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NEUMONÍA BACTERIANA
NEUMONÍA.
Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los
espacios alveolares de los pulmones, causada por diversas especies bacterianas, virus,
hongos y parásitos, producidas a individuos en la comunidad, hospitalizados o en
condiciones de comorbilidad. A menudo, la neumonía empieza tras una infección de
las vías respiratorias altas (una infección de nariz y garganta). En estos casos los
síntomas de neumonía se ponen de manifiesto dos o tres días después de haber
contraído un catarro o dolor de garganta.
La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía
lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios
(bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). La neumonía hace
que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso..
La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y
puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre
los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la
neumonía por Pneumocystis. Las personas con fibrosis quística tienen también un alto
riesgo de padecer neumonía debido a que continuamente se acumula fluido en sus
pulmones.
CLASIFICACIÓN
Las neumonías suelen clasificarse en 2 grandes grupos:
1) Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias): es la que se adquiere fuera de
los hospitales, Las más típicas son la neumonía neumocócica y la neumonía
por Mycoplasma.
2) Neumonías hospitalarias. Es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria
después de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa. Tienden a ser mucho
más serias, ya que los mecanismos de defensa del huésped suelen estar afectados y los
MICROORGANISMOS causantes suelen ser mucho más resistentes.
Dentro de las neumonías, existen multiples síndromes distintos, variando según el
modo de producirse la infección y el MICROORGANISMO causante. Algunos de estos
síndromes son:
- Neumonía por aspiración. La que se produce como resultado de la aspiración del
contenido gástrico en los pulmones. Puede darse en situaciones de pérdida de
conciencia, comas, etc.
- Neumonías bacterianas no neumocócicas. La mayor parte de las neumonías extrahospitalarias las causa el neumococo, pero también pueden ocurrir por muchas otras
bacterias, algunas de ellas con muchas complicaciones potenciales:
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Mycoplasma pneumoniæ
Coxiella burnetti (Fiebre Q)
Chlamidia psittachi (Psitacosis)
Klebsiella pneumoniæ
Legionella pneumoniæ…
- Neumonías víricas (neumonitis). Muchos virus pueden producir neumonía (suele
hablarse de "neumonitis" en estos casos): Gripe, varicela-zóster, o citomegalo-virus
(CMV), por ejemplo.
- Neumonías por protozoos. La más grave es la producida por Pneumocystis carinii,
que afecta sobre todo a los pacientes con SIDA y a otros inmunodeprimidos.
- Neumonías eosinófilas. No son propiamente neumonías por cuanto no se demuestra
infección ni infestación. Incluyen, entre otras, la eosinofilia pulmonar aguda o
síndrome de Löeffler, y la neumonía eosinofílica crónica.
EPIDEMIOLOGIA
La neumonía (o pulmonía) es una enfermedad severa y muy frecuente, que
afecta a 1 de cada 100 personas todos los años.
La neumonía es la principal causa única de mortalidad entre los menores de
cinco años. Se estima que la incidencia en ese grupo de edad es de 0,29 episodios por
niño y año en los países en desarrollo y de 0,05 episodios por niño y año en los países
desarrollados. Ello se traduce en unos 156 millones de episodios nuevos cada año en
todo el mundo, de los cuales 151 millones se registran en el mundo en desarrollo. La
mayoría de los casos se dan en la India (43 millones), China (21 millones), el Pakistán
(10 millones), y también presentan cifras altas Bangladesh, Indonesia y Nigeria (6
millones cada uno). De todos los casos comunitarios, un 7%-13% son lo bastante
graves para poner en peligro la vida y requerir hospitalización. Numerosos datos
demuestran que los principales factores de riesgo de la incidencia de neumonía son la
falta de lactancia materna exclusiva, la desnutrición, la contaminación del aire en
locales cerrados, el bajo peso al nacer, el hacinamiento y la falta de inmunización
contra el sarampión. La neumonía provoca aproximadamente un 19% de todas las
defunciones entre los niños menores de cinco años, y más del 70% de esas muertes se
producen en el África subsahariana y en Asia sudoriental. Aunque la evidencia
disponible es aún limitada, estudios recientes señalan a Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y el virus sincitial respiratorio como los
principales agentes patógenos asociados a la neumonía en la niñez.
