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Volumen 73
ISSN 0327-3326
Año 2008
Revista Argentina de
Revista Argentina de Urología · Enero - Marzo de 2008 · Vol. 73 · Pág. 1 a 57
UROLOGIA
Fundada en 1932
Análisis de las piezas de prostatectomía radical de
pacientes con cáncer de próstata considerado de
bajo potencial maligno
Dres. Barusso G; Chernobilsky V; Savignano S; Borghi M; Becher E;
Elsner B; Montes de Oca L.
Tumor “burned out” de testículo. Revisión de sus
características y presentación de tres nuevos casos
Dres. Vázquez Avila Luis G; Frattini Gustavo; Fernández Mario D.
Obstrucción post-cirugía anti-incontinencia
Dres. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel
Olivares.
Enucleación simple vs. nefrectomía parcial en el
manejo de los tumores renales
Dres. Gueglio, G; Jurado, A; Tobía González; González, M. S; García
Freire, F; Liyo, J; Isola, M; Damia, O.
ÓRGANO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
Tapa 73-1.indd 1
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1
Volumen 73
Año 2008
Revista Argentina de Urología
Vol. 73, Nº1, año 2008
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Sociedad Argentina de Urología
Revista Argentina de
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
I
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
COMISIÓN DIRECTIVA
2008
Presidente:
Vicepresidente:
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Vocales Titulares:
Dr. Norberto Osvaldo Bernardo; Dr. Carlos Sebastián Palazzo; Dr. Leonardo Jorge Pasik;
Dr. Alberto José Puscinski; Dr. Claudio Marcial Terradas; Dr. Cayetano Vallone
Vocales Suplentes:
Dr. Hernán Pablo Camporeale; Dr. Alejandro Ramón Nolazco
Órgano de Fiscalización:
Dr. Miguel Angel Costa; Dr. Alberto José Muzio; Dr. Miguel Luis Podestá
COMITÉS DE LA SAU
Comité de Congresos y Jornadas
Comité de Publicaciones y Sesiones Científicas
Dr. Miguel Ángel Costa
Dr. Carlos Alberto Ameri
Comité de Biblioteca
Comité de Educación Médica Continua
Dr. Pablo Alejandro Ranitzsch
Salomón Víctor Romano
Comité de Residencias Médicas en Urología
Comité de Especialidades Urológicas
Alberto Andrés Deparci
Dr. Osvaldo Néstor Mazza
Comité Colegio Argentino de Urólogos
Comité de Relaciones Internacionales
Carlos Andres Santiago Giúdice
Dr. León Bernstein Hahn
Comité de Interior
Comité de Ética
Dr. Carlos A. Acosta Güemes
Dres. Dr. Horacio A. Levati; Roberto J. Barisio; Elvio Soldano
Comité de Defensa de los Intereses Profesionales
Dr. César E. Aza Archetti
Dr. Horacio Manuel Rey
II
Comité de Bioética
Indice
EDITORIAL
1
Discurso del Presidente saliente Dr. Alberto Casabé (2007-2008)
Dr. Alberto Casabé
5 Discurso del Presidente electo de la SAU para el período 2008-2009
ARTÍCULOS
ORIGINALES
Dr. Agustín Roberto Rovegno
9
Cáncer de próstata de alto riesgo
Dr. Fernando P. Secin
14 Análisis de las piezas de prostatectomía radical de pacientes con cáncer de próstata
considerado de bajo potencial maligno
Dres. Barusso G; Chernobilsky V; Savignano S; Borghi M; Becher E; Elsner B; Montes de Oca L.
19 Tumor “burned out” de testículo. Revisión de sus características y presentación de tres
nuevos casos
Dres. Vázquez Avila Luis G; Frattini Gustavo; Fernández Mario D.
25 Obstrucción post-cirugía anti-incontinencia
COMUNICACIÓN DE
CASOS
Dres. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel Olivares.
31
Enucleación simple vs. nefrectomía parcial en el manejo de los tumores renales
42
Carcinosarcoma de próstata. Reporte de un caso
Dres. Gueglio, G; Jurado, A; Tobía González; González, M. S; García Freire, F; Liyo, J; Isola, M; Damia, O.
Dres. Portelli Claudia M.; Monteros Alvi Marcelo; Pissani Juan José; Jorge César Roque; Corsa Alvaro.
45 Angiodisplasia pelviana con compromiso vesical.
Tratamiento combinado mediante embolización arterial selectiva y resección transuretral
Dres. Leonel Alescio; Martín Lourenço Da Cunha; Alan Russell; Gabriel Autiero; Jorge Alescio;
Marcial Hourquebie; Osvaldo Tróccoli; Guillermo Eisele; Marcelo Rodríguez; Edgardo Bardoneschi.
48 Ureterocalicostomía laparoscópica en el manejo de la estenosis pieloureteral recidivada
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
Dres. Piana Martín; Jacobo Gabriel; Malen Pijoan Molinas; Zeno Lelio.
V
IMÁGENES EN
UROLOGÍA
51 Nefrectomía polar por carcinoma renal y litiasis
Dres. Richards N; Podestá M; Ameri C; Mazza O.
52 Cáncer de testículo con metástasis hepáticas
COMENTARIO DE
TRABAJOS
Dres. Alvarez Patricio; Brzezinski Mariano; Ortiz Federico.
53 Dr. Enrique Turina
54 Dr. Federico Minuzzi
Dr. Tristán Dellavedova
56 Dr. Juan Pablo Sarria
Dr. Rolando Ponzano
Fe de erratas
En el artículo “Ensayo fase IV observacional con quimioterapia de inducción basada en docetaxel y estramustina en cáncer de próstata andrógeno independiente”
publicado en el número 72/4, página 172, el apellido correcto del autor citado en
primer lugar es De Cristófaro.
VI
Index
EDITORIAL
1
President’s words (2007-2008)
Dr. Alberto Casabé
5 President’s words (2008-2009)
ORIGINAL ARTICLES
Dr. Agustín Roberto Rovegno
9
Prostate cancer of high risk
Dr. Fernando P. Secin
14 Analysis of radical prostatectomy specimens in patients with low malignant potential
prostate cancer
Drs. Barusso G; Chernobilsky V; Savignano S; Borghi M; Becher E; Elsner B; Montes de Oca L.
19 Burned out testis tumor. Revision of their characteristics and presentation of
three new cases
Drs. Vázquez Avila Luis G; Frattini Gustavo; Fernández Mario D.
25 Urinary obstruction after anti-incontinence surgery
Drs. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel Olivares.
31
Enucleation versus partial nephrectomy in the treatment of renal cell carcinoma
42
Prostatic carcinosarcoma. Case report
Drs. Gueglio, G; Jurado, A; Tobía González; González, M. S; García Freire, F; Liyo, J; Isola, M; Damia, O.
CASE REPORT
Drs. Portelli Claudia M.; Monteros Alvi Marcelo; Pissani Juan José; Jorge César Roque; Corsa Alvaro.
45 Pelvic angiodysplasia with bladder involvement.
Selective arterial embolization and transurethral resection
Drs. Leonel Alescio; Martín Lourenço Da Cunha; Alan Russell; Gabriel Autiero; Jorge Alescio;
Marcial Hourquebie; Osvaldo Tróccoli; Guillermo Eisele; Marcelo Rodríguez; Edgardo Bardoneschi.
48 Laparoscopic ureterocalicostomy in the treatment of recurrent pieloureteral stenosis
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
Drs. Piana Martín; Jacobo Gabriel; Malen Pijoan Molinas; Zeno Lelio.
IX
IMAGES IN
UROLOGY
51 Polar nephrectomy in renal carcinoma and lithiasis
Drs. Richards N; Podestá M; Ameri C; Mazza O.
52 Testicular cancer with hepatic metastasis
COMMENTARY OF
ARTICLES
Drs. Alvarez Patricio; Brzezinski Mariano; Ortiz Federico.
53 Dr. Enrique Turina
54 Dr. Federico Minuzzi
Dr. Tristán Dellavedova
56 Dr. Juan Pablo Sarria
Dr. Rolando Ponzano
X
EDITORIAL
EDITORIAL
Discurso del Presidente saliente Dr. Alberto
Casabé (2007-2008)
President’s words (2007-2008)
Un gusto que estemos de nuevo reunidos por lo menos una vez al año. Y claro, al término de la presidencia, surgen un montón de cosas y surge de repente una comparación: si yo comparo a la Sociedad Argentina de Urología y por qué no a toda la urología argentina con una familia, por ahí con una familia muy grande, pero una familia al
fin. Y cuando a fin de año uno se sienta y mira la familia, empieza a hacer un balance
de cosas, y ve que han pasado cosas tristes, han pasado cosas alegres y tal vez hayan
quedado asignaturas pendientes. Y pasaron cosas tristes, porque se nos fue Lorenzo
Grippo con una fuerza que tenía, que uno lo imaginaba llegando en poco tiempo a la
presidencia de la Sociedad, lamentablemente muy joven nos dejó. Después tuvimos la
pérdida de Don Pedro Minuzzi, el profesor Alberto Rocchi y todos ellos van integrando la
memoria y el recuerdo de nuestra sociedad porque es gente que la ha hecho grande. Y
por otro lado, uno empieza a decir, qué cosas me hicieron felices en esta sociedad, qué
cosas lindas pasaron en esta familia, entonces uno empieza a ver el trabajo productivo
y aparece el trabajo de consenso de Tumores Urológicos, que empieza entre la Sociedad y la Federación, pero se extiende a través del consenso intersociedades y cómo
no ver ahí además del trabajo intelectual de todo el Subcomité, al trabajo hormiga de
Hugo Signori haciendo el algoritmo, volcando en la gráfica todas estas ideas y sé que
eran las tres y cuatro de la mañana y estaba frente a la computadora y traía las cosas
y nosotros le corregíamos algo y sin decir nada, seguía trabajando. Lo mismo haber
tenido el consenso de infecciones del aparato urinario, el libro sobre medicina sexual
basada en la evidencia, un curso de avances. Y por supuesto lo que a mí me deja muy
satisfecho: este Congreso con la reunión conjunta de la Urología de Nueva York. Permítanme contar algunos detalles: hace ya casi cuatro años en el room 303 nos citamos
con el Dr. Sogani y lo veo a Fernando Secín y le pido que me acompañe y a Fernando
Canton y a Miguel Costa y vamos a ver qué sale, y dice: nosotros hacemos una reunión
de los urólogos de Nueva York fuera de América pero ésta, por primera vez, queremos
hacerla en la Argentina. Bueno vengan a mi país y viene Sogani y les mostramos el Hilton y ahí está Miguel Costa mostrando las cosas y la organizacion y todo queda bien,
hasta el otro año que empezamos a hablar de la negociación y de repente parece que
se rompe todo y ahí aparece otro miembro de la familia, aparece Oscar Damia que me
busca y me alienta para no perder la portunidad de realizar este Congreso, de hacer lo
que sea necesario para concretar este encuentro para toda la urología argentina. Ellos
asombrados nos dicen: realmente es la primera vez que tenemos una audiencia tan
grande, tan numerosa y tan atenta. Fascinados se fueron de nuestro país y dejamos
una imagen de que la Urología argentina es una cosa realmente seria.
Bueno, y hay cosas pendientes, sí hay cosas pendientes, hay cosas en las que tenemos que trabajar, tenemos que trabajar muy seriamente en la parte gremial. Yo creo
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
1
que Horacio Rey necesita del apoyo de todos los urólogos, sobre todo de los jóvenes,
porque las sociedades están por encima de sus socios, sin el trabajo de los socios no
hay producción en una sociedad y es obligación nuestra defendernos entre nosotros.
La familias podrán tener disensos, ustedes saben que en las familias grandes hay peleas
internas, pero que nadie toque a un miembro de esa familia. Tenemos una responsabilidad fundamental y es la resposabilidad con los chicos, con los que recién se inician,
porque ellos son vulnerables, son avasallados por obras sociales, son avasallados por
instituciones hospitalarias, por el periodismo. Nosotros tenemos que aullar, ladrar
todo lo que sea necesario para que todo el mundo sepa que a un hijo en la familia nadie
lo puede tocar y que un hijo sabe que tiene en la familia alguien que lo defienda, alguien
a quien puede recurrir y va a a ser una obligación nuestra manejar esta situación.
No quiero demorar mucho, quiero si agradecer, quiero agradecer a Federico, a Nicolás, a Bernardo por supuesto. Pido dos minutos para referirme al amigo de la urología,
a quién le hemos dado el diploma de amigo de la urología, por su honestidad, por su
capacidad, por su memoria, porque siempre está, me estoy refiriendo a José Santoro,
nuestro querido Pepe, al cual realmente lo voy a recordar siempre por la colaboración inmensa que ha tenido con nosotros. Cómo no nombrar a los encargados de los
Comités, de los Subcomités, a Miguel Costa que nos arma en dos minutos un curso
de avance, nos arma un congreso que es realmente elogio de cualquier otra sociedad.
Quiero comentarles que en estos dos años, uno como vicepresidente y otro como presidente, las comisiones directivas resolvieron todo por consenso, nunca hubo que ir a
una votación. Es tan interesante ver que el vocal y el presidente tienen la misma fuerza
y la misma voz. Quiero recordar que tuve como vocales a De Bonis, a Palazzo, que lo
tuve a Garigniana, que lo tuve a Scorticatti, que lo tuve a Vallone, que lo tuve a Pasik, que
lo tuve a Nardone y que tuve a alguien que fue un bálsamo: el sabía que cuando yo me
enojaba, lo miraba y Claudio Terradas tenía siempre una palabra tranquila, me sedaba.
Mi agradecimento total a todos ellos.
Al Comité Ejecutivo que hoy ingresa, Rovegno, Tejerizo, Ameri, realmente me he
sentido muy apoyado. A las dos rocas que tengo aquí, a Emilio Longo y Ubaldo Iturralde,
que han trabajado codo a codo conmigo, que me han hecho sentir muy, muy bien
acompañado.
Y déjenme terminar agradeciendo ahora a mi familia, a Silvia, mi señora, con quien
nos conocimos el primer día de la facultad, allá en la Cátedra de Anatomía de Bellville y
que me acompaña y que es mi consejera y a quien debo muchas de las decisiones que he
tomado. A Esteban, a Javier, a Mariela y a la más chiquitita, que nació hace cuatro meses
y que tiene el afecto y la potencia suficiente para que yo vea que la familia continúa, lo
mismo que en esta sociedad.
Nosotros con la incorporación de los adherentes que luego van a ser titulares que
integrarán Comités, que integrarán Comisiones Directivas, tenemos una vision de perpetuidad, de una sociedad fuerte para orgullo de las instituciones médicas argentinas.
A Agustín y todo el grupo que entra, mucha suerte en la gestíón y a ustedes señores,
muchas gracias.
Dr. Alberto Casabé
Ex Presidente de la SAU
2
EDITORIAL
EDITORIAL
Discurso del Presidente electo de la SAU para el
período 2008-2009
President’s words (2008-2009)
Señores asociados, invitados especiales, familiares y amigos:
Que mi primera expresión sea de agradecimiento hacia los socios que decidieron
confiarme la conducción de la Sociedad Argentina de Urología para este período que
comienza. Es una responsabilidad que interpreto como una distinción de mis colegas,
que me obliga a disponer de mis mayores esfuerzos para no defraudarlos. Deseo asegurarles que cuentan a partir de hoy, en ese sentido, con mi irrenunciable propósito.
Inicié mi participación en las actividades de la SAU poco después de obtener el
título de Especialista, alentado por el Dr. Víctor Romano. Fue él quien me señaló, como
a muchos otros, la importancia de unirme a la Sociedad que nucleaba a los colegas con
quienes compartiría trabajos, proyectos e intereses futuros. Así lo hice, y desde el primer día, intenté volcar tras sus objetivos la honestidad de mis aportes, mi entusiasmo
y mi tiempo. Me propuse hacerlo desde todas y cada una de las responsabilidades que
me fueron asignadas.
A lo largo de los casi 30 años que llevo en la especialidad, me he sentido parte integrante de una sociedad, cuyos exponentes en las distintas áreas del quehacer urológico,
demostraron siempre condiciones sobresalientes y vocación por la excelencia.
Así como me siento orgulloso de la Sociedad Argentina de Urología y de quienes
la integran, me siento orgulloso también, de los distinguidos miembros que me acompañarán en esta tarea que hoy comienza.
Esta expresión de orgullo la hago extensiva a las generaciones de especialistas más
jóvenes, que se muestran permanentemente dispuestos a progresar, y exponen en todas
sus participaciones, una sincera voluntad para integrarse a los proyectos que la Sociedad Argentina de Urología les ofrece.
Asumo esta responsabilidad, consciente de que más allá del halago,de este nombramiento, me aguarda el compromiso de velar, no sólo por la continuidad de todo lo
hecho por la presidencia saliente y las que la precedieron, sino también por las legítimas aspiraciones de todos los miembros que apuntan a mejorar, aún más, diferentes
aspectos de esta institución tan querida por todos.
Es asi que esta nueva Comisión Directiva no se conformará con la satisfacción de
llevar adelante una correcta administración, sino que tendrá que pautar los cambios
que los tiempos reclaman para beneficio de todo el cuerpo societario. Y tras de ello nos
pondremos todos manos a la obra.
La Sociedad Argentina de Urología se desenvuelve al ritmo que le imponen sus distintos Comités, algunos, lógicamente, con mayor potencial que otros. Pretendo conocer
el desenvolvimiento de cada uno de ellos y hacer lo posible para ayudarlos a concretar
sus aspiraciones, equilibrando sus posibilidades.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
5
Quiero mantener el acento puesto en este turno que concluye sobre el Comité de
Defensa de los Intereses Profesionales, ya que entiendo que las difíciles condiciones
actuales de los especialistas no deben continuar indefinidamente y, subrayo que, en este
capítulo, es esencial la conciente y madura participación de todos, frase que aunque
repetida, mantiene incontrovertible vigencia.
De igual modo estoy interesado en responder a las inquietudes de los que buscan en
la Sociedad Argentina de Urología una ayuda para progresar en el terreno académico.
Durante mi participación en el Comité de Publicaciones pude observar, en simultaneidad con el interés de algunos por las comunicaciones médicas, las dificultades que
encuentran para llevarlas a cabo. Creo que es posible aliviar algunas de ellas mejorando,
por ejemplo, el acceso a las publicaciones y disponiendo de un organismo que supervise
y oriente a los especialistas nóveles en el diseño de sus proyectos.
Sería también una ambición que entiendo realizable, incorporar nuestra Revista al
“Index Médico”, integrando el esfuerzo de nuestros autores al mundo científico internacional. Para todo ello será necesario voluntad y dedicación.
Que éste mi primer acto como presidente de la Sociedad Argentina de Urología,
se interprete como una convocatoria a todos sus miembros para que nos ayuden con
su experiencia y sus capacidades a cumplir con estos objetivos necesarios para seguir
mejorando.
Y volviendo al terreno de los reconocimientos, deseo darle el justo lugar a Edit,
mi esposa, mi colega, mi compañera de graduación y mi amiga, quién conociendo mis
ideales y mi proyecto de vida decidió acompañarme sin claudicaciones, dándome, junto
a nuestros hijos, la calidez del ámbito familiar en el cual diluí sinsabores y compartí
éxitos.
