Download clase 5 opiaceos

Universidad de Aconcagua
ANALGÉSICOS
OPIACEOS O MAYORES
QF MARCELO VALENZUELA
MIOCOVICH
Universidad de Aconcagua
Analgésicos opioides
• Conocidos como analgésicos mayores
• El fármaco representativo es la morfina, un alcaloide que se
obtiene del opio, planta conocida como adormidera
• Son depresores selectivos del sistema nervioso central
• Se usan para eliminar o atenuar dolores intensos sin perdida de la
conciencia, calmar la ansiedad y angustia que acompañan el dolor
• Este efecto puede ser atractivo para algunos pacientes y producir
dependencia y tolerancia (control en pacientes expuestos)
• En forma ocasional producen ansiedad e inquietud (disforia)
• La supresión brusca de su tratamiento genera “síndrome de
abstinencia”
• También presentan acción antitúsiva por acción directa en el
centro de la tos
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Mecanismo de acción
• Se han descrito varios tipos y subtipos de receptores opiáceos,
pero los de mayor importancia son 3:
– My
– Kappa
– Delta
• La analgesia se relaciona con los dos primeros
• Algunos derivados son agonistas kappa y antagonistas my
• Los receptores delta están relacionados con las alteraciones
afectivas
• Los analgésicos mayores no modifican la transmisión nerviosa en
las vías primarias del dolor
• Los analgésicos deprimen la transmisión de impulsos a nivel
central (núcleo espinal del trigémino)
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Mecanismo de acción
• La unión a receptores my y delta aumenta la conductancia de
potasio, permitiendo su salida desde la célula
• Los agonistas kappa, influyen sobre los canales de calcio
inhibiendo su entrada a las células
• De ambas maneras se disminuye la excitabilidad de las
células, deprimiendo la respuesta a neurotransmisores o
inhibiendo la liberación de ellos
• Desarrolla tolerancia al efecto opiáceo, se debe aumentar la
dosis para lograr los efectos iníciales
• Producen liberación de serotonina y otras catecolaminas, lo
que explica el efecto ansiolítico y la eliminación de la angustia
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Farmacocinética
• La vía de administración es generalmente parenteral (SC, EV, IM)
• La absorción oral es limitada por la ionización de estos derivados
en el tracto gastrointestinal,
• La vía oral es usada en el tratamiento del dolor crónico (morfina,
tramadol, codeina), en donde se asocia a AINES
• La unión a proteínas alcanza entre un 34 a un 37% alcanzando
concentraciones elevadas en riñón, hígado y pulmones
• Atraviesa barrera hematoencefálica y placentaria
• La vida media es relativamente corta, pero alcanza su Cmáx luego
de una hora desde su administración
• Gran parte de la proporción que se elimina por la bilis es
reabsorbida
• La excreción es renal principalmente y un alto porcentaje se
elimina en forma inalterada
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Farmacocinética
• La vía de administración intratecal o epidural produce
una analgesia que dura aproximadamente 24 horas.
• Son derivados poco lipofílicos, pero aún así sus efectos
pueden extenderse desde la zona de administración y
producir algunos efectos indeseados como depresión
respiratoria y nauseas.
• Una de las características de esta vía de administración
es la ausencia del compromiso motor y de efectos
subjetivos de otro tipo que no sean la supresión del
dolor.
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Farmacocinética
Fármaco
Adm
Abs.
Biodis.
Metab.
T 1/2
Excr.
Elim.