En Venezuela:

Es la novena causa de muerte, con una tasa de 8,4 por 100.000 habitantes.

La primera causa de muerte entre las enfermedades infecciosas.
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Morbilidad de 382,7 casos por 100.000 habitantes.
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Cada día, mueren 1,4 niños venezolanos entre 1 y 4 años por neumonía"

Según cifras del Ministerio de Salud, en 2009, 19 mil menores de un año y 36
mil de entre 1 y 4 años, sufrieron la enfermedad. En Venezuela, la vacuna
contra el neumococo no forma parte del sistema nacional de vacunación, por lo
que los padres deben recurrir a médicos privados para obtenerla. Sólo el
hospital JM de los Ríos dispone de un lote de vacunas para niños con
enfermedades crónicas
Dentro de los agentes bacterianos, Streptococcus pneumoniae es la bacteria
predominante en los niños hospitalizados. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae representan un 10 % de los niños hospitalizados con neumonía.
Bordetella pertussis, aunque no muy frecuente, puede producir en los lactantes
neumonías muy graves, a veces mortales. Las neumonías virales, principalmente por
virus respiratorio sincitial y adenovirus son una causa más frecuente en niños de
insuficiencia respiratoria grave que las bacterianas. En algunos niños hospitalizados
con neumonía persisten las manifestaciones clínicas de fiebre, distrés respiratorio o
sepsis a pesar de un tratamiento médico adecuado. Uno de los motivos es el desarrollo
de complicaciones supurativas que incluyen los derrames paraneumónicos
complicados, y las complicaciones parenquimatosas como la neumonía necrosante y el
absceso pulmonar.
Etiología Neumonía por Edad
0 – 3 meses
Streptococo grupo B
E. coli
Staphylococcus aureus
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealiticum
4 – 24 meses
Streptococcus pneumoniae
Streptococccus del grupo A
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
› 2 – 5 años
Streptococcus Pneumoniae
H. Influenzae
Mycoplasma Pneumoniae
› 5 – 10 años
Streptococcus Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Mayores 10 años:
•
Mycoplasma Pneumoniae
•
Chlamydia Pneumoniae
•
Streptococo Pneumoniae
FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUMONÍA BACTERIANA
El pulmón está protegido contra infecciones bacterianas por una variedad de
mecanismos que incluyen la filtración de partículas en las narinas, prevención de
aspiración de secreciones infectadas por el reflejo epiglótico, la expulsión de
materiales aspirados por el reflejo tusígeno, la expulsión de los organismos por el
moco y las células ciliadas, la ingestión y muerte de bacterias por macrófagos
alveolares, neutralización de la bacteria por sustancias locales y sistémicas inmunes
específicas y no específicas (complemento, opsoninas y anticuerpos), y transporte de
partículas del pulmón por el drenaje linfático. La infección bacteriana se presenta
cuando una o varias de estas barreras están alteradas. Se aspiran los microorganismos
de las vías respiratorias superiores y se establece la infección en el pulmón.
Las bacterias inhaladas penetran a través de las vías respiratorias superiores y
el árbol traqueobronquial. Las partículas aéreas mayores de 10 mm son atrapadas en
la nariz o faringe. 90% de las partículas de 2 a 10 mm de diámetro son depositadas en
el área mucociliar que abarca de los bronquiolos a la tráquea. Partículas más
pequeñas, de 0.5 a 3 mm penetran a la porción repiratoria del pulmón; la alteración en
la función mucociliar y en el reflejo tusígeno durante las primeras tres a cuatro horas
después de haberse depositado las bacterias permite la multiplicación de organismos
en la superficie o dentro de las secreciones mucosas. Las bacterias depositadas en los
bronquiolos terminales, los ductos alveolar y alvéolos son inactivadas primariamente
por los macrófagos alveolares y polimorfonucleares.