Y no puedo ni deseo olvidar a los queridos maestros que me enseñaron medicina,
cirugía y urología; a quienes me facilitaron la actividad asistencial; el estudio, la investigación y la enseñanza de la especialidad; a quienes me recibieron en sus servicios
o instituciones; a aquellos que confiaron en mí. En síntesis, a todos los que hicieron
posible mi formación, quiero manifestarles mi más profundo reconocimiento y les pido
me eximan de nombrarlos. Una omisión a una de las tantas personas que obraron en
ese sentido sería tan doloroso para mí, como para ellas mismas.
Finalmente, quiero hacer pública mi congratulación al Dr. Alberto Casabé por su exitosa gestión y agradecerle la generosidad con la que me permitió participar en ella. Con
él debatí libremente sobre el futuro de la Sociedad y varios de mis conceptos actuales
son producto de nuestras conversaciones.
No me siento el protagonista de este capítulo. Mi responsabilidad es invitarlos a escribir una nueva página de la Sociedad Argentina de Urología, por cuyo enaltecimiento
y prestigio bregaron sus fundadores y, luego, quienes nos precedieron en lo que hoy nos
resta por hacer a nosotros: sus continuadores.
Dr. Agustín Roberto Rovegno
Presidente de la SAU
6
EDITORIAL
EDITORIAL
Cáncer de próstata de alto riesgo
Prostate cancer of high risk
Dr. Fernando P. Secin1.
1
Urólogo, oncólogo
CEMIC, Buenos Aires.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
Si bien el advenimiento del dosaje del antígeno prostático especifico (PSA) sérico
como herramienta de detección temprana del cáncer de próstata ha ocasionado una
migración del estadio al momento del diagnóstico, sigue habiendo una sustancial
proporción de pacientes que debutan con estadios localmente avanzados, algo que no
siempre es evidente en los estudios complementarios a nuestro alcance.1
El manejo de estos pacientes representa un desafío para el especialista dada la
ausencia de un abordaje terapéutico que haya sido demostradamente más eficaz que
otros, y es aquí donde múltiples elementos deben tomarse en cuenta al momento de
optar por algún tratamiento, como ser: la esperanza de vida, las ventajas y riesgos de
cada alternativa terapéutica, combinada con los deseos y expectativas del paciente.
Es difícil establecer la superioridad de algún tratamiento sobre otro dada la ausencia de estudios randomizados. Asimismo, formular recomendaciones terapéuticas a
partir de los estudios disponibles es una tarea delicada y compleja a la vez, debido a la
falta de una definición certera de lo que realmente significa el cáncer de próstata de alto
riesgo (CPAR). Basta con sólo revisar el trabajo de Yossepowich y cols. quienes encontraron en la literatura urológica múltiples formas de definir CPAR, lo que impactará
sobre los resultados oncológicos.2
Peor aún, es sabido que casi la mitad de los pacientes que cumplen con criterios de
alto riesgo preoperatorio (Gleason de la biopsia entre 8 y 10), terminan perteneciendo
a grupos de riesgo intermedio luego de la prostatectomía (Gleason 7 o menos), lo cual
complica hacer comparaciones entre modalidades terapéuticas que extraen la próstata
(cirugía) y aquellas que no (radioterapia de fuente externa) a partir de los estudios
disponibles.3
En principio, no hay un solo factor que pueda definir alto riesgo (PSA, Gleason,
estadio clínico, número de biopsias positivas, porcentaje/mm de tumor, etc.), pero
definitivamente debe haber ausencia de metástasis en los estudios por imágenes
(tomografía axial computada, centellograma óseo y/o en la resonancia magnética
nuclear).
No hay dudas de que los pacientes con CPAR con una expectativa de vida mayor
de 5-10 años necesitarán recibir algún tratamiento debido a que la mayoría de ellos
morirán por la enfermedad en caso de que sean dejados a su evolución natural.4 Los
pacientes con CPAR tiene aproximadamente 20 veces más chances de morir por la enfermedad que aquellos de bajo riesgo.5 Es por ello que una sola modalidad terapéutica
va a ser insuficiente en aproximadamente la mitad de los pacientes con CPAR, dado
que ninguna modalidad terapéutica por sí misma es capaz de proveer tasas de curación
aceptables.6 Esto es algo que debe ser discutido en detalle con el paciente antes de
establecer un plan terapéutico.
9
Desde el cambio de milenio, se han publicado 7
estudios randomizados en Fase III que comparan el
uso de la radioterapia de fuente externa con o sin el
agregado de distintas formas de hormonoterapia.7-13 Si
bien todos ellos son conceptualmente similares, difieren
entre sí en la duración y momento de comienzo y fin del
tratamiento hormonal, tipo de medicación hormonal
empleada, y dosis y campo de irradiación. La mayoría
de ellos coinciden en que los pacientes con CPAR que
opten por la radioterapia van a ver su supervivencia
beneficiada por el agregado de tratamiento hormonal.
Sin embargo, hay varios interrogantes que estos estudios dejan sin resolver, aunque su discusión escapa a los
alcances de esta presentación:
1. ¿Cuál es el verdadero valor de la hormonoterapia
neoadyuvante?
2. ¿Es la hormonoterapia de larga duración sola tan
efectiva como su combinación con la radioterapia?
3. ¿Cuál es el valor del agregado de un antiandrógeno
al bloqueo hormonal en el contexto del tratamiento
radiante?
4. ¿Cuál es la duración ideal del tratamiento hormonal
en estos pacientes?
5. ¿Podría el escalamiento de la dosis de radioterapia
obviar la necesidad de la hormonoterapia?
Resumiendo, las ventajas del manejo inicial con
Radioterapia en pacientes con CPAR son:
1. Ofrece mejores resultados cuando se la combina
con tratamiento hormonal. Las tasas libres de progresión bioquímica se aproximan al 25% a 6 años
de seguimiento12 y las tasas de progresión libre de
enfermedad ‘clínica’ ascienden de un 25% a casi un
50% en el mismo tiempo de seguimiento.7
2. Tiene mejores resultados con escalamiento de la
dosis.14-16
3. No se incrementarían las reacciones adversas vesicales a mayores dosis.17
4. En caso de que el paciente no necesite una posterior
prostatectomía de salvataje, se evitarían las potenciales complicaciones perioperatorias.
Las desventajas de la misma son:
5. La estadificación es poco certera, de manera que
ni el paciente ni el especialista sabe exactamente el
grado de compromiso prostático y ganglionar por
cáncer.
6. No sólo se ocasiona una disfunción eréctil por la
acción directa de la radiación, sino además, por la
necesidad de coadministrar tratamiento hormonal,
que en principio, debiera durar tres años si se siguen
las recomendaciones del estudio randomizado rea10
lizado por Bolla y cols. (EORTC 22863).7,18 La tasa
de disfunción sexual eréctil (DE) en pacientes con
función eréctil conservada antes de la radioterapia
tratados con radioterapia de intensidad modulada
sola (sin tratamiento hormonal) en el Memorial Sloan
Kettering Cáncer Center entre 1999 y 2003 (dosis: 79
y 82 cGy) es del 50% al año del tratamiento. El
agregado del tratamiento hormonal neoadyuvante
durante 3 a 6 meses eleva estos valores a aproximadamente un 60% al mismo tiempo de seguimiento.19
Las tasas de disfunción eréctil seguirán progresando
a aproximadamente un 75% a los dos años. (Datos
no publicados)
7. Hay complicaciones propias de la radioterapia (cistitis, tumores secundarios dentro de los 5 años
del tratamiento)20-22 y del escalamiento de la dosis
(proctitis, etc.).23
8. Existe cierta evidencia de que los tumores secundarios pos radioterapia serían de mayor agresividad
que aquellos que surgen en ausencia de la misma,
particularmente los del urotelio.24,25
9. El PSA tiene menor sensibilidad para seguimiento posterapéutico que en pacientes tratados con
cirugía.
10.Las complicaciones propias de la hormonoterapia
no son menores, las que incluyen resistencia a la
insulina, mayor tasa y frecuencia de eventos cardiovasculares, síndrome metabólico, ginecomastia, osteopenia, pérdida de masa muscular entre otras.26-35
11.La planimetría y técnica radiante pueden variar de
paciente a paciente y de centro a centro.36-41
12.Uno de cada tres pacientes que recurren localmente
luego de la radioterapia podrían ser exitosamente
rescatados con prostatectomía, con tasas de éxito
superiores cuando el PSA está por debajo de 4 ng/
ml en pacientes seleccionados. Sin embargo, es una
cirugía más demandante técnicamente, que conlleva
un incremento en las tasas de incontinencia comparando con la prostatectomía radical en una próstata
no irradiada.42
La segunda opción terapéutica con capacidad curativa en pacientes con CPAR es la prostatectomía radical, ya sea laparoscópica o a cielo abierto. Puede resultar
obvio, pero cabe aclarar, que la misma debe incluir una
completa resección de la próstata y las vesículas seminales, y la linfadenectomía pelviana extendida bilateral.
A diferencia del tratamiento radiante, la neoadyuvancia hormonal seguida de la intervención quirúrgica
no ha probado ser eficaz en estudios randomizados y
por lo tanto no es recomendada.43,45 Incluso la administración de alguna forma de tratamiento hormonal
“hasta que el paciente se decida por algún tratamiento”
es una conducta no sólo carente de fundamento oncológico, sino que además, expone al paciente a algunas de
las posibles complicaciones ya mencionadas, varias de
las cuales serían independientes de la dosis.26
Las ventajas del manejo inicial con prostatectomía
radical en pacientes con CPAR son:
1. Estadificación patológica más certera
2. Dependiendo de la definición de alto riesgo empleada, las tasas libres de recidiva bioquímica y o de la
necesidad de comenzar un tratamiento hormonal
secundario oscila entre un 40% y un 80% a los 10
años de seguimiento.2,46,47 En otras palabras, una
significativa proporción de pacientes podrían evitar
recibir tratamientos adyuvantes innecesarios (y el
impacto que estos representan sobre los costos de
salud y la calidad de vida), dado que el dosaje de
PSA sérico es altamente sensible para el seguimiento y manejo postoperatorio.
3. La radioterapia de rescate ofrece tasas libres de progresión de hasta un 60% a 5 años cuando la misma
es comenzada con valores de PSA posoperatorios
menores de 0,51 ng/ml.48
4. Pacientes con metástasis ganglionar pelviana tienen
tasas libres de recidiva bioquímica de hasta un 56%
sin necesidad de tratamientos adicionales a 10 años
de seguimiento.49
5. Las mejoras en la técnica quirúrgica han disminuido
la morbilidad de la misma.1
6. Hay cierta evidencia de que los pacientes prostatectomizados podrían tener una mejor respuesta al
tratamiento hormonal ulterior.50
Las desventajas de la misma son:
1. Hay un riesgo real de disfunción eréctil asociada
con la necesidad de resecar parte de uno o ambos
nervios cavernosos, lo cual dependerá de la cantidad
y localización de los tacos positivos de la biopsia, la
proporción (y o milímetros) de tumor que compromete cada uno de ellos, hallazgos al tacto rectal, o de
ecografía o resonancia magnética nuclear con bobina endorrectal, espectrometría, etc. Esto también va
a verse influido por la edad del paciente y la función
eréctil preoperatoria.51
2. El potencial riesgo de incontinencia de orina de
esfuerzo al año de la intervención debiera ser menor
al 5% en manos experimentadas.1
3. La curva de aprendizaje puede depender del volumen de pacientes institucional o personal, pero
paradójicamente, puede ser independiente de la
experiencia previa, es decir, que un cirujano puede
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
cometer el mismo error técnico repetidas veces y
nunca darse cuenta.52,53
4. La cirugía no está exenta de complicaciones perioperatorias (infección de la herida, infección urinaria,
íleo, linfoceles, trombosis venosa profunda, sangrado, necesidad de transfusiones, entre otras).
En síntesis, aproximadamente la mitad de los pacientes con CPAR van a necesitar más de una forma
terapéutica para controlar o paliar su enfermedad. Dada
la ausencia de estudios comparativos, no hay forma de
establecer la superioridad de un tratamiento sobre el
otro. La forma “inicial” de tratamiento dependerá no
sólo de la expectativa de vida del paciente, sino además,
de su pormenorizada y equilibrada comprensión de
las ventajas y desventajas de cada opción terapéutica.
En caso de que el paciente opte por el tratamiento
radiante, éste deberá incluir neoadyuvancia hormonal
y tratamiento adyuvante por 3 años.7,18 La prostatectomía radical sola podría ofrecer tasas de control de
la enfermedad de hasta un 50%, evitando en ellos el
sobretratamiento hormonal o radiante y sus potenciales
complicaciones. Estos quedarían preservados para ser
utilizados precozmente en caso de recurrencia.
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13
artículo original
art í culo original
Análisis de las piezas de prostatectomía radical de
pacientes con cáncer de próstata considerado de
bajo potencial maligno
Analysis of radical prostatectomy specimens in
patients with low malignant potential prostate
cancer
Dres. Barusso G;
Chernobilsky V;
Savignano S;
Borghi M;
Becher E;
Elsner B;
Montes de Oca L.
Introducción y Objetivos: Se analizaron las piezas de prostatectomías radicales de pacientes
considerados con enfermedad de bajo potencial maligno y se compararon las características pre y
postoperatorias, para evaluar si se confirmaba en estas últimas el potencial de malignidad.
Materiales y Métodos: En el Centro de Urología se revisaron retrospectivamente 308 historias
clínicas de pacientes que fueron sometidos a prostatectomía radical retropúbica con diagnóstico
de cáncer de próstata localizado en el período entre octubre de 1996 y julio de 2007. Se seleccionaron 66 hombres entre 43 y 71 años (media=59,2). Todos cumplían criterios para ingresar a un
programa de Vigilancia Activa por presentar estadio clínico T1a, score de Gleason menor o igual
de 6, PSA menor o igual de 10 ng/ml, y hasta 2 tacos positivos en la biopsia, con menos del 50%
del material afectado. Ninguno de estos pacientes recibió tratamiento neoadyuvante. Las variables
analizadas fueron el estadio clínico, el score de Gleason, el PSA, el número de tacos en la biopsia
y el estadio patológico.
Resultados: El estadio clínico predominante fue el T1c en el 68,2%, seguido por el T2a en el 30,3%
y T1a en el 1,5%. Veintiocho pacientes presentaron un taco positivo en la biopsia, mientras que
fueron 2 en los 38 restantes. El PSA inicial varió entre 1,2 y 10 ng/ml (media 6.128). En la pieza de
prostatectomía, 62 pacientes presentaron márgenes negativos, sólo 1 ganglio positivo y un pT2a
en 20 pacientes, pT2b en 40 y pT2c en 1. El resto presentó estadio pT3. La sumatoria de Gleason al
momento del diagnóstico fue de 6 en 56 pacientes, de 5 en 6 pacientes, de 4 en 3 pacientes y de 3
en un paciente. Sin embargo, en la pieza de prostatectomía, el score encontrado fue de 4, 5, 6, 7 y
8 en 1, 2, 51, 10 y 2 pacientes, respectivamente.
Conclusiones: La Vigilancia Activa es una buena opción para el manejo de la enfermedad localizada y con bajo potencial de agresividad, teniendo en cuenta la correlación entre la estadificación
clínica y la patológica. Sin embargo, el 28,8% de los casos (19/66) que cumplían criterios para
ingresar a un programa de Vigilancia Activa en el prequirúrgico presentaron características más
agresivas cuando se analizaron las piezas de prostatectomía.
P A L A B R A S C L A V E : Prostatectomía radical; Cáncer de próstata; Vigilancia activa.
Centro de Urología, CDU, Buenos Aires,
Argentina.
14
Introduction and Purpose: Radical prostatectomies specimens of patients considered with low malignant potential disease were analized and compared with pre and post-operatory characteristics,
to confirm or dismiss the malignant potential.
Materials and Methods: At the “Centro de Urología” (CDU) we retrospectively reviewed 308 records
of patients with newely diagnosed localized prostate cancer who had a retropubic radical prostatectomy between October 1996 and July 2007. 66 men with a median age of 59.2 were selected. They
all had criteria for Active Surveillance, which were: clinical stage T1a, Gleason score 6 or less, PSA
10 ng/ml or less, and up to 2 pieces positives for cancer in TRUS guided biopsy, with less of 50% of
the material affected. None of this patients had received previous hormonal treatment. We analized
clinical stage, Gleason score, PSA, biopsy and hystopathological stage.
Results: T1c was the predominant clinical stage (68.2%), followed by T2a (30.3%) and T1a (1.5%).
28 patients presented only 1 positive piece in biopsy, whereas 38 patients had 2 positive pieces.
Median initial PSA was 6.12 ng/ml (1.2 – 10). 62 subjets had negative margins in prostatectomy
specimen, just 1 had a positive lymph node and 20 patients with hystopathological stage pT2a, 40
with pT2b and only 1 pT2c. The five remaining patients had a pT3. Gleason score at biopsy was 6,
5, 4 and 3 in 56, 6, 3 and 1 respectively, however in the prostatectomy specimens the score was 4,
5, 6, 7 and 8 in 1, 2, 51, 10 and 2 patients respectively.
Conclusions: Active Surveillance is a valid option in the treatment of clinically localized low grade
malignant potential prostate cancer considering the correlation between clinical and pathological
staging. Nevertheless, 28.8% patients who were candidates for this choice had more aggressive
disease when radical prostatectomy specimens were analyzed.
K E Y W O R D S : Radical prostatectomy; Prostate cancer; Active surveillance.
I ntroducci ó n
A partir de la detección temprana en cáncer de próstata, la enfermedad es diagnosticada en pacientes cada
vez más jóvenes, y con características menos agresivas,
siendo más frecuente en estadios localizados. En diversos estudios se ha cuestionado la agresividad y por
consiguiente el tipo de tratamiento para estos pacientes,
teniendo en cuenta una serie de parámetros al momento del diagnóstico. En el presente trabajo se analizará
la pieza de prostatectomía radical de pacientes considerados con enfermedad de bajo potencial maligno
candidatos a Vigiliancia Activa (VA) y se compararán
las características pre y postoperatorias.
postoperatorio, el PSA pre y postoperatorio, el número
de tacos en la biopsia y el estadio patológico. Se realizó
un análisis descriptivo de las variables mencionadas con
las siguientes comparaciones: Gleason Pre vs Posoperatorio (*Prueba de los Signos); PSA Preoperatorio, sujetos con Anatomía Patológica (+) vs (-) (*Prueba t de
Student para muestras independientes); Estadio Clínico,
sujetos con Anatomía Patológica (+) vs (-) (*Prueba de
Chi cuadrado); Edad, sujetos con Anatomía Patológica
(+) vs (-) (*Prueba de Mann-Whitney).
(*) Prueba estadística aplicada en cada comparación.
Se consideró un valor significativo a una p ≤ 0,05.
R esultados
M ateriales y m é todos
En el Centro de Urología se analizaron restrospectivamente 308 historias clínicas de pacientes que fueron
sometidos a prostatectomía radical retropúbica con
diagnóstico de cáncer de próstata localizado en el período comprendido entre octubre de 1996 y julio de
2007. De ellos, se seleccionaron 66 hombres entre 43 y
71 años (media=59,2 DE=6,4). Todos ellos cumplían
criterios para ingresar a un programa de Vigilancia Activa (VA) por presentar estadio clínico T1a, T1b, T1c
o T2a, score de Gleason menor o igual de 6, Antígeno
Prostático Específico (PSA) menor o igual de 10 ng/
ml, y hasta 2 tacos positivos en la biopsia, con menos
del 50% del material afectado. Ninguno de estos pacientes recibió tratamiento neoadyuvante. Las variables
analizadas fueron el estadio clínico, el Gleason pre y
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
El estadio clínico predominante fue el T1c en 45 pacientes (68,2%), seguido por el T2a en 20 pacientes (30,3%)
y T1a en un paciente (1,5%). En la Tabla 1 se puede ver
una distribución del estadio clínico. Veintiocho pacientes presentaron un taco positivo en la biopsia, mientras
que fueron 2 en los 38 restantes. En la Tabla 2 se observa
el número de biopsias positivas, mientras que la Tabla 3
muestra el número de tacos totales por paciente. En 44
pacientes se tomaron 12 o más muestras. El PSA inicial
varió entre 1,2 y 10 ng/ml (media 6,128; DE 1,7705).
