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DICTAMEN Nº: 21/2017
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
don PQF y sus padres y hermano como consecuencia del fallecimiento de su
hermana e hija, doña MTQF, como consecuencia de la asistencia prestada por
Osakidetza-Servicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 29 de noviembre de 2016 del Director General de OsakidetzaServicio Vasco de Salud (en adelante Osakidetza), con entrada en esta Comisión
el día siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad
patrimonial efectuada por los padres y hermanos de la fallecida doña … (en
adelante MTQF) como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza.
2.
La reclamación de responsabilidad patrimonial tuvo entrada en el Registro general
de Osakidetza el día 15 de mayo de 2015.
3.
En el escrito los reclamantes consideran que a la paciente, con una
sintomatología que se incrementaba progresivamente, tras una alarmante pérdida
de peso y el diagnostico de síndrome constitucional, no se le practicó un estudio
de marcadores tumorales y un TAC que podría haber detectado la patología de la
paciente, lo que le privó de las oportunidades terapéuticas que podría haber
tenido.
4.
La indemnización reclamada asciende a la cantidad de cien mil euros (100.000 €),
por los daños y perjuicios sufridos.
5.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante: (i) escritos de
reclamación; (ii) historias clínicas del Hospital Universitario … (HU) y de la
Organización Sanitaria Integrada (OSI) …; (iii) informe de los servicios de
urgencias y endocrinología y nutrición del HU; (iv) informe de la Inspección
médica; y (v) propuesta de resolución desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
6.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe igual o superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
7.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
8.
El 12 de enero de 2012, doña MTQF, nacida el …, consulta a su médico de
atención primaria (MAP) por un cuadro de náuseas matutinas y vómitos
ocasionales de un mes de evolución. La exploración física es normal. Se solicita
analítica y ecografía abdominal.
9.
El resultado de la analítica es normal, persistiendo las náuseas. Ante la tardanza
de la cita para la ecografía, se ofrece a la paciente la posibilidad de solicitar
endoscopia, que la paciente rechaza, decidiendo acudir a especialista de
digestivo privado
10.
El 2 de febrero de 2012 la paciente inicia baja médica por astenia y vómitos
biliosos, situación en la que permanece hasta el 13 de febrero de 2012. Durante
este tiempo se realiza la ecografía abdominal y endoscopia en su seguro privado
e inicia tratamiento con omeoprazol.
11.
Con fecha 8 de marzo de 2012 acude su centro de salud, donde informa
verbalmente de los resultados de las pruebas realizadas en su seguro privado. En
la ecografía se objetivó angioma hepático y en la endoscopia se diagnostica
gastritis crónica helicobacter pilory positiva. También refiere sofocos y amenorrea.
Su digestivo privado no recomienda tratamiento erradicador y cambia el
omeprazol por pantoprazol. La paciente continúa con vómitos esporádicos.
12.
Con fecha 2 de abril de 2012, en revisión con su MAP, refiere continuar con
vómitos, cansancio, ardor epigástrico y pérdida de peso, a pesar del tratamiento.
En dicha consulta aporta el informe de la biopsia gástrica privada: gastritis crónica
moderada helicobacter positiva. También refiere sofocos y amenorrea. Se solicita
sangre oculta en heces, que resulta negativa.
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13.
Con fecha 15 de abril de 2012 acude al Servicio de urgencias del HU, por
presentar un cuadro de vómitos biliosos. La paciente no presenta ninguna otra
clínica acompañante. A la exploración física no se encuentra nada destacable. Se
realiza una analítica, siendo tanto el hemograma como la bioquímica normales. La
paciente recibe tratamiento sintomático con el que mejora y se le da de alta con
medicación y la indicación de seguimiento por su MAP y especialista digestivo
privado, con el que ya había iniciado estudio, que estaba pendiente completar con
un TAC abdomino-pélvico.
14.
El 16 de abril de 2012, la paciente acude su centro de salud, iniciando baja
médica. Se solicita analítica para descartar enfermedad celiaca.
15.
El 5 de mayo de 2012 acude al Servicio de urgencias de HU, por un cuadro de
“mareo con giro de objetos en relación con movimientos de cabeza acompañado de vómitos
biliosos y diarrea”. Tras exploraciones y análisis dentro de la normalidad, recibe el
diagnóstico de vértigo, siendo tratada con medicación específica y, tras observar
mejoría, se le da el alta con indicaciones.
