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Volumen 73
ISSN 0327-3326
Año 2008
Revista Argentina de
Revista Argentina de Urología · Enero - Marzo de 2008 · Vol. 73 · Pág. 1 a 57
UROLOGIA
Fundada en 1932
Análisis de las piezas de prostatectomía radical de
pacientes con cáncer de próstata considerado de
bajo potencial maligno
Dres. Barusso G; Chernobilsky V; Savignano S; Borghi M; Becher E;
Elsner B; Montes de Oca L.
Tumor “burned out” de testículo. Revisión de sus
características y presentación de tres nuevos casos
Dres. Vázquez Avila Luis G; Frattini Gustavo; Fernández Mario D.
Obstrucción post-cirugía anti-incontinencia
Dres. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel
Olivares.
Enucleación simple vs. nefrectomía parcial en el
manejo de los tumores renales
Dres. Gueglio, G; Jurado, A; Tobía González; González, M. S; García
Freire, F; Liyo, J; Isola, M; Damia, O.
ÓRGANO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
Tapa 73-1.indd 1
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1
Volumen 73
Año 2008
Revista Argentina de Urología
Vol. 73, Nº1, año 2008
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Sociedad Argentina de Urología
Revista Argentina de
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
I
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
COMISIÓN DIRECTIVA
2008
Presidente:
Vicepresidente:
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Vocales Titulares:
Dr. Norberto Osvaldo Bernardo; Dr. Carlos Sebastián Palazzo; Dr. Leonardo Jorge Pasik;
Dr. Alberto José Puscinski; Dr. Claudio Marcial Terradas; Dr. Cayetano Vallone
Vocales Suplentes:
Dr. Hernán Pablo Camporeale; Dr. Alejandro Ramón Nolazco
Órgano de Fiscalización:
Dr. Miguel Angel Costa; Dr. Alberto José Muzio; Dr. Miguel Luis Podestá
COMITÉS DE LA SAU
Comité de Congresos y Jornadas
Comité de Publicaciones y Sesiones Científicas
Dr. Miguel Ángel Costa
Dr. Carlos Alberto Ameri
Comité de Biblioteca
Comité de Educación Médica Continua
Dr. Pablo Alejandro Ranitzsch
Salomón Víctor Romano
Comité de Residencias Médicas en Urología
Comité de Especialidades Urológicas
Alberto Andrés Deparci
Dr. Osvaldo Néstor Mazza
Comité Colegio Argentino de Urólogos
Comité de Relaciones Internacionales
Carlos Andres Santiago Giúdice
Dr. León Bernstein Hahn
Comité de Interior
Comité de Ética
Dr. Carlos A. Acosta Güemes
Dres. Dr. Horacio A. Levati; Roberto J. Barisio; Elvio Soldano
Comité de Defensa de los Intereses Profesionales
Dr. César E. Aza Archetti
Dr. Horacio Manuel Rey
II
Comité de Bioética
Indice
EDITORIAL
1
Discurso del Presidente saliente Dr. Alberto Casabé (2007-2008)
Dr. Alberto Casabé
5 Discurso del Presidente electo de la SAU para el período 2008-2009
ARTÍCULOS
ORIGINALES
Dr. Agustín Roberto Rovegno
9
Cáncer de próstata de alto riesgo
Dr. Fernando P. Secin
14 Análisis de las piezas de prostatectomía radical de pacientes con cáncer de próstata
considerado de bajo potencial maligno
Dres. Barusso G; Chernobilsky V; Savignano S; Borghi M; Becher E; Elsner B; Montes de Oca L.
19 Tumor “burned out” de testículo. Revisión de sus características y presentación de tres
nuevos casos
Dres. Vázquez Avila Luis G; Frattini Gustavo; Fernández Mario D.
25 Obstrucción post-cirugía anti-incontinencia
COMUNICACIÓN DE
CASOS
Dres. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel Olivares.
31
Enucleación simple vs. nefrectomía parcial en el manejo de los tumores renales
42
Carcinosarcoma de próstata. Reporte de un caso
Dres. Gueglio, G; Jurado, A; Tobía González; González, M. S; García Freire, F; Liyo, J; Isola, M; Damia, O.
Dres. Portelli Claudia M.; Monteros Alvi Marcelo; Pissani Juan José; Jorge César Roque; Corsa Alvaro.
45 Angiodisplasia pelviana con compromiso vesical.
Tratamiento combinado mediante embolización arterial selectiva y resección transuretral
Dres. Leonel Alescio; Martín Lourenço Da Cunha; Alan Russell; Gabriel Autiero; Jorge Alescio;
Marcial Hourquebie; Osvaldo Tróccoli; Guillermo Eisele; Marcelo Rodríguez; Edgardo Bardoneschi.
48 Ureterocalicostomía laparoscópica en el manejo de la estenosis pieloureteral recidivada
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
Dres. Piana Martín; Jacobo Gabriel; Malen Pijoan Molinas; Zeno Lelio.
V
IMÁGENES EN
UROLOGÍA
51 Nefrectomía polar por carcinoma renal y litiasis
Dres. Richards N; Podestá M; Ameri C; Mazza O.
52 Cáncer de testículo con metástasis hepáticas
COMENTARIO DE
TRABAJOS
Dres. Alvarez Patricio; Brzezinski Mariano; Ortiz Federico.
53 Dr. Enrique Turina
54 Dr. Federico Minuzzi
Dr. Tristán Dellavedova
56 Dr. Juan Pablo Sarria
Dr. Rolando Ponzano
Fe de erratas
En el artículo “Ensayo fase IV observacional con quimioterapia de inducción basada en docetaxel y estramustina en cáncer de próstata andrógeno independiente”
publicado en el número 72/4, página 172, el apellido correcto del autor citado en
primer lugar es De Cristófaro.
VI
Index
EDITORIAL
1
President’s words (2007-2008)
Dr. Alberto Casabé
5 President’s words (2008-2009)
ORIGINAL ARTICLES
Dr. Agustín Roberto Rovegno
9
Prostate cancer of high risk
Dr. Fernando P. Secin
14 Analysis of radical prostatectomy specimens in patients with low malignant potential
prostate cancer
Drs. Barusso G; Chernobilsky V; Savignano S; Borghi M; Becher E; Elsner B; Montes de Oca L.
19 Burned out testis tumor. Revision of their characteristics and presentation of
three new cases
Drs. Vázquez Avila Luis G; Frattini Gustavo; Fernández Mario D.
25 Urinary obstruction after anti-incontinence surgery
Drs. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel Olivares.
31
Enucleation versus partial nephrectomy in the treatment of renal cell carcinoma
42
Prostatic carcinosarcoma. Case report
Drs. Gueglio, G; Jurado, A; Tobía González; González, M. S; García Freire, F; Liyo, J; Isola, M; Damia, O.
CASE REPORT
Drs. Portelli Claudia M.; Monteros Alvi Marcelo; Pissani Juan José; Jorge César Roque; Corsa Alvaro.
45 Pelvic angiodysplasia with bladder involvement.
Selective arterial embolization and transurethral resection
Drs. Leonel Alescio; Martín Lourenço Da Cunha; Alan Russell; Gabriel Autiero; Jorge Alescio;
Marcial Hourquebie; Osvaldo Tróccoli; Guillermo Eisele; Marcelo Rodríguez; Edgardo Bardoneschi.