En la pieza de prostatectomía, 62 pacientes presentaron
márgenes negativos (93,9%) y sólo 1 ganglio positivo
(1,5%).
En cuanto al estadio patológico, se presentó un
pT2a en 20 pacientes (30,3%) y pT2b en 41 (62,1%). El
resto presentó estadio pT3 (4 pT3a y un pT3b), consi-
15
Frecuencia
Porcentaje
T1a
1
1,5
T1c
45
68,2
T2a
20
30,3
Total
66
100,0
se vieron diferencias estadísticamente significativas en
cuanto al PSA con respecto a pacientes candidatos a
vigilancia activa y a los que no lo hubiesen sido luego de
la prostatectomía (p=0,597), al igual que respecto de la
edad (p=0,185) y al estadio clínico (p=0,886). Según la
técnica, se preservó el paquete neurovascular de forma
bilateral en 45 pacientes, y en uno de forma unilateral,
no encontrándose diferencias significativas entre éstos y
en los que no se realizó la preservación.
Tabla 1. Distribución del estadio clínico.
Tacos (+)
Frecuencia
Porcentaje
1
28
42,4
pT2a
20
30,3
2
38
57,6
pT2b
41
62,1
Total
66
100,0
pT3a
4
6,1
pT3b
1
1,5
Total
66
100,0
Tabla 2. Tacos positivos.
Tacos
Frecuencia
Porcentaje
6
20
30,3
10
2
3,0
12
28
42,4
14
1
1,5
16
12
18,2
18
3
4,5
Total
66
100,0
Tabla 3. Tacos totales por paciente.
derándose la enfermedad como no localizada. Su distribución se muestra en la Tabla 4. La sumatoria de Gleason
al momento del diagnóstico fue de 6 en 56 pacientes
(84,8%), de 5 en 6 pacientes (9,1%), de 4 en 3 pacientes
(4,5%) y de 3 en un paciente (1,5%). Sin embargo, en
la pieza de prostatectomía, el score encontrado fue de 4,
5, 6, 7 y 8 en 1 (1,5%), 2 (3%), 51 (77,3%), 10 (15,2%)
y 2 (3%) pacientes respectivamente. En las Tablas 5 y 6
se puede ver la distribución del score de Gleason y en la
Tabla 7 la diferencia entre el Gleason pre y postoperatorio, observándose diferencias estadísticamente significativas al tener en cuenta este parámetro (p<0,001). No
16
Frecuencia
Porcentaje
Tabla 4. Distribución de estadio patológico.
Gleason
Frecuencia
Porcentaje
3
1
1,5
4
3
4,5
5
6
9,1
6
56
84,8
Total
66
100,0
Tabla 5. Gleason preoperatorio.
Gleason
Frecuencia
Porcentaje
4
1
1,5
5
2
3,0
6
51
77,3
7
10
15,2
8
2
3,0
Total
66
100,0
Tabla 6. Gleason postoperatorio.
Pre-post
Frecuencia
Porcentaje
0
49
74,2
1
12
18,2
2
3
4,5
3
1
1,5
4
1
1,5
Total
66
100,0
Tabla 7. La columna de la izquierda marca la diferencia entre Gleason
post – Gleason pre.
Prueba de los Signos; p<0,001
De esta manera, según los resultados de Anatomía
Patológica, se encontraban de acuerdo con nuestros
criterios, 47 pacientes (71,2%) en condiciones de ingresar en vigilancia activa, donde la enfermedad mantenía
los parámetros necesarios luego de la prostatectomía
(Tabla 8).
Frecuencia
Porcentaje
No V.A.
19
28,8
V.A.
47
71,2
Total
66
100,0
Tabla 8. Casos en Condición de ingresar a VA según resultado de
Anatomía Patológica.
D iscusi ó n
Existe un debate considerable acerca del sobrediagnóstico del cáncer de próstata basado en la detección
temprana mediante los valores de PSA1. Algunos
proponen la vigilancia activa como una opción válida,
intentando evitar el sobretratamiento en hombres con
enfermedad de bajo potencial maligno1, 2, en los que
por otra parte no es claro si aquél los beneficiaría.
Diversos trabajos han intentado saber más específicamente el volumen tumoral de acuerdo con datos en la
biopsia3, 4, así como ecuaciones que asocian el volumen
prostático a la cantidad de tomas en la muestra5. Lo
que sí es claro es que el volumen tumoral es directamente proporcional con la cantidad de tacos positivos
en la biopsia6, lo cual es uno de los parámetros a tener
en cuenta a la hora de considerar a un paciente candi-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
dato a la vigilancia activa. Los carcinomas detectados
incidentalmente en las autopsias tienen un volumen
promedio de 0,04 cc7 mientras que los detectados por
aumentos en el PSA (T1c) son de 2 cc8, 9. Al igual
que en el presente trabajo, Kikuchi y col demostraron
que el volumen tumoral no es un factor predictivo
independiente, sino que debe ser asociado con el score
de Gleason y con el estadio patológico11. Distintas
proteínas están siendo estudiadas para determinar si
son útiles en predecir el grado de agresividad de la
enfermedad10. Debe tenerse en cuenta que la vigilancia
activa comprende controles más estrictos, como aumento en la frecuencia de la realización de tactos rectales, como biopsias transrectales de próstata anuales.
Por lo visto en nuestra serie, el factor estadísticamente
significativo independiente es el score de Gleason, y su
diferencia pre y postoperatoria. Obviamente deben
asociarse otra serie de factores, de los cuales creemos
que los más importantes son el estadio patológico y la
cantidad de tacos positivos en la biopsia, ya que no son
candidatos a vigilancia activa pacientes con más de dos
tacos, o el 50% o más de una sola muestra.
C onclusiones
La Vigilancia Activa es una buena opción para el manejo de la enfermedad localizada y con bajo potencial de
agresividad, teniendo en cuenta la correlación entre la
estadificación clínica y la patológica. El problema radica
en la selección de los pacientes que son candidatos a ella.
El 28,8% de los casos (19/66) que cumplían criterios
para ingresar a un programa de Vigilancia Activa en el
prequirúrgico presentaron anatomía patológica postquirúrgica que descartaba estos criterios. En la comparación
entre los casos que presentaron y los que no presentaron
condiciones posquirúrgicas para Vigilancia Activa no se
observaron diferencias estadísticamente significativas en
el Estadio Clínico, en la Edad ni en el PSA Prequirúrgico. Se observó un aumento estadísticamente significativo
del Gleason en el Posquirúrgico.
B ibliografía
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A R T Í C U L o original
O riginal article
Tumor “burned out” de testículo.
Revisión de sus características y presentación de tres nuevos
casos
Burned out testis tumor
Revision of their characteristics and presentation of three
new cases
Dres. Vázquez Avila Luis G*;
Frattini Gustavo*;
Fernández Mario D**.
Introducción: El término tumor “burned out” o “quemado” de testículo se utiliza para definir la
regresión espontánea y completa de un tumor testicular a tejido fibroso, encontrándose el mismo
en estadio metastásico. Luego de que fuera descripto por primera vez en 1927, sólo algunas series
cortas y casos aislados fueron publicados en la literatura.
Material y Métodos: Se analizó en forma retrospectiva una serie corta de 3 casos de tumores “burned out” de testículo diagnosticados en dos clínicas de la ciudad de Mar del Plata. Se registró su
historia natural, diagnóstico clínico y por imágenes, anatomopatología y tratamiento.
Resultados: Se trata de pacientes jóvenes que consultan a causa de síntomas producidos por sus
metástasis. En un caso el examen físico es irrelevante, pero la ecografía es diagnóstica en los 3
pacientes. En todos los casos se realiza la orquiectomía radical evidenciándose signos de atrofia
testicular y se tratan con quimioterapia.
Conclusiones: Afecta a paciente jóvenes que se presentan por lo general con síntomas debidos
a sus metástasis. Ante un paciente masculino con adenopatías retroperitoneales y examen físico
testicular normal debe sospecharse un tumor “burned out” hasta que se demuestre lo contrario. La
quimioterapia previa orquiectomía radical es el tratamiento más efectivo para esta patología. Aún
quedan interrogantes que serán respondidos cuando surjan nuevos estudios sobre el tema.
P A L A B R A S C L A V E : Testículo; Cáncer de testículo; Tumor de células germinales; Quemado; Orquiectomía; Retroperitoneal; Metástasis.
* Servicio de Urología de Clínica
Privada Pueyrredón, Mar del Plata.
**Servicio de Urología de Clínica
Colón, Mar del Plata.
Vázquez Avila Luis Guillermo
Balcarce 3316 4°C, (7600) Mar del
Plata, Buenos Aires, Argentina.
Tel.: (0223) 473-9209
E-mail: [email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
Introduction: “Burned out” testis tumor is used to define the spontaneous and complete regression
of a testicular cancer to scar tissue while the primary tumor is in metastatic stage. After it was
described for the first time in 1927, only some short series and isolated cases were published in
the literature.
Material and Methods: It was retrospectively analyzed 3 cases of burned out testicular tumor diagnosed in two clinics of Mar del Plata. We registered their natural history, clinical diagnosis, images,
pathology and management.
Results: They were young patients that consulted with metastatic symptoms. In one case the
physical examination was irrelevant but the ultrasonography was diagnostic in the 3 patients. In
all the cases we carried out radical orchiectomy that showed testicular atrophy and the treatment
was chemotherapy.
Conclusions: It affects young patients that presents generally with symptoms due to their metastases. A male with retroperitoneal lymphadenopathy and normal testicular physical examination, a
19
burned out tumor should be suspected until proven otherwise. The chemotherapy previous radical
orchiectomy is the most effective treatment. They are still queries that will be responded when new
studies of the topic arise.
K E Y W O R D S : Testis; Testicular tumor; Germ cell tumor; Burned out; Orchiectomy; Retroperitoneal;
Metastases.
I ntroducci ó n
El término tumor “burned out” o “quemado” de testículo
se utiliza para definir la regresión espontánea y completa de un tumor testicular a tejido fibroso, encontrándose
el mismo en estadio metastásico. El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con los tumores germinales primarios extragonadales, los cuales tienen la
particularidad de originarse de células pluripotenciales
situadas en la línea media del cuerpo o de células germinales primitivas a lo largo de la migración de las gónadas
y poseer testículos sin patología alguna1.
El fenómeno “burned out” fue descripto por primera
vez en 1927 por Prym, el cual reportó la presencia de
una cicatriz testicular en la autopsia de un paciente con
un coriocarcinoma extragonadal2. Ya en la década del
60, Azzopardi describió en forma detallada la estructura
anatomopatológica de un testículo con tumor “burned
out”3-4. A partir de entonces, sólo algunas series cortas y
casos aislados fueron publicados en la literatura5-10.
M aterial y m é todos
Se analizó en forma retrospectiva una serie corta de 3
casos de tumores “burned out” de testículo diagnosticados en dos clínicas de la ciudad de Mar del Plata. Se
registró su historia natural, diagnóstico clínico y por
imágenes, anatomopatología y tratamiento.
R esultados
Caso 1
Paciente de 33 años de edad, hipertenso y obeso.
Consulta a su médico de cabecera por dolor lumbar
izquierdo y en la ecografía abdominal se informa una
masa retroperitoneal. Le solicita una TC abdominal
que confirma adenopatías lateroaórticas de entre 1 y 4
cm de diámetro desde 12ª dorsal hasta 4ª lumbar y una
masa suprarrenal de 6,5 x 6 cm.
Marcadores tumorales: α fetoproteína: 48.77 UI/ml.
Subunidad β GCH: 14806 mUI/ml. Por sospechar
tumor testicular es derivado al urólogo.
20
El examen físico testicular es normal y se palpa una
adenopatía supraclavicular izquierda fija de 3 cm de
diámetro. Se realiza ecografía testicular que muestra un
área hipoecoica de 1 cm sin vascularización.
Se decide exploración testicular izquierda por vía
inguinal. Se obtienen biopsias para congelación, las
cuales se informan negativas para neoplasia infiltrante,
sólo con fibrosis estromal. No se realiza la orquiectomía
en ese momento. En la anatomía patológica diferida
se informa que se reciben tres fragmentos de tejido
pardo claro de consistencia elástica y sectores blanquecinos, con pérdida del aspecto testicular habitual.
Microscópicamente hay amplias áreas de fibrosis del
estroma intertubular, observándose zonas con marcada hialinosis, especialmente rodeando a los túbulos
seminíferos, y focos de infiltrado inflamatorio leve.
El epitelio germinal intratubular muestra ausencia de
maduración espermatogénica y presencia de células con
núcleos amplios e irregulares, escaso citoplasma y pérdida de la relación núcleo-citoplasmática. Dichas células
muestran citoplasmas PAS positivo. Algunos túbulos
presentan esclerohialinosis completa, con depósitos de
calcio distrófico ocluyendo su luz.
Diagnóstico: Neoplasia germinal intratubular testicular con fenómeno “burned out” (Figura 1).
Se completa estadificación con TC de tórax que
muestra adenomegalias mediastinales de entre 2 y 4 cm
de diámetro.
Se decide comenzar con quimioterapia endovenosa
con bleomicina, etopósido y cisplatino. Se realizan en
total 4 ciclos con buena tolerancia. Al terminar el tratamiento, se efectúa orquiectomía radical izquierda. Los
estudios tomográficos de control no muestran patología
alguna, sólo se observa una imagen de 1,3 x 1 cm en región paraaórtica infrarrenal izquierda. Los marcadores
tumorales están dentro de valores normales.
Caso 2
Paciente de 45 años de edad, tabaquista, sin otro antecedente de relevancia. Se le solicita como estudio de
rutina una radiografía de tórax que muestra masa pul-
A
B
C
D
Figura 1. Anatomía patológica de tumor testicular “burned out”: 1A: Atrofia tubular con hialinoesclerosis y depósitos de calcio;1B: Atrofia tubular con
hialinoesclerosis y hemosiderófagos; 1C: Acúmulos de hemosiderófagos; 1D: Neoplasia germinal intratubular. Engrosamiento de la membrana basal.
monar derecha de 6 cm de diámetro. Posteriormente se
realiza TC de tórax y abdomen que presenta 3 imágenes
sólidas, redondeadas en ambos campos pulmonares
compatibles con metástasis de 5 cm de diámetro en
lóbulo medio e inferior derecho y de 7 cm de diámetro
en lóbulo inferior izquierdo; se observan además, adenomegalias retroperitoneales paraaórticas izquierdas de
4 cm de diámetro (Figura 2).
Se decide solicitar marcadores tumorales y efectuar
una fibrobroncoscopia. En esta última, en el segmento
basal posterior del lóbulo inferior izquierdo, presenta
a 1 cm de su origen, un tumor endobronquial irregular de color blanco que ocupa aproximadamente 50%
de su luz. Se toman biopsias, se lava y se aspira. La
anatomopatología informa células epiteliales atípicas
dispersas en colgajos y sueltas, algunas con citoplasmas
acidófilos de aspecto queratósico, siendo éstas (+) para
células neoplásicas, pudiendo corresponder a carcinoma
epidermoide.
Se obtienen resultados de los marcadores tumorales: α
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
fetoproteína: 835.2 UI/ml. Subunidad β GCH: 634
mUI/ml. LDH: 475 UI/l.
En este momento es derivada al urólogo. Al examen
físico: Nódulo indurado en testículo derecho, doloroso a la
palpación. Se pide ecografía escrotal: A nivel testicular derecho, quiste de 4 mm de diámetro y dos calcificaciones de 3
mm de diámetro rodeados por edema (Figura 2).
Se realiza orquiectomía radical derecha.
Anatomía patológica: Hiperplasia de células de Leydig,
con atrofia testicular. Se sospecha tumor no seminomatoso de testículo, con fenómeno “burned out”.
Se le realizan 4 ciclos de quimioterapia con cisplatino y etopósido con buena tolerancia. No se realizó
tratamiento con bleomicina por haber presentado rash
cutáneo y cuadro febril luego de la administración de
la misma.
Los marcadores postquimioterapia se mantienen en
niveles normales: α fetoproteína: 1.8 UI/ml. Subunidad β GCH: <1 mUI/ml. LDH: 186 UI/l.
La TC cerebral no presenta alteraciones. La TC de
21
Figura 2. Imágenes de tumor
testicular “burned out”.
A: TC de tórax.
B: Ecografía testicular.
C: TC de abdomen.
tórax muestra disminución del tamaño con cavitación
de las lesiones derechas, las cuales miden 2,5 y 3,5 cm
de diámetro. La lesión del lóbulo inferior izquierda está
marcadamente más pequeña, persistiendo en su lugar
un tracto denso de 3 x 1 cm de diámetro. En la TC abdominal se observa una imagen nodular de 2 cm de diámetro, por detrás de la vena renal izquierda compatible
con adenopatía.
Actualmente, la TC de tórax presenta marcada involución de las imágenes descriptas, persistiendo pequeñas áreas de fibrosis. La TC abdominal muestra marcada reducción de la estructura ganglionar previamente
descripta, evidenciando sólo una pequeña lesión entre
aorta y psoas.
Caso 3
Paciente de 36 años de edad, sin antecedentes patológicos
de relevancia. Consultó en otra institución 2 años atrás
por atrofia de testículo derecho, restándosele importancia
al episodio. Al momento de la consulta, refiere lumbalgia
derecha de 2 meses de evolución irradiada a fosa ilíaca
22
homolateral. Se le solicita ecografía abdominal donde
se observa una imagen ovoidea de bordes definidos de
77 x 51 x 44 mm por delante de la vena cava inferior y
la aorta, con efecto de masa sobre la vena. En la tomografía computada (TC), se constatan en retroperitoneo,
2 imágenes heterogéneas con áreas hipodensas y áreas
cálcicas ubicadas en espacio prevascular e intervascular
a nivel de la arteria renal de 2,5 cm de diámetro mayor;
y otra de 6 x 4 x 3,7 cm en el espacio prevascular a la
altura del cono terminal aórtico, comprimiendo a la VCI,
sin poder determinar plano de clivaje con ésta. Ambas
lesiones presentan discreto realce con contraste endovenoso en sus bordes y de finos tabiques en su interior.
Ante la sospecha de adenopatías por tumor testicular, es
derivado al urólogo. Al examen físico, se palpa la gónada
derecha de menor tamaño con respecto a la contralateral,
sin otro detalle significativo. Se realiza ecografía escrotal
que muestra un testículo derecho disminuido de tamaño,
estructura heterogénea con áreas parcheadas hipoecoicas
y pequeñas microcalcificaciones dispersas, sin alteración
de la vascularización.
Marcadores tumorales: α fetoproteína: 39,7 UI/ml.
Subunidad β GCH: no detectable (menos de 5 mUI/
ml.). LDH: 323 UI/l.
Por sospechar un tumor testicular “burned out”, se
realiza orquiectomía radical derecha.
