Download TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños

DICTAMEN Nº: 3/2017
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña MLML como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza-Servicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 13 de octubre de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 27 de octubre, se somete a
consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña … (en adelante, doña MLML), como consecuencia de la asistencia prestada
por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
2.
La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada por
haberse producido un retraso en la detección del diagnóstico concreto de la
enfermedad que padecía doña MLML, lo que “ha supuesto que la reclamante haya
padecido una pérdida de oportunidad terapéutica, o lo que es lo mismo, la privación de
posibilidades, expectativas u oportunidades, que hubiera provocado que se hubiera instaurado
el tratamiento en el momento oportuno.”
3.
La indemnización solicitada asciende a la cantidad de noventa y cuatro mil
doscientos tres euros y cuatro céntimos (94.203,04 €), desglosados en (i) 90.000
€ en concepto de incapacidad laboral y el daño moral en su conjunto, y (ii)
4.203,04 € por gastos médicos urgentes.
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de
reclamación; la historia clínica de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) …; los
informes de los servicios de urgencias, medicina interna, urología, anestesia y
reanimación y neurología de la OSI …: el informe de la Inspección médica; el
escrito de alegaciones de la reclamante, y la propuesta de resolución
desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
5.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
6.
Tomando en consideración la instrucción practicada, y siguiendo el relato de
hechos compilado en el informe de la inspección médica, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
7.
Dña. MLML, de … años de edad en el inicio del proceso analizado, acude al
Servicio de Urgencias del Hospital Universitario … (HU) el día 11 de agosto de
2011, por un cuadro de un mes de evolución de dolor en fosa lumbar izquierda.
Antes de este ingreso, se recoge en la historia que ha acudido a urgencias por
estos síntomas en varias ocasiones, siendo tratada con antibióticos por sospecha
de infección urinaria. Ante la persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento,
se decide su ingreso hospitalario. En el transcurso de dicho ingreso le son
realizadas distintas pruebas y exploraciones médicas ─incluidas TAC abdomlnopélvico y TAC torácico que resultaron normales─, y analítica con antibiograma
con el resultado diagnóstico y terapéutico de infección urinaria por Enterococus
faecalis, recibiendo tratamiento antibiótico según antibiograma y siendo dada de
alta por resolución del cuadro, siendo el diagnóstico emitido el referido más
hiperlipemia. Ante dolor referido se le vuelve a citar para realización de nueva
prueba digestiva el 30 de agosto de 2011 y cita con consultas externas de
medicina interna el 4 de octubre de 2011.
8.
El 17 y el 20/12/2011 acude nuevamente por sendos episodios de dolor costolumbar izquierdo y que se acompañan de hematuria, compatibles con cuadros de
origen litiásico renal, por lo que se le realiza ecografía abdominal urgente que es
informada como: “No se ve ectasia de vía excretora. No líquido·perirenal ni colecciones ”.
Como presenta como único hallazgo PPRI+ a pesar de la analgesia pautada, se
hace interconsulta a urologia. Se le realiza también RX, que no muestra imagen
de litiasis radiopaca. Dado que la analítica es normal, se le da alta de ese servicio
para seguimiento ambulatorio. Sin embargo, dado que no hay mejoría completa
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del cuadro pese a la analgesia, se decide ingreso para completar estudio y ajustar
tratamiento.
9.
El 23/12/2011 ingresa en el Servicio de medicina interna por dicho cuadro de
dolor en fosa ilíaca izquierda (FII) y con sintomatología consistente en infección
urinaria/cólico renal. Dado que la paciente presenta dolor crónico sin clínica
asociada y estando pendiente de realizársele RMN de columna completa el 28 de
diciembre, se deriva a la Unidad del dolor para evaluación de tratamiento
analgésico ─quienes le citan para el 3 de febrero de 2012─ y es dada de alta el
23 de diciembre de 2011 con pauta de tratamiento analgésico.
10.
La RMN de columna realizada es informada como “…incipientes cambios
degenerativos óseos; Resto sin hallazgos”.
11.
El 19 de enero de 2012 se registra nuevo episodio de urgencias y realización de
TAC abdomino-pélvico informado como “…Sin hallazgos” (se informa no presencia
de litiasis renal).
12.
