Hay un importante efecto de beneficio del
placebo, posiblemente derivado del uso del diario miccional y la modificación de los hábitos
miccionales.
Con base en este estudio se puede recomendar que los pacientes en quienes coexistan síntomas urinarios bajos y de vejiga hiperactiva se beneficiarían del manejo con alfa bloqueadores y
anticolinérgicos, y que pacientes en quienes no
hay respuesta a la terapia con alfa bloqueadores
con síntomas urinarios bajos y que presentan
otros síntomas urinarios asociados son candidatos a terapia combinada.
The Long Term Effect of Doxazosin,
Finasteride, and Combination
Therapy on the Clinical Progression
of Benign Prostatic Hyperplasia
(N ENGL J MED 2003; 349 (25): 2387-2398)
Raúl Andrés Duarte Palma1, Juan Ignacio Caicedo2
M.D., Residente III año de Urología, Universidad del Rosario1
M.D., Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, [email protected] 2
Como parte del tratamiento médico común
para la hiperplasia prostática benigna se encuentran los alfa bloqueadores y los inhibidores
de la 5 α reductasa. La eficacia a largo plazo
de estas medicaciones de manera simple o combinada, y el riesgo de la progresión clínica son
desconocidas.
Métodos
Este es un ensayo clínico controlado aleatorizado, realizado en 17 centros, con seguimiento
medio de 4,5 años de 3.047 pacientes en el que
se asignaron los diferentes grupos de estudio a
manejo con placebo, doxazosina, finasteride y
terapia combinada, y se evaluó la progresión clínica definida como un aumento en 4 puntos en
la escala síntomas prostáticos de la AUA (presencia de retención urinaria, insuficiencia renal,
incontinencia urinaria e infección urinaria recurrente).
Criterios de apreciación crítica para
estudios de intervención (JAMA)
• Criterios primarios:
1. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 4 grupos de tratamiento.
2. Se logró un seguimiento de los pacientes del
95%.
3. Los pacientes se estudiaron en los grupos
que originalmente fueron asignados, realizándose un análisis de intención por tratar.
• Criterios secundarios:
1. Fue un estudio doble ciego.
2. Los grupos eran comparables al inicio del
ensayo, con características similares en
cuanto a edad, raza, escala de síntomas de
la AUA, creatinina, volumen prostático y
PSA.
3. A parte de la intervención experimental los
grupos eran tratados de igual manera.
• Criterios terciarios:
1. Los criterios de inclusión de la población y
sus resultados permiten aplicar esta terapia a
pacientes seleccionados en nuestro medio (pacientes similares, medicamentos disponibles).
95
Revista Urología Colombiana
Introducción
Tópico de apreciación crítica de la literatura
urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 95-96, 2011
Duarte R., Caicedo J.
2. El beneficio de la terapia combinada supera
claramente el riesgo, con un número de pacientes por tratar para tener mejoría de 9.
Resultados
Sociedad Colombiana de Urología
96
El riesgo de progresión clínica fue reducido
de manera significativa en un 39% en el tratamiento con doxazosina (p<0,001) y finasteride
34% (p<0,001) en comparación con placebo. En
la terapia combinada fue de un 66% (p<0,001).
El riesgo de retención urinaria aguda, y la necesidad de terapia invasiva se redujo de una manera significativa en la terapia combinada y finasteride, pero no con doxazosina.
En el grupo en manejo con placebo, 122 de
737 pacientes presentaron progresión clínica,
siendo esta progresión encontrada solamente en
42 de 786 pacientes en el grupo de manejo combinado con un NNT de 9 pacientes, RR de 0,32
(IC95% 0,23-0,45), RRR 67,7% y RAR 11,2%.
El grupo de manejo con doxazosina presentaba
un NNT de 14 y un RR de 0,58 (IC95% 0,440,77), y el de solo finasteride un NNT 16, RR
0,61 (IC95% 0,47-0,8). Lo anterior muesta que
en la monoterapia con cualquiera de los 2 agentes el riesgo de progresión es muy similar pero
inferior a la terapia combinada.
En cuanto a episodios de retención urinaria aguda en los pacientes con terapia combinada con respecto a placebo el RR fue de 0,61
(IC95% 0,47-0,8), con el finasteride el RR fue
de 0,32 (IC95% 0,13-0,8), y con doxazosina el
RR fue de 0,49 (IC95% 0,22-1,08), aunque en
este último grupo el tiempo de presentación de
retención urinaria se prolongó, no se redujo de
manera significativa la incidencia acumulada al
compararla con placebo (p=0,23).
Conclusiones
La terapia combinada con doxazosina y finasteride es segura y reduce de manera significativa el riesgo de progresión clínica de la hiperplasia prostática benigna, más que lo alcanzado con
una de las medicaciones por separado. La terapia
combinada y la de solo finasteride produjo una
reducción del riesgo a largo plazo de retención
urinaria aguda y la necesidad de terapia invasiva.