Anatomía patológica: Testículo con parénquima pardo
claro con áreas blanquecinas centrales y nodulares bien
delimitadas de 1 x 0,5 cm de consistencia firme (Figura
3). Los cortes muestran áreas de esclerohialinosis y
extensa atrofia de conductos, algunos residuales con espermatogénesis y grupos de células de Leydig dispersos.
Cuadro histológico compatible con “burned out” del
tumor primario.
Para completar la estadificación, se solicita TC
de tórax que muestra en pulmón derecho, en lóbulo
superior, una lesión nodular de 15 mm de diámetro
compatible con metástasis.
Se realiza punción biopsia de la masa retroperitoneal guiada por TC obteniéndose sólo material necrótico con colgajos de células sospechosas de malignidad.
Al derivar el paciente a oncología, se efectúan
nuevos marcadores tumorales, con α fetoproteína de
72,7 UI/ml. y subunidad β GCH de 140 mUI/ml.
Se decide comenzar tratamiento de quimioterapia con
bleomicina, etopósido y cisplatino.
Terminado el 2º ciclo, la α fetoproteína disminuyó a
la mitad de su valor prequimioterapia y la subunidad β
GCH hizo lo mismo hasta valores no detectables.
Actualmente, luego del 4º ciclo de quimioterapia,
el paciente se encuentra asintomático, con marcadores
tumorales en niveles normales.
D iscusi ó n
La causa por la cual un tumor testicular podría retrogradar hasta convertirse en tejido fibroso aún no se conoce.
Se han propuesto mecanismos isquémicos e inmunológicos, aunque estos últimos parecerían los más probables,
ya que se han descripto para otros cánceres11.
Habitualmente se trata de pacientes jóvenes, al igual
que ocurre con los tumores testiculares. Estos se presentan por lo general con síntomas originados por sus
metástasis como dolor abdominal y lumbar12. Menos
frecuentemente pueden aparecer pérdida de peso, fiebre, masa palpable abdominal, constipación, disnea,
retención urinaria aguda. Los síntomas locales como
dolor o masa testicular en estos casos son raros. Más
aún, el examen físico suele ser irrelevante en manos de
un urólogo con experiencia hasta en un 42% de los casos13. En nuestros casos tuvimos un examen físico normal, una atrofia y un nódulo testicular a la palpación.
La tomografía computada suele ser el primer mé-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
Figura 3. Pieza quirúrgica de tumor testicular “burned out”.
todo diagnóstico para la detección de linfadenopatías
retroperitoneales, que es el sitio más afectado por los
tumores “burned out”. Además, este estudio es útil para
la exploración de otros sitios probables de metástasis
como el pulmón, el hígado y otras zonas ganglionares
como el mediastino y la región supraclavicular14.
Ante un paciente masculino con adenopatías retroperitoneales y examen físico testicular normal debe
descartarse un tumor “burned out”. Los pasos a seguir
serían solicitar marcadores tumorales y realizar una
ecografía testicular, ya que ésta ha resultado ser un método efectivo en el diagnóstico de esta patología12,14,15.
Los hallazgos ecográficos varían desde pequeños focos
hiperecogénicos o áreas hipoecoicas y ausencia de lesiones homogéneas hasta microlitiasis, macrocalcificaciones y signos de atrofia testicular14. Un estudio reciente
propone también a la resonancia magnética nuclear
como un método eficaz para diagnosticar lesiones testiculares ante una ecografía sin resultados concluyentes16.
En nuestros casos, la ecografía testicular evidenció alteraciones en todos los pacientes.
Ante esta situación, es mandatorio realizar una
orquiectomía radical ipsilateral al sitio de la linfadenopatía retroperitoneal, aunque se han descripto casos
en el testículo contralateral13. Efectuar la orquiectomía
radical tiene singular importancia, ya que en ocasiones
se detectan células neoplásicas activas en las piezas
quirúrgicas. Por tanto, si ésta no se realizara, la barrera
hemato-testicular reduciría los efectos de los agentes
quimioterápicos en los túbulos germinales y podría
llevar a recurrencias tumorales12,13.
Con respecto a la anatomía patológica, el estudio
macroscópico de la pieza puede ser en ocasiones normal
23
o identificarse cicatrices de diferentes configuraciones:
nodulares, multinodulares, en bandas, estrelladas, etc.17.
Azzopardi y cols., en sus trabajos hicieron una descripción
microscópica detallada y sus hallazgos fueron similares a
los encontrados por otros autores en estudios anatomopatológicos posteriores: áreas cicatrizales relativamente
acelulares, cuerpos hematoxifílicos (depósitos de sustancias amorfas en los túbulos seminíferos que se tiñen con
hematoxilina), cuerpos de psammoma (microcalcificaciones dentro de túbulos atróficos), macrófagos cargados de
hemosiderina, hiperplasia de células de Leydig en el tejido
intertubular y presencia variable de tumores intratubulares seminomatosos y no seminomatosos3, 4, 12, 17, 18.
Actualmente, la quimioterapia es efectiva para el
tratamiento de estas neoplasias pero, como fue comentado anteriormente, no para el tumor primario testicular en sí mismo. Por tal motivo, ya que el testículo es
considerado un “santuario” o un sitio anatómicamente
protegido, la cirugía está indicada en todos los casos.
A pesar de que se ha progresado mucho en el
diagnóstico y tratamiento de los tumores “burned out”,
quedan algunos interrogantes como por ejemplo: ¿qué
hacer ante un paciente con diagnóstico de tumor germinal extragonadal con ecografía testicular normal? ¿orquiectomía ipsilateral? ¿biopsias testiculares bilaterales?
¿quimioterapia y observación? O también: ¿qué hacer
con las masas retroperitoneales? ¿biopsia? ¿quimioterapia aunque no se tenga un diagnóstico histológico?
Seguramente éstos serán respondidos cuando surjan
nuevos estudios sobre el tema, multicéntricos, con
mayor número de casos y seguimiento prolongado.
C onclusiones
Afecta a paciente jóvenes que se presentan por lo general con síntomas debidos a sus metástasis.
Ante un paciente masculino con adenopatías retroperitoneales y examen físico testicular normal debe sospecharse un tumor “burned out” hasta que se demuestre
lo contrario.
La quimioterapia previa orquiectomía radical es el
tratamiento más efectivo para esta patología.
Aún quedan interrogantes que serán respondidos
cuando surjan nuevos estudios sobre el tema.
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A R T Í C U L o original
O riginal article
Obstrucción post-cirugía anti-incontinencia
Urinary obstruction after anti-incontinence surgery
Dres. Paulo Palma1;
Cássio Riccetto2;
Miguel Bigozzi (h)3;
Juan Manuel Olivares4.
Durante los últimos años el desarrollo de nuevas técnicas para el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo “slings”, determinó nuevos informes acerca de la morbilidad de los mismos,
donde se destaca, la obstrucción infravesical, siendo una de las más importantes.
La obstrucción infravesical post “sling”, puede ocurrir por dos mecanismos que pueden coexistir:
tensión exagerada sobre la uretra y subvalorización de prolapsos urogenitales.
El diagnóstico se puede realizar a través de la anamnesis, el examen físico y la urodinamia; sin
embargo, los criterios diagnósticos aún no se encuentran completamente establecidos.
Para el tratamiento la conducta inicial es conservadora, siendo la uretrolisis el tratamiento clásico.
P A L A B R A S C L A V E : Obstrucción infravesical post-cirugía antincontinencia; Complicaciones quirúrgicas post-slings; Uretrolisis.
During the last years minimally invasive synthetic slings become the gold standard to treat stress
urinary incontinence. Reports on complications following these procedures were published, among
them, obstruction is one of the most important.
The urinary obstruction after sling, may occur for two mechanism: high tension on the suburethral
tape and undiagnosed prolapse. This article addresses the diagnosis and management of obstruction following synthetic slings.
Profesor Titular de Urología de la
Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Estatal de Campinas.
Brasil.
2
Profesor Asociado y Coordinador del
Servicio de Urología Femenina de la
Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Estatal de Campinas.
Brasil.
3
Residente del Servicio de
Tocoginecología, Policlínico
Bancario, Buenos Aires, Argentina.
4
Residente del Servicio de Urología,
Policlínico Bancario, Buenos Aires,
Argentina.
1
Paulo Palma
Rua José Pugliesi Filho 265,
Campinas, São Paulo, Brasil.
13085-415
[email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
KEY WORDS: Urinary obstruction after anti-incontinence surgery; Post-surgery complications;
Uretrolysis.
I ntroducci ó n
La indicación de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujer, refleja
un creciente énfasis en la calidad de vida de la misma, en la sociedad moderna, especialmente en los países con mayor desarrollo sociocultural. Este hecho determinó una gran
inversión en la mejoría de las técnicas ya establecidas, como los slings pubovaginales y
en el desarrollo de nuevos procedimientos mínimamente invasivos. Esto se relacionó
directamente con el progreso del conocimiento en la fisiopatología de la incontinencia
Urinaria de Esfuerzo y, en especial, el estudio urodinámico. Paralelamente, se le atribuyó
a los slings un papel cada vez más relevante en el tratamiento de estas pacientes, debido
25
a los excelentes resultados de esta técnica después de un
seguimiento prolongado cuando se las comparaba con las
colposuspensiones abdominales, suspensiones endoscópicas del cuello vesical y las colpoperineoplastias vaginales, independientemente del diagnóstico urodinámico.
El aumento de la casuística, entre tanto, ha dado lugar
al crecimiento proporcional de los informes acerca de
la morbilidad de los slings, donde se destacan la obstrucción infravesical y la disfunción vesical. Otro posible determinante de este hecho, es la gran variedad de
materiales propuestos para la confección de los “slings”,
con un comportamiento biológico muy diverso. Así, la
mayor parte de la series presentadas sobre la obstrucción, después de la cirugía anti-incontinencia, se refieren
específicamente a los slings, a pesar de que esta complicación puede surgir de otras técnicas, aunque actualmente menos frecuente.
F isiopatología
La obstrucción infravesical post “sling”, puede ocurrir
por dos mecanismos básicos que, eventualmente, pueden coexistir en la misma paciente: (a) tensión exagerada aplicada sobre la uretra y (b) subvalorización de
prolapsos urogenitales asociados en el preoperatorio.
Entre el detrusor y la mucosa vesical, existe una capa
independiente de músculo liso y elastina que se prolonga
a partir del trígono, llamada anillo trigonal, que es considerado el principal determinante del cierre del cuello
vesical durante el llenado.1 De forma contraria, durante
la micción, la contracción coordinada del anillo trigonal
determina el afinamiento del cuello vesical, facilitando
el vaciamiento. Este mecanismo es mediado básicamente por fibras alfa-adrenérgicas provenientes de centros
de la médula tóraco-lumbar (T11 a L2) y conducidas
a través del nervio hipogástrico.2 Los “slings” pubovaginales clásicos, aplicados en la región del cuello vesical,
dificultan este proceso, determinando, habitualmente,
un aumento significativo de la presión del detrusor durante la micción. Así, pequeñas diferencias en la tensión
aplicada sobre el “sling”, pueden alterar este equilibrio de
presiones, expresándose en forma de retención urinaria
o, más frecuentemente, a través de síntomas irritativos
urinarios.3
El soporte anatómico de la uretra, del cuello vesical
y de la pared posterior de la vejiga, derivan primariamente de la fascia del músculo elevador del ano, que se
inserta lateralmente en el arco tendíneo, junto a la rama
ísquiopubiana. Alrededor de la uretra, condensaciones
de esta fascia, originan los ligamentos uretropélvicos y
pubouretrales.3 Posteriormente, la fascia del músculo
elevador del ano se extiende sobre la pared vesical poste-
26
rior hasta el cérvix uterino, recibiendo la denominación
de fascia pubocervical, responsable del soporte de estas
estructuras, también como de la pared vaginal anterior.
La manutención del eje uretro-vesical, determinado por
la fascia pubocervical, es fundamental para la micción
normal. Cuando existe alteración de la sustentación
vesical, sea por laceración central de la fascia pubocervical o por defecto de su inserción lateral en el arco tendíneo, la confección aislada de un “sling”, con una tensión
adecuada, puede intensificar la rotación vesical durante
el aumento de la presión abdominal en torno a la uretra
fija, determinando la obstrucción infravesical.4 La incidencia de obstrucción está directamente relacionada
con el grado de prolapso, estimándose una incidencia de
hasta 72% en los casos de cistocele Grados 3 y 4.5 Así,
pacientes con clínica de obstrucción infravesical post
“sling”, deben ser cuidadosamente evaluadas en cuanto a
la presencia de distopias genitales, debido a que pueden
estar directamente relacionadas con este cuadro clínico.
En cuanto a las situaciones descriptas, no existe estenosis verdadera, raramente, el proceso obstructivo puede
resultar de estrechamiento de la luz uretral, secundario a
suturas aplicadas próximas a la uretra, pérdida urinaria
local o traumatismo por el catéter uretral. La estenosis
es particularmente más frecuente con “slings” biológicos
heterólogos y sintéticos, debido a la mayor incidencia de
complicaciones infecciosas y de erosión uretral.6-7
Entre las colposuspensiones retropúbicas, se considera que en la técnica de Marshall Marchetti Krantz, el
riesgo de estenosis uretral es ligeramente superior que
en la cirugía de Burch, debido a la mayor proximidad de
los puntos de sutura en relación con la uretra.
D iagn ó stico
Diversos estudios han demostrado un aumento significativo del diagnóstico de obstrucción infravesical en
la mujer; sin embargo, los criterios diagnósticos no se
encuentran aún completamente esclarecidos. Los síntomas clásicos de chorro fino e intermitente, dificultad
para iniciar la micción, son referidos por las mujeres en
apenas 40% de los casos.8 De forma contraria, los síntomas irritativos, incluido disuria, polaquiuria, urgencia e
incontinencia de urgencia son referidos por el 75% de
las pacientes con esta condición.9 En la anamnesis se
debe investigar la necesidad de la paciente de adquirir
determinado decúbito o reducir digitalmente su prolapso genital para facilitar el vaciamiento vesical.10
En el examen físico general se debe verificar la presencia de globo vesical palpable. El examen ginecológico
debe ser realizado cuidadosamente e incluir la palpación bimanual y el examen especular. Se debe verificar
la presencia de cistocele, si es necesario con la paciente
en posición semiortostática. En los casos donde hubo
hipercorrección, es común observar angulación uretral
exagerada en relación con el cuerpo vesical y, en algunos
casos, retracción del meato uretral para el interior de la
vagina.
Como la mayoría de las pacientes no tienen estenosis verdadera, el empleo de la uretroscopia para su
diagnóstico no es necesario y, generalmente, no es recomendado. A pesar de que la uretrocistografía miccional,
en posición ortostática, pueda documentar el punto de
obstrucción, se trata de un examen estático, que frecuentemente disminuye mucho su sensibilidad en relación con la fluoroscopia.
No existe, hasta el momento, consenso en cuanto a los
parámetros urodinámicos que deban ser utilizados para
establecer este diagnóstico.11 Varios autores propusieron
la definición de la obstrucción sobre la base de criterios
exclusivamente urodinámicos (estudio flujo-presión), en
general correlacionando el flujo urinario máximo y la presión del detrusor en flujo máximo. (Tabla 1).
Autor
Qmáx (ml/s)
Pdet/Qmáx
V residual
11
Blaivas y col.
12,0
20,0
-
Webster y col.16
15,0
40,0
-
Massey y col.8
12,0
50,0
-
Farrar y col.14
15,0
50,0
≥ 200 ml
Chassagne y col.9
15,0
20,0
-
Lemack y col.15
10,7
40,8
-
Tabla 1. Obstrucción infravesical en la mujer: criterios urodinámicos
según diferentes autores.
En tanto, debido a la gran amplitud del patrón
miccional femenino considerado normal, establecer
parámetros urodinámicos que puedan caracterizar el
diagnóstico de obstrucción infravesical en mujeres no
es simple. (Figura 1) A pesar de estas dificultades fue
propuesto, recientemente, por Blaivas & Groutz, un nomograma para la evaluación de las pacientes con sospecha de obstrucción infravesical (Figura 2), empleando
como parámetros la presión del detrusor máxima alcanzada durante la micción y el flujo máximo obtenido
previamente al cateterismo uretral. A pesar del rigor
estadístico y de la coherencia con la fisiopatología, su
valor aún se encuentra indeterminado.11 El empleo de la
videourodinamia, permite asociar los parámetros urodinámicos con la fluoroscopia, parece representar, hasta el
momento, el método de mayor sensibilidad para el diagnóstico, además de permitir la demostración del punto
exacto de la obstrucción. La videourodinamia posibilita, también, la evaluación precisa de la influencia de los
prolapsos urogenitales sobre el proceso, a través de la
simulación de la micción después de su corrección, por
medio de la introducción de un pesario vaginal antes de
la fase miccional.12-13
T ratamiento
Como todavía no existe consenso acerca del diagnóstico,
a pesar de las tentativas de normatización basadas en
criterios urodinámicos objetivos, cualquier análisis crítico de los resultados obtenidos, con diferentes formas de
tratamiento, la obstrucción infravesical en la mujer presenta limitaciones. El abordaje terapéutico será distinto,
dependiendo del tiempo entre el “sling” y la sospecha de
obstrucción.
La aparición de disfunción miccional o de retención
urinaria temporaria después de los “slings” pubovaginales es relativamente frecuente.14-15
Figura 1. Aspectos urodinámicos de la obstrucción infravesical. Se observa una paciente
con flujo urinario máximo reducido, asociado
con elevada presión de micción. (Q: flujo
urinario; Pdet: presión del detrusor; Pves:
presión vesical; Pabd: presión abdominal; UR:
urgencia; CC: capacidad cistométrica; MF:
flujo urinario máximo) (Archivo UNICAMP).
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
27
A
160
P det. máx. (cmH2 O)
140
Ligamento
pubouretral
Obstrucción grave
120
100
Fascia
endopélvica
Obstrucción moderada
80
Ligamento
uretropélvico
60
40
20
0
Obstrucción leve
No obstruida
0
10
20
30
Qmáx. (libre) (ml/s)
40
50
Nomograma de Blaivas & Groutz
Figura 2. Nomograma de Blaivas & Groutz para el diagnóstico de
obstrucción infravesical en la mujer.
La conducta inicial debe ser conservadora hasta los
dos primeros meses después del procedimiento. Después de la desaparición del dolor y de la disminución
del edema local, la mayoría de las veces ocurre la resolución espontánea de estos síntomas, sin la necesidad
de intervención.16 La retención urinaria importante
debe ser conducida con autocateterismo intermitente durante este período. Por otra parte, algunos autores han propuesto el mantenimiento de una cistotomía suprapúbica después de la realización del sling.
Creemos que esta conducta aumenta la morbilidad
del procedimiento, no se justifica en forma rutinaria,
y posiblemente puede ser propuesta en determinados
casos seleccionados, como los de hipocontractilidad
del detrusor o cuando las condiciones locales de la uretra están muy comprometidas, como consecuencia de
procedimientos anteriores. Los casos en que los síntomas persisten deben ser evaluados cuidadosamente.
El diagnóstico de inestabilidad vesical no es significativo, desde el punto de vista terapéutico, debido a que
estas mujeres no responden al uso de anticolinérgicos u
otras conductas conservadoras.14
El tratamiento clásico de la obstrucción infravesical
post “slings” es la uretrolisis. Varias técnicas de uretrolisis fueron propuestas, con acceso abdominal o vaginal
(suprameatal o transvaginal). Independientemente de la
vía de abordaje, este procedimiento tiene por objetivo
disecar todas las eventuales adherencias periuretrales,
particularmente, aquellas existentes entre la uretra y la
cara inferior de la sínfisis púbica (Figura 3).