El 30 de enero de 2012 se realiza consulta especializada por el Servicio de
digestivo. El especialista de digestivo, tras la evaluación clínica y valoración de
pruebas diagnósticas ya realizadas, concluye con el juicio diagnóstico de: “Dolor
crónico Dorsal y abdominal de posible origen osteomuscular y/o componente funcional. ”
13.
El 6 de febrero de 2012 se le realiza gammagrafía ósea, que es informada como
compatible con normalidad, y el 25 de febrero de 2012, ecografía abdominal, que
es informada como sin hallazgos.
14.
El 3 de mayo de 2012, el Servicio de reumatología, tras concluir su valoración con
el análisis de la gammagrafía ósea realizada, descarta patología reumatológica.
15.
El 7 de junio de 2012 es vista, tras ser derivada para segunda opinión, en el
Servicio de urología del Hospital …. No observan patología urológica y no ven
indicación de solicitar más estudios. Impresión diagnóstica: dolor en fosa lumbar
izquierda.
16.
Vista de nuevo en consultas externas de urología, se decide realizar exploración
quirúrgica del uréter izquierdo (Ureterorrenoscopia izda.). Es citada a valoración
anestésica el 6 de septiembre de 2012, recibiendo una valoración para el riesgo
quirúrgico de ASA II. El 2 de octubre de 2012 se le realiza ureterorrenoscopia
izquierda con carácter exploratorio, alcanzándose 8 cm de uréter intramural. Se
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realiza pielografía ascendente que es de carácter normal. Se concluye como juicio
diagnóstico:
- Dolor lumbar izquierdo con episodios de pseudocolico renal sin hallazgos
en el estudio uretero-renoscoplo.
- Dolor lumbar de origen no urinario.
17.
EL 4 de enero de 2013 se realiza nueva ecografía abdomino-pélvica urgente y de
nuevo no se encuentra ningún hallazgo patológico.
18.
El 4 de abril de 2013 es dada de alta en la Unidad del dolor por buen control del
dolor sin precisar analgesia. Solicitada información adicional sobre este episodio a
la Unidad del dolor para esclarecer esta parte de la asistencia médica, se remite
informe complementario de la Unidad del dolor, en la que la profesional que la
trató en aquel momento refiere que doña MLML presentaba en su primera
consulta de fecha febrero 2012 “Dolor dorso-lumbar izquierdo de meses de evolución con
irradiación central hasta ombligo y que sigue hacia zona genital. Refiere que ya lo presentaba
hace años pero que no con esta intensidad. Refiere que solo mejora en posición fetal. Ha
pasado por todos los médicos y han descartado componente físico del dolor; tratada con
antibióticos por ITU que no mejora. Toma Adolonta sin gran mejoría. Exploración: Imposible
porque no se deja la paciente”. Tras ajustar tratamiento, añade el siguiente
comentario: “Parece tener un importante componente emocional pero el dolor es tan
específico y concreto??”. En mayo no acude ni avisa y en julio del 2012 escribe la
facultativa: “Refiere que persiste dolor en fosa renal izquierda. Medicina Interna recomienda
disminuir el TTP... Remito a Psiquiatría para reevaluación y que recomiende aumento de
antidepresivos.” El·11 de marzo de 2013 le ve otra vez y recoge en la historia clínica
escrita: “Está mucho mejor; la paciente comenta que cree que son todo somatizaciones. El
tratamiento de Psiquiatría le ha mejorado mucho. Como analgesia no precisa damos alta.
Control por Psiquiatría y MFYC”.
19.
Se recogen sendos episodios de urgencias en junio y julio de 2013 por
agudización de dolor abdominal crónico con ecografía abdomino-pélvica sin
hallazgos. Nuevos episodios por dolor abdominal tipo cólico renal y realización de
TAC urografía el 8 de agosto de 2013, sin hallazgos.
20.
El psiquiatra de la Unidad del dolor escribe: “Hablamos de la tendencia a
somatizaciones al margen de la patología física y el componente emocional que repercute en
los síntomas físicos. Comprende”. El 15 de octubre de 2013 acude a una cita
solicitada por su hermana, quien, ante la ausencia de datos objetivos, considera
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que “su hermana cree que efectivamente el componente emocional ha agravado el dolor”.
“Hace crítica de sus propias somatizaciones, entiende que el dolor ha sido
desproporcionado...”
21.
Nuevos episodios atendidos en urgencias el 17 de octubre y el 10 de noviembre
de 2013 por cólico renal. El 11 de noviembre de 2013 se le realiza ecografía
urológica renal sin hallazgos.