48 Laparoscopic ureterocalicostomy in the treatment of recurrent pieloureteral stenosis
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
Drs. Piana Martín; Jacobo Gabriel; Malen Pijoan Molinas; Zeno Lelio.
IX
IMAGES IN
UROLOGY
51 Polar nephrectomy in renal carcinoma and lithiasis
Drs. Richards N; Podestá M; Ameri C; Mazza O.
52 Testicular cancer with hepatic metastasis
COMMENTARY OF
ARTICLES
Drs. Alvarez Patricio; Brzezinski Mariano; Ortiz Federico.
53 Dr. Enrique Turina
54 Dr. Federico Minuzzi
Dr. Tristán Dellavedova
56 Dr. Juan Pablo Sarria
Dr. Rolando Ponzano
X
EDITORIAL
EDITORIAL
Discurso del Presidente saliente Dr. Alberto
Casabé (2007-2008)
President’s words (2007-2008)
Un gusto que estemos de nuevo reunidos por lo menos una vez al año. Y claro, al término de la presidencia, surgen un montón de cosas y surge de repente una comparación: si yo comparo a la Sociedad Argentina de Urología y por qué no a toda la urología argentina con una familia, por ahí con una familia muy grande, pero una familia al
fin. Y cuando a fin de año uno se sienta y mira la familia, empieza a hacer un balance
de cosas, y ve que han pasado cosas tristes, han pasado cosas alegres y tal vez hayan
quedado asignaturas pendientes. Y pasaron cosas tristes, porque se nos fue Lorenzo
Grippo con una fuerza que tenía, que uno lo imaginaba llegando en poco tiempo a la
presidencia de la Sociedad, lamentablemente muy joven nos dejó. Después tuvimos la
pérdida de Don Pedro Minuzzi, el profesor Alberto Rocchi y todos ellos van integrando la
memoria y el recuerdo de nuestra sociedad porque es gente que la ha hecho grande. Y
por otro lado, uno empieza a decir, qué cosas me hicieron felices en esta sociedad, qué
cosas lindas pasaron en esta familia, entonces uno empieza a ver el trabajo productivo
y aparece el trabajo de consenso de Tumores Urológicos, que empieza entre la Sociedad y la Federación, pero se extiende a través del consenso intersociedades y cómo
no ver ahí además del trabajo intelectual de todo el Subcomité, al trabajo hormiga de
Hugo Signori haciendo el algoritmo, volcando en la gráfica todas estas ideas y sé que
eran las tres y cuatro de la mañana y estaba frente a la computadora y traía las cosas
y nosotros le corregíamos algo y sin decir nada, seguía trabajando. Lo mismo haber
tenido el consenso de infecciones del aparato urinario, el libro sobre medicina sexual
basada en la evidencia, un curso de avances. Y por supuesto lo que a mí me deja muy
satisfecho: este Congreso con la reunión conjunta de la Urología de Nueva York. Permítanme contar algunos detalles: hace ya casi cuatro años en el room 303 nos citamos
con el Dr. Sogani y lo veo a Fernando Secín y le pido que me acompañe y a Fernando
Canton y a Miguel Costa y vamos a ver qué sale, y dice: nosotros hacemos una reunión
de los urólogos de Nueva York fuera de América pero ésta, por primera vez, queremos
hacerla en la Argentina. Bueno vengan a mi país y viene Sogani y les mostramos el Hilton y ahí está Miguel Costa mostrando las cosas y la organizacion y todo queda bien,
hasta el otro año que empezamos a hablar de la negociación y de repente parece que
se rompe todo y ahí aparece otro miembro de la familia, aparece Oscar Damia que me
busca y me alienta para no perder la portunidad de realizar este Congreso, de hacer lo
que sea necesario para concretar este encuentro para toda la urología argentina. Ellos
asombrados nos dicen: realmente es la primera vez que tenemos una audiencia tan
grande, tan numerosa y tan atenta. Fascinados se fueron de nuestro país y dejamos
una imagen de que la Urología argentina es una cosa realmente seria.
Bueno, y hay cosas pendientes, sí hay cosas pendientes, hay cosas en las que tenemos que trabajar, tenemos que trabajar muy seriamente en la parte gremial. Yo creo
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
1
que Horacio Rey necesita del apoyo de todos los urólogos, sobre todo de los jóvenes,
porque las sociedades están por encima de sus socios, sin el trabajo de los socios no
hay producción en una sociedad y es obligación nuestra defendernos entre nosotros.
La familias podrán tener disensos, ustedes saben que en las familias grandes hay peleas
internas, pero que nadie toque a un miembro de esa familia. Tenemos una responsabilidad fundamental y es la resposabilidad con los chicos, con los que recién se inician,
porque ellos son vulnerables, son avasallados por obras sociales, son avasallados por
instituciones hospitalarias, por el periodismo. Nosotros tenemos que aullar, ladrar
todo lo que sea necesario para que todo el mundo sepa que a un hijo en la familia nadie
lo puede tocar y que un hijo sabe que tiene en la familia alguien que lo defienda, alguien
a quien puede recurrir y va a a ser una obligación nuestra manejar esta situación.
No quiero demorar mucho, quiero si agradecer, quiero agradecer a Federico, a Nicolás, a Bernardo por supuesto. Pido dos minutos para referirme al amigo de la urología,
a quién le hemos dado el diploma de amigo de la urología, por su honestidad, por su
capacidad, por su memoria, porque siempre está, me estoy refiriendo a José Santoro,
nuestro querido Pepe, al cual realmente lo voy a recordar siempre por la colaboración inmensa que ha tenido con nosotros. Cómo no nombrar a los encargados de los
Comités, de los Subcomités, a Miguel Costa que nos arma en dos minutos un curso
de avance, nos arma un congreso que es realmente elogio de cualquier otra sociedad.
Quiero comentarles que en estos dos años, uno como vicepresidente y otro como presidente, las comisiones directivas resolvieron todo por consenso, nunca hubo que ir a
una votación. Es tan interesante ver que el vocal y el presidente tienen la misma fuerza
y la misma voz. Quiero recordar que tuve como vocales a De Bonis, a Palazzo, que lo
tuve a Garigniana, que lo tuve a Scorticatti, que lo tuve a Vallone, que lo tuve a Pasik, que
lo tuve a Nardone y que tuve a alguien que fue un bálsamo: el sabía que cuando yo me
enojaba, lo miraba y Claudio Terradas tenía siempre una palabra tranquila, me sedaba.
Mi agradecimento total a todos ellos.
Al Comité Ejecutivo que hoy ingresa, Rovegno, Tejerizo, Ameri, realmente me he
sentido muy apoyado. A las dos rocas que tengo aquí, a Emilio Longo y Ubaldo Iturralde,
que han trabajado codo a codo conmigo, que me han hecho sentir muy, muy bien
acompañado.
Y déjenme terminar agradeciendo ahora a mi familia, a Silvia, mi señora, con quien
nos conocimos el primer día de la facultad, allá en la Cátedra de Anatomía de Bellville y
que me acompaña y que es mi consejera y a quien debo muchas de las decisiones que he
tomado. A Esteban, a Javier, a Mariela y a la más chiquitita, que nació hace cuatro meses
y que tiene el afecto y la potencia suficiente para que yo vea que la familia continúa, lo
mismo que en esta sociedad.
