Download PATOLOGIA DE ESOFAGO
Document related concepts
Transcript
Resumen Patología. Clínica Quirúrgica PATOLOGIA DE ESOFAGO Esófago: Mucosa Submucosa Muscular propia Por encima del diafragma hay adventicia, x debajo serosa Existe una zona de transición (línea dentada o línea Z), donde el epitelio cambia de estratificado a cilíndrico Esofagitis: Clasificación • ESOFAGITIS POR REFLUJO • OTRAS ESOFAGITIS – INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS (en inmunocompetentes o inmunocomprometidos) • Candida: en inmunosuprimidos (drogas, etc) • Herpes • CMV: produce úlceras en forma de sacabocados: buscar el virus en el fondo de la úlcera. HIV: en recuentos de CD4 menor a 200. Se ven cél agrandadas o citomegálicas: c halos perinucleares y cpos de inclusión • Ulcera idiopática esofágica asociada al HIV – CORROSIVA – MEDICAMENTOSA – EOSINOFÍLICA – ASOCIADAS A CONDICIONES DERMATOLOGICAS (Pénfigo, Epidermolisis bullosa, etc) Esofagitis por reflujo Fisiopatología EEI incontinente x de la presión abdominal reflujo de ácido c lesión mucosa • embarazo • defectos posturales • exceso de comida • hernia hiatal • etc Criterios de Ismail-Beghi • tinción c Hematoxilina – Eosina • En biopsias esofágicas proximales: papilomatosis, hiperplasia de la basal, congestión y hemorragia de los vasos papilares. • En biopsias esofágicas sobre la línea Z: erosión, infiltrado inflamatorio, exocitosis. MO: de la esofagitis x reflujo no complicada: 1. Eosinófilos, neutrófilos y linfocitos en el epitelio 2. Hiperplasia de la zona basal q supera el 20% del grosor epitelial 3. Elongación de papilas de la lámina propia c congestión capilar 4. Hemorragia vasos papilares -Ser cauto en el diagnóstico de displasia en un contexto marcadamente inflamatorio -Se debe evitar el diagnóstico de displasia o carcinoma en los casos de material escaso -Los marcadores de riesgo oncológico, como citometría de flujo y p53, son útiles en estas situaciones. 1 CONDICIONES PRENEOPLÁSICAS Son las entidades mórbidas que se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar cáncer, en comparación con el riesgo de la población general: •Esófago de Barrett •Esofagitis en áreas de alto riesgo •Esofagitis cáustica •Esofagitis actínica •Tylosis (hiperqueratosis palmar y plantar) •Acalasia •Enfermedad celíaca •Otras ESOFAGO DE BARRET Complicación del reflujo gastroesofágico de larga duración Metaplasia enteral en epitelio pavimentoso del esófago distal El esófago con revestimiento columnar de tipo intestinal (especializado) de Barrett es el único epitelio que implica un riesgo aumentado de adenocarcinoma (puede ser metaplasia gástrica tb) Alteración en el programa de la célula madre esofágica No es una verdadera metaplasia enteral: existe una alteración en el programa de cél madre esofágica q da origen a este estirpe celular Tiñe c alcian blue Diagnostico endoscópico e histológico: el dx definitivo de esófago de Barret se establece cuando la mucosa columnar contiene células caliciformes intestinales Se debe buscar la displasia en el epitelio columnar c metaplasia intestinal Prevalencia de metaplasia intestinal según el aspecto endoscopico: -Normal: 6-37% -Barret de segmento corto: 20-60% -Barret de segmento largo: 50-100% son la mayoria Entre displasia de bajo grado a displasia de alto grado hay entre 18-48 meses y de esta a Ca hay entre 5-21 meses IHQ: Ki67 y P53 Grado de displasia Negativo Documentación 2 EGD con biopsia Intervalo de seguimiento 3 años DBG Máximo grado en ambas EGD Repetir EGD para excluir Ca. / documentar HGD / confirmación por patólogo experto Anual hasta no displasia Focal: cada 3 meses Multifocal: Esofagectomía Irregularidad mucosa: Resección mucosa endoscópica DAG 2 TUMORES MALIGNOS DE ESÓFAGO: Ca Epidermoide -Predomina en hombres adultos -Asociado a: • Falta de Va Vc Vb6 • Acalasia • Esofagitis erosivas • Enfer. Celiaca • HPV • Alcohol • Tabaco • etc - 3 tipos: Exofitico polipoide 60 % Ulcerado 25 % Infiltrante difuso 15 % -Alto riesgo + deficit nutricional = CÁNCER 20 % 50 30 Tercio sup: MTS Gls linfáticos cervicales Tercio medio: MTS Gls mediastínicos, paratraqueales y traqueales Tercio inf: MTS Gls gastricos y celiacos La mayoría de los ca escamosos son moderada/ y bien diferenciados Cáncer epidermoide Adenocarcinoma Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico Mal estado nutricional Buen estado nutricional