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GUIAS DE ATENCION EN LA UCI CORONARIA SINDROME CORONARIO AGUDO STNE PATRICIA REBAZA Definición Debe cumplir 02 criterios necesariamente: 1.- Dolor torácico isquémico, a mínimos esfuerzos o con emociones (02 episodios de 5 min., o 01 de 10 min.) 2.-Evidencia de coronariopatía isquémica (por lo menos 01 de:) EKG: ΔST, inversión de onda T (>3mm) simétrica Marcadores séricos positivos: CKMB >2veces Valor Normal en 01 muestra o curva ascendente TnT >0.03 o TnI > 01 Antecedente de lesión >50% en una coronaria o estudio de perfusiòn miocardica positivo Los que no cumplan los 02 criterios serán catalogados como probable SICA MANEJO EN EMERGENCIA Reposo Absoluto Oxigenoterapia Nitratos EV/ SL Betabloqueantes EV/ VO AAS 250-500mg HNF 60U/kg bolo 12U/kg/h Inf - Posible SICA: Sólo dolor torácico, pero no cumple el criterio - Probable SICA: Dolor torácico pero no cuenta aun con evidencia de coronariopatìa isquemica - SICA confirmado: Si el paciente tiene cambios en el EKG y/o marcadores positivos debería recibir además Clopidogrel 300 mg VO Stat - Solicite: Hemograma completo, perfil de coagulación cada 6-8 horas, GUC, Marcadores Sericos (cada 8 horas para CK/CKMB y cada 8-12 horas x 02 veces para la TN). EKG cada 8 horas en las 1eras 24 horas - Bbloqueantes : En caso de HTA y FC > 85/min administrar Atenolol 5mg EV por 1 a 2 veces, si no Propanolol 20-40mg VO c/8horas.En caso de estar contraindicados inicie verapamil 40-80 mg VO c/8 hrs MANEJO SUBSIGUIENTE Sea en la UCIC o en la emergencia, se deberá definir el tipo de SICA (Angina Inestable /Injuria Miocardica mínima/IM no-Q) en las próximas 12 horas además se establecerá el riesgo de muerte /IM en los primeros 30 días: 1. -MUY ALTO RIESGO - Inestabilidad hemodinamica Angina en reposo + ΔST >1 mm con tratamiento pleno Angina más arritmia ventricular Angina pos infarto temprana + ΔST >1 mm Medidas: 1) Informe al Asistente 2) Instale BIA +Acceso Venoso central femoral 3) Coronariografìa antes de las 4 horas 4) IGP 2b/3a EV en laboratorio de cateterismo si esta indicado 2. -ALTO RIESGO - Angina pos infarto temprana sin ΔST >1 mm Angina recurrente con o sin cambios en el EKG Tn/CKMB positivos Diabetes Mellitus ΔST >1 mm al ingreso ahora resueltas o ″estables” Medidas : 1) Inicie Tirofiban si no puede realizar coronariografia en las próximas 4 horas 2) Si puede coronariografia antes de 4 horas inicie IGP 2b/3a EV en laboratorio cateterismo cardiaco si esta indicado 3. -NO ALTO RIESGO - No angina recurrente - T negativas simétricas u otros cambios en el EKG - Marcadores negativos Medidas 1)Cambie HNF EV por HBPM SC 2)Considere coronariografia en las próximas 24-48 horas Recuerde en la UCIC y todos los pacientes con SICA en general deberían tener 02 hgrams completos, nivel de fibrinogeno, Rx tórax portatil,02 niveles de urea y creatinina, perfil lipìdico, grupo sanguineo y factor Rh NORMAS GENERALES EN LA UCIC - Reposo absoluto hasta 24 h libre de síntomas y/o cambios en el EKG - Iniciar dieta lo mas pronto posible - Usar ansioliticos y laxantes - En la UCIC se tomara 01 EKG c/8 Hrs las primeras 24 horas, 01 EKG C/12 horas el 2do día y de ahí en adelante 01 diario. además cada vez que se presente angina y al ceder la misma o ante cualquier cambio de situación la clínica del paciente(ej. : hipo/hipertensión, sincope, disnea, etc.) -Todos los pacientes se someterán a un ecocardiograma durante las primeras 24 horas de su ingreso CRITERIOS DE ALTA 1.- Revascularizado percutaneamente: no muy alto riesgo. Al día siguiente -Muy alto y alto riesgo al segundo día 2.- SICA estabilizado por 48 horas pueden pasa a intermedios hasta su cateterismo 3.- Todo SICA de no alto riesgo pasa a intermedios en 48 horas. ANOTACIONES FINALES 1.- Este protocolo es para SICA Primario. Otras patologías que produzcan isquemia miocardica deberán ser individualizadas 2.- El uso de Atenolol VO quedara restringido a UCIC 3.- Cuándo un IGP 2b/3a EV esta indicado en el laboratorio de catetersimo cardiaco?: Cuando se realiza ICP o se encuentra trombo en la arteria coronaria responsable del evento(guiado por EKG) 4.- En caso de no conseguir turno para cateterismo cardiaco en las próximas 24 horas, reemplace HNF por HBPM SC(horario sugerido 6 am-6pm) y manténgalo hasta la mañana del cateterismo cardiaco. En caso de usar HBPM SC 1v/d solo indíquela en caso de SICA de no alto riesgo(horario sugerido 6 AM) 5.- Todos los pacientes recibirán estatinas antes del alta INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO FRANK BRITTO MANEJO EN LAS PRIMERAS 24 HORAS CRITERIOS - Dolor torácico de tipo isquemico o equivalente de mas de 30 minutos de duración, que no cede con nitratos SL y que se acompaña de manifestaciones neurovegetativas. - STE en 2 o más derivaciones contiguas de ≥ 1mm en derivaciones de miembros y V5-6 o de ≥2mm de V1-4, acompañados de cambios recíprocos. MEDIDAS GENERALES - - Registre la hora de inicio del dolor y la de llegada a Emergencia. Obtenga un EKG de inmediato y registre la hora. Ponga al paciente bajo monitor no invasivo y cerca de un desfibrilador. Consiga 2 vías EV: Administre M orfina 3-5mg EV lento y diluido O xigeno para mantener saturación arterial ≥ 95% N itratos SL hasta por 3 veces A spirina 500mg VO Solicite Hgma, GUC, perfil de coagulación y lipidico, CKMB seriada. Evalúe la duración del dolor torácico 1. ≤ 2 horas, NO LO DUDE, FIBRINOLISIS. Considere las principales contraindicaciones: Sangrado activo (hematuria, melena) Cirugía/trauma ≤ 6 meses TEC/AVC hemorrágico Neo IC conocido HTA no controlada 2. > 2 y ≤ 12 horas Posibilidad de Intervencionismo en menos de 60 minutos Descarte: Reacción anafilactica al contraste, examine pulsos femorales, no acepta el procedimiento. Registre la hora de llegada al laboratorio de hemodinamica y la de la primera insuflaron. Imposibilidad de realizar intervencionismo en 1 hora pero si antes de 120 minutos, entonces administre 50mg de tPA en 5 a 30 minutos mas 4000 UI EV de HNF, transfiera al laboratorio de cateterismo. Contraindicaciones para intervencionismo o imposibilidad de realizarlo antes de 120 minutos, entonces Fibrinolisis TPA, en IAM extenso, falla cardiaca, revascularizacion previa. SK, en mujeres mayores de 70 anos hipertensa y bajo peso (< 65 anos) 3. > 12 horas o contraindicaciones para fibrinolisis/Intervencionismo: Solo anticoagule. MANEJO SUBSECUENTE Reposo absoluto y monitoreo continuo no invasivo. Aspirina 100mg. Heparina EV a) 4000 U en bolo, luego 800 U/hora por 48 horas si uso tPA (pasadas las 24 horas y si el paciente esta estable, pase a HBPM) b) 400 U/hora (4ml/hora de la infusión regular) si uso SK. Betabloqueo regular si no hay falla cardiaca. EV si hay HTA y taquicardia Propranolol 20mg q8 horas Estatinas Dieta desde el primer día. Ablandadores de heces y ansioliticos. Ecocardiograma y Rx portátil, en las primeras 24 horas EKG, inmediatamente luego de tPA/intervencionismo percutaneo; 30 minutos después de finalizada la SK y cada 8 horas el primer día. IECAs si FE ≤ 0.40 Carvedilol/Bisoprolol si FE ≤ 0.40. MEDIDAS ESPECIALES Clopidogrel 300mg de carga, luego 75mg si se coloco Stent. Ecocardiograma a las 48-72 horas. Indicaciones ce Cateterismo cardiaco en las próximas 12-24 horas: Deterioro hemodinamico Arritmia ventricular maligna sostenida Reperfusion farmacologica no exitosa (caída del ST < 50% a los 120 minutos) o en ausencia de tto de reprfusion en IAM extenso ( ≥7 derivaciones o STE 15mm) Indicaciones de Cateterismo cardiaco antes de las 96 horas: Reperfusion miocardica exitosa (caída del ST 70%). Consulte con el asistente en caso de caída entre el 50-70%. FE 0.40 Revasculrizado previamente Diabetes Mellitus Enfermedad vascular no coronaria concomitante Grupos especiales. Si no se realiza cateterismo cardiaco, entonces PEG o estudio por imágenes. Si no se realiza Intervencionismo, al alta inicie warfarina para un INR de 2.0 Warfarina para un INR 3.0 si; FA, trombo intracavitario, diskinesia/akinesia, antecedente de TEV. Si se implanto stent, inicie la warfarina luego de terminar el clopidogrel. FALLA CARDIACA AGUDA FRANK BRITTO ESTABILIZACION INMEDIATA Posición semisentado y monitoreo no invasivo Oxigenoterapia con mascara de alto flujo con FiO2 0.6, CPAP, VM c/PEEP para conseguir saturación arterial 95% en la primera hora (IOT+VM c/PEEP sí PaO2 50 y/o PaCO2 70 y/o pH 7.20). Consiga 02 accesos EV seguros. DNIS 3-5mg EV q5-10 minutos para disminuir PAM 15-30% en 30 minutos (solo sí PAS ≥ 100mmHg). Furosemida 40-80mg EV bolo. Morfina 3-5mg EV hasta por 3 veces cada 15 minutos si hay ansiedad. Maneje la taquiarritmia si esta presente. EKG, hgma, GUC, AGA y electrolitos, Tn/MB, Rx torax portátil. Colector