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Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Trans: Ale S. y Budy L.
Este grupo propiamente dicho posiblemente es el grupo terapéutico más empleado. Son fármacos antipiréticos,
analgésicos y antiinflamatorios, además no tienen estructura de hormona. También hay otros que son analgésicos y
antipiréticos pero prácticamente no desinflaman y tampoco tienen estructura hormonal. Aunque son dos grupos se van
a estudiar todos juntos para poderlos agrupar, además de que existe evidencia de que trabajan por mecanismos
similares. Los AINES como tales se pueden dividir en selectivos y no selectivos de acuerdo a su mecanismo, los no
selectivos van a bloquear las dos COX y los selectivos bloquean preferentemente la COX-2.
Selectivos
Bloquean la COX-2
No selectivos
Bloquean la COX-1 y la COX-2
Son un grupo muy importante porque todo el mundo los consume, incluso quienes no los ocupan. Generan grandes
ganancias y por lo tanto todas las compañías farmacéuticas quieren tener su representante, entonces hay un montón de
AINES. Dado que se usan mucho, a pesar de que sean relativamente benévolos generan efectos secundarios. Esto tiene
gran relevancia, relacionado a la cantidad de uso.
Las ventas son millonarias, en EEUU generan 2 mil millones de dólares sin prescripción. Cuando estaban en su apogeo
los COXIB un año vendieron 10 mil millones de dólares. En la CCSS el uso de estos medicamentos es excesivo, 135
millones de formas dosificadas prescribe la CCSS. Esto hace que sea muy relevante porque hay muy malas indicaciones,
como desinflaman casi todo a la gente no le preocupa ir donde el reumatólogo, no se hace el diagnóstico correcto.
Además como hay muchas marcas la gente anda tomando dos diclofenacos y no se dan cuenta, se intoxican tomando
acetaminofén de tres marcas diferentes. A esto le llaman “medication reconciliation”.
Manejo de dolor:
Para el dolor las prostaglandinas no son directamente algésicas, sino que sensibilizan las terminaciones nerviosas a otras
sustancias, son mediadores del dolor. El dolor llega a la médula por las astas dorsales, sube hasta el tálamo y se propaga
a la corteza, y en la corteza cuando se maneja algún dolor los recuerdos se quedan grabados. Los analgésicos se vuelven
tan comunes que son despreciados por los mismos médicos, es necesario asegurarse para qué se está prescribiendo el
analgésico, en el otro extremo está un paciente en postoperatorio con sólo acetaminofén. La principal causa de
intoxicaciones en el país es acetaminofén y la mayoría de efectos adversos son por bloqueo de las COX.
COX:
Las COX tienen un pequeño canal como una invaginación y la mayoría de AINES clásicos lo que hacen es llegar a ese
canal y bloquear el acceso del ácido araquidónico. Tenemos dos COX:


COX-1: es importante porque produce Tromboxano A2 a nivel de plaquetas maduras.
COX-2: responsable de la ovulación, proceso inflamatorio mediado por COX-2 entre otras sustancias.
Estudiando las enzimas se dieron cuenta que son isoenzimas, la COX-1 tiene una isoleucina en la posición 523 mientras
que la COX-2 tiene una valina. Al ser la valina más pequeña origina mayor espacio entonces el canal de la COX-2 es más
ancho, esto es lo que se llama el “side pocket” o el bolsillo lateral. Los COX-2 selectivos que son metilsulfonas fueron
diseñados para que encajen en el bolsillo lateral y como la COX-1 no lo tiene entonces tienden a reaccionar mal con la
COX-1 y preferentemente entran a inhibir la 2.
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Mecanismo de acción:


Inhibición de la COX (principal mecanismo).
 Inhiben la adhesión y degranulación de
neutrófilos.
Inhiben la migración leucocitaria, la adhesión y
degranulación.
 Inhiben la fagocitosis.
 Inhiben la activación de la PLA2.
Las COX tienen dos funciones, una ciclooxigenación primero y una reducción. Entonces producen PGE2 y PGH2, la PGH2
es el producto de las ciclooxigenasas, de los intermediarios reactivos. Las COX no producen las prostaglandinas, se
requieren de enzimas tejido específicas para hacer diferentes tipos de prostaglandinas. Cada tejido además de tener
COX tiene sintasas específicas, y esas son las que sintetizan las diferentes prostaglandinas. Aproximadamente 2/3 de la
prostaciclina se produce en el endotelio por COX-2, mientras que el Tromboxano A2 es producido a nivel de plaquetas
maduras por COX-1.