16.
Con fecha 10 de mayo de 2012, la paciente acude al MAP ante la pérdida de peso
de 6 kilos, con un índice de masa corporal (IMC) de 17,45 y la persistencia los
síntomas digestivos. Se realiza interconsulta al Servicio de medicina interna del
HU. La paciente informa del resultado del TAC abdomino-pélvico realizado en
medicina privada, en el que se encontró angioma y quiste hepático, habiéndosele
cambiado el fármaco por ranitidina.
17.
El 17 de mayo de 2012 acude a consultas externas de medicina interna, siendo la
impresión diagnóstica: “vómitos sin etiología concreta. Dejo sin tratamiento. Ver evolución”
18.
El 8 de junio de 2012, en consulta de atención de primaria refiere problemas de
pareja. Tras exploración, el cuadro se interpreta como trastorno depresivo con
somatización y se inicia tratamiento con mirtazapina.
19.
El 21 de junio 2012 acude nuevamente a su centro de salud, refiriendo un
episodio vertiginoso el 14 de junio que cede con la toma de dogmatil, con
persistencia de la sensación de vértigo. En la exploración se objetiva contractura
muscular en cuello y tímpano izquierdo deslustrado. La pérdida de peso continua
(45 kilos), por lo que se solicita interconsulta con endocrinología.
20.
El 26 de junio 2012 acude al Servicio urgencias del HU, por un cuadro de “mareo
sin giro de objetos que aumenta con movimientos de cabeza acompañado de vómitos
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biliosos”. Tras diversas pruebas y exploraciones que no muestran hallazgos
patológicos de interés, con la impresión diagnóstica de vértigo, se instaura
tratamiento con dogmatil, con el que la paciente mejora, siendo dada de alta con
indicaciones de continuar tratamiento y seguimiento por el MAP.
21.
El 19 de julio de 2012 acude a consulta de endocrinología para valoración
nutricional con un peso de 44,5 kilos y un IMC de 1,64. El juicio clínico es
“desnutrición calórica, no impresiona de TCA (trastorno de la conducta alimentaria) clásico.
Plan: enriquecemos dieta y solicito analítica sanguínea, descartar Addison. Ver en dos
semanas con peso y analítica. Preguntar a digestivo si es conveniente tratamiento erradicador
de HP”.
22.
Acude a revisiones en endocrinología durante los meses de agosto, septiembre,
octubre y noviembre de 2012, durante los cuales va ganando peso y
encontrándose mejor con el tratamiento antidepresivo. Cursa alta el 12 de
noviembre con un peso de 50,2 kilogramos.
23.
El 8 de enero de 2013, en nueva revisión de endocrinología, con un peso de 50,5
kg, se registra “más apetitoso, come de todo. no nauseas ni clínica digestiva”. Las
analíticas realizadas no dan resultado relevantes, salvo ferritina 5 sin anemia. Se
indica hierro oral, además de valorar gastroscopia en próxima consulta a los 6
meses.
24.
El 11 de febrero de 2013 acude al Servicio de urgencias del HU. La paciente
refiere “ansiedad aguda que no ha remitido a pesar de los ejercicios de relajación, en otros
momentos efectivos. Reconoce situación vital estresante en los últimos meses ”. La
exploración general es la siguiente: “consciente y orientada globalmente. Abordable,
colaboradora, adecuada. Discurso correctamente estructurado y coherente, sin alteraciones en
forma y/o ritmo. No presenta ideación delirante, ni alteraciones sensoperceptiva. No presenta
clínica afectiva mayor”. Se pauta alprazolam, dándole el alta con indicaciones de
continuar seguimiento con MAP y, si persiste sintomatología, acudir al centro de
salud mental de zona.
25.
El mismo día el MAP emite baja médica. La paciente refiere episodio de ansiedad
tras encontrarse con su expareja, de nuevo vómitos e insomnio, por lo que se
añaden ansiolíticos al tratamiento y se deriva a salud mental.
26.
