Download Informe Final rendido Comisión(es): de Salud (CAMARA)

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
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16 Asamblea
Legislativa
3 Sesión
Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
R. de la C. 434
INFORME FINAL
20 DE ABRIL DE 2010
A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES DE PUERTO RICO:
Vuestra Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de Puerto
Rico, en cumplimiento de lo ordenado mediante la R. de la C. 434, rinde el
presente Informe Final.
ALCANCE DE LA MEDIDA
La Resolución de la Cámara 434, tiene como fin ordenar a la Comisión de
Salud de la Cámara de Representantes de Puerto Rico, realizar una investigación
detallada sobre los servicios y facilidades médicas, hospitalarias, equipo y otros
servicios para las personas con obesidad mórbida en Puerto Rico; los efectos que
tiene esta condición en dicha población y en sus familias; y los remedios
necesarios para brindarles una mejor calidad de vida, digna y justa.
La exposición de motivos de la resolución comienza explicando que la
obesidad mórbida es un serio problema que afecta cada día más a las familias
puertorriqueñas. Así que se debe de inmediato tomar acción afirmativa para
orientar, capacitar y remediar esta lamentable situación que afecta a un gran por
ciento de las personas obesas, quienes padecen de las graves consecuencias
físicas y mentales que dicha enfermedad acarrea.
La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos y los Institutos
Nacionales de la Salud, definen la obesidad como tener demasiada grasa en el
cuerpo. Ello, a diferencia del sobrepeso, que en esencia significa pesar
demasiado. Las dos (2) acepciones significan que el peso de una persona está por
encima de lo que se considera saludable para su estatura.
Las cifras en Puerto Rico reflejan unas 64,262 personas con obesidad
mórbida en la Isla, lo que equivale al 2.4% de la población total. Esta condición
de personas obesas no solo afecta a Puerto Rico, sino a los Estados Unidos de
América y a nivel mundial. La literatura que trata sobre el tema de la obesidad,
señala que como posibles razones para el sobrepeso, están las condiciones de
salud, nutrición y estilo de vida moderno. Las familias trabajan en horarios
extendidos, lo que en muchos casos conlleva la ingesta de alimentos preparados
en restaurantes de comida rápida que tienden a tener un alto contenido calórico.
Ello, sumado a la disminución de las actividades físicas, recreativas y deportivas,
lo que tiene un impacto nocivo en la salud.
Por tanto, las personas se deben ejercitar adecuadamente para combatir el
estilo de alimentación, alta en calorías, que se está recibiendo y consumiendo.
Los expertos en la materia indican que, para mejorar la calidad de vida y la salud
de las personas obesas, es necesario enfocarse en fomentar un estilo de
alimentación saludable y balanceada, así como promover los deportes y el
ejercicio.
Estudios realizados por la Escuela de Salud Pública de Puerto Rico reflejan
que el sesenta y cuatro (64.9%) por ciento de los boricuas están obesos o en
sobrepeso, por lo que es un problema de salud pública. Además, se estima que
ciento veinte y nueve (129) muertes de cada cien mil (100,000) al año son
atribuibles a enfermedades coronarias, lo que la hace la primera causa de muerte
o enfermedad en Puerto Rico y es una de las consecuencias del sobrepeso u
obesidad en la persona. Además, el sobrepeso y la obesidad continúan siendo la
causa de mortalidad y morbilidad más prevenible en Puerto Rico. De acuerdo al
Behavioral Risk Factor Surveillance System (2005), en nuestra Isla hay una
prevalencia de diabetes (12.5%), hipertensión (32.7%), asma (34.3%), colesterol
(34.3%) y obesidad / sobrepeso (38.3%).
Conforme a la información médica publicada a través de múltiples medios
informativos, la obesidad y el exceso de peso constituyen una epidemia en
Puerto Rico que provoca múltiples trastornos de salud en riesgo de sufrir serios
problemas de salud, tales como: diabetes, hipertensión, problemas del corazón,
presión alta, colesterol alto, cáncer, entre otros problemas médicos. No obstante
lo anterior, es importante recalcar que los problemas que estos individuos sufren
no son solamente fisiológicos, sino que también podrían padecer de depresión,
baja autoestima y estigmatización.
ANÁLISIS
El Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico en su
Ponencia a través del doctor Rafael Rodríguez Mercado, Rector Interino. Según
su opinión, él esta de acuerdo con que se lleve esta investigación, ya que la razón
de muchas veces de no ofrecer el servicio médico adecuado a esta población de
pacientes, es el desconocimiento general en cómo ofrecer servicios médicos
hospitalarios a estos pacientes quienes tienen unas necesidades particulares
como por ejemplo: equipo médico y mobiliario que se pueda conformar a sus
medidas y a su peso para realizar en sus facilidades hospitalarias estos pacientes.
También nos dice que tiene conocimiento de que existen algunos estudios de
radiología que no permiten realizar en sus facilidades estudios de diagnóstico
como “CT Scan” y “MRI” porque la mesa donde ubica el paciente para deslizarlo
a la parte de la máquina donde se toman las imágenes soporta pesos de
aproximadamente 300 a 350 libras y un peso mayor puede averiar ese
componente de la máquina paralizando así la producción de la misma durante el
tiempo de reparación. Situaciones como ésta hacen que este tipo de paciente
usualmente se transfiera al Centro Médico, no porque las máquinas soporten
más peso, sino par que se le ofrezca otra alternativa diagnóstica. Ya el hospital
Universitario ha adquirido equipo como: camillas baríatricas, sillas de ruedas
baríatricas, una cama baríatricas, “cuff” de medir presiones “extra-large” y mesa
de cesárea-parto baríatricas. Este equipo y es más costoso y requiere de un
espacio mayor para ubicar al igual que se daña con el uso.
No todos los hospitales tienen el complemento de equipo baríatrico
necesario y eso limita los servicios a estos pacientes. Otro problema es el
movilizar esos pacientes de camilla y camilla a cama, levantarlos de la cama o de
la mesa de operaciones a una camilla y viceversa. Es estos casos de no tener un
“patient lift”que pueda levantar hasta pesos de 1,000 libras este traslado se puede
dificultar. Hemos aprendido que muchas veces es mejor utilizar varias personas
utilizando destrezas ergonómicas y estratégicas para trasladar el paciente, ya que
los “patient lift” pueden ser problemáticos y dificultosos en su uso.
