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Enfermedad de la motoneurona: Esclerosis Lateral Amiotrófica
Dr. Sittenfeld
Mariafer Beeche
Introducción
Las enfermedades de la motoneurona son relativamente raras pero un diagnóstico
temprano es importante. La ELA también es llamada enfermedad de Lou Gehrig, era un
beisbolista que la sufrió (Mao Tse Tung también). Fue descrita en el siglo XIX por Bell y
Charcot.
Esta enfermedad causa mucha afección no sólo al paciente, sino también a su
familia por el pronóstico que conlleva. Hasta hace poco el manejo era nada más de sostén.
Una vez que se establece un diagnóstico de certeza, la sobrevida es de 3 a 5 años.
Variantes de ELA
Hay 3 variantes de esta enfermedad:
1. Esclerosis Lateral Amiotrófica: ELA, es la más frecuente 90%. Puede incluir la
parálisis Bulbar Progresiva. Es la de peor pronóstico ya que se da lesión de
motoneurona superior como la inferior.
2. Atrofia Espinal Progresiva: manifestaciones más que todo piramidales, pero
también se afecta la motoneurona. 1/2 tienen degeneración cortico-espinal.
3. Esclerosis Lateral Primaria: la afección es sobre todo de los cordones laterales o
las vías piramidales, es la de mejor pronóstico ya que viven hasta 20 años.
Progresivo de espasticidad espino bulbar simétrico. Sin trastorno esfintereáno,
sensitivo o denervación.
Hay una serie de formas infantiles, hereditarias.
1. Werdnig Hoffman: Atrofia Espinal Infantil.
 autosómica recesiva
 Niño hipotónico (postura de rana)
 fasciculaciones en los músculos de los pies y dedos
 fallecen tempranamente por parálisis respiratoria
2. Forma Intermedia
 aparece en el 1 año
3. Wohlfart-Kugelberg-Welander: Atrofia Espinal Juvenil
 autosómica recesiva o dominante
 aparece en el 10mo año, adolescentes (predrominio proximal)
La ELA de un 5-10% es familiar. Una de las deficiencias genéticas ya demostradas
es la mutación en la superóxido dismutasa. El exceso de radicales libres lleva a muerte de
las motoneuronas. La mayoría de los pacientes tienen la forma esporádica que se da
normalmente después de los 50 años, en promedio 56 años.
Lo característico es que el paciente comience con atrofia en miembros superiores,
fasiculaciones en la lengua, hiperreflexia. Puede ser de una sola extremidad, detenerse el
progreso y años después diseminarse. Si el paciente llega de una forma muy evolucionada,
el DDx es muy difícil.
Epidemiología
La incidencia es de 1-2/100 000 a 6-8/100 000 dependiendo de la población que se
estudie. La edad de inicio es aproximadamente entre la 5ta-7ma década. Antes de los 65
años de edad, predomina en los hombres. Después de los 65 años, es igual en hombres y
mujeres. El pronóstico de vida después del diagnóstico es de 3-4 años, pero hay un 5-10%
que viven más allá de 10 años. Se da de manera importante en las islas Guam y se asocia
al uso de una harina de “cicada” (planta local) que tiene una neurotoxina excitatoria, estos
casos asocian Parkinson y demencia.
En el UK se dice que 3 personas fallecen al día a causa de esta enfermedad. El
promedio de vida es de 14 meses después de que se establece un diagnóstico preciso. En
CR la incidencia es de alrededor de 0,72 por 100 000 habitantes.
Definición
ELA es una degeneración de las astas anteriores y las vías motoras descendentes.
ELA afecta entonces: motoneuronas y fascículos corticoespinales. NO hay afección
sensitiva y autonómica, tampoco afección cognitiva. Produce parálisis progresiva,
similar a la polio.
Clínica
Dependiendo donde esté la afección de la motoneurona, ahí estarán las
manifestaciones:
 Afección de la motoneurona inferior: debilidad, atrofia, fasiculaciones.
 Afección de la motoneurona superior (vía corticoespinal): espasticidad, extensión
de reflejos, hiperreflexia, reflejos patológicos (Babinski-Hoffman).