Con fecha 15 de febrero de 2013 acude nuevamente al Servicio de urgencias del
HU, por persistencia estado de ansiedad pese a la medicación pautada. A la
exploración psiquiátrica la paciente se encontraba “consciente y orientada
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globalmente. Tensa. Discurso correctamente estructurado y coherente sin alteraciones en
forma y/o ritmo. Sin desórdenes afectivos mayores. No se observan síntomas psicóticos ni
alteraciones sensoperceptivas. No presenta ideación autolítica”. Se aumenta la dosis
farmacológica con recomendación de acudir al psiquiatra y, si persisten los
síntomas o hay empeoramiento, acudir a urgencias.
27.
El 18 de febrero de 2013 acude de nuevo al Servicio de urgencias del HU, por un
cuadro de ansiedad. La exploración psiquiátrica es la siguiente: “consciente y
orientada en todos los parámetros. Colaboradora en la entrevista. Humor deprimido, labialidad
afectiva, ansiedad marcada. Discurso organizado sin alteración en forma, ritmo y contenido. No
presenta ideación autolítica ni sintomatología psicótica. Insomnio parcialmente corregido con
tratamiento”. Tras valoración por el psiquiatra, se llega al diagnóstico de episodio
ansioso-depresivo, se le añade medicación y es dada de alta.
28.
Al salir de urgencias presenta un cuadro de pérdida de conocimiento, por lo que
es de nuevo ingresada en urgencias. Al recuperar la consciencia no refiere
episodio prodrómico previo a la pérdida de conocimiento. La exploración
cardiorrespiratoria y abdominal son normales. La exploración neurológica
tampoco revela hallazgos patológicos, no se objetiva déficit en los pares
craneales, ni existe rigidez de nuca y la paciente moviliza correctamente las
cuatro extremidades. El cuadro es interpretado como un episodio sincopal y se
solicitan las siguientes pruebas complementarias: analítica sanguínea con
gasometría endovenosa para determinación de pH, radiografía anteroposterior y
lateral de tórax realizada en bipedestación y electrocardiograma, que no objetivan
hallazgos patológicos. Tras una evolución satisfactoria, es dada de alta con
impresión diagnóstica de síncope en el contexto de síndrome ansioso
(probablemente vaso-vagal), no requiriendo tratamiento. Se solicita cita con
neurología.
29.
El 27 de marzo de 2013 la paciente acude a consulta de neurología refiriendo
haber inició tratamiento con psiquiatra privado. Tras exploración, la impresión
diagnóstica del facultativo es la siguiente: ”no semiología que me sugiera patología
neurológica. El episodio atendido en urgencias pudo aparecer en relación con medicación
sedante, en el contexto de la paciente”.
30.
Esa misma noche la paciente es trasladada al Servicio de urgencias del HU, tras
caída en el baño, con dudosa pérdida de conocimiento. La exploración es la
siguiente: “consciente y orientada. Marcha torpe con inestabilidad y miedo a caerse, poco
colaboradora en la entrevista. Impresiona de componente ansioso aunque ha presentado
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episodio de caída al suelo. Discurso parco en palabras. No presenta ideación autolítica ni
sintomatología psicótica”. No existe focalidad neurológica ─sintomatología que
muestre evidencia de lesión neurológica─ y las pruebas complementarias
realizadas son normales. la familia refería un cambio de conducta y alteración en
el habla y la marcha. Ante la existencia de un posible traumatismo cráneoencefálico se solicita valoración por el Servicio de medicina interna y se decide
ingreso para observación a cargo del Servicio de neurocirugía.
31.
Según el informe dicho servicio, la exploración general era la siguiente: “paciente
consciente, desorientada, Glasgow 15/15, algo distónica, no colaboradora. Mueve las cuatro
extremidades. Rigidez en la nuca (conocida según familiares) midriasis reactiva, no paresias,
pares normales, RCP en flexión bilateral, ROT normales, Romberg negativo. marcha normal
con limitaciones ya conocidas por la familia. no lesiones en cuero cabelludo, ni en el resto
cuerpo”. La exploración general se encuentra dentro de la normalidad. Se solicita
electrocardiograma y analítica, que no muestran hallazgos de interés. Tras
permanecer ingresada, la madrugada del 28 de marzo de 2013 inicia tolerancia
oral y ortostatismo sin incidencias. Ante la estabilidad clínica y la posibilidad de
vigilancia domiciliaria es dada de alta hospitalaria.
