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Debate Tratamiento del hipertiroidismo
1. Tratamiento antitiroideo con yodo radioactivo
Generalidades del tratamiento
El uso del Yodo radioactivo inicio en 1940. Su principal efecto es provocar muerte celular.
El 131I libera partículas beta y rayos X desde el coloide. Las partículas beta dañan la membrana celular y lleva
a apoptosis y muerte celular de las células foliculares. El efecto es dependiente de dosis. Los rayos beta son
quienes destruyen la membrana basal y provocan poco daño a los tejidos circundantes.
Indicaciones:
 Tirotoxicosis clínica sin suficiente evidencia para diagnosticar enfermedad de Graves.
 Tratamiento prolongado con fármacos anti tiroideos sin lograr remisión.
 Enfermedad de Graves (donde se recomienda por igual la terapia antitiroidea, el 131I y la
tiroidectomía). Según la Guía de manejo de hipertiroidismo de la Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Americana de Tiroides, los tres abordajes producen igual
calidad de vida a largo plazo.
o Recomiendan esta terapia en mujeres que quieren quedar embarazadas en un plazo de 4 a
6 meses o más, pacientes con comorbilidades que aumentan el riesgo de una cirugía, y en
pacientes que previamente llevaron procedimientos quirúrgicos en cuello o que fueron
irradiados externamete, pacientes con contraindicación al uso de terapia antitiroidea o la
carencia de buenos cirujanos de cuello.
Ventajas:
 Induce hipotiroidismo: la recuperación es progresiva pero permanente
 Muy pocos efectos adversos
o Dolor en la primera semana posterior al tratamiento
o Liberación de hormonas tiroideas al inicio del tratamiento, cuyos síntomas pueden
manejarse con fármacos (beta bloqueadores)
 No se asemeja a los riesgos de una cirugía (como por ejemplo hipoparatiroidismo) ni tiene efectos
adversos semejantes a los de la terapia antitiroidea.
 80% se curan con la primera dosis y el 20% restante necesita dos dosis
 No hay reporte de muerte por su uso
 No requiere hospitalización
Desventajas del tratamiento con yodo radioactivo
Embarazo y lactancia:
El embarazo y la lactancia son contraindicaciones absolutas para la terapia con yodo radiactivo. Tejido
tiroideo fetal está presente desde las 10 a 12 semanas y sería destruido por el yodo radiactivo, resultando
en un potencial cretinismo.
Una prueba de embarazo se debe obtener en las mujeres en edad fértil antes de la administración de yodo
radiactivo.
La lactancia debe interrumpirse al menos seis a ocho semanas antes de la terapia con yodo radiactivo a fin
de reducir la absorción de yodo radiactivo por el tejido mamario.
Futuro embarazo debe retrasarse cuatro a seis meses después de la terapia con yodo radiactivo para
asegurar que el hipertiroidismo se cura con éxito y el hipotiroidismo sea corregido antes de la concepción.
Hipotiroidismo
Después de yodo radiactivo, los pacientes requieren un seguimiento para el hipotiroidismo o
hipertiroidismo persistente o recurrente. El porcentaje de pacientes que llegan a ser hipotiroidismo
durante el primer año después del tratamiento varía directamente con la dosis de yodo radiactivo. El
hipotiroidismo se produce en aproximadamente el 80% de los pacientes que recibieron terapia de dosis
alta (160 microCi / g) y 10% de los pacientes que recibieron la terapia de dosis baja (80microCi / g).
Se ha reportado una incidencia del 20-40% de hipotiroidismo al año de la aplicación del 131I, con una tasa
de 2.5% por año, incluso hasta llegar a ser de 50 a 80% a los 10 años.
Esto se produce debido a los efectos tardíos de la radiación y de la infiltración y la destrucción de tejido de
la tiroides, un proceso similar a la tiroiditis crónica de Hashimoto.