22.
EI 14 de noviembre de 2013 es vista en consultas externas de urología. Se le
explica la imposibilidad de objetivar el origen urológico de sus dolores. Se expone
a la paciente que quizás haya un cierto componente psicológico. Como la actitud
de la paciente es de incomprensión, se le solicita nueva ecografía y nuevo
urocultivo que son negativos, por lo que con el diagnóstico de “Dolorimiento Lumbar
sin causa urológica” se le dice no necesita nuevas exploraciones urológicas.
23.
El 17 de diciembre de 2013 acude a consultas externas de medicina interna por el
mismo motivo ─dolor en fosa ilíaca izquierda irradiado a periné y zona inguinal
izquierda─. Se le comenta también el posible origen funcional del dolor y la no
indicación de más pruebas complementarlas en ese momento. Con el juicio
diagnóstico de “Dolor abdominal inespecífico en el que no se objetiva organicidad en el
momento actual”, se remite a control por su MAP y especialistas habituales.
24.
Durante los meses de enero, febrero y marzo de 2014 siguen sucediéndose
episodios de urgencias calificados de cólicos renales, pero sin hallazgos
objetivables, con el diagnóstico de “Cólico renal izquierdo no complicado”
25.
El 14 de marzo de 2014 acude, según la documentación proporcionada, por
primera vez a los servicios sanitarios privados del … (…) refiriendo síntomas
urinarios/dolor ─no aporta informe con reconocimiento clínico y motivo de
consulta─. Aporta datos de analítica urinaria realizada, donde en el sedimento se
encuentran hallazgos compatibles con posible infección urinaria. En el cultivo
encuentran un estreptococo que consideran puede ser por “probable colonización”.
Se decide realizar una urografía intravenosa que es normal, por lo que se decide
realizar una uretrocistoscopia y una ecografía, que muestra una posible lesión en
cuello uretral. Durante la realización de la uretrocistoscopia se aprecia una
estenosis uretral que se corrige en el mismo acto quirúrgico en mayo de 2014.
26.
En junio de 2014 acude a consulta de alergia del HU, ya·que ha tenido una
posible reacción alérgica a la toma de Tramadol, medicamento que se le ha
prescrito en el IMQ por una posible “Neuralgia pos herpética”.
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27.
Aparecen registrados varios episodios de urgencias en el IMQ siempre con el
mismo síntoma, en una ocasión acompañado de signos indirectos de infección
urinaria. El diagnóstico sigue siendo “neuralgia pos herpética”, pero no aparece en
ningún caso ningún informe que recoja de manera adecuada una anamnesis
donde se historie y se comente la primo infección dérmica por herpes. No se
aporta tampoco una exploración neurológica metódica que recoja qué dermatomo
o raíz están afectados. No se aporta ningún elemento que explique cómo se ha
llegado al diagnóstico de neuralgia pos herpética.
28.
El 11 de noviembre de 2014 acude de nuevo a urgencias del IMQ con la misma
sintomatología; el diagnóstico es de “Dolor neuropático”.
29.
Retoma el contacto con los servicios hospitalarios de Osakidetza en enero de
2015 en que acude a consulta de alergia y, de nuevo, no hay contacto con
servicios hospitalarios hasta octubre de 2015. Se producen varios episodios
coincidentes con lo anterior. Se le repiten nuevas pruebas diagnósticas (RMN de
columna vertebral, TAC abdomino-pélvico...) y en abril de 2016 hay un informe de
medicina interna que concluye: “Dolor crónico de característica neuropatías sin
diagnóstico etiológico a pesar de múltiples pruebas diagnósticas. Posible neuralgia pos
herpética.”
30.
El informe de del Servicio de psiquiatría del HU del 30 de marzo de 2016 refiere
que “la paciente tiene una estructura pitiática de base, con probable tendencia a la
somatización de conflictos”.
31.
En marzo de 2016 es vista de nuevo por la Unidad del dolor ─si bien sigue con la
medicación pautada por el IMQ─, con el juicio diagnóstico de “Dolor costal
izquierdo”.
CONSIDERACIONES
I
32.
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
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33.
Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue
siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,
de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).
34.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien ha
resultado perjudicada por la actuación sanitaria que motiva aquella.
35.
La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo
establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los
documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.
36.