Funciones de las COX:
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



Inflamación
Mucosa gástrica
Agregación Plaquetaria
Función Renal
Ovulación
PGI2 endotelial
Desarrollo del cáncer



COX-2
+++
++
++
++
++ (2/3)
+++
A nivel de inflamación es más importante la COX2, se
rompe el tejido y hay exposición, se dispara la COX-2 y
contribuye al proceso inflamatorio.
La mucosa gástrica está protegida principalmente por
la COX-1, pero también por la COX-2, en procesos
patológicos como úlceras se induce la COX-2 que
favorece la inflamación.
La agregación plaquetaria es sólo COX-1 a nivel de plaquetas maduras.
En riñón las 2 son importantes, no hay diferencia en AINES en patología renal.
La ovulación es por COX-2, si alguien quiere concebir no es lo más adecuado que esté tomando AINES.
Desde 1973 se sabe que los AINES reducen el riesgo de cáncer de colon, mama, hígado, páncreas, pulmón, entre
otros, en general reducen el riesgo de cáncer mediado por COX-2.
Funciones de las prostaglandinas:



COX-1
+
+++
+++
++
±
+ (1/3)
+
Función
Relajación den músculo liso vascular
Agregación Plaquetaria
Inhibición de Agregación Plaquetaria
Relajación de Músculo Liso
Bronquial
Inhibe la lipooxigenasa
(leucotrienos)
Contrae músculo liso bronquial
Aumento de la Perfusión Renal
Protege la mucosa gástrica
Contrae Músculo Liso uterino
Tipo de PG
PGE2, PGF2, PGI2
TXA2
PGI2
PGE2, PGI2
Relajan el musculo liso, son vasodilatadoras.
Median la agregación plaquetaria.
Relajan el musculo liso bronquial (no en humanos) la
PGE2 y la PGI2.
La PGE2 es un inhibidor de la 5 lipooxigenasa por lo
PGE2
tanto al tomar AINES hay mayor probabilidad de
PGF2ɑ
aumentar la síntesis de leucotrienos lo que favorece
PGE2, PGI2
el asma. Los asmáticos tienen mayor riesgo de hacer
PGE2, PGI2
alergia con aspirina y AINES.
PGE2, PGF2ɑ
Pequeño efecto inhibitorio en la secreción de HCl.
A nivel de riñón la PGE2 y la PGI2 aumentan el flujo sanguíneo, lo cual puede ser importante en pacientes con
insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca y síndrome nefrótico.
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
Son protectores de la mucosa gástrica sobre todo la PGE2 y la PGI2, aumentando la secreción de moco,
aumentando el flujo sanguíneo, disminuyendo la secreción de ácido, relajando el músculo liso gastrointestinal y
aumentando la secreción de bicarbonato.
Efectos adversos:




El principal efecto tóxico de los AINES es gastritis y después úlcera péptica.
Se pueden tener perforaciones, hemorragias y sangrados, siendo estos la principal causa de muerte por AINES.
Pueden producir estenosis pilórica.
Contracción del músculo liso uterino, se han dejado de usar por el reporte de efectos adversos de AINES en la
mujer embarazada. Se usaron mucho como tocolíticos.
Grupos de AINES:





Salicilatos.
Derivados del Indo-ácido acético.
Derivados del ácido fenilacético.
Derivados pirrolacéticos.
Derivados de ácido propiónico.




Oxicanes.
Derivados del ácido antranílico o del ácido
fenámico.
Clonixinato de Lisina.
Otros.
Salicilatos:



Ácido acetil salicílico (Aspirina). COX-1 la inhibe irreversiblemente y la COX-2 es reversible.
Salicilato de sodio (Donabid) que casi no se usa.
Sulfazalazina (Azulfidine) este no es un AINE, no tiene efectos analgésicos ni antiinflamatorios
agudos, es un fármaco de acción lenta para artritis reumatoide.