Nosotros con la incorporación de los adherentes que luego van a ser titulares que
integrarán Comités, que integrarán Comisiones Directivas, tenemos una vision de perpetuidad, de una sociedad fuerte para orgullo de las instituciones médicas argentinas.
A Agustín y todo el grupo que entra, mucha suerte en la gestíón y a ustedes señores,
muchas gracias.
Dr. Alberto Casabé
Ex Presidente de la SAU
2
EDITORIAL
EDITORIAL
Discurso del Presidente electo de la SAU para el
período 2008-2009
President’s words (2008-2009)
Señores asociados, invitados especiales, familiares y amigos:
Que mi primera expresión sea de agradecimiento hacia los socios que decidieron
confiarme la conducción de la Sociedad Argentina de Urología para este período que
comienza. Es una responsabilidad que interpreto como una distinción de mis colegas,
que me obliga a disponer de mis mayores esfuerzos para no defraudarlos. Deseo asegurarles que cuentan a partir de hoy, en ese sentido, con mi irrenunciable propósito.
Inicié mi participación en las actividades de la SAU poco después de obtener el
título de Especialista, alentado por el Dr. Víctor Romano. Fue él quien me señaló, como
a muchos otros, la importancia de unirme a la Sociedad que nucleaba a los colegas con
quienes compartiría trabajos, proyectos e intereses futuros. Así lo hice, y desde el primer día, intenté volcar tras sus objetivos la honestidad de mis aportes, mi entusiasmo
y mi tiempo. Me propuse hacerlo desde todas y cada una de las responsabilidades que
me fueron asignadas.
A lo largo de los casi 30 años que llevo en la especialidad, me he sentido parte integrante de una sociedad, cuyos exponentes en las distintas áreas del quehacer urológico,
demostraron siempre condiciones sobresalientes y vocación por la excelencia.
Así como me siento orgulloso de la Sociedad Argentina de Urología y de quienes
la integran, me siento orgulloso también, de los distinguidos miembros que me acompañarán en esta tarea que hoy comienza.
Esta expresión de orgullo la hago extensiva a las generaciones de especialistas más
jóvenes, que se muestran permanentemente dispuestos a progresar, y exponen en todas
sus participaciones, una sincera voluntad para integrarse a los proyectos que la Sociedad Argentina de Urología les ofrece.
Asumo esta responsabilidad, consciente de que más allá del halago,de este nombramiento, me aguarda el compromiso de velar, no sólo por la continuidad de todo lo
hecho por la presidencia saliente y las que la precedieron, sino también por las legítimas aspiraciones de todos los miembros que apuntan a mejorar, aún más, diferentes
aspectos de esta institución tan querida por todos.
Es asi que esta nueva Comisión Directiva no se conformará con la satisfacción de
llevar adelante una correcta administración, sino que tendrá que pautar los cambios
que los tiempos reclaman para beneficio de todo el cuerpo societario. Y tras de ello nos
pondremos todos manos a la obra.
La Sociedad Argentina de Urología se desenvuelve al ritmo que le imponen sus distintos Comités, algunos, lógicamente, con mayor potencial que otros. Pretendo conocer
el desenvolvimiento de cada uno de ellos y hacer lo posible para ayudarlos a concretar
sus aspiraciones, equilibrando sus posibilidades.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
5
Quiero mantener el acento puesto en este turno que concluye sobre el Comité de
Defensa de los Intereses Profesionales, ya que entiendo que las difíciles condiciones
actuales de los especialistas no deben continuar indefinidamente y, subrayo que, en este
capítulo, es esencial la conciente y madura participación de todos, frase que aunque
repetida, mantiene incontrovertible vigencia.
De igual modo estoy interesado en responder a las inquietudes de los que buscan en
la Sociedad Argentina de Urología una ayuda para progresar en el terreno académico.
Durante mi participación en el Comité de Publicaciones pude observar, en simultaneidad con el interés de algunos por las comunicaciones médicas, las dificultades que
encuentran para llevarlas a cabo. Creo que es posible aliviar algunas de ellas mejorando,
por ejemplo, el acceso a las publicaciones y disponiendo de un organismo que supervise
y oriente a los especialistas nóveles en el diseño de sus proyectos.
Sería también una ambición que entiendo realizable, incorporar nuestra Revista al
“Index Médico”, integrando el esfuerzo de nuestros autores al mundo científico internacional. Para todo ello será necesario voluntad y dedicación.
Que éste mi primer acto como presidente de la Sociedad Argentina de Urología,
se interprete como una convocatoria a todos sus miembros para que nos ayuden con
su experiencia y sus capacidades a cumplir con estos objetivos necesarios para seguir
mejorando.
Y volviendo al terreno de los reconocimientos, deseo darle el justo lugar a Edit,
mi esposa, mi colega, mi compañera de graduación y mi amiga, quién conociendo mis
ideales y mi proyecto de vida decidió acompañarme sin claudicaciones, dándome, junto
a nuestros hijos, la calidez del ámbito familiar en el cual diluí sinsabores y compartí
éxitos.
Y no puedo ni deseo olvidar a los queridos maestros que me enseñaron medicina,
cirugía y urología; a quienes me facilitaron la actividad asistencial; el estudio, la investigación y la enseñanza de la especialidad; a quienes me recibieron en sus servicios
o instituciones; a aquellos que confiaron en mí. En síntesis, a todos los que hicieron
posible mi formación, quiero manifestarles mi más profundo reconocimiento y les pido
me eximan de nombrarlos. Una omisión a una de las tantas personas que obraron en
ese sentido sería tan doloroso para mí, como para ellas mismas.
Finalmente, quiero hacer pública mi congratulación al Dr. Alberto Casabé por su exitosa gestión y agradecerle la generosidad con la que me permitió participar en ella. Con
él debatí libremente sobre el futuro de la Sociedad y varios de mis conceptos actuales
son producto de nuestras conversaciones.
No me siento el protagonista de este capítulo. Mi responsabilidad es invitarlos a escribir una nueva página de la Sociedad Argentina de Urología, por cuyo enaltecimiento
y prestigio bregaron sus fundadores y, luego, quienes nos precedieron en lo que hoy nos
resta por hacer a nosotros: sus continuadores.
Dr. Agustín Roberto Rovegno
Presidente de la SAU
6
EDITORIAL
EDITORIAL
Cáncer de próstata de alto riesgo
Prostate cancer of high risk
Dr. Fernando P. Secin1.
1
Urólogo, oncólogo
CEMIC, Buenos Aires.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
Si bien el advenimiento del dosaje del antígeno prostático especifico (PSA) sérico
como herramienta de detección temprana del cáncer de próstata ha ocasionado una
migración del estadio al momento del diagnóstico, sigue habiendo una sustancial
proporción de pacientes que debutan con estadios localmente avanzados, algo que no
siempre es evidente en los estudios complementarios a nuestro alcance.1
El manejo de estos pacientes representa un desafío para el especialista dada la
ausencia de un abordaje terapéutico que haya sido demostradamente más eficaz que
otros, y es aquí donde múltiples elementos deben tomarse en cuenta al momento de
optar por algún tratamiento, como ser: la esperanza de vida, las ventajas y riesgos de
cada alternativa terapéutica, combinada con los deseos y expectativas del paciente.