Obran en el expediente (i) los actos de instrucción, que han sido realizados por
órgano competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios implicados; (iii) se
han aportado las historias clínicas correspondientes; (iv) se incluye el informe de
la Inspección médica; (v) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia, obrando
las alegaciones presentadas por la reclamante; y (vi) se ha redactado la
propuesta de resolución, en este caso desestimatoria.
37.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal
de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y
notificar la resolución.
38.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
39.
El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas
tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (CE). En el
momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos
139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes
de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público.
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40.
Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten
por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia
sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
ordenación sanitaria de Euskadi).
41.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
42.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
43.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
44.
Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la Sentencia del
Tribunal Supremo (STS) de 19 septiembre de 2012 ─JUR 2012\317288─; y las de
ese mismo tribunal, de 16 de marzo de 2005 ─RJ 2005/5739─, de 19 de julio de
2004 –RJ 2004\6005─ y de 14 de octubre de 2002 ─RJ 2003\359─, vienen
también a perfilar claramente los contornos de la responsabilidad patrimonial en el
ámbito sanitario.
45.
Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico
realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia
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de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el
mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente
que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las
circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la
indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada
momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya
incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose
concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el
paciente ha de soportar.
46.
Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan
una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para
ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin
que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo
técnico sólido.
47.
En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya
que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
48.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que, como se
ha advertido, cobran importancia fundamental los informes técnicos, el daño
padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud del paciente,
recayendo sobre este la obligación jurídica de soportar el perjuicio.
49.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
50.
La reclamante señala que existió un mal funcionamiento del sistema público de
salud ya que, según manifiesta, desde el año 2004 viene “padeciendo sintomatología
repetitiva que afecta esencialmente a dolores en la zona lumbar, irradiados a la región inguinal,
asociados a problemas de carácter urológico, infecciones urinarias y cólicos renales de
repetición. Que al no tener un diagnóstico concreto de su patología, y teniendo en
consideración que se le había planteado como solución, incluso, la de extirpar el riñón, acudió
en marzo de 2014 a la consulta de facultativo del IMQ para solicitar segunda opinión; que fue
atendida de Meato uretral estenótico y de Neuralgia pos herpética lumbar izquierda.”
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51.
A su entender, el retraso en la detección del diagnóstico de la enfermedad que
padecía “ha supuesto que la reclamante haya padecido una pérdida de oportunidad
terapéutica, o lo que es lo mismo, la privación de posibilidades, expectativas u oportunidades
que hubiera provocado que se hubiera instaurado el tratamiento en el momento oportuno… La
paciente ha tenido que estar sufriendo durante estos años un tratamiento puramente
sintomático cuando no contraproducente con su enfermedad, tratada de loca o de quejarse
indebidamente, neurótica, etc.”
52.
La reclamante ha aportado un informe elaborado por un médico especialista en
valoración del daño corporal que se limita a considerar la persistencia de los
servicios sanitarios públicos en el diagnóstico inicial sin que estos hayan
procedido a la búsqueda de un diagnóstico diferencial (algo que “…es normal en
medicina cuando no se explica la reiteración o persistencia de una sintomatología y se crean
dudas de un correcto diagnóstico de sospecha”), lo que tuvo como resultante que haya
tenido que ser la “sanidad privada la que ante la misma clínica genitourinaria referida
durante más de dos años, y en solo dos meses diagnostique un meato uretral estenótico y lo
trate posteriormente y de forma definitiva lo que la Pública ni ha sospechado en años ”. De
esta no actuación concluye el informe que “no se ajusta a una exigible y correcta praxis
médica.”
53.
La alegación de la pérdida de oportunidad terapéutica exige, en primer lugar, el
análisis de lo acontecido, para discernir si la actuación médica fue correcta y
acorde a protocolos y estándares de actuación en casos similares y coherente
con las referencias expresadas por la paciente, de forma que, si aquellos se
respetaron, no podrá pretenderse una mala praxis médica, sin que resulte válido
el enjuiciamiento de lo acaecido con posterioridad, a la vista de nuevos
diagnósticos o conociendo ya el desenlace del devenir histórico factual.
54.
Para emitir su parecer en la consulta planteada, la Comisión cuenta con los datos
que ofrecen las historias clínicas de la paciente facilitados por Osakidetza, la
documentación aportada por la reclamante y, fundamentalmente, con la
valoración técnica especializada que de ellos efectúa la Inspección médica.