Ácido acetil salicílico:
El ácido acetil salicílico inhibe irreversiblemente la COX-1 y reversiblemente la COX-2 (Ser-516),
interacciona con la serina 519 de la COX-1, donándole un acetato y se vuelve ácido salicílico, el cual se le
pega y obstruye el canal de la COX, por lo tanto el ácido araquidónico no entra. En la COX-2, el canal es
más ancho y por esto sigue entrando. El ácido acetil salicílico entra al canal de la COX y el acetato
reacciona con el hidroxilo de la serina, lo acetila y sale, queda ácido salicílico funcionando y dando
efecto. En la COX-1 la obstrucción del canal es casi completa, en la COX-2 no porque el side pocket es
mucho más ancho. Entonces la aspirina da un bloqueo irreversible en la producción de prostaglandinas a
nivel de COX-1, da una inhibición irreversible en producción de prostaglandinas a nivel de COX-2, lo que
pasa es que la COX-2 aún puede seguir funcionando, es capaz de aceptar ácido araquidónico, genera
otra reacción y es capaz de producir lipoxinas, ya no genera prostaglandinas pero puede seguir
produciendo lipoxinas, la acetilación es irreversible en ambas COX. El ácido araquidónico entra a la COX2 cuando está acetilada, la reacción no es en el carbono 13 para producir prostaglandinas, sino que
reacciona con la tirosina 385 y forma ácido hidroxiperoico eicosatetaneoico que lleva a la generación de
lipoxinas, eso no lo puede hacer la COX-1. La aspirina está contraindicada en niños porque se asoció a
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síndrome de Reye, y en pacientes asmáticos porque un 5 a 10% (hasta 20%) de asmáticos son alérgicos a
aspirina.
AINES y prevención cardiovascular:
La aspirina tiene una vida media de 20 minutos, pero como es una inhibición irreversible se pueden dar
dosis de una aspirina al día. Además la aspirina es famosa en profilaxis cardiovascular porque acetila,
algo que no tiene ningún otro AINE. Es famosa por prevención primaria y secundaria de infarto al
miocardio y accidente vascular cerebral. La COX-2 produce 2/3 de la PGI2 endotelial, con esto es
antiagregante plaquetario, vasodilatador e inhibe la proliferación del músculo liso. Mientras que la COX1 es de origen plaquetaria, son las que por medio de la tromboxano sintasa van a producir tromboxano
A2 y este es vasoconstrictor, agregante plaquetario y facilita la proliferación del músculo liso. Si se
quieren prevenir eventos trombóticos se le puede dar aspirina, no AINES. Además como las plaquetas
no tienen núcleo entonces no sintetizan más prostaglandina ni COX-1, una vez bloqueado dura los 8-10
días de vida media de la plaqueta. Doy dosis bajas porque quiero bloquear una COX pero no la otra. Si a
un paciente con riesgo cardiovascular se le da aspirina este se reduce, si se le da un COX-2 selectivo se
bloquean los efectos beneficiosos. Por aliviar un dolor se dan efectos secundarios que podrían llegar a
causar un infarto en el paciente, se da agregación plaquetaria sin oposición y vasoconstricción, entonces
se aumenta el riesgo de infarto. Los COX selectivos causan 3 infartos por cada 100 pacientes tratados
por año.
Hay pacientes que les ayuda la aspirina y hay pacientes que no, entonces hay que saber quién se
beneficia y quién no. Se benefician más aquellos pacientes que tengan mayores factores de riesgo y
sean mayores, en prevención primaria está en un promedio de 34%, reduce el riesgo de eventos
cardiovasculares, infartos no fatales, es decir más del 60% no se benefician. En prevención secundaria es
mayor el beneficio, el paciente tiene más riesgo. Se habla de reducción de muertes, pero es un 25% en
caso de infartos al miocardio. A la mayoría de pacientes no los va ayudar la aspirina. La gente con el
tiempo deja de tomarse la aspirina, toman otros AINES que generan interacciones o COX-2, se ha
hablado que pueden haber isoformas de la COX-1 en las plaquetas con baja sensibilidad a la aspirina,
que se puede activar la COX-2 a nivel de macrófagos y
monocitos en la placa y hacer esta mucho más inestable, lo
que facilita la ruptura prematura de la placa, o que se genera
la 8-ISO-PGF2 alfa que tiene efectos vasoconstrictores y
agregantes plaquetarios.
Hay varios estudios para ver que pacientes se benefician de
aspirina y quiénes no, los Estudio del Corazón de Framingham,
así se sabe a quiénes darle aspirina. Los que tienen menos de
6% a 10 años de riesgo cardiovascular no se benefician de usar
aspirina; cuando el riesgo es del 7 al 14% en 10 años hay que
analizarlo, sin son diabéticos, hipertensos y con daño en
órgano blanco si se benefician, si no tiene nada de esto
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posiblemente no se beneficien; si el riesgo es mayor al 15% en 10 años hay que darle aspirina, este
paciente si se beneficia.
Indicaciones para uso de Aspirina
Ejemplo: Paciente masculino de 45 años, con historia familiar de enfermedad cardiaca prematura. Sin
síntomas de enfermedad coronaria. EKG normal. Con:






Colesterol total 225mg/dl.
HDL 35mg/dl.
TG 150 mg/dl.
LDL 160 mg/dl.
PAS 125mmHg.
No fuma y es físicamente activo.