Es difícil establecer la superioridad de algún tratamiento sobre otro dada la ausencia de estudios randomizados. Asimismo, formular recomendaciones terapéuticas a
partir de los estudios disponibles es una tarea delicada y compleja a la vez, debido a la
falta de una definición certera de lo que realmente significa el cáncer de próstata de alto
riesgo (CPAR). Basta con sólo revisar el trabajo de Yossepowich y cols. quienes encontraron en la literatura urológica múltiples formas de definir CPAR, lo que impactará
sobre los resultados oncológicos.2
Peor aún, es sabido que casi la mitad de los pacientes que cumplen con criterios de
alto riesgo preoperatorio (Gleason de la biopsia entre 8 y 10), terminan perteneciendo
a grupos de riesgo intermedio luego de la prostatectomía (Gleason 7 o menos), lo cual
complica hacer comparaciones entre modalidades terapéuticas que extraen la próstata
(cirugía) y aquellas que no (radioterapia de fuente externa) a partir de los estudios
disponibles.3
En principio, no hay un solo factor que pueda definir alto riesgo (PSA, Gleason,
estadio clínico, número de biopsias positivas, porcentaje/mm de tumor, etc.), pero
definitivamente debe haber ausencia de metástasis en los estudios por imágenes
(tomografía axial computada, centellograma óseo y/o en la resonancia magnética
nuclear).
No hay dudas de que los pacientes con CPAR con una expectativa de vida mayor
de 5-10 años necesitarán recibir algún tratamiento debido a que la mayoría de ellos
morirán por la enfermedad en caso de que sean dejados a su evolución natural.4 Los
pacientes con CPAR tiene aproximadamente 20 veces más chances de morir por la enfermedad que aquellos de bajo riesgo.5 Es por ello que una sola modalidad terapéutica
va a ser insuficiente en aproximadamente la mitad de los pacientes con CPAR, dado
que ninguna modalidad terapéutica por sí misma es capaz de proveer tasas de curación
aceptables.6 Esto es algo que debe ser discutido en detalle con el paciente antes de
establecer un plan terapéutico.
9
Desde el cambio de milenio, se han publicado 7
estudios randomizados en Fase III que comparan el
uso de la radioterapia de fuente externa con o sin el
agregado de distintas formas de hormonoterapia.7-13 Si
bien todos ellos son conceptualmente similares, difieren
entre sí en la duración y momento de comienzo y fin del
tratamiento hormonal, tipo de medicación hormonal
empleada, y dosis y campo de irradiación. La mayoría
de ellos coinciden en que los pacientes con CPAR que
opten por la radioterapia van a ver su supervivencia
beneficiada por el agregado de tratamiento hormonal.
Sin embargo, hay varios interrogantes que estos estudios dejan sin resolver, aunque su discusión escapa a los
alcances de esta presentación:
1. ¿Cuál es el verdadero valor de la hormonoterapia
neoadyuvante?
2. ¿Es la hormonoterapia de larga duración sola tan
efectiva como su combinación con la radioterapia?
3. ¿Cuál es el valor del agregado de un antiandrógeno
al bloqueo hormonal en el contexto del tratamiento
radiante?
4. ¿Cuál es la duración ideal del tratamiento hormonal
en estos pacientes?
5. ¿Podría el escalamiento de la dosis de radioterapia
obviar la necesidad de la hormonoterapia?
Resumiendo, las ventajas del manejo inicial con
Radioterapia en pacientes con CPAR son:
1. Ofrece mejores resultados cuando se la combina
con tratamiento hormonal. Las tasas libres de progresión bioquímica se aproximan al 25% a 6 años
de seguimiento12 y las tasas de progresión libre de
enfermedad ‘clínica’ ascienden de un 25% a casi un
50% en el mismo tiempo de seguimiento.7
2. Tiene mejores resultados con escalamiento de la
dosis.14-16
3. No se incrementarían las reacciones adversas vesicales a mayores dosis.17
4. En caso de que el paciente no necesite una posterior
prostatectomía de salvataje, se evitarían las potenciales complicaciones perioperatorias.
Las desventajas de la misma son:
5. La estadificación es poco certera, de manera que
ni el paciente ni el especialista sabe exactamente el
grado de compromiso prostático y ganglionar por
cáncer.
6. No sólo se ocasiona una disfunción eréctil por la
acción directa de la radiación, sino además, por la
necesidad de coadministrar tratamiento hormonal,
que en principio, debiera durar tres años si se siguen
las recomendaciones del estudio randomizado rea10
lizado por Bolla y cols. (EORTC 22863).7,18 La tasa
de disfunción sexual eréctil (DE) en pacientes con
función eréctil conservada antes de la radioterapia
tratados con radioterapia de intensidad modulada
sola (sin tratamiento hormonal) en el Memorial Sloan
Kettering Cáncer Center entre 1999 y 2003 (dosis: 79
y 82 cGy) es del 50% al año del tratamiento. El
agregado del tratamiento hormonal neoadyuvante
durante 3 a 6 meses eleva estos valores a aproximadamente un 60% al mismo tiempo de seguimiento.19
Las tasas de disfunción eréctil seguirán progresando
a aproximadamente un 75% a los dos años. (Datos
no publicados)
7. Hay complicaciones propias de la radioterapia (cistitis, tumores secundarios dentro de los 5 años
del tratamiento)20-22 y del escalamiento de la dosis
(proctitis, etc.).23
8. Existe cierta evidencia de que los tumores secundarios pos radioterapia serían de mayor agresividad
que aquellos que surgen en ausencia de la misma,
particularmente los del urotelio.24,25
9. El PSA tiene menor sensibilidad para seguimiento posterapéutico que en pacientes tratados con
cirugía.
10.Las complicaciones propias de la hormonoterapia
no son menores, las que incluyen resistencia a la
insulina, mayor tasa y frecuencia de eventos cardiovasculares, síndrome metabólico, ginecomastia, osteopenia, pérdida de masa muscular entre otras.26-35
11.La planimetría y técnica radiante pueden variar de
paciente a paciente y de centro a centro.36-41
12.Uno de cada tres pacientes que recurren localmente
luego de la radioterapia podrían ser exitosamente
rescatados con prostatectomía, con tasas de éxito
superiores cuando el PSA está por debajo de 4 ng/
ml en pacientes seleccionados. Sin embargo, es una
cirugía más demandante técnicamente, que conlleva
un incremento en las tasas de incontinencia comparando con la prostatectomía radical en una próstata
no irradiada.42
La segunda opción terapéutica con capacidad curativa en pacientes con CPAR es la prostatectomía radical, ya sea laparoscópica o a cielo abierto. Puede resultar
obvio, pero cabe aclarar, que la misma debe incluir una
completa resección de la próstata y las vesículas seminales, y la linfadenectomía pelviana extendida bilateral.