Los índices de éxito de las diversas técnicas de uretrolisis son semejantes, y varían entre 70 a 80%.17-18-19-20
28
Sínfisis púbica
Arco tendíneo
Uretra
Pared vaginal
B
Figura 3. En la uretrolisis transvaginal, se realiza la disección de las
adherencias existentes entre la uretra y el pubis. (A) Representación
esquemática. (B) Aspecto intraoperatorio (Archivo UNICAMP).
La uretrolisis transvaginal ofrece como ventaja menor
morbilidad en relación con la retropúbica,18 sin los riesgos de sangrado involucrados en el acceso suprameatal,
en virtud del plexo venoso del clítoris. El éxito de la uretrolisis transvaginal parece mayor en la obstrucción secundaria a la suspensión con aguja (71%) y uretropexia
retropúbica (63%), cuando se compara aquella secundaria al “sling” pubo-vaginal (50%).18
En casos con fibrosis periuretral importante o despúes del fracaso de uretrolisis anterior, está indicada
la interposición de un segmento fibroadiposo del labio
mayor (Martius), pediculado en la arteria pudenda externa entre la uretra y la sínfisis púbica (Figura 4). Esta
maniobra representa un importante recurso a fin de evitar que el proceso cicatrizal cause nuevas adherencias
de la uretra a la cara inferior de la sínfisis púbica y even-
A
B
C
D
Figura 4. Colgajo fibroadiposo de Martius. (A) Disección del colgajo de labio mayor. (B) Transposición del colgajo. (C) Colgajo interpuesto entre la
uretra y el pubis D) Presencia de colgajo de Martius por resonancia magnética nuclear, luego de 3 meses del procedimiento.(Archivo UNICAMP).
tualmente puede ser propuesto en el primer abordaje de
la paciente.20
A pesar, de que algunos autores indiquen de rutina
la asociación de un nuevo “sling” asociado con uretrolisis,
la posibilidad de incontinencia después de este procedimiento es infrecuente, en menos de 5 % de los casos.21
Otra posibilidad para el tratamiento de la obstrucción infravesical después de los slings, que puede ser
aplicada cuando el diagnóstico se realiza después del segundo mes de la operación, es la sección parcial o completa de la porción suburetral del sling por vía vaginal.
En este caso, se considera que la fibrosis resultante de la
disección inicial es suficiente para el mantenimiento de
la continencia a largo plazo. Sin embargo, la naturaleza
empírica de este procedimiento imposibilita la estandarización de la misma.
Finalmente, la posibilidad de cateterismo intermitente limpio definitivo, debe ser considerada, como una
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
opción terapéutica más adecuada en pacientes seleccionadas, como en aquellas portadoras de hipocontractilidad vesical importante, posterior a repetidas fallas en
uretrolisis anteriores o en pacientes con comorbilidades
importantes que imposibiliten cualquier procedimiento
quirúrgico.
C onclusi ó n
El consenso sobre la eficacia de los slings para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, la
mejor comprensión de los mecanismos fisiológicos de
apoyo y estabilización uretral y la tendencia a proponer terapias mínimamente invasivas, en diversas esferas
de la medicina, ha determinado la aparición de nuevos
tipos de slings. Todos tienen como paradigma el apoyo del tercio medio uretral y sin tensión, no abarcando
el cuello vesical, y en algunos casos pudiendo realizar
29
ajustes en el período postoperatorio22. Creemos que este
desarrollo, junto con el uso de materiales con alta biocompatibilidad, determina la reducción significativa de
la obstrucción infravesical y la disfunción vesical, con lo
que el tratamiento de la incontinencia urinaria es aún
más atractivo para un mayor número de pacientes.
B ibliogra F Í A
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Paladini M: Safyre: a new concept for adjustable minimally invasive sling for female urinary stress incontinence. J
Endourol 2002, 16 (supplement): 15.
A R T Í C U L o original
O riginal article
Enucleación simple vs. nefrectomía parcial en el
manejo de los tumores renales
Enucleation versus partial nephrectomy in the
treatment of renal cell carcinoma
Dres. Gueglio, G1;
Servicio de Urología del Hospital
Italiano de Buenos Aires, Argentina.
2
Servicio de Anatomía Patológica del
Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Introducción: El tratamiento quirúrgico del carcinoma renal ha sufrido importantes cambios en los
últimos años. En la actualidad se tiende a ser lo más conservador posible, siempre que el tamaño
y la ubicación del tumor lo permitan.
Objetivo: Demostrar que la enucleación simple (ES) es una excelente estrategia quirúrgica conservadora en aquellos pacientes con carcinomas renales esporádicos de entre 2 y 7 cm de diámetro
mayor y que sus resultados a largo plazo son similares a los obtenidos con la nefrectomía parcial
(NP) que ha sido hasta ahora la técnica ideal de cirugía ahorradora de nefronas.
Material y Método: Se incluyeron todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía conservadora
(ES o NP) entre agosto de 1988 y agosto de 2004. En dicho período se trataron 72 pacientes (31
con ES y 41 con NP). En todos los pacientes enucleados se trató el lecho residual (pseudocápsula)
con Argon beam. Fueron excluidos del estudio 9 pacientes.: 3 del grupo de las ES y 4 del de las NP
por haber sido nefrectomizados previamente por carcinomas avanzados y por lo tanto ser ésta una
situación que podría confundir su evolución. Un paciente se perdió en el seguimiento y otro falleció
en el postoperatorio inmediato por un tromboembolismo pulmonar. De los 63 pacientes evaluables,
28 fueron enucleados y 35 tratados con nefrectomía parcial. El promedio de seguimiento fue de
58,4 meses (r. 17-137) para el grupo de ES y 52,9 meses (r. 5-184) para el restante. Se realizó
análisis estadístico de los resultados obtenidos. Para comparación de variables categóricas se
utilizó el test de chi2; para variables continuas se empleó el T test. La probabilidad de eventos en
el tiempo fue estimada por el método de Kaplan Meier utilizando el log-rank test para comparación
de todos los eventos.
Resultados: El estudio histológico mostró amplia mayoría de T1, células claras y grado 2 en
ambos grupos, con diferencias no significativas. El promedio (DS) del diámetro tumoral mayor
fue de 2,9 cm (1,49) y 3,73 cm (1,42) en los grupos de enucleación y nefrectomía parcial,
respectivamente. Durante el seguimiento 2 pacientes fallecieron por causas no relacionadas
con la enfermedad en el grupo enucleación y 5 pacientes fallecieron en el grupo restante: 3 por
causas no relacionadas y 2 por carcinoma de células renales a los 5 y 53 meses. Se detectaron 2
recidivas locales en el grupo de nefrectomía parcial a los 45 y 53 meses, no habiéndose hallado
ninguna en el grupo de enucleación. Dos pacientes enucleados presentaron márgenes positivos
en el análisis histopatológico diferido, pero no han recurrido localmente ni a distancia hasta el
momento de finalizar la redacción de este trabajo (66 y 56 meses respectivamente). La sobrevida global acumulada a 5 años para enucleación y nefrectomía parcial fue de 92,8 % y 79,5%
(p>0,05), respectivamente. La sobrevida acumulada específica a 5 años fue de 100 % y 89,1%,
respectivamente (p>0,05). El tiempo acumulado libre de recidiva local a 5 años fue de 100% y
85,1% (p>0,05) respectivamente.
Conclusión: La ES permite obtener resultados oncológicos absolutamente superponibles, en lo que
a sobrevida específica y tasa de recidiva local se refiere, con aquellos obtenidos con la NP en los
tumores renales de entre 2 y 7 cm. Si bien las diferencias no son estadísticamente significativas
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
31
Jurado, A1;
Tobía González1;
González, M. S1
García Freire, F1;
Liyo, J1;
Isola, M2;
Damia, O1.
1
parecieran marcar una tendencia en favor de la ES. Es probable que el tratamiento de la pseudocápsula sea un hecho determinante en la consecución de estos resultados.
P A L A B R A S C L A V E : Carcinoma renal; Cirugía ahorradora de nefronas; Enucleación simple; Nefrectomía parcial.
Introduction: The kidney cancer surgical treatment has dramatically changed in the last years.
Nowadays there is a clear trend to be as much conservative as possible every time the tumor size
and its localization allow it.
Aim: To demonstrate that the simple enucleation (SE) technique is an excellent surgical sparing
tool in those patients with sporadic kidney cancers between 2 and 7 cm in diameter and that the
long term results are equal to those obtained with the partial nephrectomy (PN) which has been,
classically, the gold standard of the nephron-sparing surgery.
Material and Method: 72 patients were included in the present study. All of them were treated
with a nephron sparing surgery between august of 1988 and august of 2004 (31 with SE and 41
with PN). In all cases the residual tumor bed (pseudocapsule) was treated with Argon beam. Nine
patients were excluded from the study (3 from the SE group and 6 from the PN group) because they
had a prior nephrectomy due to very aggressive carcinomas and these determined the prognosis.
One patient was lost for the follow-up and another died immediately after the surgery due to a lung
thrombo-embolism. Out of the remaining 63 patients, 28 were treated with a SE and 35 with PN.
The mean follow-up was 58.4 months (r 17-137) in the SE group and 52.9 months (r 5-184) for
the other. Statistic treatment was performed to the obtained results. For comparing the cathegoric
variants the chi2 test was used; the T test was used for continuous variants. The Kaplan-Meier
method was used through the log-rank test to compare all the events.
Results: In both groups most of the samples were clear cell carcinomas, Fuhrman 2, T1, with no
significant differences between the groups. Mean diameter of the tumor was 2.9 cm. in the SE
group and 3.73 cm. in the PN group. During the follow-up period, 2 patients died in the SE group
due to unrelated causes and 5 died in the PN group: 3 due to other causes not related with their
kidney cancer and 2 due to progression at 5 and 53 months after the surgery. Two local recurrences were detected in the PN group at 45 and 53 months respectively while none was found in the
SE one. Positive margins were found in 2 patients treated with enucleation but so far (66 and 56
months) no local recurrence nor distant metastasis developed. Overall free survival at 5 years was
92.8% for SE and 79.5% for PN (p>0.05). The specific survival rate at 5 years was 100% and
89.1% respectively (p>0.05). The free time to a local recurrence at 5 years was 100% and 85.1%
respectively (p>0.05).
Conclusion: SE allows to obtain absolutely similar results to those obtained with PN in renal tumors
between 2 and 7 cm. The specific survival rate and the local recurrence rate are the same for both
techniques. Although the statistic differences are not significant, there is a slight trend in favor of
the simple enucleation. Maybe the treatment of the pseudocapsule is the cornerstone fact to obtain
these results.
K E Y W O R D S : Kidney cancer; Nephron sparing surgery; Simple enucleation; Partial nephrectomy.
32
INTRODUCCIÓN
El cáncer renal (CaR) representa el 2% de todos los cánceres del organismo. En los Estados Unidos de América
se diagnostican aproximadamente 30.000 nuevos casos
por año y provoca alrededor de 12.500 muertes en igual
período1. Si se globaliza el escenario, se calcula que por
año mueren en el mundo mas de 100.000 personas por
CaR. La tasa de mortalidad de esta enfermedad está estimada en el 40 %, lo cual duplica las tasas de mortalidad
del carcinoma de próstata o del carcinoma de vejiga.
Se estima que el número de nuevos casos aumenta
un 2,5% por año, lo cual puede ser debido, entre otras
cosas, al gran aumento de tumores renales descubiertos
en forma casual (incidentalomas) porcentaje que, en la
actualidad, se calcula que llega al 65 %1.
Los factores de riesgo para desarrollar un CaR no
cuentan con una evidencia que sea contundente; sin
embargo, está bien demostrado que el hábito de fumar
incrementa al doble el riesgo de CaR siendo la obesidad
el otro factor de riesgo asociado científicamente demostrado. Tener un familiar directo con CaR multiplica por
4 el riesgo. También se mencionan la hipertensión arterial, la terapia con estrógenos y la hemodiálisis como
factores asociados2.
Dado que hasta el momento no existe otro tratamiento probadamente efectivo para el CaR que no sea
la cirugía (los carcinomas renales no son quimiosensibles ni radiosensibles) el mismo adquiere especial
relevancia. Las citoquinas inmunomoduladoras (interferón, interleuquina-2) no han cubierto las expectativas que despertaron cuando se incorporaron al arsenal
terapéutico. Actualmente los inhibidores de angiogénesis abren una luz de esperanza para el tratamiento de
las neoplasias renales avanzadas.
OB J E T I VO
El presente trabajo tiene como meta demostrar que
la enucleación simple (ES) es un excelente recurso
terapéutico quirúrgico en pos de lograr la curación del
carcinoma renal esporádico y cuyos resultados a largo
plazo son superponibles con los de la nefrectomía
parcial (NP), gold-standard de la cirugía renal conservadora.
M AT E R I A L Y M é T O D O
Fueron revisadas las historias clínicas y estudios
anátomo-patológicos de todos los pacientes sometidos a cirugía renal conservadora (enucleación simple
o nefrectomía parcial) entre agosto de 1988 y agosto
de 2004 con diagnóstico presuntivo preoperatorio
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
de carcinoma renal y confirmado luego por estudio
histopatológico.
Durante este período se realizaron 72 cirugías
conservadoras: 31 (43%) enucleaciones y 41 (57%)
nefrectomías parciales a tumores entre 2 y 7 cm. Se
excluyeron de la muestra aquellos pacientes con estudio
anátomo-patológico compatible con benignidad por no
ser relevantes para el estudio.
Tres pacientes en el primer grupo y cuatro en el segundo fueron excluidos por haberse realizado nefrectomía contralateral previamente por carcinoma de células
renales de estadio avanzado, marcando éste el pronóstico de la enfermedad. En el grupo nefrectomía parcial
un paciente se perdió en el seguimiento y otro falleció
en el postoperatorio inmediato por una complicación
vascular (tromboembolismo de pulmón) razones por
las cuales ambos fueron excluidos también de este estudio. De esta manera fueron evaluables 63 pacientes de
los cuales 28 fueron enucleados y 35 fueron sometidos
a nefrectomía parcial.
Se define como enucleación simple a la técnica en la
cual se procede a la exéresis del nódulo tumoral abordando el plano entre el tumor y la pseudocápsula (a
diferencia de la enucleación extracapsular en la cual se
extirpa la masa tumoral por un plano que se halla por
fuera de la pseudocápsula). Nefrectomía parcial es la cirugía donde se procede a la exéresis de todo el sector del
riñón en donde se encuentra el tumor (generalmente
un polo o la mitad del órgano, en cuyo caso también se
habla de heminefrectomía).
Las indicaciones para cada tipo de cirugía fueron
realizadas de acuerdo con el criterio del urólogo actuante basándose en los estudios preoperatorios imagenológicos, considerando la anatomía renal, la localización y
el tamaño del tumor o según los hallazgos intraoperatorios. Se realizó cirugía conservadora con indicación
Imperativa (monorrenos), Relativa (riñón contralateral
enfermo) o Electiva (riñón contralateral sano).
La evaluación urológica preoperatoria incluyó ecografía, tomografía axial computarizada de tórax y abdomen
(Figura 1) y centellografía ósea corporal total. Ninguno
de los pacientes que integran esta serie presentó evidencia preoperatoria de enfermedad localmente avanzada o
diseminada (N0 M0). Como estudios prequirúrgicos se
realizaron análisis de laboratorio (hemograma, glucemia,
uremia, creatininemia y coagulograma básico; cultivo de
orina) y evaluación cardiológica.
Histopatología
El grado nuclear fue asignado según la clasificación
de Fuhrman3. Todos los pacientes fueron estadificados
según los criterios del TNM del año 20024. El tipo
33
Figura 1. Tumores renales
tratados con enucleación
simple.
celular fue revisado según las normas dictadas en 1997
por la UICC y el American Joint Comitee of Cancer5.
Seguimiento
Se realizó hasta noviembre de 2006. El mismo fue realizado mediante análisis de sangre, radiografía de tórax
y ecografía renal y abdominal. Una o dos veces al año
(de acuerdo con el estadio y grado celular del tumor)
se reemplazó la Rx. y la ecografía por una tomografía
computada de tórax y abdomen. En caso de sospecha
clínica de metástasis se profundizaron los estudios.
Análisis estadístico
Para la elaboración del trabajo, primero se compararon
variables de importancia biológica (sexo, edad, forma
de presentación, TNM, grado e histología) para evaluar
diferencias entre grupos y evitar falsas interpretaciones.
Una vez establecida la ausencia de diferencias significativas (grupos comparables) se procedió al análisis de
eventos en función del tiempo.
Para comparación de variables categóricas se utilizó
el test de chi2; para variables continuas se empleó el
T test. La probabilidad de eventos en el tiempo fue
estimada por el método de Kaplan Meier utilizando el
log-rank test para comparación de todos los eventos.
Técnica quirúrgica
Si se presume que durante la cirugía se abrirá la vía
excretora, es aconsejable colocar previamente un catéter ureteral simple por vía cistoscópica para poder
comprobar, más adelante, la hermeticidad del cierre
de la misma. El abordaje es siempre lateral mediante
una lumbotomía que generalmente pasa por el 11vo.
espacio intercostal o, en casos especiales, resecando la
11va. o 12va. costilla. Luego de la diéresis de los planos
musculares se abre la fascia de Gerota y se libera el riñón
tratando de mantener intacta la grasa peritumoral.
Se disecan y reparan los elementos del hilio, aunque
en casos de tumores pequeños y periféricos esto no
es realmente necesario. A continuación se marca con
electrobisturí la cápsula renal en todo el contorno tu-
34
moral y se profundiza el corte hasta ingresar en el plano
existente entre el nódulo y la pseudocápsula (Figura 2).
Se diseca el mismo en forma roma (mango del bisturí)
y si es necesario puede comprimirse el parénquima
renal a la manera de una prensa para evitar el sangrado
excesivo (Figuras 3 y 4). Una vez extirpado el nódulo
neoplásico se colocan puntos hemostáticos 4/0 de ácido
poliglicólico sobre los vasos sangrantes y se procede a
enviar el material resecado a congelación para que el
anátomo-patólogo nos informe acerca de los márgenes.
En caso de dudas puede también biopsiarse el lecho
tumoral. Se procede luego a inyectar azul de metileno
a través del catéter ureteral previamente colocado para
precisar si se ha abierto la vía excretora y poder ubicar
con exactitud el sitio de fuga. Cierre de la misma con
puntos separados o surget del mismo material y nueva
comprobación de la estanquedad de la línea de sutura.
Si no hay más pérdidas, se trata todo el lecho con el
haz de Argón (Argon beam) con un doble propósito:
lograr la hemostasia definitiva y asegurar un lecho libre
de células neoplásicas viables (Figuras 5, 6 y 7). Es importante evitar la zona urotelial, pues el Argón podría
provocar la aparición de una fístula urinaria tardía por
necrosis térmica. Una vez finalizado este paso es aconsejable dejar una o dos planchas de una esponja hemostática (Spongostan) en el lecho y aproximar los bordes
parenquimatosos con puntos transparenquimatosos de
material reabsorbible 3/0. Esta cirugía puede realizarse
exactamente igual por vía laparoscópica, sobre todo en
aquellos casos en que la localización del tumor sea bien
periférica.
R E S U LTA D O S
En ambos grupos (enucleación y nefrectomía parcial) el
sexo predominante fue el masculino. La edad promedio
fue comparable. La mayoría de los casos fueron detectados en forma incidental, ubicándose la hematuria en
segundo lugar, hecho válido en ambas series. En todos
los casos las diferencias entre grupos no fueron significativas. (Tabla 1).