32.
El 1 de abril de 2013 la paciente ingresa procedente del Servicio de urgencias por
coma. Esa mañana había referido cefalea occipital intensa, por lo que había
tomado paracetamol. Unos 10 minutos más tarde, sobre las 13:00 horas, fue
encontrada sobre la mesa de la cocina. Había acudido la ambulancia básica, que
avisó a la UTE, que llega al domicilio a las 13:36 horas encontrando a la paciente
en parada cardiorrespiratoria por disociación electromecánica. En el Servicio de
urgencias, neurológicamente permanece en escala de coma de Glasgow 3, con
pupilas midriáticas y arreactivas en todo momento. Se realiza TAC craneal
urgente con los siguientes hallazgos: “en vertiente izquierda del cuarto ventrículo,
aumento de partes blandas, ligeramente densa, respecto al parénquima circundante, (…) de
aproximadamente 2,8 por 1,7,2,8 cm (…) diagnóstico diferencial: subpendinoma o tumor del
plexo coroideo como primeras posibilidades sin descartar astrocitoma o metástasis, más raro
por
edad
epindimoma
o
meduloblastoma.
Otras
opciones
quiste
epidermoide
o
hemangioblastoma”.
33.
La evolución neurológica es catastrófica. La paciente fue valorada por
neurocirugía de guardia, decidiendo conjuntamente, dada la situación clínica, no
realizar tratamiento neuroquirúrgico. Tras la confirmación de muerte encefálica se
informa a la familia del fallecimiento, solicitando consentimiento por la extracción
de órganos.
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34.
Durante el proceso extracción de órganos se realiza necropsia cerebral,
informado por el Servicio de anatomía patológica como carcinoma de plexos
coroideo del cuarto ventrículo que infiltra focalmente el parénquima.
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
35.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
36.
Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre del
procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue
siendo de aplicación a los procedimientos incoados antes de su entrada en vigor,
de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).
37.
La reclamación ha sido presentada por los padres y hermanos de la fallecida,
cuya legitimación como perjudicados cabe reconocer, al tratarse de familiares
directos de la misma, y dentro del plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de
la LRJPAC y en el párrafo segundo del artículo 4.2 del Reglamento.
38.
Por lo demás, la tramitación se acomoda en lo sustancial a lo establecido al efecto
en el Reglamento antes citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados
por órgano competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios afectados, en
este caso, el jefe del Servicio de urgencias de la OSI …; (iii) se ha aportado las
historias clínicas correspondientes, en las que figuran otros informes médicos; (iv)
se ha llevado a efecto el trámite de audiencia; y (v) se ha elaborado la propuesta
de resolución, en este caso desestimatoria.
39.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal
de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y
notificar la resolución.
40.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
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Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
41.
El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas
tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución. En el
momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos
139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes
de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público.
42.
Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten
por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia
sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
ordenación sanitaria de Euskadi).
43.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
44.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
45.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso –recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento.
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46.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran
importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a
la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la
obligación jurídica de soportar el perjuicio.
47.
Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ─RJ 2003\359─ y
19 de julio de 2004 ─RJ 2004\6005─). De este modo, los ciudadanos deben
contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,
van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la
ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.
48.
Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, “a la Administración no le
es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento
de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple
producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de
responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,
que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente” (STS
de 16 de marzo de 2005 ─RJ 2005, 5739─).
49.
Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad
hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo
que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación
médica y situación del paciente.
50.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
51.
La parte reclamante considera que la remisión reiterada al médico de atención
primaria como elemento de coordinación y de recepción de análisis de los
diferentes episodios patológicos de la paciente se ha demostrado un abierto
fracaso diagnóstico y, de hecho, no ha existido un médico responsable que
dirigiera la labor diagnóstica y terapéutica.
52.