A diferencia del tratamiento radiante, la neoadyuvancia hormonal seguida de la intervención quirúrgica
no ha probado ser eficaz en estudios randomizados y
por lo tanto no es recomendada.43,45 Incluso la administración de alguna forma de tratamiento hormonal
“hasta que el paciente se decida por algún tratamiento”
es una conducta no sólo carente de fundamento oncológico, sino que además, expone al paciente a algunas de
las posibles complicaciones ya mencionadas, varias de
las cuales serían independientes de la dosis.26
Las ventajas del manejo inicial con prostatectomía
radical en pacientes con CPAR son:
1. Estadificación patológica más certera
2. Dependiendo de la definición de alto riesgo empleada, las tasas libres de recidiva bioquímica y o de la
necesidad de comenzar un tratamiento hormonal
secundario oscila entre un 40% y un 80% a los 10
años de seguimiento.2,46,47 En otras palabras, una
significativa proporción de pacientes podrían evitar
recibir tratamientos adyuvantes innecesarios (y el
impacto que estos representan sobre los costos de
salud y la calidad de vida), dado que el dosaje de
PSA sérico es altamente sensible para el seguimiento y manejo postoperatorio.
3. La radioterapia de rescate ofrece tasas libres de progresión de hasta un 60% a 5 años cuando la misma
es comenzada con valores de PSA posoperatorios
menores de 0,51 ng/ml.48
4. Pacientes con metástasis ganglionar pelviana tienen
tasas libres de recidiva bioquímica de hasta un 56%
sin necesidad de tratamientos adicionales a 10 años
de seguimiento.49
5. Las mejoras en la técnica quirúrgica han disminuido
la morbilidad de la misma.1
6. Hay cierta evidencia de que los pacientes prostatectomizados podrían tener una mejor respuesta al
tratamiento hormonal ulterior.50
Las desventajas de la misma son:
1. Hay un riesgo real de disfunción eréctil asociada
con la necesidad de resecar parte de uno o ambos
nervios cavernosos, lo cual dependerá de la cantidad
y localización de los tacos positivos de la biopsia, la
proporción (y o milímetros) de tumor que compromete cada uno de ellos, hallazgos al tacto rectal, o de
ecografía o resonancia magnética nuclear con bobina endorrectal, espectrometría, etc. Esto también va
a verse influido por la edad del paciente y la función
eréctil preoperatoria.51
2. El potencial riesgo de incontinencia de orina de
esfuerzo al año de la intervención debiera ser menor
al 5% en manos experimentadas.1
3. La curva de aprendizaje puede depender del volumen de pacientes institucional o personal, pero
paradójicamente, puede ser independiente de la
experiencia previa, es decir, que un cirujano puede
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
cometer el mismo error técnico repetidas veces y
nunca darse cuenta.52,53
4. La cirugía no está exenta de complicaciones perioperatorias (infección de la herida, infección urinaria,
íleo, linfoceles, trombosis venosa profunda, sangrado, necesidad de transfusiones, entre otras).
En síntesis, aproximadamente la mitad de los pacientes con CPAR van a necesitar más de una forma
terapéutica para controlar o paliar su enfermedad. Dada
la ausencia de estudios comparativos, no hay forma de
establecer la superioridad de un tratamiento sobre el
otro. La forma “inicial” de tratamiento dependerá no
sólo de la expectativa de vida del paciente, sino además,
de su pormenorizada y equilibrada comprensión de
las ventajas y desventajas de cada opción terapéutica.
En caso de que el paciente opte por el tratamiento
radiante, éste deberá incluir neoadyuvancia hormonal
y tratamiento adyuvante por 3 años.7,18 La prostatectomía radical sola podría ofrecer tasas de control de
la enfermedad de hasta un 50%, evitando en ellos el
sobretratamiento hormonal o radiante y sus potenciales
complicaciones. Estos quedarían preservados para ser
utilizados precozmente en caso de recurrencia.
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13
artículo original
art í culo original
Análisis de las piezas de prostatectomía radical de
pacientes con cáncer de próstata considerado de
bajo potencial maligno
Analysis of radical prostatectomy specimens in
patients with low malignant potential prostate
cancer
Dres. Barusso G;
Chernobilsky V;
Savignano S;
Borghi M;
Becher E;
Elsner B;
Montes de Oca L.
Introducción y Objetivos: Se analizaron las piezas de prostatectomías radicales de pacientes
considerados con enfermedad de bajo potencial maligno y se compararon las características pre y
postoperatorias, para evaluar si se confirmaba en estas últimas el potencial de malignidad.
Materiales y Métodos: En el Centro de Urología se revisaron retrospectivamente 308 historias
clínicas de pacientes que fueron sometidos a prostatectomía radical retropúbica con diagnóstico
de cáncer de próstata localizado en el período entre octubre de 1996 y julio de 2007. Se seleccionaron 66 hombres entre 43 y 71 años (media=59,2). Todos cumplían criterios para ingresar a un
programa de Vigilancia Activa por presentar estadio clínico T1a, score de Gleason menor o igual
de 6, PSA menor o igual de 10 ng/ml, y hasta 2 tacos positivos en la biopsia, con menos del 50%
del material afectado. Ninguno de estos pacientes recibió tratamiento neoadyuvante. Las variables
analizadas fueron el estadio clínico, el score de Gleason, el PSA, el número de tacos en la biopsia
y el estadio patológico.
Resultados: El estadio clínico predominante fue el T1c en el 68,2%, seguido por el T2a en el 30,3%
y T1a en el 1,5%. Veintiocho pacientes presentaron un taco positivo en la biopsia, mientras que
fueron 2 en los 38 restantes. El PSA inicial varió entre 1,2 y 10 ng/ml (media 6.128). En la pieza de
prostatectomía, 62 pacientes presentaron márgenes negativos, sólo 1 ganglio positivo y un pT2a
en 20 pacientes, pT2b en 40 y pT2c en 1. El resto presentó estadio pT3. La sumatoria de Gleason al
momento del diagnóstico fue de 6 en 56 pacientes, de 5 en 6 pacientes, de 4 en 3 pacientes y de 3
en un paciente. Sin embargo, en la pieza de prostatectomía, el score encontrado fue de 4, 5, 6, 7 y
8 en 1, 2, 51, 10 y 2 pacientes, respectivamente.
Conclusiones: La Vigilancia Activa es una buena opción para el manejo de la enfermedad localizada y con bajo potencial de agresividad, teniendo en cuenta la correlación entre la estadificación
clínica y la patológica. Sin embargo, el 28,8% de los casos (19/66) que cumplían criterios para
ingresar a un programa de Vigilancia Activa en el prequirúrgico presentaron características más
agresivas cuando se analizaron las piezas de prostatectomía.
P A L A B R A S C L A V E : Prostatectomía radical; Cáncer de próstata; Vigilancia activa.
Centro de Urología, CDU, Buenos Aires,
Argentina.
14
Introduction and Purpose: Radical prostatectomies specimens of patients considered with low malignant potential disease were analized and compared with pre and post-operatory characteristics,
to confirm or dismiss the malignant potential.
Materials and Methods: At the “Centro de Urología” (CDU) we retrospectively reviewed 308 records
of patients with newely diagnosed localized prostate cancer who had a retropubic radical prostatectomy between October 1996 and July 2007. 66 men with a median age of 59.2 were selected. They
all had criteria for Active Surveillance, which were: clinical stage T1a, Gleason score 6 or less, PSA
10 ng/ml or less, and up to 2 pieces positives for cancer in TRUS guided biopsy, with less of 50% of
the material affected. None of this patients had received previous hormonal treatment. We analized
clinical stage, Gleason score, PSA, biopsy and hystopathological stage.
Results: T1c was the predominant clinical stage (68.2%), followed by T2a (30.3%) and T1a (1.5%).