urinario o catéter vesical. PRIMERAS 24 HORAS Realizar ECO D/c SICA a) STE, reperfunda b) STNE, BIA+ Kate cardiaco de emergencia Nitratos en infusión EV si PAS ≥ 110mmHg. Furosemida 120-240mg EV como dosis total. Considere CVC. Inotropicos a) De inicio si PAS < 100mmHg < 100 a 80 mmHg Levosimendan 6 g/k/ en 30 minutos. Seguido de infusión de 0.05. Puede usar Dobutamina 7.5 g/k/min 80 mmHg Dopamina 10 g/K/min b) Con PAS 100mmHg IPC 160 Na serico 130mEq/L Monitoreo no invasivo de IC y RVS cada 8 horas. Evite y corrija la acidosis. Tn.MB y AGAs cada 8 horas. CHOQUE CARDIOGENICO FRANK BRITTO DEFINICION Existen 2 definiciones: En el contexto de un IAM: SICA STE 12 horas con PAS 90mmHg por mas de 60 minutos en ausencia de hipovolemia, taqui/bradiarritmia, hipotensión por fármacos; mas signos de hipoperfusion tisular ( piel fría, alteración del sensorio, oliguria). Cardiopatía aguda o crónica reagudizada con PAS 90mmHg, sin causas secundarias y que no responde a fluidos y Dopamina ≥ 10 g/K/min, mas signos de hipoperfusion tisular.. MANEJO INICIAL Optimice saturación arterial de O2 (≥ 95%) IOT+VM si se presenta acidosis metabólica y/o no responde a alto flujo por 60 minutos. CVC femoral Administre 250 ml de fluidos en 30 minutos en ausencia de congestión pulmonar clínica. Inicie Dopamina 10 g/K/min En caso de acidosis (pH 7.20 y/o HCO3 15) administre HCO3 1mEq/K EV stat Realice ecocardiograma. MANEJO SEGÚN PRESENTACION SICA STE 12 HORAS Si no mejora con el manejo inicial y demorara ≥ 60 minutos en reperfundir mecánicamente, entonces instale BIA y fibrinolice. Si tiene posibilidades de Kte cardiaco en < 60 minutos, vaya entonces al laboratorio de hemodinamica; allí decidirán acerca del BIA. Si mejora con el manejo inicial, entonces reperfunda según sus posibilidades. SICA STE > 12 horas pero ≤ 48 horas. Si no mejora la PA y/o se mantiene hipoperfundido intente Intervencionismo apoyado de BIA. Mejora con el manejo inicial, con o sin BIA, entonces manejo medico y Kte. Cardiaco a la brevedad posible. FALLA CARDIACA AGUDA/LUEGO DE LA REPERFUSION Si la saturación arterial de O2 es < 95% o El paciente esta acidotico y no esta intubado, entonces IOT+VM. Use sedoanalgesia de segundo nivel, iníciela a 2030ml/h. Dopamina hasta 20 g/K/min, si es necesario, para mantener PAS ≥ 80mmHg. De no ser posible inicie Noradrenalina 2-20 g/min o Adrenalina 2-10 g/min. Considere agregar Dobutamina 7.5 o Levosimendan sin bolo previo. Instale BIA Guíe la terapia con Swan-Ganz La Furosemida se administra en el siguiente esquema: 20, 40, 80, 200, 200mg cada 2 horas hasta conseguir respuesta diurética. De no conseguirlo, considere hemofiltracion c/s hemodiálisis. Considere solución polarizante. INFARTO DE VENTRICULO DERECHO PATRICIA REBAZA CRITERIOS DE SOSPECHA IAM con compromiso de la cara inferior. Hipotensión arterial espontanea o inducida por nitratos, sin congestión pulmonar. EVALUACION Hipotensión arterial con campos pulmonares limpios. Pulso paradojal (compromiso importante de la función ventricular derecha) Ingurgitacion yugular, dolor en hipocondrio derecho, signo de Kussmaul POR LO TANTO; en Todo paciente con SICA STE de localización inferior se tomaran derivaciones derechas (V4R es suficiente). MANEJO Obtener 2 vías periféricas seguras. Ante hipotensión arterial, administre 500-1000 ml de SF o Poligelina. Si no mejora coloque un CVC –femoral de preferencia- y mida la PAD, retándose con fluidos hasta que consiga un presión de 15 cmH2O. Si persiste hipotenso a pesar de fluidos inicie Dobutamina a 7.5, si PAS 85/55 y si no hay respuesta o la PA es <85/55 Dopamina 10 ug/kg./min. Si la PAS <60 Iniciar Adrenalina de 2-10 g/min. Paralelamente al inicio de inotropicos se realizara ecocardiografia para descartar otras causas de choque y para valorar severidad de falla del VD Si presenta bradiarritmia ,sobre todo BAV se colocara MCP transitorio ,de preferencia bicameral.(En caso de marcapaseo bicameral avisar Medico asistente) Si presenta FA ,se procurara restaurar el Ritmo sinusal (FA indica Infarto auricular) Debe valorarse y evaluar con prontitud terapia de reperfusion Si no mejora a pesar de las medidas anteriores y se evidencia por ecocardiografia dilatación de cavidades derechas con movimiento paradójico septal mas compromiso del VI se colocara BIAO (avisar a medico asistente) En ultima caso se puede recurrir a una pericardieotomia en coordinación con cirugía cardiaca (Avisar medico asistente) ROTURA CARDIACA FRANK BRITTO POBLACION DE ALTO RIESGO - Características clínicas: 55 a, primer IM con STE, Killip I-II, STE persistente, dolor torácico persistente o recurrente. - Factores de riesgo: Admisión hospitalaria retardada, HTA persistente por 10-24 horas, esfuerzo físico inusual (agitación, vómitos repetitivos, tos) y extensión/expansión del IAM. ROTURA EXTERNA O DE LA PARED LIBRE Ocurre generalmente entre el primer y sétimo día. Formas de presentación AGUDA: Taponamiento cardiaco con DEM súbita o Hipotensión severa. Manejo: Protocolo de DEM Pericardiocentesis Coordinar con Cirugía cardiaca. SUBAGUDA: Derrame pericardico moderado a severo - Con taponamiento y compromiso hemodinamico (hipotensión moderada y progresiva) - Sin taponamiento Manejo (según la respuesta) : - Oxigenación (ventilación) - Fluidos EV (500-1000ml en 30 minutos) - Dobutamina/Dopamina (10/15 g/K/min por 60 minutos) - Pericardiocentesis (10-50 ml) –Si requiere ≥ 02 pericardiocentesis, solicite cirugía - Transfusión de 02 PG - Cirugía cardiaca de emergencia Manejo subsecuente (si no requirió cirugía) - Retiro progresivo de Dobutamina - Control de PA con propranolol Reposo prolongado ( 5-10 días) Evitar actividad física Ecocardiograma cada 2-3 días. RECUERDE, todo paciente con derrame pericardico leve (< 10mm) en las primeras 48 horas de un IM tiene riesgo de desarrollar derrame pericardico moderado-severo, por lo que estos pacientes seguirán un manejo con reposo absoluto, propranolol y evitar actividad física. Deberán ser sometidos diariamente a Ecocardiograma. ROTURA CARDIACA INTERNA SOSPECHA: - Soplo sistolico+sintomas y signos de falla cardiaca. - Falla cardiaca importante en un IM pequeño. - Dolor toracico+falla cardiaca sin cambios en el EKG. MANEJO - Oxigenoterapia para mantener saturación arterial ≥ 95%. Instalar 02 vías EV seguras, colocar catéter vesical. Administre 2-3mg de Isoket solo si PAS ≥ 110 mmHg, luego 40mg de furosemida EV. Obtenga un Ecodoppler-color Solicite hgma completo, GUC, Enzimas cardiacas y perfil de coagulación - Indicaciones de Swan-Ganz - Insuficiencia mitral severa - Rotura de músculo papilar (RMP)o rotura de septum interventricular (RSIV) - PAS ≤ 80mmHg Obtenga muestras de cada cavidad y arterial % de cortocircuito= Sat AP – Sat AD x 100 Qp =_______100________ Sat Ao – Sat AD Qs 100 - % cortocircuito - Siempre descarte RMP con ETE La Insuficiencia mitral leve-moderada, recibirá: Nitratos, furosemida 40-120mg EV c/s HCT, IECAs y si FE ≤ 0.40, inicie inotropicos c/s nitroprusiato Toda RMP completa o RSIV recibirá el implante de BIA. Inicie intropicos si la PAS ≤ 90 mmHg Solicite Rx tórax portátil, i/c a cirugía cardiaca Mantenga diuresis con furosemida 80-120mg c/s HCT El tratamiento es cirugía cardiaca a la brevedad posible c/s Kte cardiaco Indicaciones de Ventilación Mecánica –Sedoanalgesia de segundo nivela. PAS ≤ 80mmHg con Inotropicos/Vasopresores por 1-2 horas b. Agitación psicomotriz, oliguria - - - El Kte cardiaco se realizara una vez estable el paciente por 2-4 horas ( evite ventriculografia) TRANSTORNOS DEL RITMO CARDIACO JORGE RODRIGUEZ TAQUIARRITMIAS PREGUNTAS ANTE UNA TAQUIARRITMIA a. Que tan rápida es la FC b. Es El ritmo regular c. Si es irregular y se ha documentado FA, es la FC ≥ 150/min d. Cual es la PA e. Hubo sincope f. Existen otros sintamos asociados ORDENES BASICAS a. EKG con V1 y DII largos. b. Si sospecha TV o el paciente esta inestable, consiga monitor-defibrilador y coche de paro. Pida ayuda. c. Si la FC es ≥ 150/min con hipotensión arterial, indique la colocación de una vía segura. MANEJO BASICO a. Establezca un diagnostico electrocardiografico b. Al inestable – Angina, hipotensión, disnea, sincope o alteración del sensoriocardioversion sincronizada. c. Defina y trate los factores precipitantes Falla cardiaca Isquemia Toxicidad digitalica estimulantes y teofilina Síndrome del seno enfermo Tirotoxicosis Hipokalemia, hipomagnesemia, hipoxemia, acidosis EPOC, TEV Síndrome de Preexcitacion MANEJO ESPECIFICO QRS ANGOSTO Regular (TRNAV, TRAV, Flutter, taquicardia atrial) Si El paciente esta estable y no hay insuficiencia vascular cerebral, entonces masaje carotideo. No responde: Sin cardiopatía; Adenosina/Verapamil. Si no mejora cardiovierta Cardiopatía; Isquemia