Figura 2. Marcación del margen tumoral.
Figura 3. Disección roma con mango de bisturí.
Figura 4. Plano entre tumor y pseudocápsula.
Figura 5. Tratamiento del lecho con Argón beam.
Figura 6. Lecho quirúrgico.
Figura 7. Pieza quirúrgica.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
35
Enucleación
(n=28)
Nefrectomía Parcial
(n=35)
p
Sexo
masculino (%)
24 (85,7)
24 (68,6)
femenino (%)
4 (14,3)
11 (31,4)
57,8 a. (13,06)
51,9 a. (14,6)
ns (0,1036)**
Incidental
25 (89,3)
28 (80)
ns (0.3162)* ***
Hematuria
2 (7,1)
4 (11,4)
Otros
1 (3,6)
3 (8,6)
T1
28 (100)
34 (97,1)
T3a
0
1 (2,9)
Células claras
21 (75)
30 (85,7)
Cromófobo
4 (14,3)
2 (5,7)
Papilar
3 (10,7)
3 (8,6)
1
6 (21,4)
1 (2,9)
2
22 (78,6)
29 (82,9)
3
0
4 (11,4)
4
0
1 (2,9)
Edad promedio (DS)
ns (0,1124)*
Presentación (%)
TNM (%)
ns (0.3673)* ***
Histología (%)
ns (0,2819)* ***
Grado (%)
ns (0,669)* ***
Tabla 1. Análisis comparativo de las poblaciones en estudio. Todas las variables demuestran que se trata de grupos comparables.
* Test Chi2.
** T test.
*** Sólo se compararon los porcentajes más altos.
El estudio histológico mostró amplia mayoría de
T1, células claras y Grado 2 en ambos grupos, con diferencias no significativas. (Tabla 1).
El promedio del diámetro tumoral mayor, con el
desvío estándar expresado entre paréntesis, fue de 2,9
cm (1,49) y 3,73 cm (1,42) en los grupos de enucleación
y nefrectomía parcial, respectivamente.
El promedio de seguimiento fue de 58,4 meses (r.
17-137) para el grupo enucleación y de 52,9 meses (r.
5-184) para el de nefrectomías parciales. Durante el
seguimiento 2 pacientes fallecieron por causas no relacionadas con la enfermedad en el grupo enucleación y 5
pacientes fallecieron en el grupo restante: 3 por causas
no relacionadas y 2 por carcinoma de células renales a
los 5 y 53 meses. El tiempo medio hasta la muerte no
36
relacionada en el grupo de nefrectomías parciales fue de
24,33 meses, y de 18,5 meses en el de enucleación. Se
detectaron 2 recidivas locales en el grupo de nefrectomía parcial a los 45 y 53 meses, no habiéndose hallado
ninguna en el grupo de enucleación. Dos pacientes enucleados presentaron márgenes positivos en el análisis
histopatológico diferido, pero no han recurrido localmente ni a distancia hasta el momento de finalizar la redacción de este trabajo (66 y 56 meses respectivamente).
Es entendible la diferencia entre los máximos rangos
de seguimiento y la media, ya que la realización de este
tipo de cirugías ha ido en aumento con el transcurso de
los años, así como también la indicación electiva.
La sobrevida global acumulada a 5 años para enucleación y nefrectomía parcial fue de 92,8% y 79,5%
(p>0,05), respectivamente (Gráfico 1). La sobrevida
acumulada específica a 5 años fue de 100 % y 89,1 %
(Gráfico 2), respectivamente (p>0,05). El tiempo acumulado libre de recidiva local a 5 años fue de 100 % y
85,1 % (p>0,05) respectivamente (Gráfico 3).
DISCUSIóN
Desde que en el año 1969 Robson publicó sus resultados
empleando la nefrectomía radical para el tratamiento
del carcinoma renal6, ésta se convirtió en el gold standard utilizado por todos los urólogos del mundo. Sin
embargo, con el correr de los años han ido surgiendo
nuevos conceptos acerca de la biología de los tumores
renales, nuevas técnicas operatorias y nuevas tecnolo100
Sobrevida
0,75
0,50
0,25
0,00
0
50
100
150
200
Tiempo de sobrevida
POT
0
1
ES
NP
Log Rank test 0,3052
100
100
0,75
0,75
Sobrevida
Sobrevida
Gráfico 1. Sobrevida global. Curvas de Kaplan Meier.
gías que han hecho que aquel concepto de hace casi
4 décadas atrás deba hoy en día, cuando menos, ser
reconsiderado.
Las primeras cirugías conservadoras en un carcinoma
renal (nefrectomías parciales) fueron realizadas por Wells
en 18847 y por Czerny en 18878. La primera enucleación
tumoral simple (por el plano entre la pseudocápsula y el
tumor) fue efectuada por Vermooten en 19509. En 1979
Steinbach describe la enucleación extracapsular10. Recién
en 1988 el Prof. Carini de la Universidad de Florencia
propone indicaciones más amplias para la enucleación
simple y sugiere que ésta debería ser la primera opción
cuando se piensa en cirugía conservadora en tumores de
hasta 4 cm y de ubicación periférica11.
Según Lam y Pantuck en la actualidad existen 6
razones por las cuales se debe intentar ser lo más conservador posible a la hora de tratar un carcinoma renal1:
a) el notable aumento en la cantidad de tumores que
se descubren en forma incidental (incidentalomas) que
llega al 65% de todos los tumores renales que se diagnostican; b) la gran mayoría de estos tumores tienen
menos de 4 cm de diámetro mayor, son poco agresivos
y tienen un patrón de crecimiento lento; c) existe un 4
a 15 % de chances que el paciente desarrolle un tumor
contralateral asincrónico con lo cual, si previamente ya
se ha realizado una nefrectomía radical, la situación es
por demás complicada; d) un 3-4 % de los pacientes
monorrenos adquiridos desarrollan lo que se denomina
Nefropatía del Riñón Único Funcionante o Síndrome
de Hiperfiltración (Thorner y col., 198413 y Hakim y col.,
198412) en el cual la microalbuminuria es el signo más
precoz y puede evolucionar con hipertensión arterial,
glomeruloesclerosis y finalizar con un cuadro de insu-
0,50
0,50
0,25
0,25
0,00
0,00
0
50
100
150
200
0
50
Tiempo de sobrevida
POT
0
1
ES
NP
Log Rank test 0,1406
Gráfico 2. Sobrevida específica por cáncer. Curvas de Kaplan Meier.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
100
150
200
Tiempo de sobrevida
POT
0
1
ES
NP
Log Rank test 0,0992
Gráfico 3. Tiempo a recidiva local. Curva Kaplan Meier.
37
ficiencia renal crónica terminal14; e) en grandes series
internacionales se ha demostrado que la cirugía conservadora renal tiene, a largo plazo, los mismos resultados
oncológicos y tasas de sobrevida que la nefrectomía
radical15; f ) diversos estudios han demostrado que el
tan manido margen de seguridad es absolutamente
irrelevante siempre y cuando no quede tumor viable en
el órgano conservado16.
Actualmente las indicaciones de cirugía conservadora han sido bien descriptas por Uzzo y Novick17 quienes las dividen en Imperativas, Relativas y Electivas.
Las imperativas son: tumor en riñón único, tumor renal
bilateral, insuficiencia renal severa. Relativas son: riñón
contralateral enfermo o amenazado por enfermedades
sistémicas (por ej. diabetes) o locales (por ej. litiasis,
reflujo, pielonefritis crónica) y síndrome de Von HippelLindau y las electivas son aquellas situaciones en que el
tumor es pequeño y está ubicado preferentemente en un
polo, el paciente es joven y su riñón contralateral es absolutamente sano.
En el Servicio de Urología del Hospital Italiano
de Buenos Aires, por extensión, las indicaciones para
realizar una enucleación tumoral simple son: a) tumores pequeños (menos de 4 cm de diámetro) o tumores
más grandes con una localización favorable (periféricos
y/o en un polo); b) cualquier situación en la cual, de no
hacerse una enucleación, el paciente tenga alto riesgo
de ingresar en plan de diálisis, ya sea inmediatamente
o en un futuro cercano y c) en la enfermedad de Von
Hippel-Lindau.
Es interesante detenerse un poco y ver cuáles son las
críticas que clásicamente se le han realizado históricamente a esta modalidad terapéutica y claramente surgen
3 ejes: la posibilidad de persistencia de células tumorales
en el lecho residual, la multifocalidad tumoral presente
en un porcentaje que varía entre el 3 y el 25 % de los
casos y la necesidad de contar con un margen de tejido
renal sano rodeando a la masa neoplásica.
Persistencia tumoral en la pseudocápsula: Es sin duda
la principal crítica que se le hace a la enucleación simple. En 1984 Smith y col.18 publican su trabajo en donde
tratan a 43 pacientes afectados por un carcinoma renal
de los cuales a 39 se le realizó una cirugía pretendidamente curativa; reportan que los únicos 3 pacientes
a quienes le realizaron enucleaciones simples son los
mismos 3 que presentaron una recidiva tumoral. No
describen la técnica empleada, no refieren si trataron
la pseudocápsula y tampoco comunican a los cuantos meses se produjeron las recurrencias locales. En
el mismo año, Rosenthal y col.19 comunican que hallaron infiltración tumoral en el 100% de los tumores de
más de 6 cm de diámetro y en el 84% de los de menos
38
de 6 cm, pero tampoco tratan la pseudocápsula. Dos
años más tarde, Marshall y col.20 analizan la patología
en 16 casos de nefrectomía radical a lo cuales ex-situ le
practican una enucleación. El tamaño de los tumores
enucleados iba de 5 a 12 cm. Encuentran tumor en el
lecho renal en 6 de 16 pacientes sometidos a una enucleación (37,5 %). La mayoría de los que tenían tumor
residual eran G3. Sin embargo, concluyen diciendo
que en pacientes bien seleccionados, con lesiones bien
circunscriptas y sin evidencias tomográficas de extensión local o a distancia, la enucleación es un gesto posible. En 1988 Blackley y col21. publican su estudio acerca de la efectividad de la enucleación en los pacientes
con carcinoma renal. Allí estudian los especímenes de
26 pacientes sometidos a nefrectomía radical practicándoles una enucleación ex situ y encuentran que en
11 casos la enucleación no fue satisfactoria debido a
invasión capsular, invasión vascular, persistencia de
tumor en el lecho o multifocalidad. Sin embargo, de
las 11 enucleaciones sólo 2 tenían tumores de menos
de 4 cm y en ningún caso se empleó argón o láser para
esterilizar el lecho. Aquí en Argentina, en el año 2000,
Rozanec y col.22 en un estudio multicéntrico analizaron
retrospectivamente 101 casos de cirugía conservadora
(52 nefrectomías parciales, 21 enucleaciones simples y
28 enucleaciones extracapsulares). Refieren recidivas
tumorales en 8 de 80 pacientes operados por cáncer
(10%). El tamaño de los tumores enucleados no está
referido en el trabajo. De las 21 enucleaciones simples,
2 (9,5%) recurrieron localmente. En ninguno de los 21
casos enucleados refieren haber tratado la pseudocápsula. Enfatizan que la enucleación simple tal como fuera originalmente descripta no debe ser realizada, salvo
situaciones de excepción, ya que puede quedar tumor
en la pseudocápsula. Sí aceptan la técnica de Steinbach
que enuclea por fuera de la pseudocápsula dejando
un margen de tejido sano rodeando a la misma. Concluyen diciendo que no hay dudas de la cirugía conservadora en los casos imperativos, pero en los casos
electivos sostienen que todavía (año 2000) hace falta
más experiencia para evaluar el resultado oncológico
de esta estrategia.
Multifocalidad: Es esta otra de las razones históricamente esgrimidas por quienes se oponen a la cirugía
conservadora y muy especialmente a la enucleación simple. Según Whang y col.23 la misma se halla presente entre el 3 y el 25 % de los CaR, aunque para otros autores17
no superaría el 15 %. Para Uzzo y Novick la posibilidad
de que existan segundas lesiones en los tumores de hasta 4 cm es menor del 5 % y para ellos su presencia se
relaciona con el tamaño, el grado y el estadio del tumor
principal. Sin embargo para Lang y col24. las únicas varia-
bles independientes asociadas con multifocalidad son el
estadio y el compromiso capsular.
Las lesiones satélites suelen ubicarse a más de 1 cm
del tumor principal28. Schlichter y col.29 han encontrado
una estrecha correlación entre multifocalidad y aberraciones cromosómicas en un tercio de los tumores multifocales, mientras que Junker27 halló la misma pérdida de
heterocigosidad en el cromosoma 3p del tumor principal y de los tumores satélites, con por lo menos 1 marcador de 6 positivo en el 89 % de los tumores multifocales.
La interpretación de estos hallazgos es que los tumores
satélites podrían ser, en realidad, metástasis intrarrenales del tumor principal.
Con el enorme progreso que han experimentado los
métodos de diagnóstico por imágenes en los últimos 10
años la probabilidad de no detectar una 2da. lesión en
un riñón tumoral ha disminuido mucho, aunque no ha
desaparecido. Para Kopka y su grupo de trabajo28 el mejor estudio para detectar multifocalidad en el carcinoma
renal es la Tomografía Computada Helicoidal con cortes finos (5 mm), pues reportan una sensibilidad del 100
%; para Novick, en cambio, el mejor estudio es la angioTC con reconstrucción 3D, ya que reúne las ventajas de
todos los otros métodos17. La ecografía intraoperatoria
puede ser de utilidad en los casos dudosos; sin embargo, su eficacia ha sido muy cuestionada por Schlichter29
quien, en estudios ex situ buscando tumores de hasta 7
mm, observó sólo un incremento del 17 % de la sensibilidad con respecto a la ecografía y TC preoperatorias.
Como puede apreciarse, la multifocalidad no parece
ser una razón válida como para no emplear la enucleación simple en el tratamiento de los tumores renales y,
en última instancia, si lo fuera, también debería serlo
para el uso de cualquier otro tipo de cirugía conservadora (nefrectomía parcial, resección en cuña o enucleación
extracapsular).
Margen de seguridad: Durante muchos años se esgrimió que para que una cirugía renal conservadora fuese
oncológicamente satisfactoria debía tener un margen de
seguridad de por lo menos 1 cm de parénquima sano
entre el tumor y el borde de sección30-31. Sin embargo, en
la actualidad existe una importante evidencia científica
que sostiene que en realidad el margen de seguridad es
irrelevante siempre y cuando no quede tumor viable en
el lecho residual16,32. Lerner33 encuentra similares tasas
de recurrencia local y de sobrevida libre de enfermedad
comparando nefrectomías parciales con margen de seguridad y cirugías conservadoras empleando disección
tumoral roma sin márgenes, guiándose con biopsias por
congelación intraoperatorias. Castilla con el grupo de la
Cleveland Clinic establecieron, en un estudio de 107 pacientes tratados con cirugía conservadora, que el grosor
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
del margen de seguridad no se correlaciona con la progresión o no de la enfermedad34. Inclusive Sutherland y
Resnik16 reportan 2 casos de márgenes positivos que no
presentaron recurrencia local.
Revisando la bibliografía también se encuentran
muchos trabajos que discrepan diametralmente con
aquellos reportes referidos anteriormente que refutan la
enucleación simple. Ya en 1979 Graham y Glenn35 publicaron 5 casos sometidos a enucleación simple que no
presentaron recidivas con un período de seguimiento de
entre 4 y 5 años. En 1988 Carini y col.36 presentan un
trabajo donde tratan 36 pacientes divididos en 3 grupos:
grupo 1 con tumor en riñón único o tumores bilaterales;
grupo 2 con riñón contralateral dañado y grupo 3 con
riñón contralateral sano. En total se realizaron 20 enucleaciones y 16 nefrectomías parciales. El seguimiento
medio fue de casi 4 años (45,4 meses). Comunican 1
recurrencia local en las 16 NP y ninguna en las 20 enucleaciones.
El mismo grupo publica en 200537 su experiencia en
donde tratan 107 pacientes con enucleación simple. La
gran mayoría (102) eran pT1a. Sólo 2 pacientes murieron de cáncer renal a los 42 y 64 meses de la cirugía.
Nueve pacientes murieron por causas no relacionadas.
La sobrevida específica libre de enfermedad fue de 99%
a los 5 años y 97,8% a los 10 años. El seguimiento fue de
90,5 meses con un rango de entre 44 y 175 meses. La
tasa de pacientes que no tuvieron progresión de la enfermedad fue del 98,1% a los 5 años y 94,7 a los 10 años.
Del total de pacientes sólo 3 (2,8%) tuvieron progresión
de su cáncer; 2 tuvieron recurrencia local y 1 desarrolló
metástasis sin recurrencia local. De los 2 que recurrieron localmente 1 recurrió a los 113 meses de operado y
fue nefrectomizado estando libre de enfermedad a los 9
meses. El estudio histológico demostró que en realidad
el nuevo tumor era en otra zona del riñón residual (multifocalidad asincrónica). Al otro paciente la recurrencia local se le diagnosticó a los 60 meses, pero 12 meses
antes ya se le habían detectado metástasis a distancia.
Tanto él como el tercer paciente (MTS sin recurrencia
local) murieron a los pocos meses.
Como puede observarse, el tratamiento de la pseudocápsula es un gesto de crucial importancia de cara a
evitar la persistencia de células neoplásicas en la misma.
El uso de Argón en el tratamiento del lecho tumoral fue
publicado por primera vez por Stephens y Graham Jr. en
199038. Sin embargo, el trabajo que arroja más luz sobre
los verdaderos alcances del uso del Argón en la cirugía
renal es el de Hernández y col.39 quienes realizan 32 nefrectomías parciales en 9 perros comparando un grupo
en el que se empleó la técnica convencional y otro en
donde se utilizó el Argón. El grupo con Argón tuvo una
39
pérdida hemática 50 % menor y la hemostasia se consiguió un 45 % más rápido. El estudio histológico mostró
que la acción del Argón se puede dividir en 2: una capa
más superficial de aproximadamente 1 mm que sufre
una carbonización y otro milímetro, más profundo, que
desarrolla una necrosis coagulativa. El promedio de tejido dañado por el Argón fue de 2,4 mm, lo cual brinda
un margen de seguridad que sin dudas es determinante
de los buenos resultados publicados.
Finalmente, en 2006 el grupo de la Universidad de
Florencia40 publica sus resultados, con un seguimiento
medio de 6 años, en donde tratan con enucleación simple a 71 pacientes con tumores de entre 4 y 7 cm. en
riñones únicos o aun en presencia de riñón contralateral
sano. De todos los pacientes operados sólo 3 (4,5%) desarrollaron recurrencia local. A uno de ellos se le realizó
una nueva enucleación por la aparición, a los 22 meses,
de un nódulo tumoral en una zona distinta del mismo
riñón, hallándose libre de enfermedad a los 36 meses de
la segunda intervención. El segundo de los 3 pacientes
presentó una recurrencia local a los 9 meses de la enucleación y fue nefrectomizado, pero 21 meses más tarde
desarrolló múltiples metástasis a distancia y falleció 6
meses más tarde. Al tercer paciente se le diagnosticó
una recurrencia local a los casi 14 años de operado (165
meses) y falleció 6 meses después por enfermedad metastásica.