28 patients presented only 1 positive piece in biopsy, whereas 38 patients had 2 positive pieces.
Median initial PSA was 6.12 ng/ml (1.2 – 10). 62 subjets had negative margins in prostatectomy
specimen, just 1 had a positive lymph node and 20 patients with hystopathological stage pT2a, 40
with pT2b and only 1 pT2c. The five remaining patients had a pT3. Gleason score at biopsy was 6,
5, 4 and 3 in 56, 6, 3 and 1 respectively, however in the prostatectomy specimens the score was 4,
5, 6, 7 and 8 in 1, 2, 51, 10 and 2 patients respectively.
Conclusions: Active Surveillance is a valid option in the treatment of clinically localized low grade
malignant potential prostate cancer considering the correlation between clinical and pathological
staging. Nevertheless, 28.8% patients who were candidates for this choice had more aggressive
disease when radical prostatectomy specimens were analyzed.
K E Y W O R D S : Radical prostatectomy; Prostate cancer; Active surveillance.
I ntroducci ó n
A partir de la detección temprana en cáncer de próstata, la enfermedad es diagnosticada en pacientes cada
vez más jóvenes, y con características menos agresivas,
siendo más frecuente en estadios localizados. En diversos estudios se ha cuestionado la agresividad y por
consiguiente el tipo de tratamiento para estos pacientes,
teniendo en cuenta una serie de parámetros al momento del diagnóstico. En el presente trabajo se analizará
la pieza de prostatectomía radical de pacientes considerados con enfermedad de bajo potencial maligno
candidatos a Vigiliancia Activa (VA) y se compararán
las características pre y postoperatorias.
postoperatorio, el PSA pre y postoperatorio, el número
de tacos en la biopsia y el estadio patológico. Se realizó
un análisis descriptivo de las variables mencionadas con
las siguientes comparaciones: Gleason Pre vs Posoperatorio (*Prueba de los Signos); PSA Preoperatorio, sujetos con Anatomía Patológica (+) vs (-) (*Prueba t de
Student para muestras independientes); Estadio Clínico,
sujetos con Anatomía Patológica (+) vs (-) (*Prueba de
Chi cuadrado); Edad, sujetos con Anatomía Patológica
(+) vs (-) (*Prueba de Mann-Whitney).
(*) Prueba estadística aplicada en cada comparación.
Se consideró un valor significativo a una p ≤ 0,05.
R esultados
M ateriales y m é todos
En el Centro de Urología se analizaron restrospectivamente 308 historias clínicas de pacientes que fueron
sometidos a prostatectomía radical retropúbica con
diagnóstico de cáncer de próstata localizado en el período comprendido entre octubre de 1996 y julio de
2007. De ellos, se seleccionaron 66 hombres entre 43 y
71 años (media=59,2 DE=6,4). Todos ellos cumplían
criterios para ingresar a un programa de Vigilancia Activa (VA) por presentar estadio clínico T1a, T1b, T1c
o T2a, score de Gleason menor o igual de 6, Antígeno
Prostático Específico (PSA) menor o igual de 10 ng/
ml, y hasta 2 tacos positivos en la biopsia, con menos
del 50% del material afectado. Ninguno de estos pacientes recibió tratamiento neoadyuvante. Las variables
analizadas fueron el estadio clínico, el Gleason pre y
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
El estadio clínico predominante fue el T1c en 45 pacientes (68,2%), seguido por el T2a en 20 pacientes (30,3%)
y T1a en un paciente (1,5%). En la Tabla 1 se puede ver
una distribución del estadio clínico. Veintiocho pacientes presentaron un taco positivo en la biopsia, mientras
que fueron 2 en los 38 restantes. En la Tabla 2 se observa
el número de biopsias positivas, mientras que la Tabla 3
muestra el número de tacos totales por paciente. En 44
pacientes se tomaron 12 o más muestras. El PSA inicial
varió entre 1,2 y 10 ng/ml (media 6,128; DE 1,7705).
En la pieza de prostatectomía, 62 pacientes presentaron
márgenes negativos (93,9%) y sólo 1 ganglio positivo
(1,5%).
En cuanto al estadio patológico, se presentó un
pT2a en 20 pacientes (30,3%) y pT2b en 41 (62,1%). El
resto presentó estadio pT3 (4 pT3a y un pT3b), consi-
15
Frecuencia
Porcentaje
T1a
1
1,5
T1c
45
68,2
T2a
20
30,3
Total
66
100,0
se vieron diferencias estadísticamente significativas en
cuanto al PSA con respecto a pacientes candidatos a
vigilancia activa y a los que no lo hubiesen sido luego de
la prostatectomía (p=0,597), al igual que respecto de la
edad (p=0,185) y al estadio clínico (p=0,886). Según la
técnica, se preservó el paquete neurovascular de forma
bilateral en 45 pacientes, y en uno de forma unilateral,
no encontrándose diferencias significativas entre éstos y
en los que no se realizó la preservación.
Tabla 1. Distribución del estadio clínico.
Tacos (+)
Frecuencia
Porcentaje
1
28
42,4
pT2a
20
30,3
2
38
57,6
pT2b
41
62,1
Total
66
100,0
pT3a
4
6,1
pT3b
1
1,5
Total
66
100,0
Tabla 2. Tacos positivos.
Tacos
Frecuencia
Porcentaje
6
20
30,3
10
2
3,0
12
28
42,4
14
1
1,5
16
12
18,2
18
3
4,5
Total
66
100,0
Tabla 3. Tacos totales por paciente.
derándose la enfermedad como no localizada. Su distribución se muestra en la Tabla 4. La sumatoria de Gleason
al momento del diagnóstico fue de 6 en 56 pacientes
(84,8%), de 5 en 6 pacientes (9,1%), de 4 en 3 pacientes
(4,5%) y de 3 en un paciente (1,5%). Sin embargo, en
la pieza de prostatectomía, el score encontrado fue de 4,
5, 6, 7 y 8 en 1 (1,5%), 2 (3%), 51 (77,3%), 10 (15,2%)
y 2 (3%) pacientes respectivamente. En las Tablas 5 y 6
se puede ver la distribución del score de Gleason y en la
Tabla 7 la diferencia entre el Gleason pre y postoperatorio, observándose diferencias estadísticamente significativas al tener en cuenta este parámetro (p<0,001). No
16
Frecuencia
Porcentaje
Tabla 4. Distribución de estadio patológico.
Gleason
Frecuencia
Porcentaje
3
1
1,5
4
3
4,5
5
6
9,1
6
56
84,8
Total
66
100,0
Tabla 5. Gleason preoperatorio.
Gleason
Frecuencia
Porcentaje
4
1
1,5
5
2
3,0
6
51
77,3
7
10
15,2
8
2
3,0
Total
66
100,0
Tabla 6. Gleason postoperatorio.
Pre-post
Frecuencia
Porcentaje
0
49
74,2
1
12
18,2
2
3
4,5
3
1
1,5
4
1
1,5
Total
66
100,0
Tabla 7. La columna de la izquierda marca la diferencia entre Gleason
post – Gleason pre.
Prueba de los Signos; p<0,001
De esta manera, según los resultados de Anatomía
Patológica, se encontraban de acuerdo con nuestros
criterios, 47 pacientes (71,2%) en condiciones de ingresar en vigilancia activa, donde la enfermedad mantenía
los parámetros necesarios luego de la prostatectomía
(Tabla 8).