aguda, bloqueo, cardioversion Sin isquemia aguda, controle la respuesta. Si hay falla cardiaca solo use Irregular (FA, Flutter con BAV variable, Taquicardia atrial multifocal) Es paroxistica, entonces Propafenona, amiodarona Persistente, controle la respuesta ventricular. Si hay falla cardiaca use DIG y amiodarona de ser necesario. DIG QRS ANCHO CRITERIOS PARA TV r V1-2 30mseg Incisura o empastemiento en la S profunda Distancia entre la r y El valle de la S 70mseg Disociación AV La TV se debería tratar con amiodarona. Pero en caso de isquemia aguda, inicie con Lidocaina EV. BRADICARDIA PREGUNTAS BASICAS Es la FC 45/min Esta el paciente recibiendo bloqueadores, calcio bloqueadores, DIG u otro antiarritmico Cual es la PA Cual es El Dx de ingreso Descarte: IAM inferior, Síndrome del seno enfermo, hipotiroidismo, aumento de presión intracraneana, ictericia obstructiva. DIAGNOSTICO Y MANEJO DISFUNCIÓN NODO parosinoauricular. SINUSAL: Bradicardia Sinusal, Bloqueo sinoauricular y BRADICARDIA SINUSAL: FC < 60X´usualmente entre 50 a 60/min. Siempre que exista Bradicardia sinusal con FC < 50x´invetigar Bloqueo sinoauricular. Si la frecuencia cardiaca es menor de 40/min o hay signos de hipoperfusion cerebral, coronaria, renal, administre atropina 0.5 mg hasta un máximo de 2mg, En su defecto podría administrar orciprenalina de 0.5 a 1mg EV para luego pasar a infusión continua de 10 a 30 ug/min BLOQUEO SINOAURICULAR: Es la región situada entre el nodo sinusal y el miocardio auricular que la rodea, el BSA es pausa que electrocardiográficamente son múltiplos de un ritmo sinusal de base. PARO SINOAURTICULAR: Pausas sin relación con ritmo sinusal de base. BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR I° : Prolongación intervalo PR >200msg. BLOQUE AURICULAR II° Mobitz I = Intervalo PR se prolonga hasta que una se bloquea. Mobitz II Intervalo PR no se modifica pero una onda de P falla en su conducción. Generalmente el QRS es ancho. BLOQUEO AV III: Falla completa de conducción de la aurícula al ventrículo, si algunas ondas P conducen =>BAV de alto grado. Evalúe el EKG si el QRS es angosto podría responder a la administración de orciprenalina EV, e infusión continua 20 amp en 250cc de ClNa 9/ºº e infundir de 8 hasta 22 cc/h. Sin embargo si el QRS es ancho probablemente no responda ala administración de orciprenalina, por lo que si la frecuencia de escape es menor de 40/min o es sintomática coloque en MCP transitorio, si no existe disposición del mismo podría ser MCP transdermal y proceda con sedoanalgesia al paciente. BRADIARRITMIAS EN El IAM BRADICARDIA SINUSAL : Durante la fibrinolisis: Asi como la Taquicardia ventricular lentas o Ritmo Idioventricular acelerado es la arritmia más observada durante la reperfusión. En el contexto de un IAM inferior la aparición de una bradicardia sinusal en el transcurso de la fibrinolisis constituye un indicador especifico, pero de baja prevalencia de reperfusión coronaria. Es un hallazgo frecuente en las primeras horas de evolución de los pacientes con IAM, particularmente de localización inferoposterior. Si presenta síntomas clínicos de bajo volumen/min o arrtimia ventricular frecuente (de escape) entonces administre atropina 0.5mg- 1mg EV hasta 2mg , si no hay respuesta entonces se puede recurrir al empleo de aminofilina. Si pese a esto no hay respuesta coloque un marcapaso transitorio solo si presentase deterioro hemodinamico. BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR En la fase aguda depende si esta frente a un infarto anterior o inferior. Si BAV I° y BAV I, Tipo Mobitz: No tratamiento. BAV II con fenomeno de Wenckebach (el cual por lo general es poco frecuente) en IAM anteriores puede progresar frecuentemente a BAV III, por lo que deberá poner un MCP transitorio profiláctico ante una posible descompensación hemodinámica. Sin embargo si su paciente debutase con BAV de III grado que fue precedido de BAV de II grado y si su ritmo de escape es > de 40/min se podrá resolver espontáneamente en 1 semana, coloque MCP transitorio para prevenir deterioro hemodinamico. Si BAV II ó III: De localización nodal y de buena frecuencia entonces no produce síntomas, pero si presenta signos de hipoperfusión (mareos, oligoanuria) insuficiencia cardiaca, o frecuencia ventricular < de 40/min requiere tratamiento. El BAV completo en el infarto inferior tiene un comportamiento bimodal. Durante las primeras 6 horas puede presentarse súbitamente un BAV de alto grado pero es de corta duración y atropino-sensible. El BAV de alto grado iniciado después de las 6 horas, generalmente se presenta de una manera gradual y progresiva, no es atropinosensible. La aminofilina puede inicialmente mejorar la conducción AV y atenuar o mejorar este tipo de bloqueo. Bloqueo AV completo en el infarto anterior(se presenta en un 5%), bloqueo bifascicular ( bloqueo de rama Izq., bloqueo de rama Der. más hemibloqueo anterior , o hemibloqueo posterior, bloqueo completo Der. más PR largo, bloqueo alternante) requiere marcapaso transitorio. No olvidar que el marcapaso no altera el pronóstico del paciente. MARCAPASOS TRANSITORIO INDICACIONES: - Bradicardia con compromiso hemodinamico. - Bradicardias sintomáticas - Bloqueo AV completo con respuesta ventricular < 40 latidos `por min. - Bloqueo trifascicular que deben ser sometidos a cirugía general. - Infarto anterior que presente: 1.-Nuevo bloqueo completo de rama izquierda 2.- Bloqueo AV de segundo o de tercer grado 3.-Bloqueo completo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior o posterior izquierdo 4.-bloqueos alternantes de ramas. - Infarto inferior que presente: 1.-Bloqueo AV de segundo o tercer grado sintomático o con compromiso hemodinamico. 2.- Marcapaso secuencial en bloqueo AV y compromiso de VD y deterioro hemodinamico. - Extrasistoles frecuentes hemodinamicamente inefectivas que ocasionan baja respuesta ventricular. - Taquicardia Ventricular dependiente de la bradicardia o refractaria a tratamiento. - Cardioversion eléctrica en enfermedad del nodo sinusal. - Drogas bradicardizantes o alteraciones hidroelectroliticas que presentes bradicardia. - Supresión por estimulación de taquiarrtmias. CONTRAINDICACIONES: - Hipotermia grave (aun en presencia de bradicardia e hipotensión) (A). - Asistolia > 20min de duración (R). - Válvula tricúspide protésica(R). - Diâtesis Hemorrágica(R). - Sepsis(R). - Presencia de electrodo de MCP definitivo infectado (R). En este caso se podría usar MCP transcutaneo. - Toxicidad digitalica con TV recurrente(R). - Para el MCP secuencial AV (fibrilacion auricular o taquicardia auricular multifocal)(R). MODOS DE INSERSION: 1.- Bajo control Fluoroscopico: si el estado del paciente lo permite. 2.- Bajo guía Electrocardiografica: si tiene el material adecuado y no es factible la fluoroscopia, (siempre con la autorización del asistente) 3.-Insersion a ciegas (bed site): en situación de emergencia; se debe ingresar al corazón con el catéter de marcapaso con la máxima amplitud y a una frecuancia mayor que la del paciente. Luego de realizar la medición de umbrales, él optimo si no estamos en caso de emergencia es < 1mA para estimulación ventricular y < 2mA para la aurícula. Esto se podría incrementar en días u horas por inflamación local del tejido endocardico. Si el umbral es > 4mA para ventrículo o 5mA para aurícula se debe reubicar el catéter. Siempre solicite una Rx tórax portátil penetrada para confirmar la posición del catéter. PROBLEMAS: - Falla de captura: 1.- Verificar posición del catéter. Tome RX de tórax. 2.- Batería agotada. 3.- Bajo nivel de estimulación. Que puede ser evaluado por el tamaño de la espiga visto en monitor o en ECG, averigüe si no tiene algún otro problema asociado como aneurisma apical, miocarditis, etc. 4.- Desconexión de cables o mala ubicación. - Perforación miocardica; Sospeche ante dolor pleuritico, perdida de captura, o necesidad de aumentar umbral de salida. Realice ecocardiograma urgente COMPLICACIONES DEL INTERVENCIONISMO CARDIACO PERCUTANEO FRANK BRITTO INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA NO EXITOSA POR DISECCION NO CUBIERTA O TROMBO FINAL Monitoreo convencional. Solicite Tn, 02 muestras, MB 03 muestras, Hgma, GUC y perfil de coagulación. Iniciar protocolo de SICA según el EKG. Mantenga el introductor si hay angina, cambios en el EKG o deterioro hemodinamico. En caso de flujo lento use Nitroprusiato de sodio. COMPLICACIONES VASCULARES Todo paciente sometido a intervención percutanea debe ser examinado minuciosamente en la zona de la punción (palpación y auscultación). HEMATOMA Y SANGRADO EN LA ZONA DE PUNCION.