Esofagitis crónica Atrofia - Displasia - Cáncer Metaplasia intestinal Displasia – Cáncer La mayoría se originan de la mucosa de Barret ERGE – Alcohol - Obesidad 95 % distales Compromete cardias Incidencia en ascenso Tabaco – Alcohol - Ambiente 48 % dist - 42 medio - 10 prox Cardias libre Incidencia en descenso ? Enfermedad habitualmente avanzada. Diagnóstico siempre tardío. Modalidades terapéuticas con elevada morbimortalidad. Sobrevida alejada muy mala. 3 PATOLOGIA DE ESTOMAGO Biopsias: se hacen de la lesión, del tejido circundante y del tejido sano Clínica: gral/ cursa c dolor epigástrico, pirosis, hemorragia (la sangre q se mezcla c el ác gástrico se tiñe de color parduzco) GASTRITIS Entidad + importante Es el paso previo a la atrofia (en gastritis crónicas), a las úlceras, etc Es una rta inflamatoria de la mucosa a la injuria Dx: histológico: Se divide en grados 0-1-2-3 de Sydney Se estudia por campos a 40 x (normalmente no debe haber + de 4 o 5 cél inflamatorias por campo) En agudas vemos PNF En gastritis crónicas vemos linfocitos Lo que importa en las gastritis es la intensidad y la localización, no el tipo de infiltrado El 80% se estudian x endoscopía Variedades de gastritis: -Gastritis Aguda -Gastritis Crónica: -Atróficas: autoinmunes, multifocales, HP -No atróficas: por HP -Formas especiales: -Quimioterapia, linfocítica, granulomatosa,sífilis, etc -Indeterminada: - HP está presente en el 90% de las gastritis crónicas q afectan antro -Personas infectadas tienen un de riesgo de enf ulcerosa péptica y cá Gastritis Aguda Proceso transitorio Con o sin hemorragia Gralmente asociada al consumo en dosis altas de alcohol, AINEs (lo + importante el AAS, tb piroxicam, etc), reflujo iliar, stress, quimioterapia, gastrectomías distales con reflujo biliar, intubación nasogástrica, etc MACRO: lesiones hemorrágicas en varios focos. Pieza congestiva, con puntos “negros” (focos de erosión del epitelio de superficie). En casos graves el proceso es transmural (desde mucosa hasta serosa) y erosivo. Siempre es difuso MO: neutrófilos en epitelio, posibles erosiones (pérdida del epitelio superficial, no atraviesa muscular de la mucosa) Regenera íntegramente con tto o finalizada la injuria Gastritis Crónicas Proceso crónico MO: Hay cambios en la mucosa asociados a: infiltrado inflamatorio en la lámina propia (+ de 5 cel por campo en 40 x), mucosa atrófica en focos, metaplasia enteral. Buscar focos displásicos Gral/ relacionada con HP y antecedentes de gastritis Hay cambios metaplásicos y el HP provoca reacción inflamatoria localizada Puede llevar a carcinoma o linfoma (“maltoma” en estos casos) Gastritis crónica por HPy Características: - Infiltrado inflamatorio mixto en el corion ( en actividad) - Permeación epitelial a neutrofilos (exocitosis) - Folículos linfoides visibles prominentes (gastritis folicular que llevara a maltomas) - GIEMSA: documenta al HP Localización del HPy: - Antro, fundus, cardias: se encuentra en el moco superficial (en el epitelio de superficie) - No está en focos de metaplasia intestinal Patrones de inflamación por HP: 4 - Gastritis no atrófica “en actividad” (significa que el proceso está continuamente reagudizándose). Hay grupos celulares con relación núcleo citoplasma alterándose - Gastritis crónica folicular en actividad: el proceso inflamatorio se agrupa formando nidos - Atrofia gástrica - Cambios displásicos: surgen del epitelio distrófico o de los focos de metaplasia (q luego llevará a la displasia) El daño de la mucosa por HP se debe a la producción de enzimas por esta bacteria ÚLCERA PÉPTICA Lesión crónica Solitaria El 98% se encuentran en la primera porción del duodeno Etiología: AINEs, stress, quimioterapia, y SI O SI HPy Histología: se barre toda la mucosa + componente inflamatorio. Hay neovasos. Luego se formará el tej de granulación y se llevará a la reparación Si es muy profunda puede haber perforación, hemorragia. Otra complicación menos frec es la obstrucción por el edema y la cicatrización Úlceras agudas gástricas Son menores de 1 cm En el fondo de la úlcera se ve sangre y poco infiltrado inflamatorio Se ubican en cualquier lugar del estómago Son múltiples Hacer dx ≠ c cáncer ulcerado úlcera Cáncer ulcerado Proceso bien delimitado con fondo limpio. Pliegues Mal delimitado. “en rayos de sol” o radiados. Borde y fondo necrótico mamelonado Menor de 4 cm Bordes sangrantes