El doctor Rodríguez menciona, que para habilitar un hospital con todo lo
requerido para atender apropiadamente esta población de pacientes, tiene un
costo elevado. El desconoce si las aseguradoras paguen algún tipo de diferencial
en el “per-diem” meramente por el equipo fuera del “standard” más costoso que
hay que utilizar.
Por otro lado, recomienda que sea requisito en todas las escuelas de
Puerto Rico el hacer obligatoriamente las clases de Educación Física
incorporando en estas clases, educación sobre sanos hábitos alimentarios.
También se tiene que difundir y promover en la población de adultos, la
importancia de la actividad física a través del ejercicio regular y hábitos
alimentarios saludables y en particular tener consciencia sobre el contenido de
calorías que contiene los alimentos.
En cuanto a la necesidad de los profesionales de la salud de cómo lidiar
con pacientes baríatricos, se puede atender a través de incorporar en los
currículos y formativos y subsiguientemente en la educación continua de los
diversos aspectos profesionales aspectos de manejo clínico con estos pacientes.
El Departamento de Cirugía de la Escuela de Medicina de la UPR, dice
que la solución a la obesidad mórbida es sumamente compleja, ya que tiene
componentes genéticos y componentes ambientales. El componente genético no
lo podemos manipular, pero sí el componente ambiental.
Con el paso de los años hemos cambiado nuestra alimentación
convirtiéndose en una de alta densidad calórica. En adición, se añade el
agravante de que muchas personas excluyen los vegetales y las frutas de su
dieta. También las dietas altas en contenido calórico por lo general contienen
una cantidad exagerada de carbohidratos. Se debe educar a la población para
que comience a consumir alimentos saludables, compuestos mayormente de
frutas y vegetales, con restricción en el consumo de carbohidratos.
Hay que entusiasmar a las personas para gastar calorías a través de alguna
actividad física de su agrado: caminar, trotar, correr bicicleta, nadar, etc. En el
caso específico de las personas obesas, el ejercicio más saludable para ellos es la
natación o aqua-aeróbicos. Una buena idea sería crear facilidades de piscinas en
los pueblos para que las personas obesas puedan ir a quemar calorías nadando.
Se debería fomentar el desarrollar gimnasios subvencionados por el
Gobierno Municipal o Estatal, para que los ciudadanos tengan acceso a ellos. En
las escuelas se debe tener un programa de gimnasio y ofrecer educación física
diseñada de acuerdo al nivel y capacidad de los estudiantes. Este curso debería
ofrecerse por lo menos tres (3) días a la semana. Las facilidades físicas de las
escuelas pueden ser utilizadas por los estudiantes y sus padres durante los fines
de semana o días feriados. El desarrollar hábitos de ejercicio a una edad
temprana ayuda a que en la adultez se continúe y se mantengan rutinas de
ejercicios.
Se recomienda que si el ejercicio se hace parte de la terapia de obesidad, se
podría:

Lograr que los planes médicos cubran una parte del costo.


Otorgar un crédito contributivo a la persona obesa que establezca
un programa de ejercicios en un gimnasio y ofrezca evidencia de
que asiste un mínimo de tres (3) veces por semanas al gimnasio.
Ofrecer algún incentivo a los patronos que establezcan programas
de ejercicios para sus empleados.
También proponen que se debe establecer un programa de educación a
través de toda la isla informando los beneficios de una alimentación saludable y
un programa de ejercicios. La obesidad es la segunda causa de muerte
prevenible en nuestra isla. La primera causa es la del cigarrillo. La obesidad se
acompaña de enfermedades serias, severas y crónicas. Algunas son: diabetes,
hipertensión, apnea del sueño, esteato hepático que puede degeneraren cirrosis
hepática, enfermedad coronaria causando infarto, fallo cardíaco y problemas de
éxtasis venosa en las extremidades inferiores causando varicosidades y
ulceraciones en la piel. Produce osteoartritis de las articulaciones que sostienen
el peso del cuerpo, ejemplo: caderas, rodillas y tobillos. Puede ser causa de
infertilidad en las mujeres, frustrando el deseo de ser madre en muchas de ellas.
Lo antes mencionado son sólo algunos ejemplos de las posibles complicaciones
de la obesidad.
El efecto final que tiene esta condición es que disminuye la longevidad de
vida de 10 a 15 años la expectativa de vida. En adición, la salud mental de estas
personas se ve afectada. Ya que su auto estima sufre. Hay discrimen a todos los
niveles hacia las personas obesas, por lo tanto, buscar maneras de acabar con este
discrimen sería beneficioso para esta población.
A esta época, la cirugía baríatrica es la mejor alternativa para lograr que
estas personas bajen de peso y mejoren su salud física, mental y emocional. Está
probado que la cirugía no sólo ayuda a bajar de peso, sino que tiene un
importante efecto metabólico, que ayuda a controlar la diabetes tipo 2, la
hipertensión y las dislipidemias.
Por lo tanto, hay que crear un ambiente médico legal propicio para que se
pueda desarrollar centros que realicen la cirugía baríatrica. Al presente,
entendemos que hay sólo dos (2) programas a nivel de la Isla que están envueltos
en la cirugía y es posible que comience un tercer centro pronto.
Otro problema que enfrentan estas personas obesas es que las facilidades,
muchas veces, no son adecuadas para ellos. Por ejemplo, los baños son pequeños,
inodoros cogidos a la pared y no al piso y sillas frágiles o pequeñas. En
ocasiones la estructura física en hospitales construidos hace muchos años no son
los necesarias para esta población, como: camillas y camas pequeñas, baños
pequeños, equipos radiológicos que no resisten el peso de estos pacientes, entre
otros. Hoy en día hay que construir y amueblar anticipando que un sesenta por
ciento (60%) de la población es obesa.
La Oficina de la Procuradora del Paciente ha atendido varios casos a
pacientes con obesidad mórbida. Estos casos varían en cuanto al remedio
solicitado por el querellante para hacer valer sus derechos como paciente.