Oftalmopatía severa:
Hay evidencia creciente de que la terapia con yodo radiactivo puede causar el desarrollo o empeoramiento
de la oftalmopatía de Graves más a menudo que la terapia con medicamentos antitiroideos o cirugía. Los
cambios suelen ser leves y transitorios, por lo menos en los pacientes que tienen oftalmopatía leve o no la
tienen antes de la terapia.
En los pacientes con oftalmopatía inicialmente leve, el empeoramiento después de la terapia con yodo
radiactivo puede ser impedido por la administración concomitante de glucocorticoides. Una opción
alternativa para los pacientes con enfermedad moderada a severa de los ojos es retrasar el tratamiento con
yodo radiactivo hasta que la enfermedad de la vista se haya mantenido estable durante al menos un año.
Además, el yodo radiactivo se debe utilizar con precaución en pacientes con factores de riesgo para
oftalmopatía, como el tabaquismo o una alta concentración sérica basal de triyodotironina (por ejemplo,>
325 ng / dL [5 nmol / L]).
No se sabe por qué se produce la exacerbación de la oftalmopatía. Sin embargo, la terapia con yodo
radioactivo es seguido por aumentos sustanciales en las concentraciones séricas de anticuerpos anti TSH (y
otros antígenos de la tiroides), que podría ser importante en la iniciación o exacerbación de la
oftalmopatía. El aumento de la producción de anticuerpos puede ser secundario a la falta de restricción
inmune causada por el efecto de la irradiación intratiroidea sobre las células T reguladoras.
Efectos adversos:
A corto plazo, la tiroiditis de radiación, edema indoloro de cuello, sialoadenitis, y hemorragia del tumor o
edema ocurren en 10 a 30% de los pacientes, en particular cuando se administran dosis más altas.
La tiroiditis post-radiación se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el área de la tiroides y puede ser
manejada con analgésicos comunes. Casos más severos son raros y pueden ocasionar ruptura folicular y
subsecuente liberación de las hormonas tiroideas almacenadas en la circulación, con empeoramiento de los
síntomas de hipertiroidismo. Esto sucede entre 10 y 14 días después de la aplicación del yodo. Se
encuentran en mayor riesgo de presentarla los cardiópatas, pacientes psiquiátricos, con falta de apego al
tratamiento antitiroideo previo y una concentración de T4 del doble del límite de la normalidad. Se han
informado algunos casos de tormenta o crisis tirotóxica.
La mayoría de los pacientes tratados con 131-I experimentan reducción dosis-dependiente en el flujo
salival, y un poco de experiencia transitoria de disminución o alteración del sentido del gusto.
Cáncer:
La Cooperativa para terapia de Seguimiento en tirotoxicosis siguió un grupo de 35.593 pacientes de 26
centros de la mortalidad por cáncer después del tratamiento con yodo radioactivo. Un análisis de los datos
alrededor de 1990 que representa una media de seguimiento de 21 años no reveló ningún aumento en la
mortalidad por cáncer en general. Un seguimientoprolongado demostró un pequeño aumento en el riesgo
de cáncer de tiroides que fue más pronunciado en aquellos pacientes que recibieron yodo radioactivo para
el bocio nodular tóxico.
Otro análisis de 7.417 pacientes en el Reino Unido tambiénencontró un aumento significativo en la
incidencia de cáncer de tiroides y el cáncer del intestino delgado. En este hubo una disminución en la
incidencia de cáncer en general (634 frente a 761 casos esperados).
El riesgo de la leucemia mieloide aguda también se incrementó. La prevalencia es de aproximadamente
0,5%, por lo general se produce entre 2 y 10 años después de la terapia I-131.
En un informe de 6840 pacientes tratados por cáncer de tiroides en Suecia, Italia y Francia, las neoplasias
malignas secundarias que ocurrieron con un aumento significativo del riesgo incluyen: el hueso y el tejido
blando (riesgo relativo [RR] 4,0), órganos genitales femeninos (RR 2,2), sistema nervioso central (RR 2,2), y
leucemia (RR 2,5).