Falta de pliegues CÁNCER GÁSTRICO Gralmente de pronóstico malo, dx tardío y rápida MTS Localización: - 80% son antropilóricos - 5% en cuerpo - 15% en cardias y fundus Pueden ser: - Vegetantes - Ulcerados - Linitis plástica: es un tumor difuso con mucha reacción del estroma (provoca la llamada “reacción desmoplásica”: el estómago está duro como una bota de cuero, el tejido es muy duro por una síntesis de colágeno aumentada). Son los tumores de peor pronóstico. En el momento del dx ya hay ganglios positivos Lo más frecuente es el adenocarcinoma. Este puede ser: - Tipo intestinal (53%): asociado a gastritis crónica. Originado de metaplasia intestinal. Mejor pronóstico - Tipo gástrico o difuso (33%): son de novo. No se asocian a gastritis crónica. Son de mal pronóstico. Células en anillo de sello. Hay + reacción desmoplásica MTS: - Vía hemática: hígado, pulmón y cerebro - Linfática: ganglios supraclaviculares - Trancelómica: produce el denominado tumor de Krunkenberg en ambos ovarios - Este tumor puede dar mts en la región periumbilical para formar un nódulo subcutáneo llamado nódulo de la hermana Mary Joseph 5 MALT “Tumor linfoide asociado a mucosa” Generalmente en adultos. Ambos sexos 50-60% son en estómago Relacionados a proliferación de estirpe B asociado a mucosa Los asociados a estirpe T tienen más relación c la enfermedad celíaca GIST “Tumores estromales gastrointestinales” Derivan de la célula intersticial de Cajal (cél pluripotencial) Protruyen hacia la serosa generalmente Son firmes, blandos Cambios hemorrágicos característicos Patrón histológico: Fusocelular o epiteloide Marcadores: + para CD 34 y Cki TUMORES DE HIGADO Y VIA BILIAR Hígado normal Rojo pardo Longitud aprox: 28 x 8 cm Peso aprox: 1500 a 2400 gr Lobulillo hepático: es la unidad funcional. Tiene fx metabólicas y excretorias Cada lóbulo tiene: De 4 a 6 triadas portales. Células de parénquima. Sinusoides. Vena central. La mayoría de los tumores hepáticos son MTS La patología inflamatoria del hígado (sobre todo la epitelial) puede terminar en carcinoma Adenoma Hepático Tumor B Nódulo solitario c/ seudocápsula de tej fibroso Por debajo de la cápsula de Glisson Gral/ no malignizan Mujer en edad fértil Micro: Proliferación trabecular Cél vacuoladas por gran cant de glucógeno No presenta espacios porta, conductos biliares ni vena central Hay sinusoides de pared delgada que pueden complicar dando hemorragias Adenoma Ductal Proliferación de ductos tapizados por epitelio cúbico Estroma conectivo Sin cápsula No bilis Hemangioma cavernoso Formaciones anfractuosas Color azulado Lesiones sobreelevadas 3 a 4 cm Punción contraindicada x riesgo de hemorragias. Son muy sangrantes Gral/ hallazgo en necropsias, laparo o imágenes. Suelen ser silentes 6 Micro: Grandes vasos dilatados, congestivos, tapizados x endotelio plano Forma cavernas Carcinoma Hepatocelular Relacionado c: VHB, VHC, cirrosis (en el 50%), aspergillus flavus, mujeres jóvenes, etc Clínica/ dan masa dolorosa Crecen progresivamente, dando HTP (presión >10mmHg) Tumores muy trombosantes: dan trombosis portal y oclusión de la suprahepática Otros hallazgos: várices esofágicas, esplenomegalia, etc Rx de Tx: se observa el “hematoma” (aumento del hemidiafragma). Los ptes pueden consultar por disnea Macro: hay 2 tipos Focal: Amarillento-verdoso, de consistencia blanda (x escaso estroma), focos de necrosis y hemorragia, pseudocápsula Difusa: lo mismo pero varios segmentos hepáticos afectados Micro: Patrón trabecular o clásico: cél desordenadas, atípicas, c relación núcleo-citoplasma aumentada, anisocariosis, etc Patrón Acinar: forma acinos, luces. Gran pleomorfismo Recordar: el 50% de los ptes tuvieron cirrosis macronodular previa Patrón fibrolamelar: hay hepatocitos poligonales bien definidos formando nidos y cordones, y en el medio fragmentos de material hialino como si fuera fibrosis. Se da entre los 30 y 40 años. no se asocia a cirrosis previa. Tumor grande y duro. Buen pronóstico. Bien delimitado. Multinodular. Amarillento Recordar q todos los patrones de carcinoma hepatocelular tienen una fuerte propensión a la invasión de los canales vasculares Colangiocarcinoma Se da x una dilatación congénita de los ductos, q lleva a que el estroma produzca como rta, una fibrosis congénita Relacionado c consumo de esteroides No guarda relación c la cirrosis Macro: Masa dura, blanquecina, mucha