Morfina
IM,SC,O
R
20-25-100
Hepática
2-3
Renal
Heces,leche,
orina
Alfentanil
IM
B
100
Hepática
1-2
Renal
orina
codeina
IM,SC,O
B
20-25-100
Hepática
3
Renal
orina
Fentanilo
IM, TD
B
100
Hepática
1.5 – 6
Renal
orina
Hidrocodona
O
B
20-25
Hepática
3-4.5
Renal
orina
Hidromorfona
IM,SC,O
B
20-25-100
Hepática
2-3
Renal
orina
Levorfanol
IM,SC,O
B
20-25-100
Hepática
11-16
Renal
orina
Meperidina
IM,SC,O
B
20-25-100
Hepática
3-4
Renal
orina
Metadona
IM,SC,O
B
20-25-100
Hepática
15-30
Renal
orina
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Efectos farmacológicos
• Efectos euforizantes:
– Este efecto resulta de la estimulación dopaminérgica, que
presentan los agonistas de receptores my o delta
– Los receptores kappa en cambio inhiben esta actividad
• Tolerancia:
– El uso continuo produce aumento de la tolerancia en pocos
días, especialmente si la administración se realiza a
intervalos regulares (2 veces por día)
– No se presenta ni por aumento en la metabolización ni
eliminación, Es consecuencia de procesos adaptativos
propios del SNC
– Se requiere administración continua para evitar alteraciones
fisiológicas llamadas síndrome de privación o abstinencia.
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Efectos farmacológicos
• Respiración:
– Los centros respiratorios a nivel central son altamente sensibles a la
acción depresora de morfina, disminuyendo sensibilidad al CO2
– La sensibilidad se recupera a las 4 a 5 hrs, de una dosis terapéutica
– Esta depresión y retención de CO2 provoca vasodilatación cerebral y
aumento de la Presión del LCR
– Esta presión no ocurre cuando se mantiene presión de CO2 en valores
normales mediante ventilación mecánica
– La depresión es mediada por receptores my2, diferentes a los
responsables de la analgesia (my1), pero no existen fármacos selectivos
– A dosis analgésicas se disminuye la movilidad de cilios bronquiales
– El centro de la tos es mucho más sensible que el de la respiración
– Muchos derivados con menor potencia analgésica son usados como
antitusivos
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Efectos farmacológicos
• Emesis:
– Produce nauseas y vómitos, por acción directa en la zona
quimiorreceptora
– Pasado un corto tiempo se deprime este centro y desaparecen estos
síntomas
– Existen amplias variaciones individuales en relación a esta respuesta
– Los antagonistas dopaminérgicos son efectivos antieméticos
• Sistema Cardiovascular:
– A dosis superiores, se produce hipotensión y bradicardia, sin efecto a
dosis terapéuticas
– Este efecto es atribuible a la depresión del centro vasomotor y a la
liberación de histamina
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Efectos farmacológicos
• En el hipotálamo:
– Producen disminución de la temperatura corporal por acción en el
centro térmico, dosis repetidas producen efectos opuestos
– Inhiben liberación de gonadotrofinas y ACTH generando bajas en
la concentración de cortisol y testosterona
– Se libera Hormona anti diurética, generando oliguria
• Aparato digestivo:
–
–
–
–
El vaciamiento gástrico y la secreción de HCL disminuyen
Efecto espasmolítico inicial y luego contracciones musculares
En presencia de diarreas, inhiben paso de agua al lumen intestinal
A nivel biliar producen contracciones y exacerban dolor en colicos
biliares
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Precauciones y toxicidad
• Usar con precaución en pacientes con capacidad respiratoria
disminuida (enfisema, asma, obesidad severa)
• En pacientes con cor pulmonale crónico, la toxicidad se puede
presentar a dosis terapéuticas, pues en estos pacientes el aumento
de la frecuencia respiratoria es un mecanismo compensatorio
• Pueden derivar en asma en pacientes anestesiados, con riesgo mayor
en asmáticos
• Por sobredosis se genera intensificación de todos los síntomas
descritos
• Confusión mental, vómitos, oliguria, anuria y en casos severos
muerte por depresión respiratoria
• La depresión respiratoria se trata con antagonistas opiáceos como la
naloxona o nalorfina, esta última produce también depresión
respiratoria pero solo a altas dosis
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Clasificación de opioides
Agonistas naturales y
derivados semisinteticos
Agonistas
sinteticos
Agonistas
antagonista
Agonista
parcial
Morfina
Metadona
Nalorfina
buprenorfina
Codeina
Fentanil
Levalorfan
Dihidromorfina
Meperidina
(demerol)
Nalbufina
Heroína
Alfentanilo
Fenazocina
Metildihidromorfinona
Sufentanilo
Pentazocina
dihidrocodeinona
dextropropoxifeno
Antagonista
Naloxona
naltrexona
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Clasificación de opioides
• Entre los derivados es posible distinguir:
– Agonistas: alcaloides naturales y derivados sintéticos, los que
presentan estimulación de receptores my, kappa y tal vez delta
– Agonistas parciales: que actúan de preferencia sobre receptores
my
– Agonistas – antagonistas: muestran acciones agonistas sobre
receptores kappa y antagonista en receptores my
– Antagonistas: presentan antagónismo en todos los receptores
• Los agonistas parciales pueden antagonizar o bloquear los
efectos del síndrome de privación
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Agonistas opioides
• Morfina: (FN)
N
OH
O
CH3
OH
•La molécula es de origen alcalino y
permite la formación y administración a la
forma de sales (sulfatos y clorhidratos)
•Presenta incompatibilidades con
sustancias de carácter básico como
barbitúricos, aminofilina,HCO3,NH3Cl, etc.