¿Se le da aspirina? No, no es realmente necesaria y se expone al paciente al riesgo de efectos adversos.
El riesgo se calcula con base a los estudios de Framingham.
Comparación beneficio vs riesgo:
La aspirina se va comparar contra el riesgo de sangrados gastrointestinales, hemorragias y accidentes
vasculares cerebrales hemorrágicos. Para esto hay que analizar el número necesario a tratar, se hace
más importante con forme el riesgo es mayor para la persona. Hay que tratar a 133 sujetos para que a 1
no lo de un infarto, a un paciente se le va a evitar un infarto no fatal pero a 1 le va a dar una hemorragia
y se va a morir. Es cuando el paciente tiene mucho riesgo que si se va a beneficiar, va a predominar la
protección contra los posibles efectos adversos. La aspirina en bajas dosis duplica el riesgo de
complicaciones gastrointestinales, en la población general sin AAS es 1/1000, con mortalidad de 5 - 14%.
Conforme aumenta el riesgo, el paciente se beneficia más, con 0,8% (por año de riesgo), el riesgo de
protegerlos de un infarto y de que sangre, es el mismo, ya a partir de 1,2% (por año) ya el beneficio es
considerablemente más importante que el riesgo de que sangre. En el Reino Unido 10 millones de
personas usan AAS en dosis bajas, eso da un total de 10 mil complicaciones extra de eventos
hemorrágicos por año y 1000 muertes por año, sin embargo se evitan 2000 o 3000 muertes por infarto.
Recordar que entre más mal se encuentre un paciente mas se va a beneficiar de la aspirina. Entre menos
factores de riesgo es mayor la probabilidad de sufrir estos sangrados.
Entonces para que dar aspirina? Mejor le doy otro antiagregante plaquetario? Clopidogrel? Seria más
sencillo dárselo a todo el mundo y listo, pero el principal problema que tiene es el precio que es muy
elevado, por lo tanto no se podría dar a toda la población que lo requiera, solamente a quien lo pueda
comprar. De igual forma, el riesgo de consto-beneficio viene siendo parecido, con el clopidogrel se
reduce un poco el riesgo gastrointestinal, pero tiene mayor riesgo de neutropenia, así que valorando
todo el riesgo quedan como empatados. Si los analizo todos estos juntos, los antagonistas de receptores
de porinas, el beneficio tampoco es mayor en comparación con la aspirina, eso de que los mejores son
los más caros es mentira.
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Estos son otros 3 derivados del indol: la Acemetacina (rantudil) es uno de los más recientes y no
muestra ningún beneficio, la Indometacina (Indocid) es el más viejo de los AINES tradicionales, a
excepción de la aspirina, es un analgésico fuerte y antiinflamatorio fuerte, además es uno de los AINES
con más efectos adversos de todo tipo (gastrointestinal y a nivel de SNC), produce mucha irritación
gastrointestinal incluso hasta con una sola cápsula. Si se utiliza para tratar migrañas, muy
frecuentemente tiende a inducir más migrañas y cefaleas. El Sulindaco (dinoril) es una prodroga, se
transforma en Sulindaco sulfuro (metabolito activo) y ese es el AINES realmente.
Los derivados del ácido acético: este es el famoso diclofenaco del cual existe un montón de marcas, es
muy consumido por las personas, existe en todas las presentaciones posibles. También esta el
Aceclofenaco que no representa ninguna ventaja en comparación con los otros. Del diclofenaco hay
potásico y sódico, el más utilizado es el potásico, la diferencia es que el potásico tiene una absorción
más rápida que el sódico. Recuerden que la carga de sodio para insuficiencia cardíaca e hipertensión no
es tan relevante. También es importante recordar que estos fármacos tienen presentación de
inyectables.
Un genérico entro hace varios años en forma de tabletas que anteriormente no estaba, el Ketorolaco
trometacina (dolgemal): es uno de los fármacos más gastrotóxicos que existe, esto es muy importante
valorarlo a la hora de recetarlo a un paciente que presenta factores de riesgo gastrointestinal, no se
recomienda tomarlo por más de 5 días, se ha descrito una relación con insuficiencia renal ya sea tomado
o inyectado, además se han reportado varios casos de alergias fatales con su consumo. Es en realidad un
buen analgésico, barato y de venta libre pero con una gran cantidad de efectos adversos para la salud.
De los derivados del ácido propiónico es importante conocer: Ibuprofeno (se ha demostrado que
interfiere en los efectos antiplaquetarios del AAS), Naproxeno, Ketoprofeno, Dexketoprofeno (es el
isómero activo del ketoprofeno, son gastrotóxicos), Loxoprofeno (es el más reciente, apareció hace
como 8-10 años y no aporta nada. Este y el anterior son los que se disuelven más rápido) y el
Flurbiprofeno. De este grupo los más utilizados son el ibuprofeno y el Naproxeno que también
corresponden a los más viejos de este grupo.