- Si el hematoma es grande (incluye escroto y más de 5cm de distancia de la zona de punción) Inicie protamina de acuerdo a la dosis de heparina y retire el introductor; comprima el tiempo necesario. HIPOTENSION ARTERIAL C/S BRADICARDIA AL RETIRO DEL INTRODUCTOR. Suspenda los vasodilatadores Administre fluidos Atropina 0.5mg si FC ≤40/min. EKG durante el evento y luego de estabilizarlo. COMPLICACIONES ISQUEMICAS. Inicie anticoagulacion EV y bloqueadores de canales de Calcio EV/VO Interconsulta a Cirugía Vascular Coordine con Cardiología Intervencionista SEUDOANEURISMA.- Se trata de un hematoma pulsatil con soplo audible. Solicite Eco vascular; considere compresión prolongada e interconsulte a Cirugía Vascular. HEMATOMA RETROPERITONEAL Se presenta como hipotensión arterial o anemia aguda, sangrado incontrolable, dolor lumbar, peritonismo, inestabilidad hemodinamica. Ocurre cuando el introductor aun esta en su lugar. Ante la sospecha solicite TAC abdominoinguinal. MANEJO CONSERVADOR INICIAL - - Suspenda vasodilatadores - Inicie fluidoterapia agresiva - Transfunda 01 U de PG lo mas pronto posible - Revierta el efecto de la heparina con protamina - Transfunda 5-10 U de plaquetas si no ha usado tirofiban - Monitoreo de EKG - Interconsulta a Cirugía Vascular QUIRURGICO DESDE El INICIO.- Cuando existe hemodinamica y/o cambios en el EKG. severa inestabilidad DESCOMPENSACION DE LA FALLA CARDIACA CRONICA FRANK BRITTO 1.- CONDIDERE FACTORES DESENCADENANTES - Isquemia - Taquiarritmia supraventricular - Uso de AINEs, medicamentos inotropico negativos - Incumplimiento del tratamiento - HTA no controlada - Alteración endocrina - Consumo de alcohol - Sepsis 2.- ESTABLEZCA EL PATRON HEMODINAMICO Mojado/Seco Caliente/Frío 3.- Mantenga la Saturación arterial ≥ 93% Obtenga EKG y acceso venoso central Muestra sanguínea para Hgam, GUC, AGA y electrolitos, Tn/MB Rx tórax portátil 4.- MANEJO SEGÚN PERFIL HEMODINAMICO - MOJADO/CALIENTE (Congestión con RVS OK) - Furosemida 120-240mg/dia EV c/s HCT + Espironlactona 75-150mg/d - Levosimendan por 24 horas (en caso de miocardipatia isquemica) o Milrinone o Dobutamina sí Na serico ≤ 130 mEq/L - - MOJADO/FRIO (Congestión con RVS alta) - Disminuya al 50% la dosis de los bloqueantes e IECAs si ya los tomaba. - Nitroprusiato de Sodio sí PAS ≥ 110mmHg Levosimendan/Milrinone si PAS < 110mmHg Luego inicie furosemida 60-120mg/d EV SECO/FRIO (sin congestión pero con RVS alta) - Mantenga β bloqueo e IECA si los tomaba. - Levosimendan/Milrinone/Dobutamina+Nitroprusiato. - Inicie IECAs y/o aumente la dosis - Inicie espironolactona, si no la ha hecho aun. MANEJO DE VALVULOPATIAS EXTREMAS PATRICIA REBAZA ESTENOSIS AORTICA SEVERA SINTOMATICA Aquellos con Estenosis aortica severa, con FE < 0.40, en falla cardiaca a pesar de tratamiento convencional (2 diuréticos c/s IECA) Manejo 1.-Hospitalización en UCIC 2.-d/c factor descompensación a. Isquemia miocardia/Infarto Agudo : Solicitar EKG y marcadores enzimáticos (incluir troponina) b. Sepsis oculta: PCR, VSG, hemograma, hemocultivo, examen de orina, Rx tórax c. Efecto de drogas : Bradicardia, IRA por IECA d. Tromboembolismo venosos : Duplex venoso 3.- Colocación de CVC para infusión de drogas 4.- Monitoreo invasivo: Diagnóstico patrón hemodinámico 5.- Línea arterial si paciente esta en choque cardiogenico 6.- Realizar ECO 7.- Tratamiento - O2 con mascara de reservorio - Inicie inotrópicos (Dobutamina 7.5 ug/k/m o Dopamina 10ug/k/msi PA<85/55 si patrón hemodinamico C<2.2) - Vasoconstrictores si se asocia a vasoplejía - Diuréticos EV - Mantener ritmo sinusal : incluso si es necesario CV - Mantener FC <90 min : Digital EV, Amiodarona EV 8.- Si permanece refractario a tratamiento farmacologico: valvulotomia con balón en aquellos con posibilidad quirúrgica como puente a este 9.- Cambio Valvular quirúrgico de emergencia, realizar interconsulta a cirugía cardiaca INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA SEVERA Etiología : - Endocarditis Infecciosa - disección Aortica aguda - Traumatismo torácico - Iatrogenico (ej : Cateterismo cardiaco) Formas de presentación : -Edema Agudo de Pulmón (mas frecuente) -Choque cardiogénico Manejo 1.- Hospitalizar UCIC 2.- O2 mascara reservorio 3.- Acceso venoso central (cuello) 4.- Inicie Nitroprusiato EV 5.- Si existe hipotensión asociada o no tolera Nitroprusiato: Iniciar Dopamina 10 ug/kg/min y luego intentar permuta por Milrinone o levosimendan.En caso de no contar con los 2 últimos procurar usar dobutamina o Dopamina asociado a nitroprusiato 6.- Diuréticos EV : Regular dosis según Sat 02,PA,diuresis. Usar hasta un máximo de 480 mg EV de furosemida en 24/h(c/s Hidroclorotiacida) 7.- NO USAR BIA, NI BAJAR FC <80-90 MIN. 8.- Si la forma de presentación es choque cardiogenico es mandatoria la instalación de catéter Swan-Ganz 9.- Solicitar Hgma, GUC, perfil coagulación, grupo sanguíneo, hemocultivos, Rx tórax portátil 10.-Solicitar Ecocardiografia Transtoracica y Transesofagica 11.-Cambio Valvular quirúrgico de emergencia,realizar interconsulta a cirujía cardiovascular PATOLOGIA MITROTRICUSPIDEA Aquel paciente con estenosis mitral severa ya sea de valvula nativa o disfunción protesica,asociado a falla derecha(insuficiencia tricuspidea mas http) no suceptible de tratamiento quirurgico) en NYHA II-IV Manejo 1.- Hospitalización en UCIC 2.- d/c factor descompensación 3.- Colocación de CVC para infusión de drogas 4.- Realizar ECO: determinar severidad de falla derecha, funcion de VI 5.- Tratamiento a) O2 si existe HTPu Severa asociado eissemeger usar no mas de 4-6 lt/min b) Diuréticos EV : regular dosis según grado de falla derecha, diuresis, PA, Sat 02 utilizar si requiere triple terapia diuretica ( Furosemida ,HCT, Aldactone) c) Digital EV para control de FC d) Si existe disfunción de VI y falla derecha severa que compromete la función del VI Inicie inotrópicos(Dobutamina 5 ug/k/m o Dopamina 10ug/k/msi PA<70/50. Luego intentar permuta por Milrinone o levosimendan d) Vasoconstrictores si se asocia a vasoplejía e) Si no existe endocarditis infecciosa activa, anticoagulación con heparina no fraccionada en fase de descompensación aguda TROMBOSIS DE VALVULA PROTESICA Como consecuencia de anticoagulación inadecuada en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas. Puede acompañarse de tromboembolismo. Existen muchas formas de presentación, pero nos ocuparemos de aquellas con deterioro hemodinámico. DIAGNOSTICO Sospechar en pacientes portadores de prótesis mecánica que desarrollen falla cardiaca aguda sin criterios de isquemia. La auscultación puede revelar ausencia de click valvular protésico ,sin embargo la presencia de este no descarta el diagnóstico de trombosis El diagnóstico definitivo se realiza con Ecocardiografía trnastoracica y transesofágica. Solicitar Hemograma, GUC, Enzimas cardiacas, INR, Rx tórax portatil. Si hay fiebre realizar hemocultivo.Si se sospecha de cardioembolismo entonces solicitar TAC Indicación para fibrinolisis: Pacientes con alto riesgo quirúrgico en falla cardiaca aguda Estreptocinasa :250000U en 30 min seguidos 100000U/h (Preparar 3 millones de U en dextrosa 5% 300ml e indicar 50 ml/h por 30 min y luego 10 ml/h).Puede mantenerse la infusión hasta por 72 hrs.Detener la infusión a las 24 horas si no existe mejoría hemodinámica. Alteplase: 10 mg en bolo EV seguido de 90mg en 2 horas junto con heparina no fraccionada en infusión. Realizar ecocardiografia transtoracica cada 2-3 hr.Realizar ETE diario Si no existe mejoría detener infusiones y evaluar caso con cirugía Si la trombolisis es exitosa entonces mantener heparina EV, iniciar warfarina al 3er día con INR 2.5-3.5 mas AAS 100mg QD CRISIS HIPERTENSIVA OFELIA ARAOZ DEFINICIÓN Es el abrupto y marcado incremento en PA suficiente para causar daño de órgano blanco en forma aguda y rápidamente progresiva EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Es la rápida descompensación de la función de órganos vitales causada por elevación inapropiada de la PA. Son situaciones de emergencia hipertensiva: - Encefalopatía hipertensiva Hipertensión Maligna con papiledema Hipertensión severa en presencia de : DVC, HSA, TEC Hipertensión e isquemia miocárdica Hipertensión y Falla ventricular izquierda Disección de aorta Preeclampsia severa + eclampsia Insuficiencia Renal Aguda Crisis de feocromocitoma (adrenérgica) Interacción de IMAO + tiramina DIAGNOSTICO: EXAMENES AUXILIARES: Solicitar: -AGA y electrolitos -EKG -Rx de tórax -TAC. Si sospecha de disección de aorta TRATAMIENTO: - El objetivo es la inmediata reducción de PA ( menos de 1 h) - Reducción de PAM <25% del valor inicial, excepto en disección de aorta, falla cardiaca izquierda y EAP, que requieren más agresiva reducción de PA Si la HT se asocia a isquemia miocárdica usar: Nitroglicerina y betabloqueadores Si se asocia a