reacción desmoplásica Micro: Proliferación de ductos biliares, revestidos de cél cilíndricas o cúbicas atípicas; estroma conectivo abundante No producen bilis Mucina + (el hepatocarcinoma NO!!!!) Hepatoblastoma Casi exclusivo en niños Alta mortalidad No relaciona c cirrosis Relacionado con anomalías congénitas Tumor B bien circunscrito Solitario (lo + frec) o múltiple Sin cápsula verdadera (pseudocápsula) Micro: Cél similares a los hepatocitos inmaduros (similar a tejido hepático fetal), dispuestas en trabéculas (lo + frec) o cordones, rosetas o papilas 7 Angiosarcoma Etiología: arsénico, sustancias de contraste, PVC Tumor vascular invasor. De mal pronóstico Puede ser multicéntrico c/ áreas + duras (fibrosis) Micro: Cél pleomórficas endoteliales q se fusionan y anastomosan Cél hipercromáticas Focos de necrosis y hemorragia. Multicéntricos. Con áreas fibrosas Factor VIII + Tumores metastáticos: Nódulos +/- delimitados, c centro umbilicado Lo + frec: colon VÍA BILIAR Patología litiásica con la edad, asociado a > saturación de colesterol y alt de la motilidad vesicular La respuesta a CCK disminuye Otros factores son: obesidad, hormonas, Cirrosis Cáncer de vesícula Origen epitelial maligno V>M Relacionado x: litiasis, colecistitis crónica, obesidad, estrógenos Tumor duro, c mucha reacción estromal Tienen 2 patrones de crecimiento: Exofíticos e infiltrantes (el + común): invaden el hígado en forma centrífuga Muy mal pronóstico Clínica: sme coledociano (n-v, ictericia, dolor, anorexia) Lo + frec es el adenocarcinoma, c luces glandulares Tumores de vía biliar Malignos Hombres, e/ 50 y 60 años Poco frecuentes Lo + frec son los extrahepáticos Los intraduodenales (ca de la ampolla de Vater) se relacionan con la colitis ulcerosa Masas vegetantes, infiltrantes, estenosantes Clínica: ictericia obstructiva, prurito (x las sales biliares), vesícula palpable, sme de mala absorción, ↓ de peso Adenocarcinoma: proliferación de luce inmersas en tejido estromal. PATOLOGIA DE COLON Cáncer colorrectal Etiología: Elevado consumo de carnes, comida chatarra, tbq (aumentarían el tiempo de contacto del bolo alimenticio c/ la mucosa, produciéndose daño en la mucosa x ác biliares y enzimas normales de la digestión) El adenoma es la lesión preneoplásica: - Poblaciones con alta frecuencia de adenomas = alta frecuencia de cáncer - En carcinomas tempranos, se halla tejido adenomatoso alrededor - Riesgo de cáncer directamente proporcional al número de adenomas Ubicación: 10% en colon derecho 5% en colon izquierdo 8 75% en sigmoide - Los adenomas pueden ser tubulares, vellosos o mixtos - Las lesiones + preocupantes son los adenomas vellosos de + de 4 cm de diámetro Rx cáncer gástrico Imagen en “mordida de manzana” Pólipo: no implica que el paciente tendrá cáncer. Para que esto ocurra debe haber una “transformación” Si se observa atipía celular hay que buscar si hay compromiso del pedículo, invasión submucosa, infiltración venosa, etc. Los pólipos que levaran a la neoplasia son los adenomas El adenoma velloso es el de mayor riesgo para desarrollar cáncer PÓLIPOS NO NEOPLASICOS P. HIPERPLASICOS •> FRECUENCIA •RIESGO DE MALIGNIDAD RARO P. HAMARTOMATOSOS NEOPLASICOS ADENOMA TUBULAR •MAS FRECUENTE •DESARROLLA EN LA BASE CRIPTICA •ARRASTRA MUCOSA Y M.MUCOSA •CIERTO ºde DISPLASIA •> DE 2 CM 40 % RIESGO DE MALIGNIDAD •COMPONENTE NORMAL DE MUCOSA CON DISTRIBUCION ANORMAL P. INFLAMATORIOS •FENOMENOS REPARATORIOS EXAGERADOS C. ULCEROSA, ENF CRHOM, REEPITE. DE ULCERAS, ETC ADENOMA VELLOSO < FRECUENTES SINTOMAS MAS MARCADOS > FREC. RECTO SIGMA > DISPLASIA LESIONES PRE NEOPLA. ADENOMA TUBULO VELLOSO Pólipos hiperplásicos • Es el pólipo no neoplásico más común • 10 - 20% de pacientes asintomáticos • Asintomático - hallazgo endoscópico • No aumenta riesgo de cáncer • Incidencia aumenta con la edad • Hombre > mujer • Resección: solo para diag. diferencial DISPLASIA: Crecimiento epitelial desordenado, con pérdida de la orientación arquitectural, pérdida de la uniformidad celular, hipercromatismo y pleomorfismo nuclear, figuras mitóticas DISPLASIA SEVERA = CIS = CIM Carcinoma de Colon: Lesiones precursoras • Adenomas esporádicos – solitarios – Múltiples • Sindromes de poliposis intestinal – Poliposis adenomatosa familiar (gen APC, 5q21) – Sindrome de Gardner • Adenoma plano - Carcinoma “de novo” • Displasia en Enfermedad Inflamatoria Intestinal 