Pueden ser de denegación de referidos o medicamentos y hasta denegación de
cubierta para operaciones bariátricas.
Se ve que en Puerto Rico los pacientes de obesidad mórbida toman
notoriedad cuando surgen emergencias médicas con estos y la prensa del país
hace evidente la falta de equipo y profesionales adiestrados con los videos y
fotos que se difunden en los medios noticiosos.
La Oficina de la Procuradora del Paciente ha realizado una investigación
de los hechos acontecidos el 3 de junio de 2008 en donde la paciente Elma Zaira
Zeno Núñez falleció en los predios del Hospital Dr. Cayetano Coll y Toste de
Arecibo. La situación fue una notoria por tratarse de una paciente de obesidad
mórbida. Evidencia de esto fue la reseña periodística publicada el cuatro de junio
de 2008 en un rotativo del país. El propósito de la investigación fue evaluar la
calidad de los servicios de salud que recibió la paciente el día de los hechos.
La investigación se realizó a base de las facultades y la autoridad legal
conferida mediante la “Ley Orgánica de la Oficina del Procurador del Paciente”,
Ley 11 del 11 de abril de 2001, en su Artículo 8 establece que la Procuradora del
Paciente puede “a iniciativa propia podrá realizar las investigaciones que estime
pertinente, siempre que a su juicio existan razones suficientes para llevar a cabo
una investigación conforme a lo dispuesto en esta Ley”. A continuación le
presentamos el análisis de esta investigación.
Según la American Academy of Family Physician, la disnea se define
como respirar con dificultad y es un síntoma que tienen en común diferentes
condiciones. El diagnóstico diferencial se compone de 4 categorías: cardiaco,
pulmonar, mixto y no cardiaco no pulmonar. La categoría pulmonar incluye
causas obstructivas y restrictivas. Entre las obstructivas encontramos el asma y
COPD. La mayoría de los casos pertenecen a las categorías cardiaca o pulmonar
y se pueden identificar con un historial y examen físico cuidadoso. La
exploración física minuciosa ayuda a hacer un diagnóstico certero. Se debe dar
énfasis en examinar el tórax y auscultar pulmones y corazón. Los métodos más
útiles para evaluar la disnea son la placa de pecho (CXR) y electrocardiograma
(EKG). Estas pruebas sencillas nos pueden ofrecer mucha información. Estas
pueden confirmar o excluir muchos diagnósticos. Por lo tanto, con un historial
adecuado, un examen físico y pruebas diagnósticas preliminares como CXR y
EKG, usualmente se pueden revelar las causas de la disnea. Si con estos estudios
no se puede confirmar o descartar diagnósticos, se debe ir a pruebas de segunda
línea, como lo son los gases arteriales, entre otros. De igual manera, el American
College of Radiology indica que el estudio más apropiado para un paciente con
disnea, con otros síntomas respiratorios y factores de riesgo es la radiografía de
pecho.
De otro lado, según la American Society of Bariatric Physician, la obesidad
mórbida esta asociada a la evolución de múltiples y serias condiciones médicas
como la Diabetes Mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, accidentes
cerebrovasculares, embolia pulmonar, éstasis venosa de las extremidades
inferiores, DVT, entre otras. Todas estas condiciones médicas asociadas
complican el cuadro clínico de los pacientes con obesidad mórbida.
En el presente caso, el 3 de junio de 2008 la paciente Elma Zaira Zeno
Núñez, falleció en los predios del Hospital Dr. Cayetano Coll y Toste. Esta
paciente tenía un diagnóstico de obesidad mórbida con un peso que sobrepasaba
las 800 libras y varias condiciones asociadas como Diabetes Mellitus tipo 2,
hipertensión arterial y condiciones respiratorias como el asma bronquial y
enfermedad obstructiva pulmonar crónica (COPD, por sus siglas en inglés). Esta
se encontraba postrada en cama. La paciente llegó al hospital en el área de carga
de una guagua Ford -150 que prestó un ciudadano, ya que por su peso, las
agencias municipales y estatales del área no contaban con una ambulancia que
tuviera el equipo adecuado para transportarla. Una vez llega al hospital, se topa
con que no tienen una camilla adecuada en donde mover la paciente para
brindarle los servicios médicos de emergencia. Los médicos encargados de la
paciente en la sala de emergencia del Hospital, al reconocer que las facilidades no
cuentan con el equipo necesario para tratar a una paciente de más de 800 libras,
solicitan un traslado a otra institución hospitalaria (Hospital Universitario de
Adultos del Centro Médico de Puerto Rico) y la colocan en un vagón en los
predios del hospital. El médico de turno en la sala de emergencia ya había
realizado un historial y una exploración física limitada en contenido, con la cual
diagnosticó y ordenó tratamiento encaminado a mejorar su dificultad
respiratoria. La queja principal de la paciente era la dificultad para respirar.