Falla cardíaca izquierda o EAP: usar Nitroprusiato y diuréticos; la nitroglicerina es droga alternativa si el cuadro se asocia a isquemia - En la HT acelerada o maligna y encefalopatía hipertensiva: Nitroprusiato - En Disección de Aorta: betabloqueo + Nitroprusiato - Complicaciones neurológicas: DVC, HSA, TEC; se sugiere iniciar tratamiento con PA > 180/105mmHg. El objetivo en pctes previamente normotensos es mantener la PA entre 160/100- 175/100 mmHg; y en pctes con antecedente de HT crónica entre 180/110 y 185/120 mmHg La droga de elección : Nitroprusiato. En HSA considerar el uso de Nimodipino - MANEJO DEL SINDROME AORTICO AGUDO (SAA) PATRICIA REBAZA SSA Sospechar en caso de paciente con antecedente Hipertensión Arterial, con cuadro clínico de dolor torácico Y/o hipotensión con marcadores CPK MB o troponina negativo y EKG sin cambios isquemicos. Clasificación 1 Disección aorta clásica 2 Disrupcion de la capa media con la formación de hematoma/hemorragia intramural 3 Disección discreta de la aorta con engrosamiento de la pared 4 Ulceración de la placa atrocha, siguiendo en ruptura de placa 5 Disección traumática DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO El factor desencadenante más importante es la Hipertensión arterial. - Dolor retroesternal - HTA se asocia típicamente en las disecciones distales - Sincope - Hipotensión : - Signos de falla cardiaca: En casos de disección proximal con regurgitación aortica severa aguda - Signos de isquemia miocardica asociado a disección de coronaria en especial la coronaria derecha (en disección proximal) - Paraplejía súbita - Dolor abdominal: Asociado a isquemia mesenterica - Anuria, asociado a Compromiso de la arteria renal Examen Físico Déficit de pulsos (que puede ser transitorio según el cambio de posición del flap) Déficit neurológico (trastorno del sensorio, parestesias) asociado a disecciones proximales Paralisis de cuerda vocal, hematemesis, hemoptisis (raro) Síndrome de vena cava superior Síndrome de horner Signos de TEP (por compresión extrínseca de la pulmonar a nivel de adventicia común extravasacion de sangre) Síndrome de leriche Soplo diastolico artico (presente 50% disecciones proximales) Frote pericardico Signos de taponamiento Efusión pleural generalmente del lado izquierdo, puede ser inflamatorio o por drenaje del sangrado Exámenes iniciales en emergencia -EKG (D/C SICA) -Rx TORAX PA : Mediastino ensanchado .En paciente estable. Omitir inicialmente si esta inestable -ETE : Además del diagnostico, localizar el punto de ruptura, determinar grado de insuficiencia aortica y ostium de coronarias.( Una vez controlada la PA y bajo sedación) -TAC helicoidal con contraste : Permite además determinar la extensión del de la disección ,compromiso de iliacas, renales, asi como visualiza mejor hematoma mediastinal (distancia >1cm entre AI y esófago) ,derrame pleural (Una vez estable el paciente) -RM Se solicitara solo en caso de no tener un buen diagnostico por ETE o TAC o en casos de seguimiento -Angioresonancia Se solicitar en cuando se requiera precisar compromiso de arco aortico y sus arterias. Angiografía.: Realizar en casos de: - sospecha Ulcera penetrante aorta no diagnosticada por ETE,TAC - en pacientes con SAA con indicación quirúrgica con: antecedente de revascularizacion miocardia con dos o más factores de riesgo coronario asociados(DM, >70 años etc.) -En caso de no detectar la disección de aorta clásica y cuadro clínico típico descartar hematoma intramural o placa ulcerada, esta ultima tiene un riesgo de ir a disección del 40% y un riesgo de ruptura superior al de disección, puede visualizarse ETE ,TAC Helicoidal y sino en RM. -Una vez realizado el diagnóstico de Disección de aorta, el estudio de imágenes debe determinar: - Tipo de disección y determinar su extensión - Diferenciar entre verdadero y falso lumen - Localizar punto de ruptura - Distinguir entre disección comunicante y no comunicante. La no comunicante tiene mejor pronóstico - Determinar si hay compromiso de ramas de la aorta: arco aortico, iliacas, renal, mesenteria, coronarias - Determinar Insuficiencia aortica y severidad - Detectar extravasacion /hematoma periaortico, mediastinal, plerural, pericardico -Otros exámenes a solicitar :Hgra, Hb seriada en las primeras 48-72 hrs., GUC, creatinina seriada sobre todo en casos de disminución de diuresis sospecha de compromiso de arteria renles, perfil de coagulación, grupo sanguíneo Manejo Inicial 1. Colocación de dos vías venosas en antebrazo .En caso de disección Tipo A o B complicada se colocara CVC en vena central del cuello 2. Reposo absoluto 3. Si existe inestabilidad hemodinamica se realizara monitorizacion invasiva de PA mediante línea arterial en el brazo derecho 4. Calmar el dolor, puede usarse sulfato de morfina 10 mg SC BID o fentanyl 5. Control de la presión arterial Mantener la presión sistolica entre 120-100mmhg usar: Betabloqueadores : PropRanolol 40mg VO C/6h Nitroprusiato: Asociado siempre a betabloqueador(BB se administra 1ero) Verapamilo EV en Infusión 10 a 40 amp en 24 hrs Enalapril 20mg VO QD, Captopril 25-50mg BID 6. En disecciones proximales ecocardiografía diaria de control (buscar derrame pericardico) 7. Paciente esta inestable hemoninamicamente: Descartar taponamiento cardiaco, o secuestro a nivel de lumen falso o pleura. Debe ser intubado y permanece en VM y realizar ETE como único procedimiento diagnostico. 8. Examen físico diario de pulsos periféricos Cuando operar SAA: Criterios quirúrgicos Toda disección aorta clásica proximal(Tipo A) una VEZ DIAGNOSTICADA DE BE SER INTERVENIDA LO MAS PRONTAMENTE POSIBLE, ya que la mortalidad es del 68% en las 1eras 48hrs, debiéndose a ruptura o taponamiento pericardico. El Hematoma intramural en localización de aorta ascendente se tratara igual que la disección clásica proximal La disección clásica de aorta de localización descendente (tipo B) su tratamiento es conservador siendo de indicación quirúrgica en casos de complicación: - Dolor persistente - Extensión de la disección - Hematoma mediastinal - Isquemia renal, mesenterica, miembros inferiores - Déficit neurológico - Ruptura - El hematoma intramural en localización aorta descendente se tratara igual que la disección clásica Tipo B. MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO PATRICA REBAZA Sospechar TEP en pacientes de riesgo asociado a cuadro clínico de disnea súbita Y/o sincope y/o dolor torácico y/o signos de falla derecha - Grupo de pacientes de riesgo - Inmovilización prolongada Ej Stroke, Ventilación Mecánica - FE baja - Ancianos , obesos - Embarazo, uso ACO - Catéteres - NM activo dentro 6 meses - Qx o trauma mayor dentro 5 semanas - FORMA CLINICA DE PRESENTACION Y DIAGOSTICO Se presentan con hipotensión, sincope, signos de falla derecha e implica obstrucción de mas 50% de la circulación pulmonar. Ecocardiograficamente se ve signos de falla derecha y Presión Pulmonar sistólica que no pasa 55 mmhg, la presión diastolica Ventrículo Derecho esta 15-20 mmhg. HALLAZGOS EKG : -SVD y/o isquemia VD T (-) V1-V4, III, AVF -BRDHH nuevo -SIQIIITIII nuevo -S I con s AVL > 1.5 mm -Eje QRS derecha -Disminución voltaje QRS en derivaciones de miembros EXAMENES AUXILIARES -Dimero D : Usar para Descartar no para Diagnostico(Alto poder predictivo negativo).Preferir ELISA. Si es negativo no proseguir estudio -Doppler venoso -Gammagrafia de perfusión :En aquellos que no tengan falla cardiaca o shunts -TAC helicoidal con contraste: Si no es posible Gammagrafia o esta es de mediana probabilidad diagnostica asociada a doppler venosos (+) y/o dimero d (+) -Angiografia pulmonar: En TEP con deterioro hemodinamico o en caso de no contar con Gammagrafia y/o TAC para diagnostico -Ecocardiografia transtoracica: Evaluar presencia o no de falla derecha e http, como Descarte otras patología asociada -examanes de laboratorio: Hgma, GUC, perfil de coagulación, Hb, grupo sanguíneo, Rx Tórax AP portátil MANEJO 1.-Si existe sospecha clínica de TEP dar inicialmente 5000 (80 U/Kg) heparina en bolo 2.-Si se asocia a hipotensión y alteración del PAFIO2 y cumple criterios de TEP agudo masivo o ir a régimen de trombolisis 3.-Analgesia con morfina si hay dolor 4.-Si la hipoxia es refractaria ir a protocolo de Intubación orotraqueal y ventilación mecánica 5.-Si persiste falla derecha severa mas hipotensión iniciar inotropicos con colocación CVC Anticoagulacion con heparina, no fraccionada(18U/Kg/h). 6.- Indicar Trombolisis en: - TEP masivo Con signos de falla de VD, Troponina (+), Sincope, hipotenso, alteración del PaFiO2, T(-) V1-V3 - Régimen: Preferir Alteplase 10 mg EV bolo seguido 90 mg en 2 hrs junto con heparina no fraccionada Estreptocinasa bolo 2500000 seguido 100000u /hora por 48 hrs. Detener a las 24 horas si no existe mejoría hemodinámica. (3 millones U de Estreptocinasa +Dextrosa 5% 300ml = 50ml/h en 30 min luego 10/ml/h) Si el paciente esta en choque realizar trombolisis con Estreptocinasa en 1 hora 7.