9 ADENOMA TUBULAR Gran cantidad de luces glandulares pegadas Cierto grado de displasia ADENOMA VELLOSO Grupos de células Focos de atipía y displasia POLIPOS ADENOMATOSOS • Países industrializados, dieta alta en grasas y baja en fibras • Hombres my mujeres - 6a. década • Más comunes con adenomas previos y/o historia fliar. • Lado izquierdo: biomarcador de riesgo elevado de cáncer (Hay > recidiva) Clasificación de Viena para las neoplasias del tracto digestivo • Categoría 1: Negativo para neoplasia/displasia • Categoría 2: Indefinido para neoplasia/displasia • Categoría 3: Displasia/Neoplasia de bajo grado no invasora • Categoría 4: Displasia/Neoplasia de alto grado no invasora – 4.1: Displasia de alto grado – 4.2: Carcinoma in situ – 4.3: Sospecha de invasión estromal • Categoría 5: Neoplasia invasora – 5.1: Carcinoma intramucoso, – 5.2: Carcinoma con invasión de la submucosa o más allá Riesgo de tumor residual luego de la biopsia • Adenocarcinoma pobremente diferenciado • Invasión linfovascular en el tallo • Presencia de tumor en la base del tallo o dentro de los 2 mm de ésta Probabilidad de Ca. Invasor en un adenoma • Pólipos grandes (mayores de 2 cm.) • Presencia de displasia de alto grado • Presencia de componente velloso Resección endoscópica suficiente en adenoma pediculado con adenocarcinoma invasor: • Adenocarcinoma superficial, que no alcance la base de resección a través del tallo del pólipo. • Ausencia de invasión vascular o linfática. • Grado de diferenciación: bien a moderadamente diferenciado. Carcinoma colorrectal • Tercer cáncer en los países industrializados • 20% de las muertes por cáncer • Sobrevida global a 5 años: 55-60% (pronóstico relacionado con estadío) • Hombres y mujeres; 7a. década • Proximales y mucinosos relacionados con sexo femenino y edad menor Cáncer colorrectal: caracteres patológicos • Macro: Polipoide, fungiforme o ulcerado; mayor tamaño colon derecho; crecimiento circunferencial en izquierdo • Micro: Adenocarcinoma; rta. desmoplásica prominente; abundantes detritus necróticos en las luces glandulares; ca mucinoso: moco extracelular y lagos de mucina • IHQ: CK +++ (AE1AE3, CK20, y CAM 5.2) en Ca esporádico; CK20 +variable en Ca asoc. a MSI; CEA +; p53 + • Diag. diferencial: MTTS, endometriosis 10 Clasificación Clínica del Cáncer Colorrectal • Esporádico 80% • Familiar 10% • Hereditarios Poliposis Adenomatosa Familiar Cáncer Colorrectal Hereditario o 10% Síndrome de Lynch Tipos histológicos de Cá Colorectal (OMS) • Adenocarcinoma (LO + FREC) • Adenocarcinoma mucinoso • Carcinoma de células en anillo de sello (pésimo pronóstico) • Carcinoma de células pequeñas • Carcinoma adenoescamoso • Carcinoma de células escamosas • Carcinoma indiferenciado Piezas de resección de cáncer colorrectal Claves para el reporte histopatológico Gold standard de extensión local de la enfermedad (estadio) Evalúa pronostico Factores pronósticos validados basados en el examen del tejido – Estadio Patologico – Status del margen de resección El pronóstico se relaciona con los grupos de estatificación, y no con parámetros individuales Lo + frec es hacer el dx en Dukes C Estadío patológico • cTNM = estadio clínico (Basado ppalmente en imágenes ) • pTNM = estadio patológico (Basado ppalmente en la pieza de refección) PRONOSTICO DE LOS CARCINOMAS BASADOS EN LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS EXCELENTE: Ca en un pólipo sin invasión del pedículo Ca en un adenoma vellosos limitado a la mucosa y submucosa Ca limitado a la mucosa y submucosa BUENO: Ca limitado a la pared intestinal sin mts ganglionar REGULAR: Ca con mts ganglionares limitadas al área inmediata al tumor MALO: Ca en anillo de sello secretor de mucina Extensas mts ganglionares Invasión venosa macro y microscópica Invasión perineural microscópica PATOLOGIA DE PULMÓN Cáncer de Pulmón Factores de riesgo 1. Tabaquismo (activo y pasivo) 2. Contaminación ambiental en áreas urbanas 3. Condiciones crónicas: EPOC 4. Exposición ocupacional (fibras minerales hechas por el hombre 11 Tres tipos de lesiones básicas HIPERPLASIA METAPLASIA PAVIMENTOSA CAMBIOS DISPLASICOS (INCLUYE CA IN SITU) Presentes en el 97% de los fumadores y 1-2% de los no fumadores Etiopatogenia - Acumulación progresiva de anomalías genéticas - Alteración molecular en paralelo con las alteraciones histológicas - Siguen un orden secuencial. Ej. desactivación