En su escrito, los reclamantes, tras realizar una exposición detallada de los
hechos, aseguran que, «tras las reiteradas asistencias a urgencias con una sintomatología
que se incrementaba progresivamente, tras su alarmante pérdida de peso, tras ese
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“diagnóstico” de “síndrome constitucional”, debió elevarse la alerta diagnóstica y pautar a la
paciente tanto un estudio completo de marcadores tumorales como un TAC que hubiera
permitido diagnosticar la enfermedad tumoral que padecía y tras ello tomar las medias
terapéutica pertinentes».
53.
Por otra parte, afirman que “el síndrome constitucional de etiología desconocida esconde
en uno de cada cuatro casos una enfermedad psiquiátrica subyacente, (…) pero que la causa
global más prevalente son las enfermedades tumorales malignas”.
54.
Así las cosas, el análisis del caso requiere, según hemos avanzado, el examen de
los informes médicos que contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia
prestada a las pacientes, la valoración de la patología y la relación de causalidad
entre la actuación médica y el daño por el que se reclama.
55.
A ese respecto, los únicos informes médicos con los que cuenta la Comisión para
emitir su parecer son los que se han incorporado al procedimiento, facilitados por
Osakidetza, así como el informe pericial de la Inspección médica.
56.
En este sentido el informe de la Inspección médica realiza un análisis del caso,
rebatiendo las afirmaciones de la parte reclamante basado en la literatura
científica y en los diferentes informes de los facultativos de Osakidetza.
57.
En sus consideraciones médicas, expone que el síndrome constitucional está
integrado por la triada sintomática de astenia, anorexia y adelgazamiento (pérdida
de peso involuntaria), independientemente de otros síntomas o signos asociados
a su etiología. Manifiesta que se habla de síndrome constitucional completo
cuando aparece la triada y de incompleto, cuando se asocia la pérdida de peso
con uno de los otros síntomas. Además, relata que no existe evidencia científica
ni consenso acerca del abordaje diagnóstico más adecuado en el síndrome
constitucional. Así afirma que:
Se recomienda una estrategia individualizada en la que primen la historia
clínica, la exploración física y algunas pruebas complementarias básicas en un
estudio diagnóstico dirigido, dado que una evaluación estándar es suficiente
para el diagnóstico en la mayor parte de los casos. En la mayoría de pacientes
con un síndrome constitucional de origen neoplásico suelen encontrarse
hallazgos anormales durante la exploración física, al contrario que en el caso de
los síndromes constitucionales de origen psiquiátrico en los que son raros los
hallazgos anormales durante la exploración. Debe señalarse que la exploración
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realizada a doña MTFQ por su médico de atención primaria en enero de 2012
fue normal.
No existe una batería de pruebas inicial establecida, y hay una gran variabilidad
entre autores, aunque la mayoría recomienda: hemograma completo, perfil
bioquímico general, sistemático de orina, función tiroidea y sangre oculta en
heces. En este estudio inicial también podrían incluirse pruebas de imagen
como una radiografía de tórax o una ecografía abdominal. Según lo establecido
en la historia clínica, a doña MTFQ le fueron realizadas estas pruebas, bien en
el servicio público de salud o en su seguro privado, con la excepción de la
determinación de la LDH, cuya utilidad no ha sido validada y la radiografía de
tórax que no es considerada obligatoria por todos los autores. Es más, algunas
de las pruebas realizadas en esa primera valoración como la serología hepática
o la endoscopia son más propias de la segunda o tercera etapa de valoración.
Por tanto la valoración realizada fue acorde con el estado de la ciencia.
58.
Continúa el informe de la Inspección médica afirmando que: en la primera
valoración inicial no hubo más hallazgos que un angioma hepático en la ecografía
abdominal y gastritis crónica en la endoscopia. Así afirma que la literatura médica
señala que una causa orgánica suele ponerse de manifiesto en la fase inicial del
estudio. Si estas pruebas son normales y en la anamnesis y la exploración
tampoco existen datos sugerentes de un proceso tumoral se puede adoptar una
actitud vigilante durante 1 a 6 meses y reevaluar al paciente al cabo de 1 o 2
meses, ya que las enfermedades orgánicas graves raramente están presentes en
los pacientes en quienes la exploración física y las pruebas de la evaluación inicial
hayan resultado normales, como es el caso que nos ocupa.
59.