De los Oxicams (ácidos enólicos) es importante que conozcan 3: el Piroxicam (es de los más
gastrotóxicos y alergias severas), Tenoxicam y el Meloxicam (ilacox) (es de los primeros, tiene cierta
selectividad por la COX-2 y cuando fue introducido en su momento, dijeron que era un COX-2 selectivo,
pero solo tiene una cierta selectividad). Estos la ventaja que tienen es que se pueden dar una vez al día,
los otros se deben dar dos, tres o hasta cuatro veces al día.
De los derivados del ácido antranílico tenemos principalmente el Ácido mefenámico y el Etofenamato.
Este es el famoso Clonixinato de Lisina que posee efectos secundarios a nivel gastrointestinal.
Entre otros también podemos mencionar Dorixina, Sertal Compuesto (se utiliza para espasmos
abdominales, se usa mucho en intestino irritable pero lo que tiene es un AINE que es gastrotóxico,
entonces empiezan con un dolor en el colon y al mandarle este medicamento terminan con uno en el
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estómago. No solo es un antiespasmódico sino que tiene AINES también), Dorixina relax, Migradorixina
(para la migraña). En todos estos se encuentra el clonixilato de lisina.
También existe la Nimesulida que fue prohibida en muchos países por presentar hepatotoxicidad. No es
un fármaco para usarlo constantemente y se recomienda no pasar de una dosis de 200 mg/día. Lo único
positivo es que es menos gastrotóxico, tiene cierta selectividad por la COX-2. No se debe dar a niños
menores de 12 años, además tiene un buen efecto antipirético. Vean q chirote, cuando estaba siendo
prohibido en Europa por su hepatotoxicidad, aquí lo estaban promocionando en suspensión para bebes
como antipiréticos.
También tenemos AINES en combinación, si no hay no importa porque ustedes también lo pueden
hacer. Por ejemplo, no tendría chiste dar naproxeno con diclofenaco, sería mejor dar dosis máximas de
diclofenaco, tampoco tiene chiste dar ibuprofeno con sulindaco. Entonces es mejor dar dosis máximas
de uno, si se quiere aumentar el efecto analgésico se podría combinar con codeína, acetominafén
o también tramadol. Por lo que estar dando diclofenaco y a las 8 horas naproxeno no tienen ningún
sentido. Vienen en todas las presentaciones para escoger lo que más guste y se adapte mejor. Es posible
que no haya otros medicamentos que vengan en tantas presentaciones como estos, hay en gotas, geles,
parches, ungüentos, granulados e inyectables. Además que todas tienen su indicación, recuerden que
las dispensables son para manejos de cefaleas y migrañas (dolores agudos), estos forman suspensiones
en agua, tener presente (a veces se nos olvida) los ungüentos de analgésicos recomendados en
osteoartritis de manos y rodillas, golpes y demás, es una forma útil para no tener que estar dando todo
vía oral.
Derivados de la anilina: acetaminofen-paracetamol, hay que recalcar la hepatotoxicidad
Derivados de las pirazolonas: Metamizol-dipirona
Estos no tienen buen efecto antiinflamatorio pero si son buenos analgésicos y antipiréticos, el efecto
analgésico es moderado.
El metamizol o dipirona (muy viejo) tienen como riesgo las alergias, induce agranulocitosis por lo que se
limita su uso a unos 4-5 días, esta no es tan severa como se dijo en un principio, esto hace 15 años era
en la CCSS como diclofenaco, a todo el mundo se lo daban, hasta que empezaron aparecer las alergias.
Se encuentra en la buscapina compuesta por lo que es bastante frecuente ver gente que lo consume por
semanas o meses, es también antiespasmódico. Metamizol está en: Neo melubrina, Lisalgil, Commel,
Buscapina compuesta. Se menciona que en unos países no se utiliza y en EEUU nunca fue aprobado, en
CR y la mayoría de Latinoamérica se utiliza desde hace mucho tiempo, pero cuando comenzó con los
cuadros de alergias el consumo se disminuyó notablemente. Se recomienda dar por un máximo de 5
días, aunque dice el Dr. que el ha visto gente que lo ha consumido durante meses y que hasta a los niños
se les da (en gotas y que son muy amargas), lo cual no es bueno porque se hace un inadecuado uso del
medicamento.