55.
El informe de la Inspección médica comienza por efectuar una serie de
considerciones teóricas acerca del dolor neuropático y de la neuralgia pos
herpética (un tipo de dolor neuropático de origen periférico). Así, en relación al
dolor neuropático, indica:
Por consenso europeo se ha propuesto una nueva definición de Dolor
Neuropático, según la cual, el dolor neuropático es aquel que se produce como
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consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.
Estudios efectuados en Europa señalan que entre el 19 y el 31% de la población
sufre dolor crónico. Se estima que en un 20% de los pacientes aquejados de
dolor crónico, éste es de origen neuropático. Así pues, la prevalencia de dolor
neuropático en Europa se sitúa alrededor del 8% de la población general, lo que
equivale actualmente a 50 millones de afectados, con una incidencia anual de
un 1% aproximadamente. En España, las cifras de prevalencia son muy
similares a la media europea.
56.
Continua el informe recogiendo las actuaciones a realizar para diagnosticar el
dolor neuropático:
Para efectuar dicho diagnóstico se requiere historia clínica, examen físico y
pruebas
complementarias
(analítica,
pruebas
de
imagen,
pruebas
neurofisiológicas, ...).
Sin embargo, el diagnóstico del dolor neuropático es fundamentalmente clínico;
es por ello que evaluar la descripción verbal que hace el paciente aquejado de
dolor neuropático, permite diferenciarlo de otros tipos de dolor. Descripciones
tales como sensación de pinchazo, calambre, hormigueo, quemazón, frío
intenso..., son típicas del dolor neuropático.
Además de las características del dolor, la historia clínica debe indagar sobre
antecedentes de lesión focal, procesos infecciosos o procesos metabólicos que
puedan servir de base para que aparezca el dolor neuropático. Dicha historia
también debe considerar los fármacos que esté tomando o haya tomado el
paciente, así como una posible exposición a algún tipo de toxina.
El examen clínico permite establecer la concordancia entre la historia clínica y la
distribución del dolor, así como otros signos neurológicos, todo lo cual facilita un
posible diagnóstico de dolor neuropático. La presencia de déficits motores,
hipostesias e incluso cambios cutáneos ligados al sistema nervioso autónomo
tales como palidez o rubor, los cuales tienden a aparecer sobre los territorios
nerviosos afectados, apuntan hacia un probable cuadro de dolor neuropático. Es
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fundamental delimitar con la mayor precisión, que se pueda, cuál es la región
afectada, intentando relacionarla con el recorrido de algún nervio.
Igualmente, el examen físico debe aportar información acerca de posibles
patologías que sirvan de base para una lesión neurológica, lo cual ayuda a
conocer la etiología del dolor neuropático.
57.
Recoge, así mismo, las pruebas complementarias recomendadas:
Entre las pruebas complementarias recomendadas para el diagnóstico etiológico
del dolor neuropático se encuentran:

Analítica. Básicamente deben determinarse los niveles de hemoglobina
glucosilada, hormonas tiroideas, vitamina B12, anticuerpos y marcadores
agudos de inflamación, así como serología de hepatitis y VIH.

Prueba de imagen. En este apartado se incluyen pruebas tales como el
TAC o la RMN, cuya utilidad radica en su capacidad para detectar lesiones
·del sistema nervioso central o compresión de estructuras nerviosas.

Pruebas neurofisiológicas. Se incluyen aquí diferentes pruebas, con una
triple finalidad:
- Identificación de los territorios afectados.
- Determinación del grado de afectación de las estructuras nerviosas.
- Estudio de la tipología de las fibras nerviosas afectadas.
Algunas
de
las
pruebas
que
pueden
realizarse
son
las
siguientes:
electromiograma, electroneurograma, potenciales evocados, test del umbral
doloroso, test sensitivo cuantitativo...
58.
En lo referente al abordaje farmacológico del dolor neuropático, el informe
subraya:
- El dolor neuropático responde mal a los analgésicos tradicionales (Aines).
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- Muchos de los pacientes afectados por dolor neuropático no consiguen un
alivio satisfactorio del dolor, siendo bastante común la presencia de los efectos
adversos de la medicación.
- Ningún fármaco funciona igual en todos los estadios del dolor neuropático, ni
en todos los pacientes, por lo que el tratamiento debe ser siempre
individualizado.
