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DICTAMEN Nº: 120/2016
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña MCGLl como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza-Servicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 1 de abril de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 8 de abril, se somete a consulta
la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña …
(en adelante, MCGLl) como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.
2.
La parte reclamante considera la existencia de una mala praxis en la atención
sanitaria recibida con motivo de una intervención de catarata, perdiendo la visión
del ojo operado.
3.
Doña MCGLl cuantifica en treinta mil euros (30.000 €) la indemnización solicitada.
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de
reclamación; la historia clínica remitida por las Organización Sanitaria Integrada
(OSI) …. y …; los informes del Servicio de neurofisiología clínica del Hospital … y
de la Sección de oftalmología de la OSI …; el informe de la Inspección médica; la
puesta a disposición a la reclamante de lo actuado para la emisión de
alegaciones; y la propuesta de resolución desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
5.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
6.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
7.
Doña MCGLl, de … años de edad, con antecedentes de colecistectomía,
hemitiroidectomía, dermatitis seborreica, entesopatía de cadera, neumonía
derecha, mareos y episodios de lumbalgia y cervicalgia, fue intervenida
quirúrgicamente el 17 de diciembre de 2013 en el Hospital … de una catarata
corticonuclear en el ojo derecho mediante la técnica de facoemulsificación.
Durante la misma se produjo una rotura de la cápsula posterior con caída de
restos del núcleo al fondo del ojo (FO), por lo que se realizó en el mismo acto
quirúrgico una vitrectomía pars plana (VPP) para la retirada de dichos restos, se
colocó una lente intraocular en sulcus, finalizándose sin nuevas incidencias. Con
evolución favorable fue dada de alta ese mismo día.
8.
En la consulta de control del día siguiente presentaba córnea edematosa por lo
que no se pudo valorar el fondo de ojo, siendo el resto de la exploración normal.
El 20 de diciembre de 2013 la situación era similar. Se fue ajustando el
tratamiento protocolarizado.
9.
En las consultas semanales posteriores de seguimiento (entre el 10 de enero de
2014 y el 7 de febrero de 2014), una vez resuelto el edema de córnea, se
realizaron sistemáticamente mediciones de la agudeza visual (AV), presión
intraocular (PIO), biomicroscopia {BMC), exploración del FO y tomografía óptica
de coherencia (OCT), observándose que contaba dedos por el hemicampo
temporal y presentaba engrosamiento y edema macular con exudación que fueron
también disminuyendo progresivamente. El resto de la exploración era normal. Se
mantuvo el tratamiento con corticoides, antiinflamatorio, ciclopéjico y protector
gástrico y en la última consulta citada se propuso valorar el pautar antivegf
(fármacos antiangiogénicos).
10.
En consulta de 14 de febrero de 2014, ante el mantenimiento de la situación
clínica, se revisó: la analítica (siendo el colesterol, la velocidad de sedimentación
y los marcadores de inflamación normales); el resultado de una angiografía con
fluoresceína (AGF) que no mostró datos patológicos; el de OCT macular en el que
se observó una disminución del grosor macular y el OCT CFNR (de capa de fibras
nerviosas) que fue normal. Con la sospecha de que .se trataba de una oclusión de
la arteria central de la retina, se solicitó CV, ecoDoppler de troncos supraaórticos
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(TSA), ecocardiografía, potenciales
electrorretinograma (ERG).
evocados
visuales
(PEVs)
y
un
11.
El 28 de febrero de 2014 la situación clínica era similar y presentaba una pupila
midriática, levemente refléxica. El ecocardiograma objetivó una insuficiencia mitral
leve-moderada con buena función biventricular y el Doppler TSA mostró cambios
arterioescleróticos, especialmente en la arteria carótida interna izquierda, pero sin
repercusión. El juicio diagnóstico fue de neuritis óptica isquémica anterior (NOIA).
Se pautó una revisión en 15 días para ver los resultados de la ERG y los PEVs.
12.
Con fecha 14 de marzo de 2014 se constató la existencia del defecto pupilar
aferente (DPAR), así como mayor palidez papilar. Los PEVs fueron patológicos en
el OD y normales en el izquierdo con estímulo pattern y normales en ambos con
estímulo flash. Se ajustó el tratamiento (ND/12h, Yellox/12h, Dacortín 7.5mg/día y
Omeprazol 20mg/día). El juicio diagnóstico fue de NOIA-NA (no arterítica) en el
contexto del postoperatorio de la catarata.
13.
EI 16 de mayo de 2014 se entregó a la paciente el estudio ERG (que hubo de
realizarse el 30 de abril de 2014 en el Hospital … por avería en el aparato del
Hospital …), cuyo resultado fue: escotópico y fotópico asimétrico con respuestas
reducidas en OD y respuestas normales en el OI.