Según los estándares de la medicina moderna, a los pacientes con este síntoma se
les debe realizar un historial y exploración física y unos estudios básicos para así
confirmar o descartar los diagnósticos preliminares. En este caso, el historial y la
exploración física de la paciente se realizaron, pero la exploración fue una
limitada. Las causas para esta exploración física limitada fueron la masa corporal
de la paciente y el lugar en donde la ubicaron, ya que allí la paciente no podía ser
colocada en una posición adecuada para realizar una exploración completa. Esto
causó que no se pudiera revelar en su totalidad los signos que pudiera estar
presentando la paciente. Con la limitada información que se tenía, se diagnosticó
una sospecha de bronconeumonía y se ordenaron pruebas de laboratorio,
radiológicas y medicamentos. A la vez, se continuaban haciendo gestiones para
el traslado de la paciente a una institución que tuviera el equipo (cama y equipo
radiológico para pacientes con peso de más de 800 libras) necesarios para el
manejo de este tipo de paciente. Mientras tanto, la paciente siguió siendo tratada
y estabilizada con el limitado equipo con la que contaba el personal clínico. Los
estudios básicos ordenados (placa de pecho portátil y electrocardiograma), no se
le pudieron realizar debido a que la paciente no podía tener una posición
adecuada por la falta de una camilla para colocación de una paciente de 800
libras. Los gases arteriales se pudieron realizar y mostraron una acidosis
respiratoria con hipoxemia, diagnóstico que en ese momento no cumplía con los
criterios para una entubación, ya que, para llevar a cabo una entubación es
necesario tener un pH menor de 7.25, un PaCO2 de 55 y un PaO2 de 80. Ante los
hallazgos en los gases arteriales, a la paciente se le colocó una mascarilla con
oxígeno al 40% como medida alternativa para recibir oxígeno suplementario y
mejorar su hipoxia. Se colocó también un monitor cardiaco para el monitoreo
continuo de la condición de la paciente. Además, se ordenó una evaluación por
parte de un internista, el cual evaluó a la paciente una hora más tarde de haber
sido ordenada la consulta. Este médico a su vez ordenó continuar con el
tratamiento médico y las gestiones para el traslado de la paciente. En ese
momento se documento que el Director de la Sala de Emergencia del Centro
Médico de Puerto Rico (ASEM) había aceptado el traslado de la paciente, pero ni
el Hospital Cayetano Coll y Toste ni las agencias de emergencias médicas del
área contaban con una ambulancia adecuada para transportar la paciente (debido
a su peso y tamaño). Se identifica al Municipio de Bayamón como el único
cuerpo de emergencias médicas del País que cuenta con ambulancias capaces de
transportar a un paciente con un peso de 800 libras. Estas ambulancias del
Municipio de Bayamón, junto a personal adiestrado, son movilizadas tan pronto
se desocupan. Mientras la paciente espera por la llegada de las ambulancias,
presenta un paro cardiorrespiratorio y posteriormente muere a las 6:15 p.m.
(cuatro horas y media más tarde), a pesar de recibir medidas de resucitación
cardiorrespiratoria. Se indicó que la causa de muerte fue una de las
complicaciones de su condición, una embolia pulmonar. Esta condición muestra
síntomas inespecíficos y para su diagnóstico se necesita unos estudios de
imágenes, pero el hospital tampoco contaba con el equipo de CT necesario para
pacientes con un peso mayor a las 800 libras. La ambulancia del Municipio de
Bayamón llega al Hospital Cayetano Coll y Toste de Arecibo veinte minutos
después que la paciente había fallecido.
La cronología de sucesos obtenida del expediente médico de la sala de
emergencias evidenció el problema de la falta de facilidades y equipo médico
adecuado para poder atender este tipo de emergencia en donde el paciente
padece de obesidad mórbida con un peso mayor de 800 libras. En este caso, la
paciente presentaba múltiples complicaciones médicas y necesitaba ser tratada
en un lugar que tuviera las facilidades y el equipo necesario para estabilizar su
condición. El Hospital no contaba con las facilidades ni el equipo. Tampoco las
agencias estatales ni municipales contaban con ambulancias para el traslado de la
paciente. Ante esta situación, la Oficina del Procurador del Paciente (OPP) emitió
requerimientos de información encaminados a conocer que acciones habían
tomado las facilidades de salud envueltas en este incidente ya sea directa o
indirectamente. Se evaluaron los protocolos para intervenir con pacientes de
obesidad mórbida tanto del Cuerpo de Emergencias Médicas Estatal de Puerto
Rico, la Oficina Municipal para el Manejo de Emergencias y Administración de
Desastre de Arecibo, el Cuerpo de Emergencias Médicas Municipal de Bayamón
y el Hospital Cayetano Coll y Toste. En cuanto a los primeros dos, se encontró
que no poseen unas guías o protocolos para el traslado adecuado de un paciente
con diagnóstico de obesidad mórbida que le permita recibir la atención médica
que recibiría cualquier otro paciente en condicione similares que fuera trasladado
en ambulancia.
De acuerdo a los estándares de certificación del Programa Medicare y de
Acreditación de la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de
la Salud, no se establecen criterios específicos para manejar pacientes con
obesidad mórbida. Asimismo, el Departamento de Salud tampoco exige en sus
reglamentos para certificar ambulancias ni para expedir la licencia a las
facilidades hospitalarias, un protocolo, equipo de ambulancia u hospitalario para
el traslado y manejo adecuado que permita el acceso a las pruebas y estudios
ordenados por el médico para el manejo clínico de la condición, en la ambulancia
y a la llegada a la institución, de tal manera que se asegure que tanto la
ambulancia como la institución hospitalaria cuentan con el equipo necesario que
soporte un peso elevado en un paciente con obesidad mórbida que sobrepase las
550 libras. El Municipio de Bayamón posee más de una ambulancia para
transportar a pacientes de obesidad mórbida que sobrepasan el peso de 800
libras, esto sin ser requerido por ley.
De acuerdo al Cuerpo de Emergencias Médicas de Puerto Rico todos sus
protocolos de manejo de pacientes son aplicables a todo paciente sin importar su
peso, raza, origen considerando además las posibles condiciones, diagnósticos y
tratamiento actuales del paciente (son protocolos universales de tratamiento pre
hospitalarios).
Podemos inferir que los demás cuerpos de emergencias
municipales se basan en los protocolos universales para manejar cualquier tipo
de condición o complicación médica que presente un paciente con obesidad
mórbida. Estas inferencias están basadas en el Reglamento Núm. 6737 del 17 de
diciembre de 2003 conocido como Reglamento para el Servicio de Ambulancias
que establece los requisitos sobre el equipo médico-quirúrgico con el que debe
contar las ambulancias para atender una emergencia. Recalcamos que el
reglamento mencionado no especifica nada en cuanto a requisitos de equipo
necesario para transportar pacientes con obesidad mórbida. Por tal razón,
información que detalle los Concesionarios que cuentan con equipo adecuado
para transportar pacientes con obesidad mórbida no está disponible. De igual
forma, el Reglamento Núm. 6737, supra, establece que todo Concesionario que
opere ambulancias Categoría III (equipadas como sala de emergencia rodante) y
ambulancias Categoría IV (aéreas) presente a la División de Certificación de
Ambulancias de esta Secretaría un protocolo de manejo médico al paciente. Este
protocolo deberá estar debidamente endosado por el Director Médico contratado
para el servicio de ambulancias. No obstante, este protocolo es uno de manejo
médico general y no específico para requerir el equipo necesario que permita la
atención y traslado de pacientes de obesidad mórbida.