- Buena parte de los estudios clínicos que se han realizado, se han hecho en
pacientes con neuralgia del trigémino, neuralgia pos herpética y polineuropatía
dolorosa; los fármacos que han resultado eficaces en estos cuadros dolorosos,
son usados para tratar los diferentes tipos de dolor neuropático, tanto de
carácter periférico, como de carácter central.
Los fármacos usados para tratar el dolor neuropático incluyen antiepilépticos,
antidepresivos, opioides, lidocaína... Tales medicamentos se distribuyen en
diferentes líneas de tratamiento de acuerdo con su efectividad.
59.
Entre las consideraciones médicas generales, examina seguidamente el informe
de la Inspección médica el protocolo diagnóstico de la neuralgia pos herpética:
La neuralgia pos herpética es un tipo de dolor neuropático de origen periférico.
El herpes zoster (HZ) es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la
varicela zoster, el cual se reactiva después de permanecer en estado latente en
los ganglios de las raíces dorsales. Clínicamente se caracteriza por una
erupción vesiculosa con base eritematosa circunscrita a un dermatomo y
acompañada ocasionalmente de dolor intenso. Suele ser unilateral.
En el 75% de los casos se localiza en la zona intercostal y en el 15% de los
casos el trigémino se encuentra afectado, generalmente en su rama oftálmica,
por lo que puede asociarse con alteraciones oculares importantes. Hay todo un
espectro de la enfermedad con Zoster virus, desde la presencia de dolor sin
rash, a rash suave o rash severo con diseminación, aunque la presencia de
dolor sin rash ·es muy ocasional y poco frecuente. Cuando esto sucede se
conoce como zoster sin herpes y se manifiesta como síndrome doloroso
restringido a un dermatomo, encefalitis u otras manifestaciones neurológicas o
como disfunción gastrointestinal.
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El diagnóstico del HZ es habitualmente clínico. Pueden diferenciarse 3 fases en
el HZ: la fase prodrómica, la fase de estado y las complicaciones. Los
pródromos preceden a la erupción cutánea entre 48 y 72 h, y ocasionalmente
pueden estar presentes incluso 1 semana antes de la fase de estado. Se
caracterizan por la presencia de febrícula, malestar general, astenia y cefalea.
En ocasiones la primera manifestación es el dolor en la zona correspondiente al
dermatomo afectado. La fase de estado corresponde a la aparición de las
lesiones vesiculopapulares características. Generalmente es en esta fase en la
que se realiza el diagnóstico de HZ.
Las lesiones suelen localizarse siguiendo el trayecto de una metámero, de
forma unilateral y sin pasar la línea media. Las lesiones elementales que
pueden encontrarse varían desde eritema hasta costras o cicatrices, pasando
por pápulas o vesículas. Suele cursar en brotes que duran 7 días
aproximadamente y curan en 2-3 semanas.
En pacientes inmunocompetentes, la erupción cutánea se acompaña de dolor
en el 60-90% de los casos. Debe distinguirse entre el dolor agudo, durante la
fase de estado, y el dolor crónico que persiste tras la desaparición de las
lesiones. Este último es el que clásicamente recibe el nombre de neuralgia pos
herpética (NPH).
La NPH es la complicación más frecuente y se define como la presencia de
dolor más de 30 días después de la desaparición de las lesiones cutáneas. Se
manifiesta de diferentes formas clínicas, que varían desde la sensación de
quemazón, disestesias e hiperestesias hasta el dolor lancinante provocado por
mínimos estímulos.
El manejo de la NPH es complejo. La utilización precoz del tratamiento antiviral
parece tener algún efecto en la reducción de su frecuencia y duración. La
utilización de dosis bajas de anti-depresivos tricíclicos (amitriptilina y
nortriptilina) ha demostrado ser eficaz para el control del dolor, aunque la mitad
de los pacientes no responden a ellos o desarrollan importantes efectos
secundarios. La utilización de antiepilépticos (carbamazepina y gabapentina)
también puede resultar eficaz en la reducción del dolor. Asimismo, ensayos
clínicos recientes han demostrado la utilidad de los parches transdérmicos de
fentanilo.
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En la actualidad se recomienda iniciar el tratamiento de la NPH con parches de
lidocaína o crema EMLA (lidocaína más prilocaína) o con capsaicina, dada la
ausencia de efectos secundarios.