Discusión y comentarios
Este estudio demostró que el tratamiento
con doxazosina, finasteride y las 2 medicaciones combinadas, reduce el riesgo de progresión
clínica de la HPB, siendo la terapia combinada
significativamente más efectiva que cualquiera
de los medicamentos solos.
El tratamiento con bloqueadores alfa e inhibidores de la 5 alfa reductasa, puede mejorar
los síntomas del tracto urinario bajo y mejorar el
flujo urinario, teniendo en cuenta que el finasteride y la terapia combinada reducen sustancialmente el riesgo de retención urinaria aguda y la
necesidad de cirugía, atribuyéndose este hecho
a la disminución del tamaño prostático.
Entre los componentes de los resultados primarios, el aumento en 4 puntos de la escala de
síntomas de la AUA fue el evento más frecuente.
Finalmente, el manejo solamente con doxazosina disminuyó levemente el tiempo de retención urinaria aguda y terapia invasiva, pero
mostró falla en la reducción del riesgo, sugiriendo que el crecimiento continuo de la próstata sobrepasaba la reducción en la obstrucción prostática alcanzado con la relajación del músculo liso
prostático lograda por el bloqueo alfa.
U
rología Colombiana es la publicación
seriada de carácter científico de la Sociedad Colombiana de Urología con
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Normas de Redacción y Presentación de Trabajos
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consulte los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) del índice de la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud
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cursiva para los términos científicos. Se deben
tener en cuenta las siguientes secciones:
Introducción
Deberá expresar el propósito del artículo y
un resumen del fundamento lógico del estudio
u observación. Se deberán mencionar las referencias estrictamente pertinentes, sin que se entre a hacer una revisión extensa del tema. En la
introducción no se deben incluir los resultados
del trabajo.
Materiales y métodos
Se deberán detallar los métodos, la población y muestra, así como su cálculo. También
las técnicas y los procedimientos seguidos, de
tal manera que puedan ser reproducidos. En
cuanto al análisis de los datos, se deben mencionar las pruebas estadísticas utilizadas y la razón
por la cual fueron usadas.
Resultados
Estos se deberán presentar con una secuencia lógica dentro del texto, junto con las tablas,
figuras o ilustraciones, enfatizando las observaciones más importantes. Los datos organizados
en las tablas o ilustraciones no se deberán repetir en el texto.
Discusión
Se deberá explicar el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo las implicaciones en investigaciones futuras, pero sin
repetirlos de manera detallada, como se hace en
el aparte de resultados. También se enfatizará
en los aspectos nuevos y relevantes del estudio
y se plantearán conclusiones que se deriven de
los resultados, evitando los planteamientos que
carezcan de soporte científico.
Agradecimientos
Al final del texto, se podrán hacer una o
más declaraciones de agradecimiento a personas e instituciones que hicieron contribuciones
sustantivas a su trabajo. También se podrá especificar el tipo de apoyo: financiero, técnico,
logístico, etc.
Conflictos de intereses y de la financiación
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interés relacionado con la investigación, éste deberá ser expresado por el autor. Para los trabajos
de investigación se deberá especificar la fuente
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4) Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o
parciales de una investigación científica o
tecnológica, que por lo general requieren de
una pronta difusión.
5) Reporte de caso. Documento que presenta
los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer
las experiencias técnicas y metodológicas
consideradas en un caso específico. Incluye
una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.
6) Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos
publicados en la revista, que a juicio del Comité de Publicaciones constituyen un aporte
importante a la discusión del tema por parte
de la comunidad científica de referencia.
7) Galería de imágenes médicas: Se recibirán
fotografías de casos clínicos de gran impacto, o que por su poca frecuencia ameriten ser
reconocidos y divulgados.
8) Seguimiento bibliográfico Según solicitud
del comité editorial, se solicitara este tipo de
colaboración en la cual se revisa la literatura urológica mundial y se emite un resumen
para ser publicado.
Normas de Redacción y Presentación de Trabajos
seguidos de et al. Se recomienda la inclusión de
referencias nacionales y latino-americanas para
lo cual puede consultar Lilacs, Latindex, Sibra,
el índice de Colciencias y otras fuentes bibliográficas pertinentes.
Tipo de artículos
Se recibirán artículos acordes con la tipología propuesta por Colciencias que se transcribe
a continuación:
1) Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de
proyectos de investigación experimental,
clínica y epidemiológica. La estructura utilizada generalmente contiene cuatro apartes
importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.
2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una
perspectiva analítica, interpretativa o crítica
del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales.
3) Artículo de revisión. Documento resultado
de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre
un campo en ciencia o tecnología, con el fin
de dar cuenta de los avances y las tendencias
de desarrollo. Se caracteriza por presentar