- En ambos casos se sigue anticoagulacion con HNF (18 u/K/h) en las primeras 24 horas y luego HBPM (siempre y cuando no este en uso vasopresores) 8.- Si existe fracaso a trombolisis, y existe deterioro hemodinamico, falla derecha severa con persistencia de ht.p se realizara angiografía pulmonar de urgencia (consultar medico asistente) para realización diagnostica y realizar lisis mecánica del coagulo asociado a trombolisis in situ con catéter (20mg TPA en 20 minutos). 9.- Si falla la lisis mecánica in situ y persiste deterioro hemodinamico. Se procederá a trombectomia a nivel de la pulmonar en casos de oclusión de rama principal de la pulmonar(consultar asistente) 10.-Manejo posterior Anticoagulacion con HBPM 7 días - Dalteparina: 100U/Kg SC BID - Fraxiparina: 90U/Kg SC BID - Enoxaparina: 100U/Kg SC BID - Warfarina iniciar al 3er día evento por 6 meses a 1 año (INR 2-3) Iniciar diagnostico etiologiaco, flebografia isotpica, TAC, trombofilia, etc 11-Dar terapia profiláctica en: Grupo de pacientes de riesgo - Dalteparina: 5000 U SC QID - Fraxiparina: 40U/ Kg SC QID o 0.4-0.6 ml SC QID - Enoxaparina: 30 mg SC BID Heparina no fraccionada : 5000U SC C/12 hrs MANEJO DE HIPERTENSION PULMONAR PATRICIA REBAZA Se define Hipertensión Pulmonar HT.P cuando la PAP media es >25mmhg al reposo o >30mmhg al ejercicio Es severa cuando PAS >70mmhg o PAM >50mmhg Ante un caso de HT.P realizar evaluación inicial clínica de clase funcional (Clasificación Funcional de HTP modificada del NYHA - WHO 1998) y tipo hemodimamico para aproximación diagnostica etiologica y determinar conducta de manejo -Exámenes auxiliares en el diagnostico de HTP: -Rx tórax, Ecocardiografia, TAC helicoidal con contraste, gammagrafia Ventilacion perfusion -AGA, Espirometria, Saturación O2 nocturno -EKG, PEG submarino -Catetersimo derecho, e izquierdo -Estudio trombofilias, función tiroidea, enfermedades colágeno y autoinmunes. Sexología hepatitis y HIV, β-HCG ( mujeres) Se realizará cateterismo derecho para definir: El Patrón Hemodinamico: Precapilar Postcapilar Mixto Aumento Flujo↑ PAPS ↑ ↑ ↑ ↑ PAPD PAPM ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ W N ↑ ↑ RVP ↑ N N N PAPD= W (±5 mmhg) PAPD> W Precapilar HTP Primaria, asociado a colagenopatia, Eissemeger, Hipertensión portal, Infección HIV, drogas, HT.P en el RN, TEP, estenosis rama pulmonar periférica Post capilar Falla sistolica o diastolica VI, Estenosis aortica y mitral, Insuficiencia aortica y mitral, enfermedad pulmonar venooclusiva Mixta Falla ventricular crónica VI, Estenosis aortica, Insuficiencia mitral Flujo aumentado CIA, CIV, PCA, estado alto gasto (tirotoxicosos), enfermedad hepática, anemia crónica MANEJO SEGÚN El PATRON HEMODINAMICO Precapilar - Vasodilatadores ( Ca atg, Prostaciclina) - Terapia falla derecha (incluido pulso intermitente inotropicos) - Anticoagulacion - Oxigenoterapia(sobretodo en aquellos casos con desaturacion nocturna >90%) Postcapilar - Disminuir W (nitratos, diureticos ,ieca) - Disminuir RVPulmonar (Nitratos, nitroprusiato, ieca, PC, Oxido nítrico). Considerar Levosimendan o Milrinone - Corregir causa primaria Flujo alto - Eliminar Shunt (previa evaluación de pruebas funcionales en caso de ser HT.P severa) - Vasodilatadores arteriales (disminuir relación SVR/PVR) PRUEBAS FUNCIONALES CON VASODILATADORES Se realizar en pacientes con HT.P severa asociada a Shunt o HT.P primaria. En ambos casos se beneficiara de vasodilatadores ( Calcio antagonistas (nifedipino 80mh VO, Amlodipino) aquellos respondedores a pruebas funcionales con IC>2.1 ,SatVo2 >63% y Presión de AD <10 mmhg - Criterio de respondedor a pruebas funcional: ↓ >20% RVP o PAPM. No respondedores: Intente sidenafil y/o Prostaciclina Todos los pacientes recibirán warfarina c/s digoxina, diuréticos y O2 de ser necesario - En caso de choque cardiogénico por falla de VD considerar: 1) IOT + Ventilación mecánica 2) Septostomía atrial 3) Pericardiectomía y esternotomía temporal Indicadores de mal pronostico en HTPPrimaria - Clínicos Edad < 14 o > 65 años NYHA III / IV Clase I y II 6 años de supervivencia Clase III 2.5 años Clase IV 0.5 años No alcanza 6 minutos PEG Sincope, Hemoptisis Signos de falla de ventrículo derecho - Hemodinamicos Sat Arteria Pulmonar <63% (17% vs 55% supervivencia a 3 años) IC < 2.1 (17 meses supervivencia) Presión AD >10 mmHg (< 10 mmhg 4 años vs >20mmhg 1 mes supervivencia ) DERRAME PERICARDICO SEVERO OFELIA ARAOZ El espacio pericárdico normalmente contiene 15-30 ml de fluido. El pericardio acumula sólo 80-200 ml en forma rápida, y hasta 2 litros en forma lenta y progresiva Se denomina derrame pericárdico severo, si la sumatoria del derrame anterior más el posterior es mayor a 20 mm, medido en eje largo. ETIOLOGIA: -Idiopático: el más frecuente -Complicación de IM -Metabólico: urémico, mixedema, hipoalbuminemia -Infeccioso: Viral ( coxsackie, echovirus, adenovirus) Bacteriano ( estafilococo, estreptococo, TBC, AIDS ) Fúngico -Tumores: primarios o metastásicos -Desórdenes inflamatorios: LES, AR, Vasculitis -Por drogas DIAGNOSTICO: - Signos y síntomas: disnea, disfagia, naúseas, ingurgitación yugular, disminución de la intensidad de ruidos cardiacos - Electrocardiograma: trazado con bajo voltaje, alternancia eléctrica - RX de tórax: cardiomegalia, vena cava superior prominente y disminución de la vasculatura pulmonar - Ecocardiografía: Presencia de derrame pericárdico en dos o más ventanas ecocardiográficas. En eje largo evaluar la sumatoria del derrame anterior y posterior: - < 10 mm : leve - 10-20mm : moderado - > 20 mm : severo Observar presencia de colapso de VD o AD CLASIFICACION Y MANEJO: 1.- CON TAPONAMIENTO: Clinicamente se detecta ingurgitación yugular, pulso paradógico e hipotensión en ausencia de otra probable causa de éstos hallazgos Ecocardiográficamente: colapso de VD o AD Plan : Drenaje por pericardiocentesis 2.- SIN TAPONAMIENTO: Ausencia de compromiso hemodinámico o colapso de cavidades derechas Plan: Si la etiología es desconocida, se sugiere Ventana Pericárdica, el apoyo diagnóstico del drenaje pericárdico es pobre, mejorando su sensibilidad la biopsia pericárdica. En ambos casos enviar muestras a laboratorio para : -Estudio bioquímico -Estudio citológico - Gram y Cultivo Si sólo realiza drenaje dar antibioticoterapia profiláctica: Cefuroxima 1,5 gr VEV STAT Si deja catéter de drenaje, indique antibioticoterapia horaria hasta retiro de catéter. Se sugiere no más de 48 h. REANIMACION CARDIOPULMONAR FRANK BRITTO MEDIDAS BASICAS - Confirme el paro cardiaco: Respira, pulso central ausente - Inicie RCP básica y conecte al paciente a un monitor - Analice el ritmo del monitor - RECUERDE, No se apresure en intubar, primero ventile bien. El masaje cardiaco debería generar una PA de 50-60/40 mmHg para que sea beneficioso (debería palparse pulso femoral durante el masaje para considerarlo efectivo) FV/TV SIN PULSO - - Confirme que no sea artefacto Defibrile con 200-300-360 J de onda monofasica y 150-150-200 J de onda bifásica Si no se recupero, entonces: - Ventile + acceso EV - IOT + Oxigenación - Adrenalina 1mg EV + masaje cardiaco por 1 minuto Si El paciente se recupero, inicie amiodarona en infusión con inotropicos y/o vasopresores - Dobutamina 7.5μg/K/min si PAS ≥ 90mmHg - Dopamina 10-20μg/K/min si PAS entre 60 y 90 mmHg - Dopamina + Adrenalina 10g/min si PAS 60 mmHg Si la FV es refractaria Defibrile con 360 J por 3 veces D/c hipovolemia, hiper/hipokalemia, acidosis, neumotorax, taponamiento cardiaco, embolia pulmonar Amiodarona 300mg EV bolo o 80-100mg de Lidocaina EV bolo; masaje por 1 minuto, luego defibrile Lidocaina o Amiodarona EV Sulfato de Magnesio 2g EV bolo Mida la amplitud del complejo - ≤ 0.2mV, considere suspender maniobras - > 0.2mV, podría continuar maniobras con medidas heroicas: Adrenalina 5mg EV bolo Amiodarona 150mg Segunda dosis de Lidocaina El seguir en este momento es decisión del reanimador ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO/DISOCIACION ELECTROMECANICA Ventilación + acceso EV IOT + Oxigenación Confirme con doppler/ECO EKG de superficie y mida la amplitud del QRS, inicie masaje cardiaco D/c etiología IOT + VM, piense en neumotorax y autoPEEP Diálisis, Hiperkalemia IAM, rotura externa con taponamiento IM antiguo/ICC, disfunción severa del VI PO inmediato de cirugía cardiaca, taponamiento cardiaco, hipovolemia, hipotermia Posdefibrilacion Otras causas: Sepsis, sobredosis de antidepresivos triciclcicos, DIG, calcio o beta bloqueantes. Inicie Adrenalina EV - QRS ≥ 200mseg, entonces 0.1mg/K por 3 veces - < 200mseg, 1mg EV bolo Si la FC es menor de 60/min, use atropina 1mg EV bolo hasta por 3 veces RECUERDE, Si la cause es posdefibrilacion, entonces ya no use adrenalina En acidosis severa, hiperkalemia o intoxicación por antidepresivos triciclicos, indique HCO3Na 1mEq/L BRADI-ASISTOLIA Confirme en 02 derivaciones Ventilación + acceso EV IOT + Oxigenación + masaje cardiaco Ante bradicardia, considere marcapaso transitorio Inicie Adrenalina 1mg EV bolo cada 5 minutos Atropina 1mg EV hasta por 3 veces cada 5 minutos Considere 1 ampolla de Aminofilina Suspenda maniobras PROCEDIMIENTOS EN LA UNIDAD CORONARIA PATRICIA REBAZA Medidas generales de Asepsia y antisepsia de todo procedimiento percutaneo: 1.