En caso de no obtener respuesta, se puede utilizar dosis bajas de
antidepresivos tricíclicos en una toma única nocturna. Alternativamente se
puede utilizar anti comiciales en dosis crecientes hasta llegar a la obtención de
respuesta con las dosis máximas o la aparición de efectos secundarios. La
utilización de opiáceos o el bloqueo nervioso se reservan para los casos
refractarios.
60.
Establecidas las anteriores consideraciones médicas, la inspectora médica
analiza el caso, recogiendo:
5.1.- Queda establecido que Dña. MLML presentó durante los últimos años
varios episodios de infecciones urinarias de repetición y dolores cólicos en fosa
ilíaca izquierda (FII) a menudo acompañados de síntomas de infección y/o
posible litiasis urinaria. En cualquier caso de las numerosas pruebas realizadas
en ningún momento presentó ningún tipo de complicación del sistema reno
urinario salvo una estenosis del meato urinario.
5.2.- La presencia de esos cuadros ocasionó numerosos episodios de urgencia
que fueron atendidos de acuerdo a una práctica clínica adecuada a los
protocolos vigentes con la realización de aquellas pruebas indicadas para
descartar patología urgente y/o que pudiese comprometer la funcionalidad y que
permitan descartar organicidad. Siempre se le proporcionó tratamiento
sintomático y fue remitida de manera lógica a los distintos especialistas que
hicieron seguimiento de sus posibles patologías.
5.3- En las distintas consultas de seguimiento por los servicios de Medicina
Interna, Reumatología, Neurología, Unidad del Dolor y fundamentalmente
Urología se le realizaron numerosas pruebas diagnósticas y exploraciones
clínicas que en ningún momento reflejaron ningún tipo de sospecha diagnóstica
de Neuropatía Herpética. Tampoco en los episodios de urgencia relató síntomas
que hiciesen considerar esa patología como posible origen de sus molestias y
dolores.
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5.4.- De la información proporcionada por la reclamante en relación a la
asistencia prestada por el IMQ, no se puede confirmar que en algún momento a
lo largo del proceso asistencial referido entre 2011 y 2014, la reclamante
presentase datos mínimamente objetivos de haber presentado una Neuralgia
crónica pos herpética, considerando por nuestra parte que ha sido un
diagnóstico
por
exclusión
pero
sin
datos
ni
analíticos,
ni
electro-
mioneurográficos que lo confirmen.
5.5.- Hay una cierta concordancia temporal entre la patología dolorosa que
presenta la paciente y cierta probable tendencia a la somatización de los
conflictos.
61.
Tras lo que expone sus conclusiones:
6.1. La lectura atenta de la Historia Clínica del Hospital Universitario de …
muestra que la demandante presentó numerosísimos episodios de Urgencia,
que fue vista y re-evaluada por los Servicios de Urología, MI, Anestesia y
Reanimación y Reumatología sin que en ningún momento ningún profesional
sospechase o encontrase elementos en la anamnesis que sugieran la presencia
de Neuropatía Post herpética.
6.2. Durante las frecuentes asistencias a los servicios referidos durante los años
2012 al 2014 y con posterioridad a partir de Enero de 2015 se le realizaron
numerosas pruebas diagnósticas que siempre resultaron negativas para
patología grave o que explicasen la afectación dolorosa que presentaba la
paciente.
6.3. De la atención prestada en el IMQ no hay información clínica suficiente para
sustentar el juicio diagnóstico de una Neuropatía pos herpética. Tampoco el
tratamiento ofrecido ha sido resolutivo, ya que la paciente está de nuevo en
Osakidetza refiriendo el mismo cuadro y siendo tratada de nuevo en la Unidad
del dolor dónde solo aprecian Dolor Costal izquierdo y están ofreciendo
tratamiento sintomático.
62.
Cabe anticipar que la Comisión comparte dichas conclusiones. Como se
comprueba, la actividad desarrollada por los distintos servicios del HU ha
resultado coherente con los protocolos y recomendaciones de actuación, pero
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especialmente ante la clínica constantemente referida por la paciente, en una
cuestión ─el dolor─ cuya subjetividad y difícil evidenciación a terceros dificultan
con frecuencia, cuando no impiden, un certero y rápido diagnóstico de su origen.
63.