El inspector médico considera que “los tumores malignos son una de las principales
causas del síndrome constitucional y que destacan por orden de frecuencia: las neoplasias
digestivas, las metástasis óseas y hepáticas y los tumores genitourinarios. Cánceres tan
prevalentes como los de mama y pulmón suelen dar manifestaciones sintomáticas que orientan
hacia su diagnóstico. Cuando un tumor es la causa, el paciente suele presentar uno o varios
síntomas añadidos que, generalmente permitan alcanzar un diagnóstico durante la evaluación
inicial del mismo. Los tumores raramente están presentes en los pacientes en quienes la
exploración física y las pruebas de la evaluación inicial hayan resultado normales, como fue
caso que nos ocupa.
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60.
Además de lo anterior, no comparte la opinión expresada en la reclamación
acerca de los marcadores tumorales. Así, afirma que: “De acuerdo a los estudios
consultados los marcadores tumorales, no son test diagnósticos útiles y, por tanto, no deberían
incluirse en una evaluación inicial salvo que los hallazgos iniciales orienten a ello. Los
marcadores tumorales son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento de pacientes con
cáncer y en la detección de recidivas. Una cuestión que se obvia en la reclamación es que los
marcadores tumorales, tampoco hubieran sido útiles para el diagnóstico del cáncer que
padecía doña MTFQ ya que son útiles para el estudio de las neoplasias que producen con más
frecuencia el síndrome constitucional. No es éste el caso del carcinoma de plexo coroideo, un
tumor raro, todavía más en adultos, para el que no existen marcadores tumorales séricos
validados, por lo que aunque se hubiera solicitado dicha prueba tampoco se hubiera llegado al
diagnóstico.”
61.
Respecto a la cuestión del TAC, afirma que, “la bibliografía recomienda la realización de
esta prueba ─más propia de un segundo o tercer nivel de atención─, tan solo en algunos
casos, si los resultados de la evolución inicial son anormales o hay datos sospechosos de
enfermedad subyacente grave o si durante el seguimiento continúa progresando el cuadro
sintomático del síndrome constitucional. El reclamante tampoco menciona qué región
anatómica debió estudiarse mediante TAC. la literatura recomienda la realización de TAC
torácico y abdominal si se detectan alteraciones en la radiografía de tórax o la ecografía
abdominal o en el caso de neoplasia para estudio de extensión”.
62.
Unido a ello estima que en la ecografía abdominal, realizada en medicina privada
en febrero de 2012, se objetivó un angioma hepático y en la endoscopia se
diagnosticó gastritis crónica. Su especialista digestivo privado decidió continuar el
estudio por TAC abdomino-pélvico que, según lo recogido en la historia clínica, no
tuvo hallazgos patológicos de interés. El TAC craneal, que podría haber ayudado
al diagnóstico de la enfermedad, no está recomendado como prueba rutinaria en
todos los casos y únicamente en el caso de cefalea no conocida previamente o
sintomatología neurológica, que la paciente no refirió a su médico de atención
primaria.
63.
Relativo al aumento progresivo de la sintomatología que aduce el reclamante, el
informe de la Inspección señala que la paciente había mejorado con el tratamiento
instaurado por el Servicio de endocrinología, con ganancia de peso. También
estima que posteriormente fue atendida de diversos episodios que se relacionaron
con un estado de ansiedad y que, en ningún caso, se produjeron hallazgos que
pudieran ser atribuidos a patología neurológica, ni la paciente refirió
sintomatología deficitaria neurológica, ni existía semiología comicial. Respecto al
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cuadro de pérdida de conocimiento, al no existir patología neurológica y tras
evolución satisfactoria, se atribuyó a la medicación sedante que se había
administrado a la paciente durante su primera estancia urgencias.
64.
Por su parte, refiere el inspector, cuando el 1 de abril de 2013 ingresa en el
Servicio de medicina intensiva del HU, en coma, “había presentado una cefalea
intensiva de varios días de evolución. La cefalea intensa en progresivo aumento que no cede
con analgésicos, es uno de los signos de alarma que requieren acudir al Servicio de urgencias.
Lamentablemente la paciente no acudió y no
se realizó una nueva valoración,
desconociéndose si dicha valoración hubiera cambiado el desenlace”.
65.