La enfermedad es una mezcla entre motoneurona superior y motoneurona
inferior; en un lado hay atrofia y fasiculaciones y en otro lado hay piramidalismo con
reflejos anormales.
Dependiendo de la región, así serán las manifestaciones. Se divide en 4 regiones
 Bulbar: debilidad para masticar, dificultad para tragar, disfagia, dislalia, dificultad
para mover la lengua. Mandíbula–Cara–Paladar–Lengua–Laringe
 Cervical: debilidad en el cuello, cuello caído, MI en las manos, a nivel cervical bajo
puede afectar el diafragma. Cuello–Brazo–Mano–Diafragma
 Torácico: se afectan los músculos del dorso y abdomen.
 Lumbo-sacro: afección de miembros inferiores. Dorso–Abdomen–Pierna–Pie
La mayoría de los pacientes inician con afección en una extremidad, usualmente
empieza en un lado y se extiende al lado contralateral, del mismo segmento medular. Si
empieza en una mano, seguiría la otra mano y sería bilateral, no pasaría directamente a
una pierna.
La sintomatología varía según sea el inicio.
 Inicio bulbar: 20-30%. Cursa con:
o Disfagia
o Disartria
o Cambios en la tonalidad de la voz
o Debilidad para masticar
o Sialorrea
o Debilidad de músculos extensores del cuello
 Inicio torácico:
o Disnea de mínimos esfuerzos
o Disnea supina: disfunción de músculos Inspiratorios y espiratorios
 Inicio en extremidades
o Usualmente se esparce al segmento contra lateral
o Miembros superiores
 Extensores de la mano y dedos
o Miembros Inferiores
 Dorsi flexores del pie
Recordar que la lengua se valora dentro de la cavidad, para ver fasciculaciones.
Estas se ven en reposo y la lengua tiene aspecto atrófico.
Al explorar a un paciente ELA se puede ver atrofia de músculos interóseos en la
mano y atrofia de la región tenar.
Manifestaciones al inicio
Síntomas
 Debilidad 63%
 Dificultad para hablar 23%
 Dificultad para caminar 16%
 Desgaste muscular 11%
Examen Neurológico
Debilidad en:
 Miembros Superiores 74% (40%)
 Miembros Inferiores 37% (30%)
 Bulbar 19% (30%)
Atrofia en:
 Miembros Superiores 66%
 Miembros Inferiores 40%
 Lengua 37%
Reflejos Osteo-tendinosos
 Respuestas extensoras 47% (50%): respuesta extensora es patológica, como
Babinski.
Paciente con ELA del video: fasciculaciones en lengua, manos atróficas,
hiperreflexia, Hoffman +, clonus bilateral, Babinski +. Tiene sensibilidad normal.
Los pacientes pueden iniciar también con calambres musculares o pérdida de
peso.
Manifestaciones tardías
 Pérdida de la función de la mano.
 Imposibilidad para caminar.
 Pérdida de independencia.
 Disfagia que lleva a malnutrición.
 Se da la muerte por falla ventilatoria.
Otras manifestaciones
 Parálisis Pseudo bulbar
o labilidad emocional: lloran y se ríen.
o reacción vigorosa del reflejo nauseoso
o reflejos patológicos:
 hociqueo
 hiperreflexia maseterina
 hiperreflexia en las 4 extremidades
*Esta enfermedad excluye: movimientos extra oculares (ahora se percataron de que llega un
momento, después de empezar la ventilación mecánica, en el que sí se pierden estos movimientos),
esfínteres, sensibilidad.
Signos clínicos
1. Las fasciculaciones y atrofia se observan más en:
 Ínteróseos
 Abductor pollicis
 Gastrocnemius (simétrica o asimétrica)
 Lengua (en la orilla)
Los cambios secundarios a la reducción o pérdida de la masa muscular llevan a
intolerancia de la glucosa y disminución de la bomba venosa.