Además, el Reglamento Núm. 117 del 31 de diciembre de 2004 establece
los requisitos para reglamentar el licenciamiento, operación y mantenimiento de
los hospitales en Puerto Rico. En el Capítulo VI- Servicios de ambulancias- se
establecen los requisitos aplicables sobre el servicio de transportación de
ambulancias. En el mismo no se especifica sobre la transportación de pacientes
de obesidad mórbida. Dicho reglamento tampoco le requiere a las facilidades
hospitalarias que cuenten con equipo para el manejo de este tipo de paciente ni
que la Comisión de Servicio Público le someta el registro de ambulancias
certificadas para el traslado de estos pacientes.
En cuanto a los paramédicos o técnicos de emergencias médicas, a estos
no se les requiere una preparación o adiestramientos específicos para trasladar a
pacientes con obesidad mórbida, ya que no es requisito para el reclutamiento y
selección. Tampoco tienen a su disposición una lista de hospitales en Puerto Rico
que cuentan con el equipo para el manejo de estos pacientes.
En términos de manejo de este tipo de pacientes en el Hospital Dr.
Cayetano Coll y Toste de Arecibo, el hospital ha establecido unas normas para
ofrecer los servicios basado en la disponibilidad y capacidad de sus recursos de
facilidades y equipo hasta un máximo de peso de cuatrocientas (400) libras.
Ahora bien, si los pacientes tienen un peso mayor de 400 libras, lo estabilizan y
luego son trasladados a una facilidad que disponga del equipo y recursos
necesarios por el peso para la atención de este tipo de paciente. Esto fue lo que
se intentó hacer en este caso.
Con la evaluación de toda esta información encontramos que hay ausencia
de reglamentación para el traslado apropiado, rápido acceso y atención adecuada
de una emergencia en un paciente con diagnóstico de obesidad mórbida. La
Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente en su Artículo 4 establece el
Derecho a una Alta Calidad de Servicios de Salud, señalando que todo paciente
tendrá derecho a recibir servicios de salud de la más alta calidad, consistentes
con los principios generalmente aceptados de la práctica de la medicina”.
Además, en la exposición de motivos de la Ley 194, que establece la Carta
de Derechos del Paciente, indica que:
“Uno de los principales objetivos del Gobierno de Puerto Rico en años
recientes ha sido lograr que todos los ciudadanos tengan acceso adecuado
a servicios y facilidades de salud médico-hospitalarias de calidad, de
acuerdo con sus necesidades e irrespectivamente de su condición
socioeconómica y capacidad de pago. Esta importante meta social, que en
gran medida representa el cumplimiento de un compromiso latente en la
Constitución de Puerto Rico, surge del convencimiento demostrado por la
experiencia acumulada de varias décadas, de que el acceso adecuado a
servicios de salud de calidad es un componente esencial en cualquier
definición válida del concepto de calidad de vida, así como un derecho
humano fundamental”.
Por otro lado, el Artículo IV, secciones 5 y 6 de la Constitución del Estado
Libre Asociado de Puerto Rico crea el Departamento de Salud y la Ley Núm. 81
del 14 de mayo de 1912, según enmendada, denomina a la Secretaria del
Departamento de Salud responsable de proveer los servicios de salud pública y
cuidados médicos para cualquier incidente que pueda afectar a la ciudadanía.
En su Visión Institucional el Departamento de Salud esboza que:
“abraza el compromiso y el privilegio de ser el organismo gubernamental
responsable de implementar mecanismos y servicios de salud donde es el
ser humano el eje central de su quehacer diario. Exentos de matices
políticos, y con énfasis en la prevención, estamos comprometidos con
transformar la calidad de los servicios en unos de excelencia a través de
los recursos físicos y humanos necesarios; cimentados en un compromiso
hacia el respeto y la responsabilidad con la sensibilidad con la vida e
integridad humana.”
Por otro lado, bajo la sombrilla administrativa del Departamento de Salud
se crea el “Cuerpo de Emergencias Medicas del Estado Libre Asociado de Puerto
Rico mediante la Ley Núm. 539 de 30 de septiembre de 2004. El Artículo dos de
la mencionada Ley establece como política pública que: El Secretario(a) de Salud
será el responsable del cumplimiento cabal de la política pública dispuesta por
esta Ley a los fines de atender, de manera integral y eficiente, todo asunto
relacionado al sistema de emergencias médicas en Puerto Rico. El Cuerpo de
Emergencias Médicas será la agencia responsable de llevar a cabo los programas
del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, dirigidos al
cumplimiento de dicha política pública a través de un sistema que garantice un
servicio de óptima calidad cuando de forma no prevista la condición de salud de
los ciudadanos necesite un cuidado médico pre-hospitalario, así como transporte
terrestre, aéreo y marítimo a una facilidad médica hospitalaria adecuada o
primeros auxilios para preservar la salud o disminuir un daño o incapacidad
permanente que pueda surgir como consecuencia de una enfermedad o
accidente.
Además, La Comisión de Servicio Público de Puerto Rico creó y
administra el Reglamento para el Servicio de Ambulancias de Puerto Rico en
virtud de la Ley Número 225 del 23 de julio de 1974 que regula el
establecimiento y operación de los servicios de ambulancias en Puerto Rico. El
propósito de esta ley es “regular el servicio de ambulancias en Puerto Rico y
establecer los requisitos para la expedición de autorizaciones a toda persona
natural o jurídica incluyendo, agencias y corporaciones públicas y subdivisiones
políticas del Gobierno de Puerto Rico y sus instrumentalidades” (énfasis
nuestro). Este Reglamento en su Artículo 7 sobre “Trámite de la Solicitud”
especifica en la sección 7.03 que el Departamento de Salud “determinará si
expide o no el endoso de la unidad (la ambulancia) para que continúe el trámite
ante la Comisión. Esta determinación está basada en los requisitos establecidos
por este para cada categoría y en los requisitos de preparación académica,
adiestramientos y aprobación de los cursos recomendados del personal que
trabajara en las ambulancias…” También, en la sección 7.06 de este reglamento
que específica que los Criterios y Requisitos de Inspección del Departamento,
serán aquellos establecidos por este en cuanto al equipo médico, materiales,
suministros, fármacos, protocolos de manejo médico y cualquier otro requisito
que se determine para cada categoría. El Departamento requerirá al peticionario
que presente la(s) unidad(es) al lugar acordado para la inspección
correspondiente.