Como se recoge en el informe del jefe del Servicio de urología del HU, la atención
prestada a la reclamante desde mayo de 2011 ha sido intensiva, habiendo sido
tratada en el Servicio de urgencia en 58 ocasiones y habiéndose practicado las
siguientes pruebas. (i) 23 RX de abdomen y columna y 11 RX de tórax y parrilla
costal; (ii) 9 ecografías abdominales; (iii) 2 RMN de pelvis y columna y 1 craneal;
(iv) 2 TAC cerebral/facial, 3 abdominopélvicos, 1 urografía y 1 torácico; (v) 2
enemas opacos; (vi) 2 doppler renales; (vii) 3 ortopantomografías bucales; (viii) 2
gammagrafías óseas; (ix) 1 uretrocistagrafía retrógrada y miccional; y (x) 1
ureterorrenoscopia izquierda con carácter exploratorio alcanzándose 8 cm de
uréter intramural, así como pielografía ascendente.
64.
A pesar de ello, nunca fue posible llegar a establecer un diagnóstico, ni siquiera
después de la estancia de la reclamante en los servicios de IMQ, en los que
afirma ella que, tras realizar ecografía vesical, una uretrocistoscopia y pielografía
ascendente, fue diagnosticada de neuralgia posherpética lumbar izquierda. Pero
tampoco se ha aportado evidencia alguna al expediente, no obrando en el mismo
ningún informe de los servicios médicos de IMQ intervinientes ni de las pruebas
efectuadas que permitan comprobar tal diagnóstico. Es de resaltar que las
pruebas que afirma se realizaron le fueron también practicadas en el HU con
anterioridad, sin que se pudiera objetivar el diagnóstico reclamado.
65.
Y como corolario de esta anómala situación nos encontramos con que doña
MLML está siendo atendida nuevamente por los servicios del HU, servicios que,
asumiendo sin cuestionar el repetido diagnóstico de neuralgia posherpética,
siguen tratando de paliar, con reducido éxito, la clínica dolorosa que aquella sigue
padeciendo.
66.
Por último y desde otra perspectiva, la apelación de la reclamante a la pérdida de
oportunidad terapéutica se plantea en términos puramente teóricos, sin concretar
en qué medida un diagnóstico de neuralgia posherpética efectuado con
anterioridad hubiera originado un tratamiento que hubiera eliminado o reducido
notablemente los padecimientos y consecuencias lesivas que afirma padecer.
67.
Por ello, entendemos que no existen elementos que avalen que existiera un
retraso en el diagnóstico determinante de una pérdida de oportunidad de haber
abordado el proceso patológico de otra manera más favorable para la paciente.
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Nada se ha acreditado al respecto por medio de los informes técnicos adecuados
y suficientes.
68.
Ante la carencia probatoria frente a los argumentos y conclusiones de
Inspección médica en el sentido expresado ─una vez examinado todo
expediente─, no podemos, por ello, entender que el supuesto sea subsumible
la doctrina conocida como “pérdida de oportunidad” de curación, mejora
pronóstico o evolución distinta de la enfermedad.
la
el
en
de
69.
Para situarnos en ese marco y decidir desde los criterios propios de esta, como
recuerda la STS de 21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55), es preciso alcanzar
una razonable certeza de que “la actuación médica que hubiera debido prestarse y no se
prestó a partir de algún momento de la asistencia recibida por el enfermo habría evitado el
resultado lesivo finalmente instaurado”.
70.
Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir
dos presupuestos, que no se aprecian en este caso: (i) que el perjuicio por el que
se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio sanitario que haya
afectado al curso de la enfermedad y al tratamiento para combatirla; y (ii) que la
incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de
evitación del daño sean serias y reales, dotadas del correspondiente sustento
probatorio.
71.
En cuanto al primer presupuesto, como ya se ha argumentado, atendida la
inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y
sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano,
podemos señalar que el examen de la instrucción practicada y los informes e
historia clínica que comprende el expediente no permiten tener por acreditado un
funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria. Las aseveraciones de la
parte reclamante en sentido contrario no constituyen evidencia alguna, ni se
encuentran respaldadas por elemento probatorio alguno.
72.
Tampoco se ha podido demostrar la hipótesis de que se colocara al paciente en
una situación real de peores o menores posibilidades de alcanzar los resultados
esperables.
73.
Por los motivos expuestos, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por
doña MLML como lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento
anormal del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud de lo previsto en
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el artículo 32 de la citada Ley 40/2015 (cuando se inició el procedimiento, en el
artículo 139 LRJPAC).
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por doña MLML como
consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
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