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En cuanto al paracetamol hay que recordar que una pequeña parte (5%) es transformado por el
citocromo 2E1 en N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPQI) que es el metabolito tóxico y que genera
hepatotoxicidad, aumenta el riesgo de hepatotoxicidad el consumir más de 4gr en adultos, por eso la
dosis máxima es 1gr cada 6 horas: 4gr al día. Como antídoto se da un derivado del glutatión que es el
N-acetilcisteina, la dosis que se debe dar es 140mg/kg (aprenderla, examen) la dosis de carga y
después 70mg/kg cada 6horas por 3 días, esto para tratar de neutralizar todo el remanente que pueda
quedar. IV: dosis de carga 150mg/kg se pasa en 15-60 min, luego 12,5mg/kg /h por 4 horas y 6,25 mg
/kg/h por 16h. El acetominafén (viejísimo), los estudios dicen que tiene un efecto débil sobre las COX´s,
pero aún no esta bien claro el mecanismo de acción de este medicamento. Recordar que siempre se
produce el metabolito tóxico, incluso al consumir una tableta de 500 mg.
En los alcohólicos se ha observado que son más susceptibles a que se intoxiquen con acetominafén,
recordar que por lo general se recomienda no exceder los 4 grs al día, estos se han intoxicado con dosis
menores a 4 g. Dice el Doc que si se quieren matar la dosis es de alrededor de 15 gr sin atención médica,
por eso es tan de moda en lo suicidios. En alcohólicos hay más riesgo de intoxicación porque ya tienen
daño hepático, pueden tener menores niveles de glutatión y esto puede ayudar aunque no
estrictamente significa que los vaya a matar, el alcoholismo crónico induce 2E1 entonces producen más
metabolito toxico.
La aspirina y el acetominafén en efectos son similares, con respecto a fiebre y efecto analgésico son muy
parecidas su eficacia, por supuesto que esto no tiene ningún efecto antiagregante, no se usa para eso. El
metamizol es muy importante tener presente los efectos anteriormente mencionados, de igual manera
si se recetara por una semana, estaríamos viendo unos 5 casos. El Dr. menciona que este medicamento
tiene muchísimos años de darse en CR, además que por su amplio uso también tiene mucha variedad de
presentaciones, entonces al final si realmente lo quieren usar debe ser para casos agudos y no por más
de 4 días.
Los COXIBS selectivos por COX-2 principalmente el valdecoxid y etoricoxib (que no ha sido aprobado aún
en EEUU). En orden de mayor a menor selectividad por COX-2 tenemos: Lumiracoxib (análogo del
diclofenaco, lo prohibieron hace 3 años, era el más selectivo pero debido a su hepatotoxicidad lo
quitaron), Etoricoxib (hay en CR, cuando lo quisieron aprobar el de 30 mg, no el de 120 mg que andan
promocionando, la FDA dijo que el riesgo no justificaba el beneficio, a este riesgo se refiere el
cardiovascular. Este es el más efectivo hasta el momento), Valdecoxib, Celecoxib (no es muy selectivo
en realidad), Nimesulida, Diclofenaco (tiene más preferencia por la COX-2), Meloxicam, Indometacina,
Ibuprofeno, Piroxicam. Hay que tomar en cuenta el diclofenaco, por que en diferentes estudios se ha
estado demostrando que es uno de los que más eleva el riesgo cardiovascular en pacientes con factores
de riesgo, aquí se usa montones y hay como 7 marcas o incluso más.
Existen dos grupos: Metilsulfonas y Sulfonamidas. Dentro de las Metilsulfonas están:
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Etoricoxib: nunca fue aprobado en EEUU, a pesar de su uso en Europa. Aquí las dosis son de 60-90 mg y
han promocionado mucho las de 120mg. En E.U. intentaron aprobar la dosis de 30mg para el manejo de
la osteoartritis y la FDA dijo que no, que el riesgo no explicaba el beneficio por lo que nunca se aprobó.
De las Sulfonamidas se mencionan:
Celecoxib
Valdecoxib: el parecoxib es una prodroga que se hidroliza y genera el valdecoxib que es el metabolito
activo, estos dos fueron prohibidos en casi todo el mundo desde hace rato. Se demostró que se podía
matar al paciente rápidamente, se realizaron experimentos en pacientes con cirugía de bypass, les
daban 80 mg inyectados y después 80 mg oral (esto para disminuir el uso de opioides) y a los que no les
daban nada morían 50% menos. A pesar de esto no les bastó y dijeron que es que estaban dando dosis
muy altas, que tenía que ser 40 mg e hicieron estudios con esta dosis y se murieron igual, en 8 días se
estaban muriendo, entonces se sacaron del mercado. Con el valdecoxib y el parecoxib aumenta el
riesgo de muerte en pacientes con enfermedad coronaria.