En fin, la falta de equipo médico adecuado para trasladar y atender los
pacientes que padecen de obesidad mórbida en el país impide el que los
profesionales de salud en nuestras facilidades hospitalarias puedan brindar un
cuidado de salud adecuado, según las prácticas prevalecientes en la medicina
moderna. Esta limitación de equipo se torna crítica cuando se trata de las
ambulancias y camillas adecuadas para movilizar y tratar adecuadamente los
pacientes con obesidad mórbida que presenten situaciones de emergencias.
Evidencia de lo señalado es la situación investigada en este informe. Los
pacientes con obesidad mórbida del país están desamparados en una situación
de emergencia médica. Esto empeora la ya difícil situación de salud que
atraviesan estos pacientes porque añade riesgos innecesarios.
En la conclusión de esta investigación, examinados los hallazgos y la
evidencia se concluye que las actuaciones de los profesionales de la salud del
hospital fueron encaminadas a la estabilización de la condición de la paciente
para su posterior traslado, pero las mismas, a pesar de que se intentaron realizar
de acuerdo a los estándares prevalecientes en la práctica de la medicina; no
fueron adecuadas ya que ellos no contaban con el equipo necesario para la
evaluación óptima de la condición de este tipo de paciente, tampoco contaban
con el equipo necesario para el traslado oportuno de la paciente para recibir el
tratamiento adecuado en el momento necesario y no existía un registro de los
hospitales y ambulancias con que cuenta el estado para poder acudir en ayuda
de esta paciente. Atribuimos esta situación a que las agencias con mandato de
ley a atender estos pacientes no han atendido, mediante reglamentación, el
cuidado adecuado que requieren los pacientes con obesidad mórbida en el país.
Este informe recoge la investigación realizada en cuanto al incidente del 3
de junio de 2008 en donde la paciente Elma Zaira Zeno Núñez falleció en los
predios del Hospital Dr. Cayetano Coll y Toste de Arecibo. Actualmente la
Oficina del Procurador del Paciente está investigando el cuidado de salud que
recibió la paciente por parte de distintos proveedores de servicios de salud
previo al incidente. Esto con el fin de determinar los factores causales que
llevaron a esta paciente a adquirir un peso de 800 libras.
La Procuradora también ofrece unas recomendaciones que son las
siguientes:
Al Secretario del Departamento de Salud:
1.
2.
3.
4.
5.
Promulgar política de salud para asegurarse de que las
facilidades hospitalarias del nivel de cuidado terciario de Salud
del País posean al menos el equipo básico para lograr el acceso y
atención adecuada y rápida para tratar a un paciente con
obesidad mórbida en una situación de emergencia.
Promulgar política de salud sobre los requerimientos de equipo
que debe tener una ambulancia para trasladar pacientes con
obesidad mórbida.
Crear un registro de los hospitales y ambulancias que cuentan
con el equipo necesario para que el profesional de la salud
pueda manejar adecuadamente a los pacientes con obesidad
mórbida y enviar dicho registro a todas las salas de emergencias
y medios de transporte terrestre y aéreo.
Establecer un Plan de Educación en cuanto al manejo de los
factores que inciden en el desarrollo de la obesidad mórbida el
cual contenga protocolos de manejo con el propósito de evitar
que estos pacientes lleguen a un peso excesivo.
Identificar las regiones de mayor incidencia, cuestión de
priorizarlas en el plan para garantizar el acceso a los servicios
de salud, entiéndase; equipo (camillas hidráulicas), y
ambulancias equipadas para poder manejar adecuadamente las
emergencias
de
pacientes
con
obesidad
mórbida
adecuadamente.
6. Establecer y mantener un registro de pacientes con diagnóstico
de obesidad mórbida, por municipio, con estadísticas locales
que ayuden al desarrollo de estrategias efectivas para atender
las necesidades de salud de esta población, mediante el
requerimiento de datos a las facilidades de salud del País y/o a
las entidades aseguradoras.
7. Promulgar normas y procedimientos (protocolos) que ayuden a
los profesionales de la salud a lidiar con las emergencias que
afrontan los pacientes con obesidad mórbida.
8. Instruir al Director del Cuerpo de Emergencias Medicas para
que tome acciones correctivas ante la situación señalada en este
informe.
Al Director del Cuerpo de Emergencias Médicas:
9. Identificar los recursos que permitan adquirir un mínimo de
ambulancias con el equipo necesario para manejar pacientes con
obesidad mórbida.
10. Requerir y ofrecer los adiestramientos necesarios a su personal
sobre las técnicas y uso del equipo especializado que se
requiere.
A la Presidenta de la Comisión de Servicio Público:
11. Identificar las Franquicias de Ambulancias certificadas para
transportar pacientes con obesidad mórbida y divulgar la
información a las distintas facilidades de servicio de salud en el
país.
La señora Teresa Torres nos envió una Ponencia sobre el caso de su hijo
que lamentablemente falleció el 13 de enero de 2009 a consecuencia de obesidad
mórbida y otras condiciones.
La señora Torres explica que en Puerto Rico, ante la ausencia de
estadísticas oficiales y estudios recientes, en un artículo publicado en la sección
Por Dentro del periódico El Nuevo Día, entrevistó a 15 profesionales de la salud
que tratan a pacientes obesos hace más de diez años, entre ellos, bariatras,
nutricionistas, cirujanos, neumólogos y endocrinólogos. El consenso reflejó que
la mitad de la población en Puerto Rico está sobrepeso. Los médicos estiman que
un 15 por ciento (15%) de ellos son pacientes de obesidad mórbida.