2. Los cambios afectivos son por:
 Efecto Pseudo bulbar Inhibición Fronto-bulbar
 Hay una reacción depresivo-ansiosa
3. Hay cambios cognoscitivos:
 Se asocia demencia hasta un 15 % con ELA familiar.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza con:
1. Historia clínica
2. Examen neurológico
3. Laboratorio: exámenes de exclusión
4. Fundamentales: Electromiografía + Velocidad de conducción nerviosa +
Pontenciales motore
5. Diagnóstico diferencial
6. Asociación a otras enfermedades
7. Neuropatología
Abordaje
Si se encuentra un paciente con debilidad y atrofia, se piensa que tiene una
enfermedad neurológica. Se realiza examen físico y hay que pensar en diagnósticos
diferenciales:
 Neuropatía




Esclerosis Múltiple: sí da afección de la vía piramidal PERO da afección sensorial,
ocular y nistagmos que no concuerdan, no da atrofia focal.
Tumor espinal: a nivel cervical si se comprimen las astas anteriores, se puede
alterar la vía cortico-espinal lateral, da una mezcla de atrofia y vía piramidal. Asocia
dolor y otros signos que no tiene la ELA.
Siringo-mielia: hay disfunción termoanalgésica.
Espondilosis
Se realizan otros estudios como imágenes y electromiografía. Se le informa al
paciente poco a poco, mientras se estudia y se hace el Dx definitivo. Entre los laboratorios
importantes están:
 Hemograma
 VES: estaría normal, sino se puede pensar en un síndrome paraneoplásico.
 Química sanguínea
 Plomo en sangre (la intoxicación con plomo da un cuadro similar). Los estudios
más importantes son: enzimas musculares (se elevan pero no tanto como en
miositis).
 Glicemia: puede haber hiperglicemia, <120mg/dL
 Proteínas totales: normales
 Orina: Normal
 LCR: electroforesis de proteínas es normal. Puede ser que estén las proteínas un
poco elevadas. Si es más de 75mg/dL de proteinorraquia es anormal, si está







elevada hay que pensar en otras causas como compresión medular o
paraproteinemia (normal es 45).
Enzimas musculares
Crioglobulinas
Electroforesis de proteínas
Los exámenes de gabinete:
EMG/VCN
(Velocidad
conducción nerviosa)
PEM
PES
EKG
de




PA de Tórax
TAC
RMN
Melografía
EMG y VCN Enfermedad del Sistema Motor
1. VCN Motora
o Gran disminución↓↓ de amplitudes: esto es porque se afecta a la
motoneurona
o Disminución de las velocidades de conducción nerviosa
o Prolongación de las ondas F con disminución de su frecuencia
2. VCN Sensitiva
o Normal: el ganglio de la raíz dorsal está normal.
3. EMG de 4 extremidades:
o Cambios típicos de denervación: presencia de fasciculaciones, ondas
positivas agudas y fibrilaciones. Patrón interferencial disminuido (al contraer
el músculo, los potenciales de acción no llenan la pantalla) y aumento de la
amplitud.
o Posteriormente hay un patrón de renervación crónica activa.
*Ondas F: Se presentan cuando al dar un estímulo en alguna parte de un nervio motor, dicho estímulo se
propaga de forma antidrómica (ascendente o centrípeta) hacia el asta anterior en la médula espinal. El asta
anterior entonces dispara de vuelta y el estímulo regresa por el mismo nervio (ahora de manera
descendente o centrífuga) hacia las fibras musculares para despolarizarlas. No es un reflejo ya que no
involucra fibras sensitivas (a diferencia del reflejo H). Llamada F porque fue descrita en los pies (de la
palabra “foot”).
SIGNIFICADO DE LA ONDA F: refleja cómo se encuentra la parte proximal del nervio (la cual es más difícil
de medir).
Reflejo H: la onda ascendente viaja por axones sensitivos que hacen sinapsis con neuronas del asta anterior
para desencadenar el estímulo descendente por el nervio motor.* De la clase del 2013.
¿Qué se encuentra en una EMG?
 Hay denervación en 3 extremidades.







Fasciculaciones > 1 Hz
Ondas positivas Agudas
Fibrilaciones
Aumento de potenciales polifásicos
Disminución del patrón interferencial
Aumento de la densidad de fibra (SFEMG Single-fiber electromyography)
Aumento de Jitter
¿Qué se encuentra en la Neurografía?