Rofecoxib: ya no está, riesgo de 1,32.
Diclofenaco: riesgo de 1,55, es relativamente alto.
Ibuprofeno.
Como casi todos lo AINES son no selectivos, lo que quiere decir que todos me van a inhibir la COX-2 y la
COX-1, se ha demostrado que todos tienen riesgo cardiovascular aumentado, sobre todo los que inhiben
la COX-2. El diclofenaco, que tiene cierta preferencia por la COX-2, es el que tiene mayor riesgo
cardiovascular según diferentes estudios realizados, esto comparación con los tradicionales. Entonces,
hay que darles aspirina a las personas para disminuir el riesgo cardiovascular de COX-2 por el COXIBS?
No, porque eso no funciona así, debido a que el uso de aspirina con COX-2 no reduce el riesgo
cardiovascular. Por lo tanto, en pacientes con riesgo cardiovascular se debe tener especial cuidado con
el uso de AINES, sobre todo los de COX-2 y aquellos con tendencia a la COX-2.
Dentro de los principales efectos adversos de los AINES se encuentra a nivel: gastrointestinal, renal, SNC,
alergias (muy importante por la alta frecuencia). Es de suma importancia que siempre se le haga una
buena historia clínica al paciente y preguntarle qué tipo de medicamentos consume, esto aunque le
estén dando una pinche aspirina por las interacciones que se puedan dar, ojo, principalmente en: riesgo
cardiovascular, alergias, enfermedad ulceropéptica, asmáticos por ejemplo. Dentro de las afecciones a
nivel de SNC se tienen: mareos, cuadros psicóticos, rebotes de cefalea, cuadros depresivos (por tomar
mucho), etc. Se morían igual cantidad de pacientes con SIDA que los que tomaban AINES, así que se
mata gente con medicamentos queriéndola ayudar, esto respaldado por la estadística actual, aunque en
nuestro país no se realiza correctamente esta estadística. Se ha visto que provocan dispepsia de un 2030%, úlceras de un 10-30%, 10% artritis reumatoide. Los AINES todos son gastrotóxicos, entonces todos
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deben de tomarse con líquido y con algo de comida en el estómago, no pierden biodisponibilidad y si la
pierden no interesa.
Dentro de los efectos gastrotóxicos tenemos tanto efectos locales como sistémicos, dentro de los que se
pueden ver: la sistémica por las prostaglandinas y local porque muchos son derivados de ácidos, por lo
que se pueden ionizar y quedar atrapados cerca de la mucosa gastrointestinal logrando alcanzar incluso
hasta la célula.
Efectos locales
Estructura ácida, puede penetrar el estómago, por el pH queda
atrapado y puede difundir a la célula
En dosis tóxicas de aspirina puede bloquear la cadena
respiratoria
Efectos sistémicos (es el principal)
Secreción de moco
Secreción de bicarbonato
HCL
Recambio y proliferación celular
Acceso de nutrientes y oxigeno
Flujo sanguíneo
En cuanto a la aspirina se ha observado que 30 mg e inclusive hasta 10 mg podría ser gastrotóxica, por
eso tener mucho cuidado al recetar este medicamento.
Dentro de los factores de riesgo en gastrotoxicidad se tienen:
Riesgo alto
Antecedentes de úlcera complicada (la
hemorragia anterior es el principal factor de
riesgo)
Riesgo moderado
Riesgo bajo
 65 años
Sin riesgo de
ninguno de estos
 2 factores de riesgo
Antecedentes de úlcera no
complicada
Altas dosis de AINES (por más
tiempo de la cuenta)
Uso de aspirina (incluso dosis
bajas)
Uso de glucocorticoides
Uso de anticoagulantes
Se recomienda que con dos o más factores de riesgo no se le de AINES a la persona.
Posibles factores de riesgo con el uso de AINES se tienen:
- Alcohol
- Tabaco
- Infección por H. pylori, si se elimina se reduce el riesgo de úlcera
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¿Aspirina con COXIBS tiene menor riesgo que solo aspirina? R/ No
Aspirina  AINES: índice de sinergismo de 1,6
Aspirinita  COXIBS: índice de sinergismo de 5,2
Los COX-2 (son más gastroprotectores) si bloquean (selectivamente) la producción de lipoxinas (que son
vasodilatadoras y antiinflamatorias), el COX-1 casi no las bloquea. Es mejor que dar los tradicionales que
bloquean parcialmente y si se generarían lipoxinas. Esto a lo que se refiere es a lipoxinas disparadas o
producidas por aspirina. Entonces podemos ver como se empata el riesgo cardiovascular con el
gastrointestinal, que es un montón al final de cuentas.