de genes supresores, activación de oncogenes - Efecto campo: es decir... varios sectores afectados simultáneamente TUMORES PRIMARIOS DE PULMON 95% se originan del EPITELIO BRONQUIAL: (CARCINOMA BRONCOGENO) 5% T. CARCINOIDES BRONQUIALES T.GLANDULAS BRONQUIALES (CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO, CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE) T. MESENQUIMATOSOS (FIBROSARCOMA, LEIOMIOMA) LINFOMAS HAMARTOMAS ETC Clasificación Histológica (Carcinoma Broncogeno) Carcinoma Pulmonar no microcítico 70-75 % 1-Ca epidermoide 2-Carcinoma de células grandes 3-Adenocarcinoma, incluido el bronquialveolar Carcinoma pulmonar microcitico 20-25 % Patrones combinados 5-10% 1-Mezcla de ca epidermoide y adeno ca 2-Mezcla de ca epidermoide y carcinoma pulmonar microcitico - El carcinoma broncógeno es 1ª Causa de muerte relacionada c cá en países industrializados - Incidencia máx e/ 55 y 65 años - H>M (2 .1) - Muy mal pronóstico Ubicación de los carcinomas broncógenos Centrales o parahiliares: CA. EPIDERMIDE CA. PUL MICRO T.CARCINOIDE Perifericos: ADENOCARCINOMA Ca epidermoide o escamoso - Estrecha relación tbq - T. Centrales, cercanos a carina - Bien circunscriptos - Pueden sufrir necrosis central y cavitación - Smas en estadios avanzados x compromiso de vía aérea - MO: prolif de cél atípicas formando nidos, planchas, c algún grado de diferenciación córnea - Los carcinomas escamosos muestran la frec + alta de mutaciones de p53 12 Adenocarcinoma - Relación mas débil con tbq - Tipo + común de ca de pulmón en mujeres y en no fumadores - Crec lento - Masa mas pequeña - No producen síntomas de obstrucción de vía aérea - MTS mas extendidas y en etapas + tempranas - Tumor epitelial maligno c diferenciación glandular o producción de mucina x cél tumorales - MO: ≠ grados de diferenciación. Luces glandulares c poco estroma y alteraciones de las cél q revisten a las glándulas Carcinoma bronquioloalveolar - Procede de cél epiteliales alveolares bronquiales Neumo TII y Cel de Clara - Tumores infiltrantes difusos y multifocales - Remedan hepatización del bloc neumónico - MO: Cel altas, cilíndricas y producen escasa mucina - Escasas mitosis - mejor pronostico - Conservan arquitectura alveolar - No infiltran estroma Cá de células pequeñas (Cá pulmonar microcitico/ oat cell) - Nace del epitelio bronquial - Altamente maligno e infiltrativo - Tumores centrales - Rápida tasa de crecimiento (muchas mitosis) - Cél pequeñas, redondas, ovales y fusiformes (2 veces un linfocit)o - Frágiles (fenómeno de Azopardi: al igual q en tumores de mama: “cél deshilachadas”) - Derivan de las cel neuroendocrinas pulmonares. Algunos secretan hnas polipeptídicas - Consistencia friable, hemorrágica - Marcadores neuroendócrinos: ENOLASA NEUROESPECIFICA, CROMOGRANINA, SINAPTOFISINA T. Carcinoide - Se originan en un bronquio principal - Sólido, bien circunscripto - Aspecto carnoso - Frec crec endobronquial como masa polipoide obstructiva - Poco frecuente - Resecable y curable (Tumor muy vascularizado, mucha hemorragia) - Tractos fibrosos - Celularidad pequeña homogénea Ca. de Cél. Gigantes - Forma letal y distintiva de Cá de pulmón - Alternan cél gigantes multinucleadas bizarras c formas mononucleadas - Denso infiltrado inflamatorio leucocitario entre y dentro de las células - La mayoría son periféricos y extensos DISEMINACION - EXTENSION LOCAL: Invasión x continuidad de estructuras circundantes - DISEMINACION LINFATICA: a gls hiliares y peri bronquiales - DISEMINACION TRANSCELOMICA: Extensión a la cavidad pleural - DISEMINACION HEMATOGENA: cerebro, hígado, hueso (costillas, vértebras, húmero y fémur) y gls suprarrenales 13 El 70% en el momento de la consulta ya tiene MTS El 30% de estos tienen síntomas Si en la Rx de tx se ven nódulos como en “suelta de globos”: no es un tumor 1rio de pulmón, sino una mts de otro cáncer CLINICA ESPUTO: Mucoso, Mucopurulento HEMOPTISIS TOS REBELDE FIEBRE: Sobreinfección y supuración, atelectasia, desplazamiento DOLOR • • • • • Mejoran el pronóstico T. < de 3 cm T. En un bronquio lobular o a 2cm de la carina Ausencia de afectación de: Pared torácica Diafragma Pericardio Grandes vasos Esófago • Vértebras • Ganglios contra laterales • Mts • Derrame pleural • Atelectasias o neumonitis obstructiva del pulmón adyacente HAMARTOMA PULMONAR - T. Bien delimitado y circunscripto. Lobulado - Imagen