• Usada para tratar dolores crónicos e intensos como Cáncer terminal
• Contraindicado en pacientes asmáticos, en niños, y en embarazo
• Interactúa con otros depresores SNC (etanol, anestésicos, etc.) con IMAO,
antidepresivos tricíclicos, antiACTH, bloq. neuromusculares
• Posología: oral o parenteral, 10 a 20 mg cada 4 a 12 hrs. según respuesta
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Agonistas opioides
• Codeina: (FN)
•Derivado semisintético de la morfina,
presentando una decima parte de la acción
analgésica de la morfina
•Usado como analgésico en dolores moderados
a intensos
•Tiene buen efecto antitusivo, por acción
OH
OCH3
O
directa sobre el centro de la tos a nivel del SNC
• Presenta buen absorción oral lo que permite su uso por esta vía, mucho
mejor que el prototipo
• Se administra asociado a analgésicos menores como paracetamol
• Posología:
N
CH3
– 30 a 60 mg cada 8 hrs como analgésico y 10 mg cada 8 hrs como antitusivo
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Clasificación de opioides
• Meperidina: (FN)
•Menor analgesia que morfina (100/10)
•Efectos a nivel de SNC semejantes a morfina
•Poco efecto antitusivo
N
CH3 •Similar efecto depresor respiratorio que el
prototipo
CH3CH2COO
•La acumulación de meperidina, produce
acumulación de CO2, vasodilatación y aumento
de presión del LCR
• Relajación de musculo liso, como intestino, uréteres y bronquios
• A dosis altas no presenta efecto uterilítico, aumenta fuerza y frecuencia de
contracciones, ni genera hemorragias post parto, permite su uso en el parto
• En términos generales sus efectos son más cortos que morfina
• Se usa vía SC, IM o infusión EV, en medicación pre-anestésica
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Clasificación de opioides
• Metadona: (FN)
•De potencia similar a morfina, pero de mayor
duración(5 a 6 hrs, contra 4 de morfina)
CH3
•Una segunda dosis presenta efectos más
prolongados por acumulación del fármaco
CH3
CCH2CHN
•Los efectos de tolerancia y adictivos se
CH3
presentan más lentamente
COCH2CH3
•Se usa como alternativa a morfina en analgesia,
en tratamientos de larga duración
• Debido a la lentitud de aparición de tolerancia, es útil en el tratamiento en
adictos a morfina, evitando síndrome de privación
• Presenta mismo efectos colaterales que morfina, sedación, depresión
respiratoria, miosis, antitusígeno, hipotermia, liberación de ADH, supresión de
liberación de gonadotrofinas, estreñimiento severo y espasmos biliares
• Se vía por vía parenteral y oral
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Agonistas opioides
• Fentanilo:
– 80 veces mas potente que morfina, de rápida y corta acción, importante
uso en neuroleptoanalgesia
– Se usa vía parenteral en medicación pre-anestésica
– Produce depresión respiratoria, incluso mayor que morfina, pero escasa
cardiotoxicidad
– Sus efectos son antagonizados por antagonistas opioides
– Se presenta en parches transdérmicos en tratamientos de dolor
oncológico
• Sufentanilo:
– De mayor potencia que fentanilo, rápida acción y eliminación por lo que
la recuperación es rápida
– Se usa como inductor y en mantención de anestesia , dolor post parto,
asociado con anestésicos locales durante el parto
– Se administra vía EV o epidural
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Agonistas opioides
• Alfentanilo:
– Potente analgésico, rápido y de corta duración
– Se usa como inductor anestésico y analgésico en anestesia general
• dextropropoxifeno:
– De potencia analgésica comparable a codeina y se usa por vía oral
– Produce dependencia psíquica más que física
• Oxicodona:
– Se usa en comprimidos de acción prolongada asegurando efectividad por 24
hrs. en dolores leves a moderados
• Dionina o etilmorfina:
– Se usa como antitusivo y como analgésico de características similares a codeina
• Heroína:
– De acción analgésica similar a la inducida por morfina, pero de menor duración
– Mayor poder adictivo y dependencia que la morfina
– Sin mayor beneficio, no es usada en terapéutica por esta razón
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Agonistas opioides
• Tramadol:
– Analgésico potente, con cualidades un poco menores a morfina
– Se usa en varias patologías asociadas a dolor como cáncer, post
operados, obstetricia, etc
– De uso solo en pacientes adultos
– La cualidad más importante es que no presenta ni tolerancia ni de
desarrollo de adicción
– Carece de los efectos depresores a nivel del sistema respiratorio
– Permite su uso por vía parenteral y oral, esta última en comprimidos
y gotas orales
– Se asocia con paracetamol logrando aumento de potencia analgésica
– Posología
• Oral: 50 a 100 mg cada 8 hrs
• Parenteral: 50 mg dos o tres veces al día
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Agonistas - antagonistas
• Fenazocina
– De mayor potencia analgésica
– Es antagonista especifico my y agonista kappa
– Mayor toxicidad respiratoria, alto riesgo comparado con eventuales
beneficios
– Produce euforia y efectos simpaticomimeticos
• Pentazocina:
– Producen analgesia, Presentan efecto antagonista opiaceo
– Generan adicción pero mucho menos que morfina
– Administrada a personas adictas a morfina producen síndrome de
abstinencia
– Presentan fuertes efectos cardiovasculares (hipertensión y frecuencia
cardiaca)
– En chile ya no es comercializada, por tener ventajas importantes
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Agonistas parciales
• Buprenorfina:
– Agonista parcial de receptores my por lo que puede actuar
como antagonista de morfina u otro agonista my
– Administrado a altas dosis puede suprimir efectos de
síndrome de abstinencia en pacientes adictos
– Su principal uso es como analgésico con potencia mayor que
morfina y de mayor duración
– También puede producir dependencia física y psíquica pero
con menor frecuencia que morfina
– Útil como analgésico en pacientes con adicción a la morfina
– La estimulación de otros receptores exacerba efectos tóxicos
por lo que esta en desuso
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Antagonistas
• Naloxona:
– Se usa como antídoto de elección en intoxicación por opiáceos
– A bajas dosis (0.4 a 0.8 mg)antagoniza la mayoría de los efectos de
la morfina analgesia, sedación, depresión respiratoria y efectos CV
– los efectos simpaticomimeticos por liberación de catecolaminas
se neutralizan con dosis mas altas (10 mg)
– Cuando se bloquea depresión respiratoria con naloxona, el efecto
es tan potente que la frecuencia aumenta
– El efecto en antagónico de naloxona se ejerce sobre todos los
agonistas opioides,
– Útil en tratamiento de depresión respiratoria inducida por otras
drogas como barbitúricos, BZD, etc. Lo que mejora su utilidad
cuando la depresión respiratoria es de origen desconocido
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Antagonistas
– En ausencia de agentes opioides, la naloxona no produce efectos
visibles
– En dosis muy altas (24 mg) se observa sedación
– Antagoniza efectos analgésicos, aumentando sensibilidad al dolor
– Antagoniza hipotensión de los estados de schock de diverso
origen. Los derivados opioides tienden a agravar estos estados
• Naltrexona
– Es de mayor duración, pero de potencia y efectos similares a
naloxona
– Permite su uso oral, lo que es útil para tratamiento de alcoholismo
y otras adicciones
• Apomorfina:
– Se usa en tratamiento de alcoholismo, pero menos frecuente
– Uso sub cutaneo
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