La adherencia inicial de las bacterias a las superfi cies epiteliales, a través de
superficies de adhesión que poseen éstas como son los pilis, exotoxinas y enzimas
proteolíticas pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la
colonización. Las bacterias (sobre todo las neumonías causadas por S.
pneumoniae)producen el daño pulmonar caracterizado inicialmente por exudado
inflamatorio constituido por edema y fibrina al que luego se agregan eritrocitos (fase
de hepatización roja) los que son desplazados después por leucocitos (fase
hepatización gris) con reposición posterior ad integrum, en la cual macrófagos
desempeñan un papel importante. Con frecuencia las infecciones bacterianas están
prevenidas por infecciones virales que alteran y destruyen las mucosas y la barrera
mucociliar.
Las bacterias llegan al pulmón por varias vías:
1.- Por inhalación directa de partículas infecciosas por lo general transmitidas de un
un individuo a otro a través de gotitas de pflugge.
2.- por aspiración de secreciones de la boca o la nasofaringe, en especial en pacientes
con compromiso agudo de la conciencia, daño cerebral crónico o niños sometidos a
ventilación mecánica.
3.- Por depósito de los gérmenes en los vasos pulmonares tras diseminación
hidatógena en procesos septicémicos o endocarditis infecciosas.
4.- Por contigüidad, como se observa en los abscesos subfrénicos o la ruptura
esofágica.
5.- Por inoculación directa, ya sea por heridas secundarias a un traumatismo torácico
o por procedimientos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS NEUMONÍAS BACTERIANAS:
Los signos y los síntomas de las neumonías dependen de la edad del paciente,
de la severidad de la enfermedad y del patógeno responsable de la infección.
Las manifestaciones clínicas más comunes en los casos de bronconeumonía y
neumonía incluyen síntomas específicos entre los que están: tos, fiebre, quejido
respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los
menores de dos meses: apnea. Los síntomas inespecíficos son variados e incluyen
irritabilidad, vómitos, distensión y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen físico se
encontraran Signos Clínicos Típicos de Condensación Pulmonar: Aumento de
Vibraciones Vocales, Matidez, Disminución del Murmullo Vesicular, Crepitantes,
Broncofonía, Soplo tubarico.
En general es muy difícil diferenciar por el cuadro clínico los diversos agentes
etiológicos productores de neumonía, ya que todos comparten en mayor o menor
grado lo siguiente:
a) Un síndrome infeccioso que incluye fiebre, anorexia, vómito, pérdida de peso
y ataque al estado general.
b) Síntomas y signos respiratorios como tos, inicial mente seca y después
productiva, dolor torácico, expectoración y signos variables de insuficiencia
respiratoria con aleteo nasal, tiros supraesternales, inter y subcostales, retracción
xifoidea, disnea y cianosis.
c) Síndromes clínicos físicos de condensación, rarefacción, atelectasia, de
derrame pleural o mixto, según el agente y las complicaciones a nivel pleuropulmonar,
y la presencia de estertores bronquioalveolares.
d)Otros síntomas, ya sea por complicaciones extrapulmonares (insuficiencia
cardiaca, íleo paralítico, sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente o de base
(mucoviscidosis, diabetes mellitus, cáncer, neumopatía crónica obstructiva, etc.)
también de grado variable y todo ello en relación con la edad del paciente.
Sin embargo debemos tener presente la clínica de acuerdo a los agentes
productores, a pesar de ser similares;
En la neumonía neumococica:
*Infección leve de la VRS (pocos días)
*Aparición brusca de fiebre, agitación, temor, ansiedad así como dificultad
respiratoria. *Aspecto grave con disnea moderada o intensa, cianosis.
* La dificultad respiratoria se manifiesta: Gruñidos, Aleteo nasal, Retracción
supraclavicular, intercostal y subcostal, Taquipnea, Taquicardia.
En la neumonía por Estreptococos de grupo A:
* Similares a neumonía neumococica.
*Comienzo brusco.
* Caracterizado por: Fiebre alta , escalofríos, signos de dificultad respiratoria , y
postración extrema.