Los resultados obtenidos con la enucleación simple
en el Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires son contundentes. En 28 casos no se evidenció
nunca una recurrencia local verdadera (recurrencia en el
lecho de la enucleación), aun en 2 casos con márgenes
positivos postoperatorios. El único caso de recidiva tumoral se dio en una paciente que ya a los pocos meses
de operada presentó una masa en el polo opuesto del
riñón donde se había realizado la enucleación, lo cual
hace pensar más en un caso de multifocalidad sincrónica. De todos modos esta paciente no integra el presente
estudio, ya que fue excluida por haber sido nefrectomizada 2 años antes por un carcinoma de alto grado de
agresividad (G3) en el riñón contralateral.
Si bien las diferencias en la sobrevida específica con
respecto a la NP no son significativas desde el punto de
vista estadístico, la tendencia parece ser, inclusive, más
favorable a la enucleación simple.
CONCLUSIÓN
Como puede apreciarse las indicaciones de la enucleación simple como técnica conservadora se van ampliando conforme se comparan favorablemente sus resultados a largo plazo con los de la nefrectomía radical y la
40
nefrectomía parcial. Su eficacia, en lo que a sobrevida
específica libre de enfermedad y tasa de recurrencia local se refiere, es absolutamente superponible a la de las
otras técnicas de cirugía oncológica renal. Inclusive las
nuevas tecnologías aun en estudio (ablación por radiofrecuencia y criocirugía) no son más que enucleaciones
mínimamente invasivas. Es probable que el tratamiento de la pseudocápsula sea un hecho determinante de
cara a lograr los muy buenos resultados oncológicos
obtenidos.
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41
COMUNICACiÓN DE CASOS
CASE REPORT
Carcinosarcoma de próstata.
Reporte de un caso
Prostatic carcinosarcoma.
Case report
Dres. Portelli Claudia M.1;
INTRODUCCIÓN
Monteros Alvi Marcelo ;
El adenocarcinoma de próstata es la neoplasia más frecuente en el hombre, luego del
carcinoma de pulmón; generalmente es una enfermedad indolente y en su evolución
sólo un bajo porcentaje muestra comportamiento agresivo.1
Los sarcomas y el carcinosarcoma de próstata son neoplasias infrecuentes, constituyen aproximadamente el 0,1 – 0,3 % de las neoplasias malignas de la glándula, y
muestran un comportamiento agresivo.1
El carcinosarcoma se presenta en pacientes mayores, 6ª–7ª década de la vida,
frecuentemente luego del tratamiento de un adenocarcinoma convencional.1,2 En la
literatura existen menos de 100 casos reportados.3
2
Pissani Juan José3;
Jorge César Roque3;
Corsa Alvaro4.
CASO CLÍNICO
Patóloga del Hospital San Bernardo.
Patólogo del Hospital Dr. Arturo
Oñativia
3
Urólogo del Hospital San Bernardo
4
Radioterapista del Hospital San
Bernardo
1
2
Hospital San Bernardo, Salta, Argentina
Hospital Dr. Arturo Oñativia, Salta,
Argentina.
Dra. Claudia Marcela Portelli
Santiago del Estero 1394, Salta,
CP. A4400BLB
Tel.: (0387) 421-6272
E-mail: [email protected]
42
Paciente de 74 años a quien se diagnostica un adenocarcinoma acinar de próstata de
alto grado, realizándose en esa ocasión prostatectomía radical, y bloqueo hormonal
completo con ciproterona + leuprolide.
Se realizaron controles de seguimiento con dosajes de PSA sérico, los cuales se
mantenían en valores bajos (0,58- 1,51ul/ml.)
Treinta y seis meses posteriores al diagnóstico y aún bajo tratamiento hormonal se
registra leve aumento de PSA sérico, por lo que se realiza ecografía donde se observa
crecimiento de masa prostática de 38x37x28 mm con imagen de probable ganglio paraprostático de 59x70x49mm.
Tomografía axial computada (TAC) abdómino-pelviana con extensa lesión de densidad homogénea (sólida con áreas hipodensas) que compromete tejidos blandos en la
cavidad pelviana, con compresión y desplazamiento de recto-sigma.
Centellograma óseo, el cual fue negativo para imágenes metastásicas.
Se realiza nueva punción biopsia con diagnóstico de Adenocarcinoma Score de
Gleason 8 (4+4).
Seis meses posteriores a la segunda biopsia, consulta por episodio de retención
urinaria completa la cual se trata con RTU, sin respuesta, por lo que se decide realizar
talla vesical con fines paliativos, y toma biopsia.
Macroscópicamente se recibe tumoración de 10x7x5 cm de consistencia blanda,
tipo carne de pescado, coloración heterogénea, con áreas blanquecinas, otras de tipo
mixoides, con focos de necrosis y hemorragia.
El material se procesa con técnicas habituales de rutina.
Histológicamente se observa tumoración bifásica con áreas epiteliales con glándu-
las atípicas anisocariosis, núcleos hipercromáticos, nucléolos prominentes que se distribuyen próximos entre
sí, sin estroma fibromuscular interpuesto, otros sectores
de células fusadas con núcleos bizarros, algunas multinucleadas, citoplasma amplio eosinófilo (Figura 1), se
reconocían aisladamente células de tipo rabdoide.
Se realizaron técnicas de inmunoperoxidasas que
dieron los siguientes resultados: CKAE1/AE3 positiva en componente glandular (Figura 2), Vimentina
positiva en componente sarcomatoso (Figura 3), Actina músculo específica (AMS) positiva en células de
tipo rabdoide (Figura 4). Se realiza el diagnóstico de
Carcinosarcoma con componente heterólogo, rabdoide
(componente epitelial adenocarcinoma Score de Gleason 8 (4+4)).
Se realiza TAC para estadificación, sin reconocerse
imágenes metastásicas a distancia.
Presentó rápida progresión locorregional, recibió radioterapia paliativa en pelvis, sin respuesta, con crecimiento de la lesión de forma masiva y mal estado general.
El paciente fallece 54 meses posteriores al diagnóstico de su enfermedad.
DISCUSIÓN
El Carcinosarcoma de próstata es una patología sobre
la cual existen numerosas controversias acerca de la
histogénesis.4
La teoría de su origen incluye: 2,5
1. Desarrollo incidental y simultáneo de un carcinoma
y un sarcoma.
Figura 1. HE 10X se observan estructuras glandulares de tamaño
irregular, con pleomorfismo nuclear, conjuntamente área de células
fusadas, con núcleos bizarros, células binucleadas de citoplasma
amplio eosinófilo.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
2. Diferenciación dual a partir de células totipotenciales inmaduras.
3. Transformación de un adenocarcinoma en el contexto de un sarcoma.
4. Transformación de un sarcoma en el contexto de un
adenocarcinoma.
5. Desdiferenciación dual inducida por el tratamiento con deprivación hormonal androgénica o radioterapia.
Así puede observarse que la Organización Mundial
de la Salud en su capítulo de neoplasias epiteliales
los clasifica juntos al carcinosarcoma y al carcinoma
sarcomatoide,6 por su parte en el fascículo de Armed
Forces Institute of Pathology se los clasifica como entidades separadas,7 ya que se considera que desde el punto
de vista de la anatomía patológica, en el carcinoma
sarcomatoide las células epiteliales malignas adoptan
apariencia de células fusadas, razón por la cual a este
último también se lo conoce como carcinoma metaplásico, aunque esta diferencia, clínicamente no es de
significancia pronóstica.9
Algunos autores utilizan ambos términos como
sinónimo, llamando carcinosarcoma a aquella neoplasia
con componente heterólogo.4
Usualmente los pacientes se presentan con síndrome obstructivo, con gran masa tumoral blanda al tacto
rectal y PSA sérico normal, lo que puede ser mal interpretado como hiperplasia benigna de próstata,2,10 hecho
que hace a la importancia del diagnóstico.1,2
Figura 2. 10 X, nótese positividad para CK AE1/AE3 en epitelio glandular.
43
Figura 3. 40 X, positividad citoplasmática para Vimentina en células
fusocelulares.
Figura 4. 40 X positividad citoplasmática para AMS en células de tipo
rabdoide.
Los valores bajos de PSA podrían explicar la desdiferenciación del tumor al punto de no producir PSA.2
En el 50% de los casos de carcinosarcoma, la biopsia
inicial sólo mostró adenocarcinoma,1,2 y el componente
sarcomatoso ocurrió después de un intervalo de 33 meses
del primer diagnóstico (2-73 meses)5, esta asociación
hace suponer que el carcinosarcoma seria una desdiferenciación del adenocarcinoma, probablemente inducido por
el tratamiento radioterápico o el bloqueo hormonal.11
Histológicamente el componente epitelial suele ser
un adenocarcinoma convencional de alto grado, mientras que el componente mesenquimático puede mostrar
áreas heterólogas de diferenciación, condroide, osteoides, angiomatoide, rabdoide o fibrosarcomatosa.1, 4,8
Los diagnósticos diferenciales patológicos a tener en cuenta
son: sarcomas puros, como el rabdomiosarcoma, más
frecuente en la infancia, y el leiomiosarcoma en adultos
jóvenes,2,8 cistosarcoma de próstata, reacción desmoplásica atípica y el carcinoma sarcomatoide de próstata.2
La enfermedad metastásica es hallada en 25% de los
pacientes al momento del diagnóstico, y 39% desarrollan metástasis posteriormente; los sitios afectados con
mayor frecuencia son pulmón y ganglios, seguido por
hueso y cerebro.5,6,8
En la actualidad no existen protocolos de tratamiento y la cirugía radical puede ser considerada la mejor
opción.1,2
La importancia de su diagnóstico radica en la agresividad local y rápida progresión que muestra, sumado
a la presentación clínica que puede simular una hiperplasia benigna de próstata, por semiología y dosajes de
PSA sérico, lo cual puede llevar a diagnóstico inicial
erróneo.
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COMUNICACiÓN DE CASOS
CASE REPORT
Angiodisplasia pelviana con compromiso vesical.
Tratamiento combinado mediante embolización arterial
selectiva y resección transuretral
Pelvic angiodysplasia with bladder involvement.
Selective arterial embolization and transurethral resection
Dres. Leonel Alescio*;
INTRODUCCIÓN
Martín Lourenço Da Cunha*; Los procesos angiodisplásicos son unas raras malformaciónes venosas que afectan, en
general a los miembros1. El compromiso por neo-angiogénesis del tracto genitourinaAlan Russell*;
rio o de otros órganos pelvianos es sumamente infrecuente. Las lesiones angiodisplásiGabriel Autiero*;
cas pueden ser malformaciones venosas puras o malformaciones arteriovenosas como
es el caso del síndrome de Klippel y Trenaunay.1,2
Jorge Alescio*;
Marcial Hourquebie*;
Osvaldo Tróccoli*;
Guillermo Eisele**;
Marcelo Rodríguez*;
Edgardo Bardoneschi*.
* Servicios de Urología y Hemodinamia
**Hospital Militar Central “Cir My Dr.
Cosme Argerich”.
Dr. Marcelo G. Rodríguez. S
Servicio de Urología. Hospital Militar
Central. Luis M. Campos 726.
Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
Tel./Fax: (54-011) 4816-3930
e-mail:
[email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 14 años quién ingresó por presentar una hematuria macroscópica de 48 horas de evolución. La paciente se encontraba en estudio y tratamiento
por presentar un angioma congénito en el miembro inferior izquierdo. El eco doppler
venoso, así como la flebografía de los miembros inferiores realizados previamente,
demostraron un complejo varicoso sobre la cara externa del tercio medio de la pierna
que desembocaba en el territorio de la vena femoral profunda. Se observó asimismo
marcada dilatación de la vena hipogástrica izquierda con reflujo hacia las venas de
la pelvis. La paciente ya había sido internada anteriormente por metrorragias y fue
tratada con interferón.
Al ingreso la paciente se encontraba lúcida e hipotensa. Se verificó una hematuria
importante por lo que se inició un lavado vesical continuo a través de una sonda Foley
de triple vía.
Laboratorio de ingreso: Hto 23%, GB 5.600/ml, urea 0.64 g/l, creatinina 1,2 mg/dl,
TP 65%, KPTT 36 seg. Se indica transfusión de glóbulos rojos desplasmatizados.
Se realizó una uretrofibrocistoscopia constatándose la presencia de múltiples lesiones angiomatosas diseminadas en forma amplia en la vejiga presentando, algunas de
ellas, focos de sangrado (Figuras 1a y b). Se realizó asimismo una arteriografía selectiva
del territorio ilíaco primitivo e ilíaco interno y se comprobó correcta permeabilidad
de ambas arterias y ausencia de sangrado arterial. La angiorresonancia mostró una
voluminosa formación hipervascularizada en contacto con la pared vesical a la cual
desplaza (Figura 2). No se observaron fístulas arteriovenosas a nivel pelviano ni en el
miembro inferior izquierdo. Pasadas 48 horas de la internación la hematuria persistía
y la paciente requirió de nuevas transfusiones sanguíneas, por lo que se decidió realizar una nueva arteriografía y embolización de los territorios ilíacos interno y externo
para reducir el aporte sanguíneo a la vejiga. Inmediatamente después se realizó una
45
Figuras 1a y b. Hemangiomas vesicales. Imágenes cistoscópicas. Estas lesiones se observan asociadas con extensas áreas hipervascularizadas de
la mucosa vesical y focos de sangrado.
Figuras 2. Angiorresonancia donde se observa una voluminosa formación venosa pelviana (angioma).
resección transuretral y endocoagulación de los focos
angiomatosos evidenciables con lo que se logró detener
el sangrado y la hematuria remitió completamente en
las 24 horas posteriores.
DISCUSIÓN
Los cuadros angiodisplásicos son procesos congénitos
que afectan con más frecuencia a los miembros superiores que a los inferiores2. Muy raramente la lesión
angiodisplásica puede comprometer órganos pelvianos
por extensión hacia la región hipogástrica. Estas complicaciones asociadas a menudo ocurren en los niños
46
y generan hematuria, proctorragia o metrorragias que
suelen ser sumamente profusas y pueden ocasionar la
muerte del paciente3. En este caso no podemos definir con certeza si se trata de un síndrome de Klippel y
Trenaunay, dado que no fue posible comprobar durante
el estudio hemodinámico la presencia de microfístulas
arteriovenosas y la paciente nunca presentó hipertrofia
del miembro afectado.
La hematuria asociada con procesos angiomatosos
pelvianos fue observada en pocas ocasiones anteriores y requirió tratamientos quirúrgicos ablativos para
controlar la hemorragia como cistectomía parcial en
dos casos4 y nefrectomía en otras dos oportunidades2,5.
Nosotros optamos por intentar un tratamiento conservador combinado. Si bien los procedimientos endoscópicos se han descripto en el tratamiento de esta
patología no siempre han sido totalmente efectivos
en el control de un sangrado vesical importante6-8. La
embolización arterial del territorio sangrante, si bien no
tiene ninguna acción directa sobre el angioma venoso,
permite reducir el flujo sanguíneo a los tejidos afectados
y, probablemente en forma indirecta, el retorno venoso
con lo que disminuiría el tenor del sangrado. Por último, la resección transuretral y coagulación endoscópica
de las lesiones angiodisplásicas sangrantes en la vejiga
inmediatamente después del tratamiento anterior es
un procedimiento seguro y efectivo que evita tener que
realizar una exploración a cielo abierto que finalizará
indefectiblemente en una cistectomía parcial o total de
salvataje. No aconsejamos la embolización percutánea
de las lesiones angiodisplásicas, ya que esta maniobra
incrementaría el sangrado por aumento de la presión
venosa de retorno.
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47
COMUNICACiÓN DE CASOS
CASE REPORT
Ureterocalicostomía laparoscópica en el manejo de
la estenosis pieloureteral recidivada
Laparoscopic ureterocalicostomy in the treatment of
recurrent pieloureteral stenosis
Dres. Piana Martín;
Jacobo Gabriel;
Malen Pijoan Molinas;
Zeno Lelio.
I ntroducci ó n
Las situaciones quirúrgicas en las que puede existir dificultad para realizar una
anastomosis de la continuidad entre la pelvis renal y la porción proximal del uréter
adecuadamente son variadas. De la disponibilidad de recursos quirúrgicos depende la
preservación del órgano.
La ureterocalicostomía, descripta en 1947 por Neuwirt, y discutida posteriormente
por Couvelaire en 1964, es una técnica quirúrgica inteligente que también ha sido presentada en forma aislada por vía laparoscópica. 1-2
Reportamos un caso de ureterocalicostomía laparoscópica transperitoneal en una
paciente con estenosis pieloureteral recidivada a distintos tratamientos quirúrgicos.
C aso C línico
Paciente de 44 años de edad, de sexo femenino, que consulta por episodios de dolor
cólico renal izquierdo, con antecedentes de pieloplastia abierta por estenosis pieloureteral en el año 1997 y endopielotomía percutánea izquierdas en el año 2002. Se realizó
ecografía renovesical, tomografía axial computada con contraste endovenoso (Figura
1), y gammagrafía renal (DMSA), observándose un riñón izquierdo con dilatación
pielocalicilar, y disminución del parénquima, con funcionalidad conservado del 38 %,
y con buena visualización del uréter.
A
Departamento de Cirugía
laparoscópica.
Servicio de Urología del Sanatorio
Parque, Rosario, Argentina.
48
B
Figura 1. Tomografía Axial Computada (TAC). A) TAC de abdomen con contraste endovenoso dónde se observa
la dilatación pielocalicilar izquierda con adelgazamiento del parénquima renal (flecha), B) Reconstrucción con
TAC Multislice donde se caracteriza la estenosis pielouretral secundaria. Nótese la dilatación pielocalicilar y la
reducción del parénquima renal funcionante.
Se decide realizar como opción terapéutica una pieloplastia izquierda de rescate laparoscópica transperitoneal según técnica de Anderson Hynes. En la cirugía, se
observa que la pelvis renal presenta una intensa reacción
fibrosa peripiélica, por lo que se realiza un cierre piélico
reconstruyendo la continuidad de la vía excretora con
una ureterocalicostomía laparoscópica, tutorizando la
anastomosis con un catéter doble J 6 Fh. El tiempo de
internación fue de 48 horas. La evolución postoperatoria inmediata fue satisfactoria. El retiro del catéter fue a
las 8 semanas. Hasta el momento de la escritura de este
artículo la paciente se encuentra asintomática.
Principios Técnicos (Figura 2)
Se basan en la excisión de una superficie de tejido del
parénquima del polo inferior a fin de que la cicatriz
que se produce en dicho parénquima no se contraiga y
re-estenose la unión. Esta incisión se debe realizar de
forma sagital en la porción más declive del polo inferior,
liberando en lo posible la mucosa calicilar para que la
anastomosis se realice con puntos de material reabsorbible 4/0 muco-mucosos, en nuestro caso con puntos
sueltos. La espatulación del uréter es esencial para abocar el mismo con un calibre de seguridad adecuado. La
disección de la porción proximal ureteral ha de respetar
en lo posible la vascularización arterial.