Una relación de dosis-respuesta se observó entre la dosis administrada y el riesgo de tumores malignos
sólidos, así como la leucemia.
Aunque el cáncer de mama se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres tratadas por cáncer de tiroides,
no se identificó ninguna relación entre el yodo radiactivo y la enfermedad de pecho.
Función gonadal:
Oligospermia transitoria y disminuciones en la función ovárica puede ocurrir, pero la infertilidad masculina
subsecuente es rara, excepto después de dosis altas.
2. Tratamiento con anti tiroideos
Generalidades
Las tionamidas, metimazol, carbimazol y propiltiouracilo (PTU) son un tratamiento eficaz en los pacientes
con hipertiroidismo. El único grupo terapéutico son las Tionaminas: el PTU que es el más usado en CR, el
Metimazol que no hay en CR. Y el Carbimazol, el cual es una prodroga del metimazol. Sólo en Inglaterra. Su
mecanismo de acción es la interferencia con la donación de yoduro a la tirosina. , es decir con la
tioperoxidasa, el medicamento recibe el yoduro, evita la producción de T1 y T2 y por ende la síntesis de
hormonas tiroidea disminuye, es decir, actúa como un receptor falso de yodo. Además reducen expresión
de Anticuerpos anti receptor de TSH que es importante en enfermedad de Graves. PTU puede tener efectos
extratiroideos, es decir bloquear conversión periférica de T4 a T3. Estos fármacos se absorben 60-80% VO y
sufren metabolismo hepático y eliminación renal.
PTU vs metimazol
Los pacientes que quieren evitar o aplazar la terapia ablativa con yodo radioactivo o cirugía pueden
continuar la tionamida por períodos prolongados. Aunque el hipertiroidismo casi siempre se puede
controlar en el tiempo que se toma el medicamento, en general, sólo un 20 a 30% de los pacientes logran
una remisión permanente. Sin embargo, la tionamida se puede detener en cualquier momento para que los
pacientes puedan proceder con yodo radioactivo o cirugía. Por otro lado, ocasionalmente los pacientes
prefieren terapia con tionamidas y continúan durante décadas, terapia con metimazol durante 10 años o
más ha demostrado ser eficaz y segura.
El metimazol es la principal droga usada para tratar el hipertiroidismo. Ahora se utiliza casi exclusivamente
debido a su mayor duración de acción, lo que permite la dosificación una vez al día, mayor eficacia, revierte
el hupertiroidismo más rápidamente y menor incidencia de efectos secundarios. El metimazol a diferencia
del PTU no inhibe la 5'-monodeyodinasa que convierte tiroxina (T4) a triyodotironina (T3) en el tejido
extratiroideo.
Metimazol
Vm
6h, mayor duración de acción
Dosificación
1 vez al día, mayor adherencia al
tx
Eficacia
↑↑ revierte el hipertiroidismo
más rápido
Efectos adversos
↑
Inbición conversión periférica T4 No
 T3
Efecto teratogénico
Sí
PTU
75min
3 veces al día
↑
↑↑
Sí
No
Hay tres situaciones clínicas donde se propone utilizar PTU en lugar de metimazol:
 En las mujeres embarazadas durante el primer trimestre.
 En los pacientes con tormenta tiroidea (debido a la capacidad del PTU para inhibir la conversión
periférica de T4 a T3).
 En pacientes con reacciones adversas a metimazol.
Embarazo.
El hipertiroidismo durante el embarazo es tratado con metimazol o PTU. Debido a que el uso de metimazol
se asocia conmalformaciones congénitas, incluyendo aplasia cutis y atresia de coanas o esofágica. Se
prefiere usar PTU durante el primer trimestre. Sin embargo, se recomienda que los médicos consideren el
cambio a metimazol después del primer trimestre, debido al mayor riesgo de insuficiencia hepática
asociada con el uso de PTU.