Neumonía Estafilocócica :
*Lactante de < de 1 año con historia de infeccione de pocos días de las VRS.
*El estado cambia y aparece fiebre alta, tos y signos de dificultad respiratoria.
taquipnea, respiración áspera, gruñidos, retracciones estrenales y subcostales, aleteo
nasal, cianosis y ansiedad.
*Trastornos gastrointestinales: nauseas, vómitos, anorexia, diarrea y distención
abdominal.
*Signos físicos:
_ Ruidos respiratorios disminuidos, estertores dispersos y roncus en el pulmón
afecto.
_ Puede aparecer derrame, empiema o pio neumotórax.
Neumonía por Haemophilus Influenzae:
*Suelen ser de distribución lobular.
*Infiltrados segmentarios, afección de uno o más lóbulos, derrame pericárdico,
neumatocele.
*Suele tener un comienzo mas insidioso, su evolución se prolonga durante varias
semanas.
*Hay tos pero puede ser no productiva, fiebre y con frecuencia hay taquipnea con
aleteo nasal y retracciones.
*Lactantes pequeños suele haber liquido pleural.
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA BACTERIANA:
Se efectúa primero en forma “clínica” y se confirma con la radiografía de tórax que
revela imágenes de:
”CONDENSACIÓN ALVEOLAR LOBULAR CON BRONCOGRAMA AÉREO O MÚLTIPLES
IMÁGENES DE RELLENO ALVEOLAR, A MENUDO BILATERAL Y DE DISTRIBUCIÓN
SEGMENTARIA QUE SON PROPIAS DE LA BRONCONEUMONÍA O NEUMONÍA DE FOCOS
MÚLTIPLES”.
-
El hallazgo de abscesos pulmonares y derrame pleural es muy sugerente de
etilogia bacteriana.
La presencia de neumatocele es característica de la neumonía estafilocócica,
aunque la confirmación etiológica se obtiene en un bajo porcentaje de
pacientes.
Entre los exámenes de laboratorio que pueden orientar hacia una etiología bacteriana
se encuentran:
1.- El hemograma: que se caracteriza por leucocitosis (mas de 15.000 cel/mm3) y
neutrofilia con granulaciones patológicas de glóbulos blancos.
2.- Proteína C reactiva: se eleva por encima de los 60 mg/L
3.- Velocidad de eritrosedimentacion: se encuentra sobre los 50 mm a la hora.
4.- Hemocultivos en las neumnias graves e intrahospitalarias, aunque dan resultados
positivos en no mas del 15% de los casos.
5.- Antígenos bacterianos de Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae
tipo b en sangre y orina por métodos de aglutinación del látex, ELISA y
contrainmunoelectroforesis es un examen fácil, rápido y especifico pero de baja
sensibilidad.
6.- Cultivos de secreción bronquial son de poca utilidad por la contaminación propia
de la faringe.
Los procedimientos invasivos para la toma de muestras bacteriológicas, incluyen
punción pulmonar, puncion transtraqueal, lavado broncoalveolar por
broncoscopia y biopsia pulmonar, métodos que no están exentos de riesgos en
niños, por lo que deben ser reservados para pacientes inmunosuprimidos y
portadores de infiltrados radiológicos persistentes, o niños con neumonía aguda
rápidamente progresiva, con mala respuesta a la terapia y en los que el diagnostico
etiológico es esencial.
En presencia de derrame, siempre se debe efectuar punción pleural para la búsqueda
de bacterias patógenas.
PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA:
El Plan de Acción Global para la Prevención y el Control de la Neumonía, que han
publicado la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF se ha diseñado a
escala internacional, contempla varias intervenciones exhaustivas para controlar la
enfermedad. Se insta a los países afectados por la neumonía en niños a implementar
una estrategia de control de esta enfermedad, basada en tres etapas.
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Proteger con la promoción de la lactancia materna exclusiva en los primeros
meses de vida y asegurar su adecuada nutrición e higiene
Prevenir la enfermedad con la vacunación contra los microorganismos más
comunes de neumonía, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae tipo b (Hib) y
Proporcionar tratamiento apropiado a los menores.