14.
El defecto campimétrico y la agudeza visual del OD no experimentaron variación
en su evolución posterior.
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
15.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
16.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien sufrió
los daños por los que se reclama, y dentro del plazo legal establecido (art. 142. 5
LRJPAC).
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17.
La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo
establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los
documentos presentados por el reclamante y se ha dado cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.
18.
Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de
que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que
establece el artículo 11 del Reglamento.
19.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el
plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para
resolver y notificar la resolución.
20.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
21.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y
se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,
resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños
padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la
Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).
22.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
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23.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
24.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
25.
Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19
septiembre de 2012 ─JUR 2012\317288─; y las de ese mismo tribunal, de 16 de
marzo de 2005 ─RJ 2005/5739─, de 19 de julio de 2004 –RJ 2004\6005─ y de 14
de octubre de 2002 ─RJ 2003\359─, vienen también a perfilar claramente los
contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
26.
Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico
realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia
de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el
mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente
que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las
circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la
indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada
momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya
incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose
concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el
paciente ha de soportar.
27.
Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan
una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para
ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin
que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo
técnico sólido.
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28.
En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya
que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
29.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
30.
Como se ha indicado doña MCGLl reclama por lo que considera mala praxis en la
atención sanitaria recibida con ocasión de una intervención quirúrgica de una
catarata corticonuclear en el ojo derecho. La reclamante construye su
argumentación con apoyo en los partes facultativos que siguieron a la
intervención, de los que ella deriva que la pérdida total de visión del ojo
intervenido se debió exclusivamente a la intervención quirúrgica en sí misma,
descartándose la influencia de cualquier otro agente interviniente.
31.
Hemos de comenzar señalando que la reclamación no acompaña informe pericial
alguno en sustento de su tesis ─ni siquiera utiliza el trámite de audiencia para
comentar o incluso rebatir los informes técnicos que se han elaborado en el curso
de la tramitación del expediente─, por lo que, no disponiendo de otros informes
médicos que los elaborados por los servicios de neurofisiología clínica del
Hospital … y de la Sección de oftalmología de la OSI … y por la inspección
médica, en ellos fundamentaremos nuestra intervención.
32.
Al respecto, el informe de la Inspección médica explica una serie de
consideraciones generales acerca de la intervención de cataratas, la técnica
quirúrgica empleada (facoemulsificación), las complicaciones corrientes que
surgen en su práctica (rotura de la cápsula posterior), la vitrectomía (técnica de
extracción parcial o total del vítreo) y la obstrucción de la arteria retiniana y la
neuropatía óptica isquémica anterior –NOIA─ (causante de la pérdida brusca de
visión en el caso).
33.
Analizando el caso, prosigue el informe de la Inspección médica:
“Como se ha expuesto previamente, las cataratas conducen de forma
progresiva a la ceguera y el único tratamiento posible para recuperar visión es el
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quirúrgico, de hecho en el momento de ser incluida en la lista de espera
quirúrgica para la catarata del OD la agudeza visual era de 0,3 sobre 1.
Esta cirugía es la más frecuentemente realizada en el mundo detrás del parto y
los avances técnicos generan en la actualidad un alto índice de seguridad, De
todas formas, como cualquier otro tipo de cirugía, no está exenta de
complicaciones, las cuales aparecen aproximadamente en un 5%. Las mismas
pueden conducir a una mala visión e incluso, en casos excepcionales, a la
pérdida total de la visión del ojo (1/15.000 intervenciones). Esto· era conocido
por la asegurada y así figura en el documento de consentimiento informado que
ella misma firmó con fecha 20.07.13.
Entre las complicaciones intraoperatorias de esta cirugía por la técnica
actualmente más utilizada (facoemulsificación) la más común es la rotura de la
cápsula posterior, como de hecho ocurrió en el presente caso, con caída de
restos de cristalino a la cámara vítrea. Esta circunstancia fue inmediatamente
detectada y, en consecuencia, en el mismo acto quirúrgico se procedió a
realizar una vitrectomía (VPP23G) para su corrección y se finalizó con la
colocación de la lente intraocular sin más incidencias (Doc. 6, 44, 155),
pautándose a continuación el tratamiento al efecto protocolarizado.