Oftalmopatía.
En general se acepta que el tratamiento médico para el hipertiroidismo en enfermedad de Graves no está
asociado con la progresión a oftalmopatía. El uso de antitiroideos causa una reducción más rápida de los
niveles de anticuerpos anti receptor de hormona estimulante de la tiroides (TSHR ab) que la cirugía o el uso
de 131I, con hasta un 90% de los pacientes con niveles indetectables de TSHR ab por 3 años después de
tratamiento. Debido a que los niveles de TSHR ab han demostrado que se correlacionan con la gravedad de
la enfermedad, hay una beneficio teórico debido a una disminución en la circulación de TSHR ab.
Resumen ventajas de las tionamidas.
• Sin exposición a radiación.
• Sin riesgos quirúrgicos o por la anestesia.
• Terapia ambulatoria.
• No se presenta hipotiroidismo de forma permanente.
• Metimazol seguro a largo plazo.
• Tratamiento durante embarazo.
• No está asociado con progresión a oftalmopatía
• Bajo costo.
Desventajas del tratamiento con anti tiroideos
Pacientes que terminan hipotiroideos luego del tratamiento con yodo 131: 87% en pacientes con
enfermedad de Graves-Basedow, 28,6% en el bocio multinodular tóxico y 40% en adenoma tóxico. (García,
2006)
Morbilidad y Mortalidad de causa vascular asociada al hipertiroidismo: Se ha visto especialmente ACFA,
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular debido a la pobre remisión a largo plazo del tratamiento
médico solo. Estudios en UK y Finlandia mostraron aumento de la morbi-mortalidad del tratamiento con
yodo radiactivo comparado a la población general, sin embargo, se atribuye este hecho a la patología como
tal, e incluso, se observó que aquellos que desarrollaban hipotiroidismo debido al yodo 131 abolía ese
exceso de mortalidad vascular. Una dosis de 600 MBq resulta en curación del 85% de los pacientes con
enfermedad de Graves-Basedow e hipertiroidismo nodular tóxico. (Franklyn, 2008)
En un meta-análisis realizado en 2013 se encontró que los fármacosantitiroideas tienen mayor proporción
de recaídas en comparación a la terapia con radioyodo o la tiroidectomía, y que no hay diferencia
significativa en cuanto a recaídas entre las últimas 2 opciones respecto a la proporción de pacientes que
recaen. Además, se encontró un porcentaje significativo de efectos adversos (13%) con el uso de
medicamentos antitiroideos, principalmente exantema (6%) con el metimazol y daño hepático (2,7%) con el
propiltiuracilo. (Sundaresh, 2013)
En otro estudio realizado en Bélgica en 1988, encontraron que luego de 5 años y medio en promedio, de
seguimiento, de los 98 pacientes que recibieron fármacos antitiroideos posterior a uso de yodo 131, 49
tuvieron recurrencia de la enfermedad, pero solo 7 pasaron a hipotiroidismo; en contraste, de los 108 que
recibieron solo yodo 131, únicamente 12 tuvieron una recaída pero 25 se tornaron hipotiroideos. También
se documentó, que en los pacientes en los cuales se les dio un medicamento antitiroideo posterior al yodo
131, el riesgo de recurrencia variaba según cuantos días después se comenzaba el medicamento, se
encontró una incidencia mayor en aquellos que lo iniciaron 5-7 días después del yodo que en aquellos que
lo iniciaron luego de los 7 días. Luego de los 5 años y medio, se encontró que 44% de los pacientes que
recibieron medicamentos antitiroideos lograron llegar a eutiroidismo, en comparación a un 66% de los que
recibieron yodo 131.Los investigadores mencionan que, este efecto se explica porque se ha demostrado
que los fármacos antitiroideos inducen una “radio-resistencia” en la glándula tiroidea, eso sí, sin un
mecanismo claro. (Velkeniers, 1988)
Estudios a largo plazo, han demostrado que la terapia con yodo 131 no causa esterilidad, trastornos
genéticos ni cáncer en etapas más avanzadas de la vida; y que la enfermedad ocular es una
contraindicación relativa, pues se ha mostrado que puede exacerbar los problemas oculares pero cuando
ya son graves basalmente en el paciente, o si el paciente es fumador; sin embargo, esto puede evitarse con
el uso de prednisona, 30-60mg/día durante 1-2 meses luego del tratamiento con yodo 131. (Gardner,
2012).