Se estima, luego de un sondeo informal entre especialistas en cirugía
bariátrica, que en los últimos dos años, tanto como unos 150 pacientes de
obesidad mórbida en Puerto Rico se han sometido a operaciones de reducción
gástrica. De esos, cerca de cien (100) han sido operados aquí, por cirujanos
puertorriqueños y solo se ha registrado una muerte. Se supo de sólo tres (3)
cirujanos que la practican.
En Puerto Rico, solo Medicare y la aseguradora Triple S cubren un 80 por
ciento de la cirugía de desvío gástrico. Pero aún no aprueban la cobertura de la
modalidad de gastroplastía de banda, o de anillo y otras técnicas relacionadas.
El año pasado, las ganancias de los hospitales norteamericanos por
servicios a pacientes sometidos a esta operación, alcanzaron los $ 1.8 billones y se
estima que esa cantidad podría aumentar hasta setenta y cinco por ciento (75%)
este año, según una reciente investigación hecha por el periódico “The Fresno
Bee”, en Fresno, California, que junto a Nueva York y la Florida, son el trío de
estados que más practican el procedimiento.
La señora Torres menciona la Ley Núm. 226 de 9 de agosto de 2008, que
ordena al Secretario del Departamento de Educación establecer mediante
reglamentación un plan para proveer sustitución de alimentos a aquellos
estudiantes que un médico licenciado determine que están sobrepeso u obesos y
se les requiera una dieta especial para atender su condición. También la Ley
Núm. 212, que requiere que se establezca como mandatario en todo ofrecimiento
de contrato de seguros de salud, que se incluya dentro de su póliza el pago de la
cubierta de servicios clínicos, para el tratamiento de la obesidad mórbida y el
síndrome metabólico con la cirugía bariátrica. De esta forma s4e le garantiza al
paciente el trato adecuado para su condición y se les garantiza que éstos tendrán
acceso a los mejores medicamentos disponibles.
También detalla algunas necesidades de estos pacientes:
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Los hospitales carecen de camas, camillas, sillas de recibimientos
para los pacientes mórbidos.
Equipo para estudios especializados.
Morgue, neveras con la capacidad para los cadáveres de obesidad
mórbida.
Ambulancias bariáticas.
Hornos de cremación para los pacientes de obesidad mórbida.
Coches fúnebres.
Facilidades en restaurantes, cine, canchas, parque de pelota,
oficinas médicas, etc.
La Asociación de Hospitales de Puerto Rico, apoya la iniciativa de este
cuerpo legislativo de investigar más detalladamente la obesidad mórbida en
Puerto Rico. Los hospitales afiliados, se enfrentan a diario con l a tarea de
proveer servicios a personas con Obesidad Mórbida, asunto que en muchos casos
se complica por la severidad de esta enfermedad en nuestros pacientes debido a
lo comprometido que se encuentra su cuerpo con alguitas condiciones serias de
salud.
La Asociación cuenta con hospitales que llevan a cabo procedimientos
como la cirugía bariátrica a estos pacientes, que definitivamente ayudan a los
mismos a mejorar su calidad de vida.
La Oficina de Servicio Legislativo (OSL) en la investigación brindada en
cuanto a esta medida, nos dicen que las respuestas en salud pública y política a la
obesidad buscan atender y corregir los factores ambientales responsables por
cambios en la incidencia de sobrepeso y obesidad en una población. Las
soluciones políticas y de salud pública buscan cambiar los factores del medio
ambiente que promueven las calorías densas, y el consumo de alimentos bajos en
nutrientes y que inhibe la actividad física.
En los Estados Unidos, la política se ha enfocado ante todo en el control de
la obesidad en la niñez la cual tiene las implicaciones más serias en la salud
pública a largo plazo. Los esfuerzos han sido dirigidos a escuelas clave. Existen
esfuerzos en proceso para reformar el programa Federal de reembolso de
comidas, limitar el marketing de alimentos a los niños y prohibir o limitar el
acceso a bebidas endulzadas con azúcar. En Europa, la política se ha enfocado en
limitar el marketing a los niños.
Hubo un enfoque a nivel internacional sobre la política relacionada con el
azúcar y el rol de las políticas agrícolas en la producción de alimentos que
producen sobrepeso y obesidad en la población. Para confrontar la actividad
física, los esfuerzos se han obesidad en la población. Para confrontar la actividad
física, los esfuerzos se han dirigido a examinar la zonificación y el acceso a
parques y rutas seguras en las ciudades. En Puerto Rico se siguen patrones
similares a los recomendado en Estados Unidos, pues el gobierno en unión al
Departamento de Salud esta enfocado en la disminución de la obesidad tanto en
la adultez como la niñez.
Además del incremento en enfermedad y mortalidad existen otras
implicaciones para la actual tendencia mundial a la obesidad. Entre estas están:
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Un incremento en la presión sobre los ingresos de las aerolíneas
debido a la presión ejercida para conseguir un incremento en el
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ancho de los asientos en los aviones comerciales y debido al mayor
costo del combustible: en el año 2000, el peso adicional de los
pasajeros obesos le costó a las aerolíneas y los consumidores 275,
000,000 de dólares.
Un incremento en los litigios por personas obesas demandando
restaurantes (por causar obesidad) y aerolíneas (sobre el ancho de
los asientos). El decreto sobre la Responsabilidad Personal en el
Consumo de Alimentos del año 2005, fue motivado por una
necesidad para reducir el número de litigio presentados por
activistas obesos.
Un considerable costo social y económico atribuible a la obesidad,
con costos médicos atribuibles a la obesidad aumentando hasta 78,5
billones de dólares o 9.1% de todo el gasto médico en los Estados
Unidos para el año 1988.
Una disminución en la productividad de los trabajadores medido
por el uso de permisos por discapacidad y absentismo en el trabajo.
Un estudio examinando los empleados de la Universidad de Duke,
encontró que aquellos con un IMC mayor de 40 años llenaron
planillas de reclamo, dos veces más que los trabajadores cuyo IMC
fue entre 18.5 y 24.9 y perdieron días de trabajo más de 12 veces
más que otros trabajadores. La causa más común fue debido a
caídas y levantamiento de pisos, que afectó las extremidades
inferiores, las manos las muñecas y la espalda.