- Uso de máscara 2.- Limpiar con manopla 3.- Bencina del centro hacia fuera 4.- Alcohol Yodado del centro hacia fuera 5.- Yodo povidona del centro hacia fuera 6.- Alcohol Yodado del centro hacia fuera 7.- Colocación de campo fenestrado con guantes estériles 8.- En caso de pericariocentesis realizar limpieza de manera circula hacia afuera ACCESO ARTERIAL Ante la necesidad de monitoreo continuo de la presión arterial en pacientes con choque cardiogenico o en quienes el manguito de presión es poco fiable (casos de hipotensión severa sintomática) Inminente uso de BIA, sobretodo cuando se piensa iniciar inhibidores de glicoproteinas Se usará el acceso femoral Complicaciones: Isquemia; puede deberse a trombo, espasmo y más raramente disección,. En caso de isquemia se debe retirar el catéter y según evolución realizar doppler arterial para verificar flujo, si hay signos de obstrucción realizar angiografía. Otros Hemorragia incluido sangrado retroperitoneeal, psudoaneurisma y fístula A-V, infección (ver complicaciones del intervencionismo percutaneo) ACCESO VENOSO CENTRAL Indicaciones Imposibilidad de obtener acceso venoso periférico adecuado Para infusión de drogas para reanimación en pacientes con alto riesgo (ej. Disección de aorta, Tumor intracardiaco con sintamos de oclusión, arritmia ventricular, Infarto agudo complicado, etc.) Infusión de drogas tóxicas o irritantes por vena periférica (ej: amiodarona, dopamina) Colocación de catéteres de múltiple luz para drogas incompatibles Medición invasiva de la PVC (ej. Infarto de Ventrículo Derecho) Acceso para cateterismo de arteria pulmonar Acceso para colocación de marcapaso transitorio CVC cuello, en casos de choque, manejo de PCR, y en pacientes de alto riesgo para PCR se colocará CVC en vena subclavia Femoral : Es la vía de preferencia para administración de drogas por tener área compresible sobre todos en casos de alto riesgo de sangrado (trombolisis, uso de inhididores de glicoproteinas, coagulopatia) y evita el riesgo de neumotorax sobretodo en aquellos pacientes con baja tolerancia a esta complicación (ej. Estenosis aortica severa con falla de VI). No usarla como acceso para marcapaso, swan ganz, o en casos de trombosis venosa profunda de miembros inferiores PERICARDIOCENTESIS Indicaciones En caso de clínica taponamiento cardiaco con confirmación ecocardiografica. En caso derrame pericardico severo asociado a disnea que no es explicado por otra causa Técnica de punción Se coloca al paciente semisentado a 30 o 45 grados, desplazado él liquido pericardico facilitando su drenaje. El paciente previamente debe tener vía periférica. Las vías de acceso percutanea puede ser subxifoidea, apical y paraesternal. La subxifiodea es la más segura porque evita pleura, vasos epicardicos y arteria mamarias. Una ver realizada la limpieza y anestesia de la zona. Realizar el procedimiento con guía ecocardiográfica Se introduce la aguja entre el apéndice xifoideo y el reborde costal izquierdo en forma perpendicular a la piel, una vez alcanzado la pared interna del reborde costal se avanza con la aguja mirando el hombro izquierdo en ángulo de 15 grados. Se encontrara cierta resistencia al atravesar diafragma y pericardio. En caso de taponamiento cardiaco extraer primero 50ml con lo que se lograra mejoría hemodinamica. Enviar muestra para estudio microbiologico, bioquimico, celular. Si es necesario dejar un drenaje permanente se introduce cuerda de guía tipo jota y catéter con huecos terminales y laterales (puede ser el usado para CVC o pigtail 5-6-F) previo corte con bisturí en la piel se procederá a la colocación de catéter; a través de guía una vez colocado, se procede a fijar y conectar a un sistema de drenaje cerrado (sin presión negativa).El catéter no debe permanecer mas de 24 horas. Contraindicación Relativa: trastorno severo de la coagulación o plaquetas, derrame pericardico tabicado Complicaciones : Perforación de cavidad cardiaca, neumotorax, arritmia por lesión miocardio, laceración de arteria mamaria, reacción vasovagal, perforación gástrica o intestinal CARDIOVERSION ELECTRICA Preparación del paciente Autorización del paciente Línea venosa de acceso (2) Monitorizacion continua EKG, PA y saturación arterial Equipo para incubación Sedoanalgesia (ver protocolo) ARRITMIA Flutter Atrial FA ENERGIA (J) 50, 100-200 100, 200-300-360 Sincronización SI SI La posición antero posterior de los electrodos es la más efectiva en la cardioversion electiva de FA Cardiovertir FA en UCC en casos de compromiso hemodinamico, ICC, dificulta de control de frecuencia. INTUBACION OROTRAQUEAL En pacientes con indicaciones VM En caso de protección vía aérea( ej. EVC glasgow <7) Procedimiento Ventilar previamente a paciente con ambu Tubo de mayo Solicitar Número adecuado de TUBO Realizar limpieza de cavidad oral con aspirados, retirar prótesis dentales. Realizar Intubacion dejar a 18-20cm, inflar Cuff Verificar que se encuentre en vía aérea Verificar ventilación homogénea de ambos pulmones Fijar TET Preparar parámetros Ventilatorios del Ventilador Iniciar protocolo de sedoanalgesia si requiriese BALON DE CONTRAPULSACION INTRAAORTICO -Indicaciones 1) Choque cardiogenico por disfunción de VI 2) Ruptura interna cardiaca pos infarto de miocardio 3) Angina inestable refractaria a tratamiento 4) Arritmia ventricular refractaria 5) Revascularizacion percuatanea de alto riesgo -Contraindicaciones 1) Disección aortica 2) Aneurisma aorta abdominal o torácica 3) Insuficiencia aortica moderada a severa 4) Enfermedad vascular periférica severa 5) Coagulopatia severa o imposibilidad de uso de heparina 6) Prótesis endovascular en aorta o ilíaca(relativo) -Técnica de inserción Elegir tamaño adecuado de balón: Talla(cms) <152 152-162 163-182 >182 Tamaño Balón (cc) 25 34 40 50 Se realiza punción de la arteria femoral mediante técnica de seldinger pasando la guía larga que viene en el set para colocación de BIO, se realiza dilatación previa y se procede a insertar el balón previamente purgado con SF heparinizado. No se debe inflar el balón previamente. El catéter balón va solo (pero puede ir a traves de un introductor). La distancia a avanzar del balón se determina previamente midiendo la distancia del ángulo de Louis a la cicatriz umbilical mas la distancia de esta al punto de inserción femoral. Luego de colocado de debe solicitar radiografía de tórax portátil para comprobar su correcta posición (el extremo distal del balón debe estar a 1 cm bajo la arteria subclavia izquierda y 2cm bajo la carina) Luego de la inserción del balón se procede a la conexión del catéter balón ala fuente de helio y al traductor de presiones presentes en la consola, se coloca asimismo los electrodos para monitoreo de EKG al paciente. Se realiza autoinflacion del balón desde la consola, luego se procede a purgar la línea arterial y "hacer cero" desde la consola. Inicialmente se inicia la contrapulsacion en 2:1 para poder ajustar los parámetros de inflado y desinflado. Finalmente una vez colocado se procede a fijar con sutura la parte distal del balón y se pasa al modo 1:1 Se debe monitorizar diariamente: posición del balón mediante placa diaria de tórax Antricoagulacion, Hb diaria y conteo de plaquetas, por factor hemolitico y trombocitopnia Creatinina diaria ante oclusión de arteria renal, simetría de pulsos periféricos El paciente debe permanecer en posición supina con la pierna comprometida este fija. No deben obtenerse muestras de sangre de la línea arterial del balón por riesgo de trombos. Programación El inicio de inflado puede ser determinado por EKG, Curva de PA, Ritmo de MCP o en modo asincronico. Se prefiere el determinado por EKG donde el inflado se inicia después de la onda R y el desinflado antes del inicio de la sístole. Si el ÉKG no es bien sensado revisar zona de electrodos, cambiar de derivación o aumentar a ganancia del QRS en el monitor (el QRS debe ser positivo). Si a pesar de ello no sensa bien con EKG hacerlo con la curva de presión iniciando el inflado en la onda dicrota y el desinflado inmediatamente antes de la siguiente onda sistolica. El uso del modo de marcapaso requiere que el paciente este en 100% de captura. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 120 es mejor programar en 2:1 Mantener PAS > 90mmhg para obtener curva apropiada de balón Inflado Precoz: La válvula aortica se cierra prematuramente y aumenta la PDFVI aumentando el Estrés de miocardio Inflado tardío: Exista aumento deficiente diastolico con perfusion coronaria suboptima Desinflado temprano: Ocurre perfusion coronaria suboptima y disminución suboptima de la reducción de postcarga Desinflado tardío: Aumenta el consumo de oxigeno por el miocardio COMPLICACIONES Isquemia del miembro inferior: Debe retirarse el Balón Hemorragia en zona de punción Ruptura del balón: Salida de gas en línea arterial y cese de aumento diastolico Plaquetopenia rara por debajo de 50000, hemolisis Atrapamiento de balón (a nivel de la intima) Disección Insuficiencia renal aguda Isquemia mesenterica Paraplejía Embolismo Trombosis Destete Una vez estabilizado el paciente, con capilar menor 15 mmhg, FC menor 100/min. Se procede a pasa modo 2:1 por unas horas verificando que no se produzca deterioro hemodinamico (aumento del capilar o de la FC en mas del 25%) si lo tolera el paciente se procede a pasa a 3:1 con el consiguiente retiro del balón. El retiro debe realizarse haciendo presión negativa del balón con la jeringa de 50cc equipada en el set con válvula CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR (Swan Ganz) Indicaciones Para establecer perfiles hemodinamicos para diagnostico y estandarizar tratamientos Detectar cortocircuitos intracardiacos Choque cardiogenico sobre todo con BIAO Monitorizar y optimizar terapia de falla cardiaca Ayuda diagnostico de patologia asociada en caso de deterioro o no mejoría del paciente (ej. sepsis sobreagregada) Técnica de inserción El acceso vía yugular interna derecha y subclavia izquierda son caminos anatómicos más directos hacia cavidades cardiacas derechas. Una vez hecha la punción y colocado el introductor verifique primero el estado del balón, colocar las llaves de 3 vías en los extremos, distal, proximal y perfusor, lavar con solución fisiológica cada lumen. Luego conectar el catéter al sistema de presiones y calibrar a cero. Una vez cerado, pasa el catéter swan-ganz unos 20 cm e inflar balón, avanzar el catéter observando la morfología de las ondas de ingreso en cada cavidad en el monitor. La Presión capilar pulmonar o de enclavamiento se encuentra en promedio al avanzar 40-50cm el catéter. En lo posible tomar muestras en todas las cavidades. Las mediciones de presión(Capilar y AP) deben hacerse al final de la espiración en caso de respiración espontanea y respiración con presión positiva Medición de gasto cardiaco Método de termodilucion: Es mejor en casos de alto gasto cardiaco(ej. Sepsis) y FC > 120min Método de Fick: Preferible en caso de Insuficiencia tricúspide de moderada a mas, bajo gasto cardiaco, cortocircuitos intracardiacos Valores Normales de presiones intracardiacas Cavidad Presión mmhg Saturación (%) Aurícula derecha 0-5(5) Ventrículo Derecho 17-30/0-6 Arteria Pulmonar 15-30/5-13 (10-18) 65-75 Capilar Pulmonar 2-12 Formulas Hemodinamicas - GC (Gasto Cardiaco) 4-6 L/min - IC (Indice Cardiaco) 2.5-4 L/min/m2 - IS (Indice Sistolico Volumen de Eyección) 60-90ml - ISI ( IS indexado VE indexado) 40±7 ml/ latido/ m2 - ITSVI(trabajo sistolico Ventricular izquierdo indexado) 45-60 g-m/m2 - ITSVDTrabajo sistolico ventricular derecho indexado) 4-8 g.m/m2 - RVS (Resistencia vascular sistemica) 800-1200 dyna/sec/cm2 - RVP (Resistencia vascular pulmonar) 50-150 dyna/sec/cm2 - PAM (Presión arterial media) 70-100mmhg - Diferencia Arterio venosa de oxigeno 4.5-6 vol% - ASC: Area de Superficie corporal = (Raiz cuadrada Pesox Talla) x 0.165 - GC = V02 (125 ml/min/m2) / 1.36xHbx10X (Sat A-V) - IC = GC/ASC - IS= GC/FC - ISi SV/ACS o GCi/FC - ITSVI = (PAM –Capilar) xISi) x0.0136 - ITSVD= (PMAP-AD)x ISi x0.0136 - RVP = (PAP-Capilar) / GC x80 (dynas) - RVS = (PAM-PVC) /GC x 80 (dynas) - PAM = [(2PAD) +PAS] /3 - FE= ( VE/VFD ) /100 MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE FRANK BRITTO ANTICOAGULACION FORMULACION: 25000 UI de heparina no fraccionada en 250ml de suero fisiológico DOSIS: - SICA: 60 U/K en bolo, seguidas de 12 U/K/h - TEV: 80 U/K en bolo, seguidas de 18 U/K/h NORMOGRAMA PARA MONITOREO Y REGULACION DE LA INFUSION TTPa < 40 40-49 50-59 60-80 81-90 91-100 >100 Bolo extra 60 U/K Suspender el goteo 30 min 60 min Cambiar el goteo 2ml/h 2ml/h 1ml/h 1ml/h 2ml/h 3ml/h Control 4h 6h 6h sgte. AM 6h 6h 6h MANEJO DEL SANGRADO - Heparina no Fraccionada: Por cada 100 U de HNF en la ultima hora, administre 1mg de Protamina en 10-20 minutos. Reduzca la dosis al 50% si la administración fue mas de 1 hora. - HBPM: Por cada mg de Enoxaparina/0.1ml de Nadroparina administre 10mg de Protamina, si la ultima dosis fue en 6-8 horas. - Siempre diluya la Protamina y administrela en 15-30 minutos INOTROPICOS/VASOPRESORES DOPAMINA Formulación: 200mg en 200ml (50ug/3ugts) Dosis: 5-20 ug/K/min. Administración obligatoria por vía central DOBUTAMINA Formulación: 250mg en 250ml (50ug/3ugts) Dosis: 2.5-15 ug/K/min MILRINONE Formulación: 50mg en 250ml (10ug/3ugts) Dosis: Bolo EV de 25ug/K en 10 minutos, seguidos de 0.25-0.75ug/K/min LEVOSIMENDAN Formulación: 01 frasco en 500ml de D5%. Dosis: 0.05-0.2ug/K/min c/s bolo previo de 3-24ug/K en 10-30 minutos ADRENALINA Formulación: 10mg en 250ml (2ug/3ugts) Dosis: 2-10 ug/min. Administración obligatoria por vía central NORADRENALINA Formulación: 8mg en 200ml (2ug/3ugts) Dosis: 2-16 ug/min. Administración obligatoria por vía central. NITROGLICERINA Formulación: 25mg en 250ml (5ug/3ugts) Dosis: 10-200 ug/min. No necesita protegerse de la luz. NITROPRUSIATO DE SODIO Formulación: 50mg en 250ml (10ug/3ugts) Dosis: 0.1-10 ug/K/min. Necesita protegerse de la luz DINITRATO DE ISOSORBIDE Formulación: 100mg en 250ml (2mg/5ml) Dosis: 2-15mg/hora. No necesita protegerse de la luz ANTIARRITMICOS AMIODARONA Formulación: 300mg en 50ml, luego 1800mg en 250ml Dosis: 5mg/K en 30 minutos, seguidos de 20mg/K/d (60-65K; 7ml/h. 66-70; 8ml/h. 71-80; 9ml/h. 80; 10ml/h). Administración obligatoria por vía central. LIDOCAINA Formulación: 04 frascos en 250ml. Dosis: 100mg en bolo EV, seguidos de otro bolo en 15 minutos, de 100-50mg; luego 2mg/min (20ml/h). Disminuya al 50% la dosis en EAP, choque, hepatopatia. VERAPAMIL Formulación: 150mg en 250ml Dosis: 150-300mg en 24 horas SEDOANALGESIA - VENTILACION MECANICA Primer nivel: Bolo EV de 5mg de Midazolam Infusión: Midazolam 50mg + Morfina 50mg(Fentanilo 1500ug). Iniciar a 10ml/h. Valore el efecto cada hora y aumente 5ml/h de ser necesario hasta 25ml/h Segundo nivel: Midazolam 100mg + Morfina 50mg. Inicie a 10ml/h. Aumente hasta 30ml/h Tercer nivel: Al anterior agregue 50mg de Haloperidol en 100ml e inicie a 10ml/h - PROCEDIMIENTOS Fentanilo 2ug/K diluido en 10ml, adminístrelo en 5 minutos. Espere 5 minutos y pase 5-10mg de Midazolam 0 100mg de Propofol, diluidos y lentamente. INSULINOTERAPIA Todo diabético o paciente no diabético con glicemia 200mg% en 02 muestras separadas por 60 minutos recibirá insulina en infusión, sí: Esta inestable clínica, hemodinamica o electrocardiograficamente, todo SICA de alto riesgo. Formulación: Dextrosa 5% 250ml + 25 UI de insulina cristalina. Inicie a 10ml/h Si El paciente esta en NPO inicie Dextrosa al 10% con electrolitos 1ml/k/h (disminuya al 50% en falla cardiaca o IRA). No la inicie si el paciente tiene ≥ infusiones de otros medicamentos y esta en falla cardiaca. Controles de HGT cada 6 horas y manejo según el siguiente normograma: NORMOGRAMA DE INSULINOTERAPIA GLICEMIA MEDIDA ≤ 70 Suspenda 70-120 3ml 121-180 181-240 3ml 241-300 6ml 301-400 10ml >400 Suspenda la infusión; informe al asistente. Inicie 0.1 U/K en bolo EV, seguidas de 0.1 U/K/h (Formule 100 U en 100 SF) HGT horario 2ml/h hasta que la glicemia sea ≤ 250mg%. Confirme este valor por 2 horas seguidas, entonces Reinicie la infusión regular. ADEMAS Administre 3-4 Ampollas de Dextrosa al 33% HGT en 30 minutos Pasando de infusión a escala móvil; generalmente en el almuerzo. Tome HGT 30 minutos antes del almuerzo y administre la dosis correspondiente de insulina. 1 hora después suspenda la infusión. ESCALA MOVIL En diabéticos estables o con SICA de no alto riesgo. Se tomara HGT 30 minutos antes de las comidas. La administración de insulina tiene como requisito que El paciente ingiera dieta. GLICEMIA 80-120 121-150 151-200 201-250 251-300 > 300 INSULINA CRISTALINA 3 U SC 5 7 10 Infusión de Insulina