Prurito, exantema, urticaria, artralgia, artritis, fiebre, alteraciones en el gusto, náuseas, vómitos (Werner,
1989)
TeratogenicidadMMI se ha relacionado con aplasia cutis (defecto del cuero cabelludo fetal raro)(Mandel,
2001), así como atresias coanales y fístulas traqueoesofágicas (“embriopatía por metimazole”) (Ross, 2014)
Agranulocitosisel riesgo de desarrollarla es mayor, comparado con otras 20 clases de drogas asociadas
con esta complicación (van Staa, 2003). Se ve principalmente en adultos mayores, con dosis de 20 hasta
más de 40mg/d de MMI; se dice que el riesgo con PTU es dosis dependiente (Ross, 2015). Se ha visto, que
la mayoría de los casos se dan a los 3 meses de iniciada la terapia; sin embargo, un estudio por Takaichi et
al., en el que se estudió
7000 pacientes con enfermedad de Graves tratados con MMI,concluyó que la complicación ocurre de
manera independiente de la dosis, la edad, duración del tratamiento y presencia de una segunda
exposición al mismo (Takaichi, 1989). También se menciona a la Anemia aplásica como complicación de
ambos fármacos. (Ross, 2015)
Pancreatitis hay reportes de casos de pancreatitis aguda relacionada con MMI, sin embargo fue
únicamente un estudio y se indicó en el mismo, que estos son muy raros o poco frecuentes. (Yang, 2012)
Vasculitis ANCA-positivo muchos estudios han descrito esta complicación asociada al uso de PTU más
que con MMI.

En un estudio, 12 de 56 pacientes con PTU, tenían ANCA (+), vs. 21 tomando MMI y 0 de los que no
recibían tratamiento. Muchos aquejaban artralgia o mialgia pero ninguno tenía enfermedad renal.
(Ross, 2015)

En otro reporte, señalaba 19 pacientes hospitalizados con vasculitis ANCA (+) asociada con PTU, de
los que 15 tenían afectación renal y en 10 se documentó glomerulonefritis necrotizante en la
biopsia renal. (Ross, 2015)

Estudio europeo comparó 407 pacientes con enfermedad de Graves, contra 649 eutiroideos y halló
incremento en la prevalencia de ANCA en pacientes con Graves y en adición, se relacionó la
prevalencia de ANCA con PTU, más que con MMI (33 % vs. 16 %) (Ross, 2015)
Como señalan diversos estudios,no todos los pacientes con ANCA (+) que reciben PTU tienen síntomas
clínicos de vasculitis, sin embargo sí es el fármaco con el que más casos de esta complicación se han
reportado, por lo que el uso de PTU no se prefiere.
Hepatotoxicidadla literatura señala que hasta un 1/3 de los pacientes que reciben PTU aumenta
concentraciones plasmáticas de transaminasas y se dice que ese hallazgo está asociado con necrosis
hepática focal, en la biopsia hepática.

Un estudio en 1997, reportó 49 casos de hatotoxicidad, 29 relacionados con PTU (7 muertes) y 21
con MMI (3 muertes), sin embargo no se pudo establecer la relación entre dosis y duración del
tratamiento con el desenlace fatal. (Ross, 2015)
Se estima que la toxicidad se presenta dentro de los 90 días de iniciar la medicación (incluso hay casos que
se produjeron un año más tarde), sin embargo no se dice que sea dosis-dependiente.