PNEUMOVAX®23 (vacuna neumocócica, polivalente, MSD), es una vacuna líquida,
estéril, que se aplica por inyección intramuscular o subcutánea. Consiste en una
mezcla de polisacáridos capsulares altamente purifi-cados proveniente de los 23 tipos
neumocócicos más invasivos o de mayor prevalencia de Streptococcus pneumoniae,
incluidos los seis serotipos que provocan infecciones neumocócicas invasivas
resistentes a los fármacos con mayor frecuencia en niños y adultos en los Estados
Unidos
PREVNAR vacuna antineumococica conjugada(PVC)m contiene 7 tipos diferentes de
estas bacterias. Solo para uso de niños de 6semanas-10años. Para adultos y niños
mayores se recomienda pnemovax.
Vacuna Hib: No se debe aplicar a menores de 6semanas . Se debe administrar una
dosis a cada una de las siguientes edades: 2, 4, 6, 12-15 meses
La eficacia de estas intervenciones ha quedado demostrada. La vacunación contra las
infecciones por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) ha
reducido la incidencia de la neumonía en distintos lugares en alrededor del 30%
(entre el 20% y el 37%) y del 20%. Gracias a la introducción de la vacuna
antineumocócica las hospitalizaciones infantiles por neumonía se redujeron en un
39%. El mayor
acceso a la atención de salud que supone el manejo de casos basado en la comunidad
ha llevado a una reducción de la mortalidad total del 27%, el 20% y el 24% entre los
recién nacidos, los lactantes y los niños, respectivamente, mientras que la mortalidad
por neumonía también se ha reducido, en esos mismos grupos, en un 42%, un 36% y
un 36%. La promoción de la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de
vida y de una alimentación complementaria adecuada entre los 6 y los 23 meses ha
causado una reducción del número total de niños fallecidos del 13% y el 6%,
respectivamente.
TRATAMIENTO:
1) Neumonía neumococica: El tratamiento de elección es la bencilpenicilina
(100.000 U/Kg/24h). Si se aísla S. pneumoniae resistente a la penicilina pero
sensible a las cefalosporinas deberá utilizarse una de 3ra generación
(cefotaxima 150mg/Kg/24h o ceftriaxona 15mg/Kg/24h). En caso de ser
resistente a las 2 anteriores emplear vancomicina (40mg/Kg/24h). En niños
mayores se puede cumplir el tratamiento en la casa dependiendo de la
gravedad. En lactantes es mejor tratarlo en el hospital al igual que los pacientes
con neumonía complicada.
2) Neumonía por estreptococos del grupo A: El agente de elección es la
bencilpenicilina (100.000U/Kg/24h). Al inicio se debe administrar vía
perenteral y se puede completar el ciclo con1-2semanas con penicilina VO. Si
aparece un empiema debe realizarse drenaje pleural.
3) Neumonía estafilocócica: Antibioticoterapia + Drenaje de las acumulaciones de
pus. Si se trata de un lactante se debe administrar O2 y colocar en posición
semisentada para aliviar la cianosis. En fase aguda están indicadas la
hidratación vía EV. Usar penicilina semisintetica resistente a panicilinasa (ejm:
nafcilina 200mg/Kg/24h) vía EV luego de obtener cultivo.
4) Neumonía por Haemophilus influenzae: Cuando se sospecha que este es el
agente causal el tratamiento debe incluir ceftriaxona (75mg/Kg/24h) o
cefotaxima (150mg/Kg/24h) hasta averiguarse si el microorganismo produce
penicilinasa, si se trata de una cepa sensible se usa ampicilina
(100mg/Kg/24h). Si la respuesta al tratamiento es buena se puede instaurar rl
tratamiento por via oral hasta completar un ciclo de 10-14 días.
5) Neumonía por mycoplasma: Raras veces exige hospitalización. Se usa
macrolidos: Claritromicina (15mg/Kg/24h), azitromicina(10mg/Kg/24h el 1er
día y 5mg/Kg/24h durante el 2-5 día).