cerebroide. Gralmente un hallazgo de autopsia - General/ subpleural - Al corte nódulos brillantes de cartílago - MO: Cartílago normal formando islotes, entremezclados con el tejido restante. Presencia de Ca++ - Si el tumor es chico se deja y no pasa nada. Si compromete vía aérea: cx Mesotelioma - T. Blanco amarillentos, firmes o gelat. - Se originan en pleura parietal o visceral - Propagación muy extensa - Obliteran espacio pleural - Relacionados con amianto - Tumores de dx y tto complicados - El Antígeno T del SV40 es un carcinógeno potente - MO: Lo + característico es la formación de papilas o seudopapilas - INMUNO +: VIMENTINA, PROT S-100, KERATINA, ETC 14 PATOLOGIA DE TIROIDES Generalidades • Bilobulada • Desarrollo a partir de epitelio faríngeo descendido Marcan el estado funcional: • Cél foliculares • Cél parafoliculares o C • Coloide • Vasos conectivos • Los tumores derivan de las cél parafoliculares o C y de las foliculares Quiste Tiroideo • Raros • La mayoría no son puros (pseudo quistes) • Gran aumento de folículos • Mucho contenido coloide • Coexistencia de otras patología (benignas y malignas) • Punción y evacuación terapéutica en 25 % Enfermedad de Gaves • Hiperplasia difusa, Crecimiento glandular Clínica: • Mujeres • Taquicardia • Exoftalmos (por depósito de agua, moco y fibroblastos con receptores aberrantes q proliferan) • Macro: de tamaño discreto y uniforme • Aspecto carnoso, hiperhémico, blanda • No adherente a planos profundos • Autoanticuerpos contra receptores TSH Tiroiditis de Hashimoto • Destrucción progresiva del epit folicular q puede llevar a hipotiroidismo • Bocio difuso q afecta principal/ a mujeres postmenopáusicas • MO: infiltrado difuso q conforma estructuras ganglionares c centros germinales • Forma fibrosante: el infiltrado es en menor cant, y con mucha fibrosis Tiroiditis Granulomatosa de De Quervain • Etiología viral? (Antec de gripe, papera) • M>H (3:1). 2ª-5ª década • Agrandamiento asimétrico glandular • MO: Desorganización folicular inmersa en estroma colagenizado q luego se fibrosa • Acúmulos de histiocitos y cél gigantes multinucleadas (particularidad) • Coloide fagocitado Bocio multinodular • Por de TSH: lleva a la hipertrofia e hiperplasia del parénquima, con del nro de folículos • Todo bocio simple de larga evolución puede llegar a multinodular • Puede ser tirotóxico o no (Enfermedad de Plummer) • Descartar neoplasia tiroidea • Problema estético, dificultad ventilatoria Macro y micro: • Gran cant de nódulos • Focos hemorrágicos • Fibrosis irregular • Calcificaciones focales amarillentas ( áreas de cicatrización ) 15 • Islotes de folículos hiperplásicos • Algunos folículos dilatados (q pueden formar microquistes) Adenoma folicular • Benigno, bien delimitado (Capsulado) • Fibrosis, hemorragia y calcificación • Aspecto parduzco • M>H • +- 4 cm. • +-1% hiperfuncionantes • MO: Folículos uniformes con coloide • Tiroides no neoplásica adyacente • Escasa mitosis Cuando sospechar malignidad: • Nódulo solitario • Sólido • Paciente joven • Varón • No capta yodo (frió) Ca. Papilar • 80% de los tumores M tiroideos • Sobrevida de 90% a los 20 años • Más común en mujeres e/ 30 y 50 años Factores de riesgo: • Adición de yodo en la dieta en zonas de bocio endémico • Radiación externa • Enfermedades autoinmunes: Linfoma, T. de Hashimoto • Lesiones únicas o múltiples • Superficie granular • Francamente papilar • Infiltra parénquima adyacente Variantes: • Patrón folicular • Patrón de células altas • Patrón esclerosante • Etc mínimo 10 • Disemina vía linfática con mts en linfonodos regionales • Invasión venosa rara y mts fuera de la región del cuello inusuales (5-7%) El clásico esta formado x: • Lesiones únicas o múltiples • Superficie de corte granular • Es franca/ papilar • Infiltra el parénquima adyacente • MO: papilas verdaderas (con eje vascular conectivo) • Cpos de psamoma (fragmentos de cálculos cálcicos) • Cél c núcleo esmerilado (o en ojos de la huérfana Annie) • Son características las “barras nucleares”: producidas x pliegues de las membranas nucleares Ca. Folicular • 2º forma mas frecuente de neoplasia tiroidea • 5-6 décadas 3/1: Hombre / Mujeres • Más frecuente en zonas de bocio endémico • Variedades 16 – – • • • • • – – – – C. Folicular mínimamente invasor C. Folicular propiamente invasor Nódulos solitarios Bien circunscriptos Pueden infiltrar Color grisáceo