Un tema de gran interrogante en la Obesidad Mórbida es la Cubierta de
los Planes Médicos, en el caso que se halla recomendado por parte del
profesional de la salud, el llevar a cabo la Cirugía Bariátrica.
Durante el estudio realizado para este trabajo investigativo se pudo
obtener información acerca de que en todo ofrecimiento de contrato de seguro de
salud en Puerto Rico, se debe incluir dentro de la póliza, el pago de la cubierta de
salud de servicios clínicos para el tratamiento de la Obesidad Mórbida y el
Síndrome Metabólico con la Cirugía Bariátrica, esto con el debido referido de un
médico y/o hospital especializado en Medicina Bariátrica y/o Cirugía de este
tipo, incluyéndose el pago de los procedimientos, diagnóstico, tratamientos y
medicamentos posteriores a la cirugía.
Se ha podido comprobar que las aseguradoras estarían disminuyendo
costos al incluir la cubierta de salud para el tratamiento de la Obesidad Mórbida,
esto debido a que no tendrían que costear gastos médicos relacionados a
enfermedades derivadas de la Obesidad Mórbida y al mismo tiempo estarían
colaborando a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Se hace necesario incluir que posterior a la Cirugía Bariátrica muchos de
los pacientes resuelven el problema para el control de la obesidad; sin embargo,
la gran mayoría sufren de los comúnmente llamados colgajos, o sea exceso de
piel, que luego de la cirugía manifiesta un aspecto colgante afectando no solo la
parte estética-corporal de la persona sino también dificultando el movimiento de
algún miembro del cuerpo; en base a esto se plantea que las cirugías para la
remoción de la piel excesiva no están cubiertas, excepto si el médico certifica que
es necesario remover la piel en exceso, porque afecta o afectará en un futuro el
adecuado funcionamiento de algún miembro del cuerpo humano.
La transportación médica para estos pacientes dígase servicio de
ambulancia interna o la existencia de contrato formal vigente con una compañía
de ambulancia equipada para manejar a la población bariátrica deberá formar
parte del cuidado en el manejo que se llevará a cabo con los pacientes de
Obesidad Mórbida. A esto se le suma que la institución de salud encargada de la
población bariátrica de contar con el equipo e instrumentos para el cuidado de
estos pacientes, se incluye camas destinadas a soportar el peso de los pacientes
obesos, sillas de ruedas, mesas de sala de operación resistentes al peso,
facilidades radiológicas e instrumentos quirúrgicos; que permitan afirmar una
satisfacción del paciente positiva.
CONCLUSIÓN
La Obesidad Mórbida que es causada por una alimentación excesiva, por
alteraciones metabólicas o factores hereditarios, que se considera un riesgo para
los pacientes que la padecen y que ponen en peligro su salud y su esperanza de
vida, es considerado un problema de salud pública. El efecto final que tiene esta
condición es que disminuye la longevidad de vida de 10 a 15 años la expectativa
de vida. En adición, la salud mental de estas personas se ve afectada. Ya que su
auto estima sufre y hay discrimen a todos los niveles hacia las personas obesas.
Todos coincidimos en que no todos los hospitales tienen el complemento
de equipo baríatrico necesario y eso limita los servicios a estos pacientes. La falta
de equipo médico adecuado para trasladar y atender los pacientes que padecen
de obesidad mórbida en el país impide el que los profesionales de salud en
nuestras facilidades hospitalarias puedan brindar un cuidado de salud adecuado,
según las prácticas prevalecientes en la medicina moderna. Esta limitación de
equipo se torna crítica cuando se trata de las ambulancias y camillas adecuadas
para movilizar y tratar adecuadamente los pacientes con obesidad mórbida que
presenten situaciones de emergencias.
Todo ofrecimiento de contrato de seguro de salud en Puerto Rico, se debe
incluir dentro de la póliza, el pago de la cubierta de salud de servicios clínicos
para el tratamiento de la Obesidad Mórbida. Las aseguradoras estarían
disminuyendo costos al incluir la cubierta de salud para el tratamiento de la
Obesidad Mórbida, esto debido a que no tendrían que costear gastos médicos
relacionados a enfermedades derivadas de la Obesidad Mórbida.
Se debe que difundir y promover en la población de adultos, la
importancia de la actividad física a través del ejercicio regular y hábitos
alimentarios saludables y en particular tener consciencia sobre el contenido de
calorías que contiene los alimentos.
Sería necesario establecer y mantener un registro de pacientes con
diagnóstico de obesidad mórbida, por municipio, con estadísticas locales que
ayuden al desarrollo de estrategias efectivas para atender las necesidades de
salud de esta población, mediante el requerimiento de datos a las facilidades de
salud del País y/o a las entidades aseguradoras e identificar las regiones de
mayor incidencia, cuestión de priorizarlas en el plan para garantizar el acceso a
los servicios de salud, entiéndase; equipo (camillas hidráulicas), y ambulancias
equipadas para poder manejar adecuadamente las emergencias de pacientes con
obesidad mórbida adecuadamente.
Los profesionales de la salud para que puedan lidiar con pacientes
bariátricos, se puede atender incorporando en los currículos y formativos y
subsiguientemente la educación continua de los diversos aspectos profesionales
y aspectos de manejo clínico con estos pacientes.
Con esta investigación, el tema de la Obesidad Mórbida es de muchas
interrogantes no solo a la población que la padece o que presenta un familiar o
conocido que sufra de este tipo de Obesidad, sino también se le suma los
profesionales de la salud que en ocasiones desconocen el protocolo a seguir con
estos pacientes, ocasionando que el trato que merecen como seres humanos no
sea llevado a acabo de la mejor manera o mejor dicho no se cumplan a cabalidad
los principios estudiados y ya planteados para con este tipo de población.
Vuestra Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de Puerto
Rico, en cumplimiento de lo ordenado mediante la R. de la C. 434, rinden el
presente Informe Final.
Respetuosamente sometido,
Hon. Julissa Nolasco Ortiz
Presidenta
Comisión de Salud