Frecuencia
Porcentaje
No V.A.
19
28,8
V.A.
47
71,2
Total
66
100,0
Tabla 8. Casos en Condición de ingresar a VA según resultado de
Anatomía Patológica.
D iscusi ó n
Existe un debate considerable acerca del sobrediagnóstico del cáncer de próstata basado en la detección
temprana mediante los valores de PSA1. Algunos
proponen la vigilancia activa como una opción válida,
intentando evitar el sobretratamiento en hombres con
enfermedad de bajo potencial maligno1, 2, en los que
por otra parte no es claro si aquél los beneficiaría.
Diversos trabajos han intentado saber más específicamente el volumen tumoral de acuerdo con datos en la
biopsia3, 4, así como ecuaciones que asocian el volumen
prostático a la cantidad de tomas en la muestra5. Lo
que sí es claro es que el volumen tumoral es directamente proporcional con la cantidad de tacos positivos
en la biopsia6, lo cual es uno de los parámetros a tener
en cuenta a la hora de considerar a un paciente candi-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
dato a la vigilancia activa. Los carcinomas detectados
incidentalmente en las autopsias tienen un volumen
promedio de 0,04 cc7 mientras que los detectados por
aumentos en el PSA (T1c) son de 2 cc8, 9. Al igual
que en el presente trabajo, Kikuchi y col demostraron
que el volumen tumoral no es un factor predictivo
independiente, sino que debe ser asociado con el score
de Gleason y con el estadio patológico11. Distintas
proteínas están siendo estudiadas para determinar si
son útiles en predecir el grado de agresividad de la
enfermedad10. Debe tenerse en cuenta que la vigilancia
activa comprende controles más estrictos, como aumento en la frecuencia de la realización de tactos rectales, como biopsias transrectales de próstata anuales.
Por lo visto en nuestra serie, el factor estadísticamente
significativo independiente es el score de Gleason, y su
diferencia pre y postoperatoria. Obviamente deben
asociarse otra serie de factores, de los cuales creemos
que los más importantes son el estadio patológico y la
cantidad de tacos positivos en la biopsia, ya que no son
candidatos a vigilancia activa pacientes con más de dos
tacos, o el 50% o más de una sola muestra.
C onclusiones
La Vigilancia Activa es una buena opción para el manejo de la enfermedad localizada y con bajo potencial de
agresividad, teniendo en cuenta la correlación entre la
estadificación clínica y la patológica. El problema radica
en la selección de los pacientes que son candidatos a ella.
El 28,8% de los casos (19/66) que cumplían criterios
para ingresar a un programa de Vigilancia Activa en el
prequirúrgico presentaron anatomía patológica postquirúrgica que descartaba estos criterios. En la comparación
entre los casos que presentaron y los que no presentaron
condiciones posquirúrgicas para Vigilancia Activa no se
observaron diferencias estadísticamente significativas en
el Estadio Clínico, en la Edad ni en el PSA Prequirúrgico. Se observó un aumento estadísticamente significativo
del Gleason en el Posquirúrgico.
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5.
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A R T Í C U L o original
O riginal article
Tumor “burned out” de testículo.
Revisión de sus características y presentación de tres nuevos
casos
Burned out testis tumor
Revision of their characteristics and presentation of three
new cases
Dres. Vázquez Avila Luis G*;
Frattini Gustavo*;
Fernández Mario D**.
Introducción: El término tumor “burned out” o “quemado” de testículo se utiliza para definir la
regresión espontánea y completa de un tumor testicular a tejido fibroso, encontrándose el mismo
en estadio metastásico. Luego de que fuera descripto por primera vez en 1927, sólo algunas series
cortas y casos aislados fueron publicados en la literatura.
Material y Métodos: Se analizó en forma retrospectiva una serie corta de 3 casos de tumores “burned out” de testículo diagnosticados en dos clínicas de la ciudad de Mar del Plata. Se registró su
historia natural, diagnóstico clínico y por imágenes, anatomopatología y tratamiento.
Resultados: Se trata de pacientes jóvenes que consultan a causa de síntomas producidos por sus
metástasis. En un caso el examen físico es irrelevante, pero la ecografía es diagnóstica en los 3
pacientes. En todos los casos se realiza la orquiectomía radical evidenciándose signos de atrofia
testicular y se tratan con quimioterapia.
Conclusiones: Afecta a paciente jóvenes que se presentan por lo general con síntomas debidos
a sus metástasis. Ante un paciente masculino con adenopatías retroperitoneales y examen físico
testicular normal debe sospecharse un tumor “burned out” hasta que se demuestre lo contrario. La
quimioterapia previa orquiectomía radical es el tratamiento más efectivo para esta patología. Aún
quedan interrogantes que serán respondidos cuando surjan nuevos estudios sobre el tema.
P A L A B R A S C L A V E : Testículo; Cáncer de testículo; Tumor de células germinales; Quemado; Orquiectomía; Retroperitoneal; Metástasis.
* Servicio de Urología de Clínica
Privada Pueyrredón, Mar del Plata.
**Servicio de Urología de Clínica
Colón, Mar del Plata.
Vázquez Avila Luis Guillermo
Balcarce 3316 4°C, (7600) Mar del
Plata, Buenos Aires, Argentina.
Tel.: (0223) 473-9209
E-mail: [email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
Introduction: “Burned out” testis tumor is used to define the spontaneous and complete regression
of a testicular cancer to scar tissue while the primary tumor is in metastatic stage. After it was
described for the first time in 1927, only some short series and isolated cases were published in
the literature.
Material and Methods: It was retrospectively analyzed 3 cases of burned out testicular tumor diagnosed in two clinics of Mar del Plata. We registered their natural history, clinical diagnosis, images,
pathology and management.
Results: They were young patients that consulted with metastatic symptoms. In one case the
physical examination was irrelevant but the ultrasonography was diagnostic in the 3 patients. In
all the cases we carried out radical orchiectomy that showed testicular atrophy and the treatment
was chemotherapy.
Conclusions: It affects young patients that presents generally with symptoms due to their metastases. A male with retroperitoneal lymphadenopathy and normal testicular physical examination, a
19
burned out tumor should be suspected until proven otherwise. The chemotherapy previous radical
orchiectomy is the most effective treatment. They are still queries that will be responded when new
studies of the topic arise.
K E Y W O R D S : Testis; Testicular tumor; Germ cell tumor; Burned out; Orchiectomy; Retroperitoneal;
Metastases.
I ntroducci ó n
El término tumor “burned out” o “quemado” de testículo
se utiliza para definir la regresión espontánea y completa de un tumor testicular a tejido fibroso, encontrándose
el mismo en estadio metastásico. El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con los tumores germinales primarios extragonadales, los cuales tienen la
particularidad de originarse de células pluripotenciales
situadas en la línea media del cuerpo o de células germinales primitivas a lo largo de la migración de las gónadas
y poseer testículos sin patología alguna1.
El fenómeno “burned out” fue descripto por primera
vez en 1927 por Prym, el cual reportó la presencia de
una cicatriz testicular en la autopsia de un paciente con
un coriocarcinoma extragonadal2. Ya en la década del
60, Azzopardi describió en forma detallada la estructura
anatomopatológica de un testículo con tumor “burned
out”3-4. A partir de entonces, sólo algunas series cortas y
casos aislados fueron publicados en la literatura5-10.