tostado Focos de fibrosis central Proliferación de estructurales foliculares bien definidas Folículos pobremente formados Áreas cribiformes-trabeculares Actividad mitótica y atipía en grados variables Mínimanente invasor • Tumor encapsulado • Invasión vascular: vasos venosos inmediatamente por fuera de la cápsula • Invasión capsular Amplia invasión • Tumores no encapsulados con extensa infiltración adyacente • Parcialmente encapsulados • Invasión venosa tumoral múltiple Ca. Medular • 5-10% de frec • Se origina en células parafoliculares o C • 2 formas – Esporádica leve/ + frec en mujeres en un rango de edad de 35 a 60 años – Familiares (10-20%). Se presentan en una edad promedio de 20 años de igual frec en hombres y en mujeres. Asociadas a MEN 2A y 2B – Miden de 2-4 cms de diámetro – Bordes mal definidos – Quistes – Grandes, Consistencia firme – Algunos presentan focos de necrosis y hemorragia MO: • Areas sólidos, cordones o trabéculas de células redondas, poligonales o fusadas. • Nidos de células tumorales separadas por cantidades variables de estroma. • Focos de calcificación estromales • Presencia de Amiloide • IHQ positiva para calcitonina • ME gránulos de tipo secretorio • MTS x via linfática (a diferencia del Folicular q hace propagación x vía vascular (mts en pulmón, hueso, hígado) Ca Anaplásico • muy agresivo • indiferenciados • M>H • 6ª-8ª década • Crec desenfrenado aún c tto • Áreas necróticas y hemorrágicas • Habitual/ compromiso extratiroídeo (peritiroideos, laringe, traquea) • Patrones: fusiformes, cel gigantes y mixto • Citoqueratina positivos (epiteliales) • Diseminación: vía sanguínea, • Muerte por invasión local. 17 Nódulo tiroideo •10% de adultos mayores de 40 tienen nódulos solitarios •De los que se extirpan corresponden: –60% nódulos hiperplásticos c gran cant de coloide –30% adenomas –10% carcinomas Lo importante es ver si hay invasión d la cápsula o no PATOLOGIA DE GLANDULAS SALIVALES Tumores • Benignos – Adenoma pleomorfo – Mioepitelioma – Adenoma de células basales – Tumor de Whartin – Oncocitoma – Adenoma canalicular – Adenoma sebáceo • Malignos – Carcinoma mucoepidermoide – Carcinoma adenoide quístico – Carcinoma de células acínicas – Adenocarcinoma de células basales – Carcinoma sebáceo • • • • • • • • Son frec en gls salivares principales parótida-submandibular- sublingual Origen epitelial Generalmente benignos Los adenomas pueden localizarse en cualquier glándula, incluso salivales menores Pueden ser punzados y aspirados con bajo riesgo de diseminación A > tamaño glandular, < probabilidad de malignidad Benignos 45 años, malignos mayores de 60 años Malignos: lenta progresión, recidivas frecuentes, mts tardías. Adenoma Pleomorfo o Tumor mixto de gls Salivales • Tumor grande • Abultamiento indoloro • Superficie lisa • Escasos focos de necrosis (x compresión vascular) • Crec lento • Puede recidivar por extracción incompleta • Sospechar malignidad si hay cambios en el patrón de crecimiento de un tumor mixto benigno de evolución prolongada (2 % maligniza) • Se habla de tumor mixto xq hay ≠ patrones dentro del mismo tumor (áreas de fibrosis, mixoide, carnosas, fragmentos de cartílagos) Tumor de Warthin o Cistoadenolinfoma •Casi exclusivo de gls parótidas •General/ en su borde inferior •Tumor esférico quistito •Indoloro •Gran cant de mucina •Tamaño varia al presionarlo: se deforman (mucina o Nx) 18 MO: •Tejido linfoide con centros germinales rodeado c epitelio glandular •Infiltrado mononuclear q forma los centros germinales (se forman verdaderos folículos) •Formación de hendiduras revestidas por ep cilíndricas Carcinoma Mucoepidermoide •Tumor salival maligno mas frecuente •Frecuente e/ 6-7 década, pero tb en chicos •M>H •Lesiones de malignidad y agresividad variable •2 componentes: “epidermoide” (formando islotes), “mucoso” (glandular)} Carcinoma adenoide quístico • Frec en tej salival intraoral (en la profundidad del paladar) • Crec lento • Metastatiza tardíamente • Invasivo • Difícil erradicación, alta tasa de recurrencia • Escasa radio sensibilidad • Mal pronostico • MO: Patrón cribiforme, tubular o sólido • Se forman estructuras quísticas c luces glandulares (las cél q revisten las glándulas son atípicas), rodeadas de estroma fibroso c depósito de colágeno • Pseudoquistes Linfomas • Siempre descartarlos en neoplasias de boca y cuello • Tb buscar MTS de estos tumores 19