D iscusi ó n
Existen diferentes situaciones quirúrgicas en las que la
reconstrucción de la continuidad ureteropiélica puede
ser dificultosa, con dudas sobre su funcionalidad posterior. Entre otras destacan las intervenciones repetidas sobre pieloplastias fallidas, las pelvis intrarrenales
con obstrucción primaria de la unión ureteropiélica,
largas estenosis ureterales proximales, fibrosis peripiélicas severas, o yatrogenia sobre la unión ureteropiélica.3
El desarrollo de técnicas endoscópicas y laparoscópicas se presentaron como alternativas quirúrgicas
a los procedimientos secundarios de reanastomosis
ureteropiélica, disminuyendo las indicaciones de la
ureterocalicostomía. Autores como Mesrobian y Kelalis han descripto, con buenos resultados, su utilización como procedimiento secundario en pieloplastias
fallidas.4-5
La ureterocalicostomía es una técnica muy útil que
no ha sido valorada suficientemente por muchos urólogos. Esta situación queda manifestada en la escasez
de publicaciones científicas sobre esta técnica tanto
por vía abierta y/o laparoscópica. Ningún autor tiene
aún series grandes, pero los 100 casos aproximados,
publicados en la literatura, representan una pequeña
proporción de los más recientes. Es probable que a
A
B
C
D
Figura 2. Ureterocalicostomía Laparoscópica Izquierda. A) Estenosis pieloureteral (flecha), B) Sección de la unión pieloureteral sobre catéter doble
J C) Preparación del polo renal inferior en su porción más declive. Eversión de la mucosa calicilar, D) Anastomosis ureterocalicilar sin tensión sobre
catéter doble J.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
49
largo plazo se publiquen excelentes resultados según
vaya aumentando la experiencia mundial en esta técnica, antes olvidada.
Las complicaciones que deben esperarse son las
mismas que en las demás intervenciones que afectan
el sistema colector renal. La recidiva de la obstrucción
puede evitarse respetando los aspectos técnicos antes
descriptos.6
La ureterocalicostomía laparoscópica es un procedimiento factible, técnicamente difícil de realizar, pero
que debe formar parte del menú quirúrgico y recurrir a
ella en caso de peripielitis severas que puedan condicionar unas reanastomosis a tensión o de vascularización
comprometida.
50
B ibliografía
1. Neuwirt K.: Implantation of the ureter into the lower
calyx of the renal pelvis. En: VII Congrés de la SIU 1947;
part 2: 253-255.
2. Couvelaire R, Auvert J, y cols.: Implantations et anastomoses urétéro-calicielles: techniques et indications. J Urol
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3. Kay R.: Ureterocalicostomy. Urol Clin North Am 1988;
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4. Mesrobian H, Kelalis P.: Ureterocalicostomy: indications
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an alternative to nephrectomy. J Urol 1976; 115: 583-586.
I M Á genes en urología
images in urolog y
Nefrectomía polar por carcinoma renal y litiasis
Polar nephrectomy in renal carcinoma and lithiasis
Dres. Richards N;
Podestá M;
Ameri C;
Mazza O.
Servicio de Urología del Hospital
Alemán. Sección Oncología, Buenos
Aires, Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
Paciente de sexo masculino de 70 años de edad que había consultado por microhematuria detectada por un examen clínico de rutina. Se solicita ecografía que informa masa
ocupante renal sólida de 3 cm polo inferior riñón derecho y litiasis en cáliz inferior.
Se solicita tomografía computada que confirma el diagnóstico ecográfico y agrega la
presencia de un vaso polar que irriga el polo inferior. Se planea en principio cirugía
conservadora. Se aborda el riñón por lumbotomía a través del espacio intercostal 11º.
Se halla tumor en el borde interno del polo inferior y un vaso polar que alimenta en
forma directa al tumor, el clampeo de dicho vaso determina la isquemia del polo inferior, por lo cual se procede a la nefrectomía polar donde se incluye la extracción de la
litiasis. La asociación de litiasis y carcinoma renal no es habitual, suele asociarse más
con tumores del urotelio, en este caso mostramos la necesidad de la resección del polo
renal condicionado por la presencia de un vaso polar importante que irrigaba dicha
región. En otros casos fue posible la extracción de litiasis asociada con tumor sin necesidad de la extirpación amplia del parénquima.
La anatomía patológica informó carcinoma a células claras de 3 cm Fuhrman 1,
estadio UICC 2002 T1a.
Figura 1. Masa ocupante sólida polo inferior riñón
derecho de 3 cm y vaso polar
Figura 2. Litiasis en cáliz inferior asociada con
tumor
Figura 3. Polo inferior resecado y vaso polar de
grueso calibre
Figura 4. Polo inferior que muestra el tumor y la
litiasis
51
I M Á genes en urología
images in urolog y
Cáncer de testículo con metástasis hepáticas
Testicular cancer with hepatic metastasis
Dres. Alvarez Patricio;
Brzezinski Mariano;
Ortiz Federico.
División de Urología, Hospital de
Clínicas “José de San Martín”,
Buenos Aires, Argentina.
52
Varón de 20 años que consulta por aumento del tamaño del hemiescroto izquierdo
de 2 años de evolución, dolor lumbar bilateral y pérdida de peso de 10 kg. Al examen físico el testículo izquierdo medía unos 20 cm y era de consistencia duropétrea
e indoloro a la palpación. Se le realizó orquifuniculectomía izquierda (AP: tumor
germinal mixto compuesto por Teratoma maduro e inmaduro, Carcinoma Embrionario y Tumor del Saco Vitelino). Marcadores prequirúrgicos Alfa-FP 234 y sub-B
GCH 446. Marcadores postquirúrgicos Alfa FP 83 y sub-B GCH 170. La TAC de
abdomen mostró adenopatías retroperitoneales. Realizó quimioterapia con BEC.
Evolucionó con persistencia de marcadores elevados y de la masa retroperitoneal,
constatándose, además, la aparición de múltiples metástasis en hígado. Obitó por
progresión de su enfermedad.
Comentario de trabajos
Velocidad del antígeno prostático específico en hombres con antígeno prostático específico
total menor de 4 nanogramos por mililitro.
Prostate Specific Antigen Velocity in men with total Prostate Specific Antigen less than 4 ng/ml
Stacy Loeb, Kimberly A. Roehl, Robert Nadler, Xiaoying Yu y William J. Catalona
The Journal of Urology Vol.178, 2348-2353, Diciembre 2007
Objetivo: El umbral de velocidad de 0,75 ng/ml por año en el antígeno prostático específico ha
sido comúnmente utilizado para distinguir hombres con cáncer prostático de aquellos con patologías prostáticas benignas. Adicionalmente, una velocidad del antígeno prostático mayor de 2
ng/ml por año ha sido asociada con un incremento de la tasa de mortalidad específica por cáncer
después de la prostatectomía radical o de la radioterapia. Sin embargo, los umbrales citados en
ambos casos fueron determinados mayormente en grupos de hombres con un antígeno prostático
mayor de 4 ng/ml.
Materiales y Métodos: De aproximadamente 26.000 hombres que participaron en un estudio de
búsqueda de cáncer prostático 22.019 tuvieron un antígeno prostático de 4 ng/ml o menos. Entre
estos hombres, 501 tuvieron un diagnóstico de cáncer prostático y tenían suficientes datos para
calcular la velocidad del antígeno prostático. Nosotros realizamos análisis univariables y multivariables para comparar las tasas de detección del cáncer y características de su performance
utilizando varios umbrales de velocidad del antígeno prostático en esos hombres.
Resultados: En hombres con un antígeno prostático menor de 4 ng/ml, un umbral de velocidad de
0,4 ng/ml por año fue el más habitual para recomendar una biopsia prostática. Un total de 223
hombres (2%) fueron diagnosticados con cáncer de próstata con una velocidad menor de 0,4 ng/
ml por año, comparado con 278 hombres (13%) con una velocidad mayor de 0,4 ng/ml por año
(p <0,0001). En análisis multivariables la velocidad mayor de 0,4 ng/ml por año fue un mayor
predictor independiente del diagnóstico de cáncer prostático que la edad, raza o historia familiar
de cáncer prostático.
Conclusiones: El tradicional umbral de 0,75 ng/ml de incremento del antígeno prostático por año
fue determinado mayormente en hombres con un antígeno prostático específico total entre 4 y 10
ng/ml. El umbral de velocidad del antígeno prostático en el rango de 0,4 ng/ml por año debería
ser utilizado para ayudar a guiar la necesidad de biopsia en hombres con un antígeno prostático
específico menor de 4 ng/ml.
C omentario
Los autores encontraron una diferencia estadísticamente muy significativa en el diagnóstico de cáncer de próstata en hombres con un antígeno prostático menor de 4 ng/
ml cuando la velocidad de incremento anual fue mayor a 0,4 ng/ml (13% entre los
pacientes con velocidad mayor a 0,4 ng/ml contra sólo el 2% de los pacientes que tuvieron una velocidad de incremento menor de 0,4 ng/ml). De esta manera, establecen
este umbral de velocidad para distinguir pacientes con riesgo de presentar un cáncer
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
53
de próstata y por lo tanto candidatos a realizar una biopsia, pese a tener un antígeno
prostático menor de 4 ng/ml. En el trabajo no se informa la cantidad de pacientes
con tacto rectal positivo, pese a que en el screening realizado entre los 26.000 pacientes
analizados el examen fue parte del estudio. De acuerdo con el protocolo seguido, los
hombres estudiados realizaron además un análisis semestral del antígeno prostático.
Considero que esta publicación nos debe servir para estudiar con mayor atención
a pacientes que presentan un antígeno prostático menor de 4 ng/ml, pero con un incremento anual mayor de 0,4 ng/ml, particularmente en hombres menores de 70 años.
Sin embargo, en la práctica diaria sería prudente que en este grupo que hoy debemos
considerar de mayor riesgo, se realicen otras determinaciones (relación antígeno libre/
total, reiterar el análisis con mayor asiduidad), antes de indicar una biopsia. De acuerdo
con esta publicación, el porcentaje esperado de biopsias positivas es del 13% en el grupo
de mayor riesgo, por lo que corremos el riesgo, como escribe Douglas Scherr en su carácter de comentarista editorial del trabajo, de que sea la biopsia misma la herramienta
más eficaz de screening del cáncer de próstata por sobre la medición del antígeno, además de incrementarse la detección de neoplasias insignificantes.
Sin duda, los estudios que se están desarrollando en la actualidad para intentar
diferenciar las neoplasias con riesgo letal de aquellas insignificantes permitirán en el
futuro aprovechar mejor los actuales indicadores y así evitar el sobrediagnóstico y el
consiguiente sobretratamiento, por un lado, pero también el retardo en el diagnóstico y
el tratamiento en pacientes jóvenes con riesgo de avance letal de la enfermedad, cuando
disponemos de recursos para lograr detectar la neoplasia en su etapa localizada, por el
otro lado.
Dr. Enrique Turina
Profesor Regular Adjunto de Urología (UBA)
Detection of residual stones after percutaneous nephrolithotomy: role of nonenhanced spiral
computerized tomography
Osman Y, El-Tabey N, Refai H, y col.
J Urol. 2008 Jan;179(1):198-200
Introducción: Se analizó el rol de la tomografía computada para el diagnóstico de la densidad y
el tamaño de las litiasis residuales luego una nefrolitotricia percutánea.
Materiales y Métodos: Se evaluaron retrospectivamente 100 unidades renales que fueron
sometidas a nefrolitotricia percutánea. El estudio incluyó 55 litiasis radioopacas y 45 radiotransparentes. A los pacientes se les realizó luego del procedimiento una radiografía directa del
aparato urinario (Rx.), tomografía lineal, ecografía y tomografía computada (TC). Se definieron
como microlitiasis a la presencia de 1 o 2 litiasis calicilares de menos de 5 mm medidas por
tomografía computada.
Resultados: Se logró el libre de litiasis en 38 unidades renales. Se hallaron 26 unidades renales
con microlitiasis y 36 con fragmentos significativos. La sensibilidad general para litiasis fue del
100 % con TC, 11,1 % con Rx., 22,2% con tomografía lineal y 22,2% con ecografía (p menor 0,05).
Para litiasis radiopacas la sensibilidad fue 100 % con TC, 62,9% con Rx., 74,3% para tomografía
lineal y 48,6% con ecografía (p menor 0,05). La sensibilidad para detectar fragmentos significa-
54
tivos fue 100% con TC, 85,7% con Rx., (p no significativa), 95,2 % con tomografía lineal (p no
significativa) y 57,1 % con ecografía (p menor de 0,05).
Conclusión: La TC brinda la mayor sensibilidad para detectar litiasis residuales luego de una
nefrolitotricia percutánea. Sin embargo, no debería ser utilizada de rutina en pacientes con litiasis
radiopacas, ya que no existen diferencias estadísticamente significativas si la comparamos con
la Rx. y la tomografía lineal.
C omentario
El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es dejar al paciente libre de restos
litiásicos, o al menos si éstos persisten que no sean sintomáticos.
El artículo presenta muy claramente la evolución histórica de los métodos para
evaluar la presencia de fragmentos residuales comenzando por la radiografía directa,
luego la tomografía renal lineal, pasando por la ecografía, método considerado inadecuado por no poder diferenciar con precisión si la sombra acústica es por el tubo de
nefrostomía o por fragmentos residuales. Posteriormente la nefroscopia flexible, que
dejó de considerarse el “gold standad”debido a que en un gran número de pacientes uno
o dos cálices no pueden inspeccionarse por la dificultad en la deflexión del nefroscopio.
Actualmente se considera a la tomografía helicoidal con francas ventajas sobre los otros
métodos, en especial para detectar litiasis radiolúcida.
Nadie discute las bondades de la tomografía helicoidal, pero como el Dr. Brian
Matlaga, de la Johns Hopkins University, plantea en el comentario editorial, y en particular ante la situación actual de nuestro sistema de salud no debe olvidarse la ecuación
costo/beneficio. Por ello debería restringirse el uso de la TC a pacientes en los cuales
es mandatoria la eliminación completa de la litiasis, como los cálculos de estruvita.
Además insiste también en la importancia de la evaluación metabólica de estos pacientes para disminuir el riesgo de eventos litiásicos y las complicaciones inherentes a
los mismos.
Sugerimos, como realizamos en nuestra práctica diaria, posterior a la NLP, efectuar radiografía directa con buena preparación intestinal y ecografía por personal
avezado. Si quedaran dudas sería útil la pielografía percutánea a través del tubo de
nefrostomía para decidir la conducta a seguir, ya sea remoción del tubo, “second look”
con nefroscopio flexible o litotricia extracorpórea, recurriendo a la TC sólo para
casos aislados.
Las guías de la Sociedad Europea de Urología1 indican que no hay evidencia que
demuestre el significado clínico de detectar pequeños restos sólo visibles por TC, y
recomiendan indicar la remoción de restos basándose en radiografías de buena calidad,
dejando a la TC sólo para valorar litiasis úrica residual.
Dr. Federico Minuzzi
Dr. Tristán Dellavedova
FUCDIM (Fundación Urológica Córdoba para la Docencia e Investigación Médica)
Residual fragments, Urolithiasis, European Asociation of Urology, Guidelines 2006 edition, p58.
1
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
55
Shock wave lithotripsy or ureteroscopy for the management of proximal ureteral calculi: an
old discussion revisited
Kittinut Kijvikaiab, George E. Haleblianc, Glenn M. Premingerc, Jean de la Rosetteb
Volume 178, Issue 4, Pages 1157-1163 (October 2007)
Introducción: EL objetivo del tratamiento de la litiasis ureteral es lograr la eliminación completa
de la litiasis con la mínima morbilidad para el paciente. La litotricia extracorpórea por ondas de
choque (ESWL) y la ureteroscopía (URS) se han convertido en los tratamientos de elección para
las litiasis ureterales. Sin embargo, la óptima elección del tratamiento depende de varios factores
que incluyen: el tamaño de la litiasis, su composición y localización, factores relacionados con el
paciente, equipamiento y entrenamiento del cirujano. Se revisaron las indicaciones y los resultados de la ESWL y URS para generar recomendaciones para el óptimo tratamiento de la litiasis
ureteral sintomática.
Materiales y Métodos: Se realizó una revisión sistemática basada en la literatura en inglés utilizando la base de datos MEDLINE entre 1997 y 2005. Las palabras claves utilizadas fueron litiasis
ureteral proximal, URS y ESWL.
Resultados: Un total de 87 artículos fueron identificados de los cuales se seleccionaron 33. ESWL
y URS brindaron excelentes tasas de libres de litiasis (86-90%) para litiasis menores de 10 mm.
sin embargo para litiasis de mayor tamaño, la URS logró mejores resultados que la ESWL (67%vs
73%). La URS fue de elección en pacientes embarazadas o con diátesis hemorrágica.
Conclusión: La URS ofrece óptima eliminación de la litiasis en pacientes con litos mayores de
10 mm. También se recomienda en pacientes con contraindicación para ESWL. En pacientes con
litiasis menores de 10 mm la ESWL puede ser considerada una alternativa razonable con resultados similares a la URS.
C omentario
En el presente artículo se intenta determinar el mejor tratamiento para las litiasis ureterales proximales. Sin embargo, esta pregunta permanece sin respuesta desde las guías
de la AUA sobre litiasis ureteral editadas en 1997, donde se recomienda de primera
línea para las litiasis de menos de 10 mm ESWL y deja como alternativa para las de
mayor diámetro la ESWL o la URS.
En esta revisión se analizan 33 publicaciones desde 1995 al 2005. Se evalúa el
porcentaje de libre de litiasis, el coeficiente de efectividad (EQ), las complicaciones, la
influencia de la impactación litiásica sobre el resultado del tratamiento, y la relación
costo efectividad de ESWL Vs. URS.
A su vez describe alternativas terapéuticas para situaciones especiales como el embarazo y las diátesis hemorrágicas.
La ESWL mostró un porcentaje de libre de restos de más de 90% para los litos menores de 10 mm disminuyendo esta eficacia a 70% para los mayores de 20 mm.También
se notó que a medida que aumenta el número de sesiones y si hay impactación del
calculo, la efectividad disminuye en los litos de más de 10 mm.
Al evaluar los resultados de la URS los mismos son algo superiores a los de la
ESWL para los litos de menos de 10 mm, siendo más notable esta diferencia para los
litos mayores a 20 mm (éxito del 100 % y 93% respectivamente). No se notaron diferencias en la eficacia del tratamiento si había impactación de los litos.
Estos resultados se observan con el uso de modernos ureteroscopios y holmium:
YAG láser litotritor.
En resumen, al contraponer los resultados de la ESWL y la URS para el tratamiento de la litiasis ureteral proximal usando modernos litotritores y ureteroscopios
56
con litotricia láser, esta última se halló superior para los litos de todos los tamaños,
pero por el hecho de ser más invasiva el artículo recomienda la ESWL como tratamiento de elección para los litos de menos de 10 mm y la URS para los de mayor
tamaño.
Como última comparación la relación costo-efectividad se inclina hacia la URS.
En situaciones especiales como el embarazo y las diátesis hemorrágicas la URS con
litotricia láser es la única alternativa de tratamiento definitivo aceptada para las litiasis
ureterales.
Notamos que las series son mayores para los trabajos que evalúan la ESWL que
para la URS, por lo que ésta puede ser más efectiva de lo que realmente parece.
Como conclusión estamos de acuerdo con las opiniones de los autores del artículo
sólo que le daría algo más de crédito a la ESWL, ya que en nuestro país la disponibilidad de litotricia láser es limitada y cuando se realiza URS con litotritor neumático
los resultados disminuyen a 90,9% y 71% para los litos menores y mayores de 10 mm
respectivamente, siendo entonces similares a los de la ESWL. Además nuestra experiencia nos apoya para poder sugerir como tratamiento de primera línea la ESWL,
incluso para las litiasis de más de 10 mm.
Dr. Juan Pablo Sarria
Dr. Rolando Ponzano
FUCDIM (Fundación Urológica Córdoba para la Docencia e Investigación Médica)
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
57
Reglamento de publicaciones
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Urología, Dr. Carlos Ameri.
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XIV
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