 Sensitiva es normal
 Motora
o VCN normal o diminuida
o Amplitudes muy disminuidas
o Aumento de ondas F
o Disminución de la frecuencia de las ondas F
 Potenciales Evocados Motores
o Estimulación magnética: valora cuando dura el estímulo en viajar, tanto
central como periférico. Van a estar prolongadas porque hay afectación
del fasículo corticoespinal lateral.
*Mide la conducción motora tanto central como periférica.
Se ponen electrodos en el Abductor pollicis (que es inervado
por el mediano) y se logra medir el impulso nervioso que
llega a dicho musculo. Se le da “un paletazo” (estimulación
magnética) al paciente a nivel:
1) Antecubital
2) Cervical
3) Craneal contralateral: se da el estímulo contralateral
porque el 80% de las fibras motoras decusan. Con esta
prueba se puede determinar cómo se encuentra la conducción motora en estos distintos
puntos.* De la clase 2013
Criterios del Escorial (Criterios de la Federación Mundial de Neurología para el
diagnóstico de certeza de ELA)
1. ELA definitiva:
 Neurona Motora Superior más:
 Neurona Motora Inferior en la región bulbar y en 2 regiones espinales, o
 Neurona Motora Inferior en 3 regiones espinales
2. ELA probable:
 Neurona Motora Superior más:
 Neurona Motora Inferior en 2 regiones espinales
3. ELA posible:
 Neurona Motora Superior más Neurona Motora Inferior en una sola región,
además:
 EMG con denervación en 2 regiones
 Estudios de neuro-imágenes negativos
Diagnósticos diferenciales
1. Mielopatía Cervical Espondilótica: puede producir compresión de un nivel
radicular. Se confunde con ELA, por lo que hay pacientes con ELA que han sido
operados. En este caso debe haber algún déficit sensitivo. Las manos no sólo están
débiles, sino torpes y dormidas.
2. Neuropatía Motora pura con bloqueo de conducción: Hay caída de amplitudes
motoras proximal y distal. Se relaciona a procesos inmunológicos (en un 50%)
como anticuerpos anti-GM1, también se realciona a una paraproteinemia
(gammapatía), puede ser revertido con inmunoterapia. Es de evolución más lenta.
3. Miastenia gravis: disartria, disfagia y oftalmoplejía es característico de la MG, y los
síntomas fluctúan. La ELA da fasiculaciones y sus síntomas progresan.
4. Fasciculaciones Benignas: 70% personal de salud sano < 0.5 Hz. Son
fasciculaciones sin atrofia.
5. Parálisis Pseudo bulbar: se presenta en Esclerosis Múltiple y en AVC bilaterales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESTUDIO A REALIZAR
Múltiples Infartos
MRI/TAC
Mieloradiculopatía Cervical
MRI/TAC, columna cervical
Miopatía por cuerpos de inclusión
CPK, EMG/VCN, Biopsia muscular
Miastenia Gravis
Ac Ach, EMG/VCN, Jolly Tensilon
Poli neuropatía inflamatoria Crónica
EMG/VCN, LCR
Neuropatía Para proteinémica
EMG/VCN, LCR, Electroforesis en suero y orina
Neuropatía Motora Multi focal
EMG/VCN, AC anti GM1
Hipertiroidismo
T3/T4/TSH
Hiperparatiroidismo
Ca sérico y urinario, Fosfatasa alcalina, PTH, Rayos X
Intoxicación por Metales Pesados
Tamizaje urinario y en suero por metales
Síndrome de Kennedy
Receptor de Andrógenos CAG
Deficiencia de Hexosaminidasa A
Enzima de Hexosaminidasa A
 Hipertiroidismo: tiene similar a la ELA la hiperreflexia y el desgaste muscular.
Mandar función tiroidea!