M aterial y m é todos
Se analizó en forma retrospectiva una serie corta de 3
casos de tumores “burned out” de testículo diagnosticados en dos clínicas de la ciudad de Mar del Plata. Se
registró su historia natural, diagnóstico clínico y por
imágenes, anatomopatología y tratamiento.
R esultados
Caso 1
Paciente de 33 años de edad, hipertenso y obeso.
Consulta a su médico de cabecera por dolor lumbar
izquierdo y en la ecografía abdominal se informa una
masa retroperitoneal. Le solicita una TC abdominal
que confirma adenopatías lateroaórticas de entre 1 y 4
cm de diámetro desde 12ª dorsal hasta 4ª lumbar y una
masa suprarrenal de 6,5 x 6 cm.
Marcadores tumorales: α fetoproteína: 48.77 UI/ml.
Subunidad β GCH: 14806 mUI/ml. Por sospechar
tumor testicular es derivado al urólogo.
20
El examen físico testicular es normal y se palpa una
adenopatía supraclavicular izquierda fija de 3 cm de
diámetro. Se realiza ecografía testicular que muestra un
área hipoecoica de 1 cm sin vascularización.
Se decide exploración testicular izquierda por vía
inguinal. Se obtienen biopsias para congelación, las
cuales se informan negativas para neoplasia infiltrante,
sólo con fibrosis estromal. No se realiza la orquiectomía
en ese momento. En la anatomía patológica diferida
se informa que se reciben tres fragmentos de tejido
pardo claro de consistencia elástica y sectores blanquecinos, con pérdida del aspecto testicular habitual.
Microscópicamente hay amplias áreas de fibrosis del
estroma intertubular, observándose zonas con marcada hialinosis, especialmente rodeando a los túbulos
seminíferos, y focos de infiltrado inflamatorio leve.
El epitelio germinal intratubular muestra ausencia de
maduración espermatogénica y presencia de células con
núcleos amplios e irregulares, escaso citoplasma y pérdida de la relación núcleo-citoplasmática. Dichas células
muestran citoplasmas PAS positivo. Algunos túbulos
presentan esclerohialinosis completa, con depósitos de
calcio distrófico ocluyendo su luz.
Diagnóstico: Neoplasia germinal intratubular testicular con fenómeno “burned out” (Figura 1).
Se completa estadificación con TC de tórax que
muestra adenomegalias mediastinales de entre 2 y 4 cm
de diámetro.
Se decide comenzar con quimioterapia endovenosa
con bleomicina, etopósido y cisplatino. Se realizan en
total 4 ciclos con buena tolerancia. Al terminar el tratamiento, se efectúa orquiectomía radical izquierda. Los
estudios tomográficos de control no muestran patología
alguna, sólo se observa una imagen de 1,3 x 1 cm en región paraaórtica infrarrenal izquierda. Los marcadores
tumorales están dentro de valores normales.
Caso 2
Paciente de 45 años de edad, tabaquista, sin otro antecedente de relevancia. Se le solicita como estudio de
rutina una radiografía de tórax que muestra masa pul-
A
B
C
D
Figura 1. Anatomía patológica de tumor testicular “burned out”: 1A: Atrofia tubular con hialinoesclerosis y depósitos de calcio;1B: Atrofia tubular con
hialinoesclerosis y hemosiderófagos; 1C: Acúmulos de hemosiderófagos; 1D: Neoplasia germinal intratubular. Engrosamiento de la membrana basal.
monar derecha de 6 cm de diámetro. Posteriormente se
realiza TC de tórax y abdomen que presenta 3 imágenes
sólidas, redondeadas en ambos campos pulmonares
compatibles con metástasis de 5 cm de diámetro en
lóbulo medio e inferior derecho y de 7 cm de diámetro
en lóbulo inferior izquierdo; se observan además, adenomegalias retroperitoneales paraaórticas izquierdas de
4 cm de diámetro (Figura 2).
Se decide solicitar marcadores tumorales y efectuar
una fibrobroncoscopia. En esta última, en el segmento
basal posterior del lóbulo inferior izquierdo, presenta
a 1 cm de su origen, un tumor endobronquial irregular de color blanco que ocupa aproximadamente 50%
de su luz. Se toman biopsias, se lava y se aspira. La
anatomopatología informa células epiteliales atípicas
dispersas en colgajos y sueltas, algunas con citoplasmas
acidófilos de aspecto queratósico, siendo éstas (+) para
células neoplásicas, pudiendo corresponder a carcinoma
epidermoide.
Se obtienen resultados de los marcadores tumorales: α
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008
fetoproteína: 835.2 UI/ml. Subunidad β GCH: 634
mUI/ml. LDH: 475 UI/l.
En este momento es derivada al urólogo. Al examen
físico: Nódulo indurado en testículo derecho, doloroso a la
palpación. Se pide ecografía escrotal: A nivel testicular derecho, quiste de 4 mm de diámetro y dos calcificaciones de 3
mm de diámetro rodeados por edema (Figura 2).
Se realiza orquiectomía radical derecha.
Anatomía patológica: Hiperplasia de células de Leydig,
con atrofia testicular. Se sospecha tumor no seminomatoso de testículo, con fenómeno “burned out”.
Se le realizan 4 ciclos de quimioterapia con cisplatino y etopósido con buena tolerancia. No se realizó
tratamiento con bleomicina por haber presentado rash
cutáneo y cuadro febril luego de la administración de
la misma.
Los marcadores postquimioterapia se mantienen en
niveles normales: α fetoproteína: 1.8 UI/ml. Subunidad β GCH: <1 mUI/ml. LDH: 186 UI/l.
La TC cerebral no presenta alteraciones. La TC de
21
Figura 2. Imágenes de tumor
testicular “burned out”.
A: TC de tórax.
B: Ecografía testicular.
C: TC de abdomen.
tórax muestra disminución del tamaño con cavitación
de las lesiones derechas, las cuales miden 2,5 y 3,5 cm
de diámetro. La lesión del lóbulo inferior izquierda está
marcadamente más pequeña, persistiendo en su lugar
un tracto denso de 3 x 1 cm de diámetro. En la TC abdominal se observa una imagen nodular de 2 cm de diámetro, por detrás de la vena renal izquierda compatible
con adenopatía.
Actualmente, la TC de tórax presenta marcada involución de las imágenes descriptas, persistiendo pequeñas áreas de fibrosis. La TC abdominal muestra marcada reducción de la estructura ganglionar previamente
descripta, evidenciando sólo una pequeña lesión entre
aorta y psoas.
Caso 3
Paciente de 36 años de edad, sin antecedentes patológicos
de relevancia. Consultó en otra institución 2 años atrás
por atrofia de testículo derecho, restándosele importancia
al episodio. Al momento de la consulta, refiere lumbalgia
derecha de 2 meses de evolución irradiada a fosa ilíaca
22
homolateral. Se le solicita ecografía abdominal donde
se observa una imagen ovoidea de bordes definidos de
77 x 51 x 44 mm por delante de la vena cava inferior y
la aorta, con efecto de masa sobre la vena. En la tomografía computada (TC), se constatan en retroperitoneo,
2 imágenes heterogéneas con áreas hipodensas y áreas