Una vez resuelto el edema corneal aparecido en el postoperatorio, causa que
impedía una valoración global en los primeros días tras la intervención se puso
de manifiesto la existencia de una deficiente agudeza visual, un defecto
campimétrico (veía bultos en campo temporal) y posteriormente palidez papilar y
DPAR (Doc.14, 44, 11O, 111, 1 13). Durante la evolución posterior, a pesar de
las ·repetidas exploraciones y pruebas diagnósticas efectuadas (AV, FO, BMC,
PIO, OCT), no se objetivó en ningún momento la aparición de hemorragia,
inflamación, infección, aumento de la PIO o desprendimiento de retina que
justificaran el cuadro clínico citado, siendo todas ellas complicaciones asociadas
con la cirugía de catarata o/y vitrectomía.”
34.
Seguidamente el informe encara la deducción contenida en el escrito de
reclamación, que pretende atribuir la pérdida de visión del ojo a la intervención
quirúrgica y a una eventual mala praxis en ella producida:
“Respecto a lo argumentado por la reclamante, aduciendo el contenido del
informe de fecha 18.03.14 de la Dra. … que adjuntan a su escrito (Doc.14),
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sobre que fue informada de que la pérdida de visión fuera un efecto único y
directo de la cirugía de la catarata al ser descartada cualquier otra causa ajena
a la misma, cabe destacar que, por el contrario, en el referido documento se
deja constancia de que:
La evolución seguida desde la intervención, la progresiva aparición de signos
(palidez papilar, edema macular con exudado, hialinización vascular, descenso
del espesor macular y más tarde la objetivación de un DPAR) en las repetidas
exploraciones realizadas, así como los resultados de las pruebas diagnósticas
efectuadas, indujeron a sospechar que se trataba de una patología vascular (ver
evolutivo de 14.02.14 ─Doc. 112─).
En consecuencia con lo anterior, se pidieron nuevos estudios diagnósticos
(Doppler-TSA, ECG, CV, PEVs y ERG), con cuyos resultados y a falta de la
realización del ERG, se llegó al juicio clínico de probable NOIA-NA en OD.
El ERG fue hecho posteriormente con fecha 30.04.15 en el Hospital de … (por
estar estropeado el equipo en el de …), siendo este el único contacto mantenido
en dicho centro (Doc. 38). El resultado mostró unas respuestas globalmente
reducidas en el OD y poniendo de manifiesto que las pruebas electrofisiológicas
realizadas eran patológicas.
Además de las medidas terapéuticas tópicas postoperatorias citadas, ante la
sospecha de una NOIA-NA se inició un tratamiento con corticoides orales,
aunque esta patología es tratada de forma empírica y sin que exista clara
evidencia de efectividad en los estudios actuales. En la evolución posterior no
se han puesto de manifiesto variaciones significativas de su estado,
presentando una atrofia del nervio óptico y una lesión funcional de la retina.
En relación con la asociación entre la cirugía de cataratas y la aparición de una
NOIA-NA, a pesar de que algunos estudios revelan un aumento en el riesgo de
padecer esta última tras la referida cirugía, no se han establecido los
mecanismos que expliquen cómo se puede precipitar esta e incluso otros
autores niegan una relación causal entre ambas, considerando su aparición en
estos casos como un evento concurrente.”
35.
De todo ello, concluye el inspector médico que:
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“Durante la intervención de la catarata se produjo una complicación frecuente en
la misma, la rotura de la cápsula posterior, siendo detectada inmediatamente y
realizándose su tratamiento de forma satisfactoria en el mismo acto quirúrgico,
colocándose la lente intraocular, finalizando la intervención sin más incidencias
y sin que aparecieran en el postoperatorio otras complicaciones directamente
relacionas con la cirugía realizada.
La pérdida de agudeza visual y el defecto campimétrico posteriores se
considera que fueron causados por una neuropatía óptica isquémica anterior no
arterítica.
En el postoperatorio y durante todo el proceso evolutivo se realizaron los
seguimientos, exploraciones, pruebas diagnósticas y pautas terapéuticas que
aconsejó en cada momento la evolución del cuadro clínico de acuerdo con los
procedimientos médico-técnicos actuales.
No existe en la actualidad una relación probada entre la cirugía de catarata y la
NOIA-NA y, en todo caso, la aparición de esta última es imprevisible, inevitable
e independiente de la práctica clínica.”
36.
La Comisión Jurídica, en ausencia de informes periciales contradictorios,
comparte esta conclusión, de donde se deriva la ausencia de antijuridicidad del
daño alegado por la reclamante.
37.
La Comisión comparte este criterio, alcanzando la conclusión de que la
intervención de cataratas practicada a doña MCGLl fue adecuada conforme a los
protocolos y pautas aplicables en ese tipo de intervenciones (lo que determina ya
la imposible apreciación de una infracción de la lex artis), sin que la pérdida
sobrevenida de visión del ojo presente la necesaria relación de causa a efecto con
aquella.
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por doña MCGLl.
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