Asociaciones
El Sd paraneoplásico no tiene relación realmente con ELA. Sólo si hay un patrón de
neuropatía motora pura, que se asocie a una paraproteinemia se debe buscar. *Los
estudios han mostrado que: “La presencia de ELA NO justifica la busca agresiva de un Neo
oculto”*
Síndromes que simulan ELA
En un estudio con pacientes con sospecha de ELA en Irlanda realizado entre el año 1993 y 1997, se
vio que los síndromes que más frecuentemente se confundieron con ELA fueron:
1. Neuropatía Multi focal motora (La patología que más hay que buscar si se piensa en el
diagnóstico de ELA)
2. Enfermedad de Kennedy* del 2013
Claves diagnósticas***
 Paciente con fasciculaciones, debilidad y reflejos osteo-tendinosos aumentados
(hiperreflexia): se debe buscar Siringomielia (habría termoanalgesia)
y
Espondilosis Cervical (se afecta un solo segmento cervical, dolor, manos torpes).
En la ELA:
 No trastorno sensitivo
 No afectación de músculos oculares
 No trastorno esfintereano
 Atrofia puede estar ausente al inicio
 EMG + CPK: Proceso Neuropático/Miopático
 Proteínas aumentadas en LCR pero no >75mg/dl, células normales
Errores diagnósticos
En centros de refencia son raros los falsos positivos al igual que los falsos negativos.
Pasos para el diagnóstico de ELA
1. Historia y Examen Neurológico para clasificar el estadio:
 ELA definitiva
 ELA probable
 ELA posible
2. Estudios Neurofisiológicos:
 Confirmación de lesión NMI
 Confirmación del lesión NMS
3. Estudios Neuro-radiológicos
 Para descartar otras causas
4. Estudios de Laboratorio
 Descartar Síndromes relacionados: paraproteinemias, plomo, etc.
5. Estudios Neuro-patológicos
6. Repetición a los 6 meses*
 Examen clínico
 Estudios Neuro fisiológicos: para demostrar progresión de la enfermedad.
Datos que soportan el diagnóstico
A. Pruebas de función pulmonar*
B. Trastornos de fonación *
C. Trastornos de deglución*
D. Trastornos de la función laringes*
E. Pruebas anormales de fuerza isométrica o iso- cinética en músculos no afectados
F. Denervación demostrada por biopsia muscular
*No explicado por otras causas!!
Datos inconsistentes con el Dx de ELA
Recordar que en el ELA NO hay:
A. Disfunción sensitiva
B. Disfunción autonómica
C. Anormalidades esfintereanas
D. Anormalidades de las vías visuales
E. Movimientos anormales asociados con una enfermedad de Parkinson
F. Trastornos cognoscitivos asociados con el dx de Enfermedad de Alzheimer
Patología de ELA
Hay degeneración y pérdida neuronal de las células de la corteza cerebral y núcleos
motores del tallo cerebral y astas anteriores de la médula espinal. Hay afectación de las
moto neuronas superiores, también hay degeneración de los tractos córtico-espinales.
Los tractos sensitivos están sin afectación.
Hay degeneración tanto de las astas anteriores como del tracto cortico-espinal.
 Pérdida neuronal
 Neuronas restantes
o Cromatolísis
o Lipofucsina
o Cuerpos de Bunina y de Hirano
o Inclusiones parecidas de Lewy
o Esferoides axonáles
 Hay gliosis
 En la PLS predomina la afectación de Moto neuronas
 En la PMA son las astas anteriores PBP las moto neuronas craneales.
No están afectadas las neuronas sensoriales, autonómicas y oculomotoras
(inicialmente). El paciente fallece en alrededor de 3 años y medio y hay: falla ventilatoria,
disfunción bulbar o ambas.
Etiología y Patogénesis de ELA
 Excitoxicidad de Glutamáto
 Radicales libres
 Mutaciones de la SOD
 Factores genéticos
 Epidemiología
 Estudios Clínicos
 Estudios Electrofisiológicos
 Estudios Neuro-imágenes
 Neuropatología
 Mecanismos auto-inmunes
 Infecciones virales: como polio,
de tipo RNA, retrovirus.
 Efectos hormonales
 Factores ambientales
 Metales pesados: plomo
 Factores neuro-tróficos
 Proceso de aptotosis
Patogénesis según la forma de ELA
1. Esporádica
a. Asociada a mutaciones en los neuro filamentos de cadenas pesadas
2. Familiar (5-10%): en 20% de los casos familiares se asocian mutaciones en gen de la
SOD1 (ubicado en el cromosoma 21). Esto lleva a una acumulación de radicales libres y
una alteración en el balance oxidante/antioxidante. En este defecto hay tanto
transmisión autosómica dominante como autosómico recesiva.