Concluye el informe afirmando que el fallecimiento se produjo por una
complicación producida por el carcinoma que padecía y no por la complicación
tardía del traumatismo craneoencefálico. Unido a esto considera que:
Los carcinomas de plexos coroideos son tumores muy infrecuentes, sobre todo
en la edad adulta y de mal pronóstico. Los pacientes suelen presentar signos y
síntomas inespecíficos aunque usualmente presentan lesiones de gran tamaño
y localización profunda. La manifestación clínica más común son los signos y
síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos, obnubilación,
etc.). En pacientes adultos, los síntomas pueden incluir ataxia, náuseas y
vómitos. En muchos casos hay hidrocefalia generalizada con alargamiento
ventricular. Los tumores localizados en el cuarto ventrículo pueden dar síntomas
relacionados con la comprensión del tronco del encéfalo y los últimos pares
craneales. Esta sintomatología no fue apreciada por ninguno de los facultativos
que atendió la paciente.
66.
El inspector médico finaliza aseverando que, pese a haber puesto los medios
pertinentes y a un razonamiento diagnóstico correcto, subyacía una patología rara
y difícil de evidenciar, dado lo inespecífico de los signos y síntomas que
presentaba la paciente y la negatividad de los hallazgos de la exploración y las
pruebas complementarias realizadas, no apreciándose, por tanto infracción de la
lex artis.
67.
Así las cosas, la reclamación ha de ser desestimada al no existir elemento alguno
que permita constatar técnicamente que la actitud seguida en el seguimiento y
evolución de las dolencias de la reclamante y el tratamiento de sus patologías y
de las incidencias surgidas no fueran adecuadas a la praxis médica habitualmente
utilizada en este tipo actuaciones. Tal y como hemos manifestado anteriormente,
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la práctica médica conlleva una obligación de medios y no de resultados por lo
que no puede ser considerado antijurídico cualquier resultado dañoso, sino solo
aquel que es contrario a las exigencias de la lex artis.
68.
Además, a lo largo del expediente no queda debidamente acreditado que haya
existido una falta de diagnóstico, ni que no se hayan realizado los estudios y
pruebas que la sintomatología de la paciente iba reclamando. No debemos olvidar
que nos encontramos ante una patología rara con manifestaciones inespecíficas
en las que, a pesar de la diversidad de pruebas y análisis realizados y de la
intervención de diferentes servicios, no se evidenció su existencia.
69.
En este sentido, no podemos podremos apreciar la supuesta existencia de una
pérdida de oportunidad terapéutica, que hubiera permitido curar, mejorar o
evolucionar de manera diferente sus dolencias. Así, para poder apreciar la citada
teoría es preciso alcanzar una razonable certeza de que “la actuación médica que
hubiera debido prestarse y no se prestó a partir de algún momento de la asistencia recibida por
el enfermo habría evitado el resultado lesivo finalmente instaurado” ─STS de 21 de
diciembre de 2015 (RJ 2016\55)─.
70.
Así, como reiteradamente ha señalado la jurisprudencia, “para que la pérdida de
oportunidad pueda ser apreciada debe deducirse ello de una situación relevante, bien derivada
de la actuación médica que evidencie mala praxis o actuación contra protocolo o bien de otros
extremos como pueda ser una simple sintomatología evidente indicativa de que se actuó
incorrectamente o con omisión de medios lo que no ocurre en el caso enjuiciado ” ─STS de
30 de septiembre del 2009─.
71.
Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir
dos presupuestos, que no se aprecian en este caso, según se ha razonado: I) que
el perjuicio por el que se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio
sanitario que haya afectado al curso de la enfermedad y al tratamiento para
combatirla; y II) que la incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo,
que las posibilidades de evitación del daño sean serias y reales, dotadas del
correspondiente sustento probatorio.
72.
En este sentido, tras el examen de la instrucción practicada y los informes e
historia clínica que se recogen en el expediente y atendida la inevitable limitación
de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los
procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, en el caso analizado, no
se ha apreciado la inobservancia de la lex artis y, por tanto, no cabe apreciar la
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existencia de responsabilidad
Administración sanitaria.
patrimonial
por
el
funcionamiento
de
la
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la
reclamación presentada por el fallecimiento de doña MTQF como consecuencia de la
asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.
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