 En la forma familiar está asociada a la mutación de la superóxido dismutasa.
Otros agentes
1. Agentes Virales: Algunos estudios han encontrado enterovirus RNA (similares al
polio). Virus de tipo retrovirus como VIH también se han asociado.
 En un estudio, 50% de los pacientes con ELA autopsiados, tenían enterovirus
(similar a polio).
2. Priones
3. Toxinas ambientales: como la Metilamino-L-alanina (harina de la cicáda que
consumen en las islas Guam).
4. Metales Pesados: plomo, magnesio, aluminio
5. Choque eléctrico: hay pacientes con ELA que trabajaban en la compañía Fuerza y
Luz, con el antecedente de un choque eléctrico laboral.
6. Agroquímicos
7. Enfermedades tiroideas
8. Enfermedades de membrana en eritrocitos
9. Mecanismos Autoinmunes
10. Exitotoxicidad por glutamato: *Se ha sugerido que el estrés oxidativo lleva a
exitotoxicidad mediada por aminoácidos excitatorios. Se piensa que la toxicidad
neuronal se debe a la excesiva estimulación de los receptores de glutamato que
llevan a la muerte neuronal. Hay evidencia de metabolismo anormal del Glutamato
en ELA (en estudios de médula espinal de pacientes con ELA). Actualmente se han
usado agentes antiglutamatergicos para tratar de mejorar esta enfermedad. Estos
medicamentos lo que han logrado es prolongar la vida en un promedio de 2-6
meses.* Del 2013
Pero realmente el mecanismo patogénico de esta enfermedad sigue siendo
desconocido, solo hay evidencias circunstanciales de estas hipótesis.
El pronóstico de vida es de 3 años y medio a 4 pero hay pacientes que han
sobrevivido hasta 25 años. Esto depende de la localización y la pérdida de unidades
motoras.
Manejo
El glutamato y los agentes antiglutamato tienen un papel muy importante en el manejo de
la enfermedad. Actualmente son paliativos. Aumenta la expectativa de vida de pocas
semanas a meses. Este agente es el Riluzol. En CR si se utiliza. Inhibe la liberación de ácido
glutámico y bloquea receptores de aa excitatorios.
Es importante dar manejo ventilatorio pero no intubar a los pacientes, porque quedaría
dependientes, pegados al ventilador.
Otros:
 Terapia Medicamentosa
 Manejo interdisciplinario
 Cuido Institucional/Cuido
 Terapia Física
domiciliario
 Dispositivos de asistencia
 Asuntos Económicos Éticos y
 Dispositivos de Comunicación
Psico-sociales
 Cuido nutricional
 Tratamiento de prueba
Caso
El caso es de un paciente de 61,
que en el 98 empieza con
disfagia a líquidos y dislalia
intermitente. Agrego amiotrofia
de manos, hiperreflexia dudosa,
sin Babinski al principio.
Laboratorios por Echovirus
negativo, columna normal. Los
estudios de neurofisiología
demostraron VCN disminuida.
Se hace el Dx y se comienza el
tratamiento con Riluzole. El paciente estuvo ambulatorio domiciliar con BIPAP (soporte
respiratorio) nocturno. Falleció a los 4 años de iniciar tratamiento.
Experiencia del Riluzole
 El tratamiento se debe iniciar tempranamente.
 Se pueden utilizar terapias combinadas como vitamina E, selenio.
 Identificar las formas hereditarias.
 Otros: necesidad crear marcadores biológicos como marcadores de daño neuronal.
Recomendaciones generales
 No se le debe crear falsas expectativas al paciente.
 El médico no debe sufrir con los pacientes ni tenerles lástima. Sí debe mostrarse
caluroso y con deseos de ayudar.
 El paciente y sus familiares deben estar incluidos en todas las decisiones.
 Es importante informarle a la familia lo que va a pasar para que se preparen
oportunamente.