El acetaminofen es menos gastrotóxico, pero esto no significa que no lo sea, por lo tanto se debe tener
mucho cuidado y siempre muy muy importante preguntar al paciente que tipo de medicamentos y en
que dosis los consume. Los AINES vendrían a ser los menos gastrotóxicos, las menores dosis, el menor
tiempo. Moderado: AINES e inhibidores de bomba de protones. Alto: COX-2 con inhibidores de bomba
de protones u opioides (como la morfina que da adicción). Con riesgo cardiovascular alto (que tenían
dosis bajas) recomiendan (vean que chirote) naproxeno con inhibidores de bomba de protones, vean
que no recomiendan COX-2 con bomba de protones y moderado: naproxeno con bomba de protones, al
igual que el alto riesgo.
Acetaminofen lo puedo utilizar en dosis bajas, pero a más altas podría ser gastrotóxico, es dosis
dependiente (pero no como los AINES tradicionales) pero también tiene su efecto, la dosis estándar es
de 4 g/día. Si lo mezclo con AINES se dispara el riesgo, por lo tanto debo usar todo en dosis bajitas o
moderadas. Glucocorticoides solos duplican el riesgo como la aspirina, solo que aquí estamos hablando
de perforación de una vez. Glucocorticoides con AINES en dosis moderadas cuadruplico el riesgo, si
aumento más la dosis de AINES se dispara aún más el riesgo junto con glucocorticoides.
Esto es un meta análisis del Ibuprofeno (es de los AINES que generan menos irritación gástrica, es
común, barato, etc), un poco viejillo pero son interesantes: si yo no uso la dosis antiinflamatoria,
que está demostrada que es 2,4 g (la dosis máxima de los AINES es dosis antiinflamatoria y las dosis
moderadas son dosis analgésicas), y uso ibuprofeno en una dosis de 1,2 g/día, es mejor tolerado que
otros medicamentos como:
Estudio 1. Ibuprofeno dosis  1,2 g/día Estudio 2. Ibuprofeno dosis 1,2 g/día
Se tolera mejor que:
Se tolera mejor que:
Aspirina
Indometacina
Diclofenaco
Naproxeno
Sulindaco
Diclofenaco
Naproxeno
Meloxicam
Indometacina
Ketoprofeno
Meloxicam
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El Meloxicam es selectivo con 7,5 mg, pero a esta dosis si alguien quiere tratar algo no le va a hacer ni
cosquillas, hay que darle como el doble y ya no es selectivo y apenas alivia, no es un analgésico muy
fuerte. El Dr. dice que él jamás ha recomendado este medicamento por sus implicaciones, al igual que la
indometacina que casi no se usa.
El riesgo de úlcera aumenta si el paciente tiene H. pylori, además si también toma AINES pues
aumenta más, por lo tanto si el individuo requiere AINES (de forma constante) se puede erradicar H.
pylori en prevención primaria, con lo que se ayudaría a disminuir un poco el riesgo de úlcera, pero
en prevención secundaria NO reduce el riesgo. Por lo que si la persona tiene 2-3 factores de riesgo
gastrointestinal, se recomienda no dar AINES, el más severo es el antecedente de hemorragia.
Aunque no presentara hemorragia, pero es un paciente con dispepsia o gastritis o úlcera aunque
fuera hace 6 años y ya cicatrizara, si es necesario dárselos entonces se debe de utilizar
conjuntamente tratamiento profiláctico:
-
-
-
Inhibidores de bomba de protones: en dosis simples, protegen contra ulceras gástricas y
duodenales. Se puede utilizar cualquiera todos son efectivos. No hace falta que haya
desarrollado una úlcera, con solo que tenga irritación y si la persona refiere que todo le cae
mal, etc entonces le pueden mandar este medicamento sin ningún problema (simplemente
profilaxis). Se pueden dar por un poco más de días que los AINES, eso ayuda a mejorar la
irritación y el malestar.
Anti-H2: en doble dosis (como mínimo) y la protección es para ulceras duodenales y no
gástricas (que requieren de dosis más altas), no son tan buenos como los inhibidores de
bomba de protones.
Sucralfato: no protege, ni se les ocurra darlos.
AINES con cubierta entérica: no protege contra úlceras ni gastritis.
Esto nos lleva a otro punto importante y es que los AINES siempre hay que tomarlos con comidas,
SIEMPRE. Se baja un poquillo la biodisponibilidad pero eso no importa tanto, entonces acuérdense que
siempre con comidas.
Inhibidores de Bomba (dosis estándar): Esto es importante que lo aprendan, aunque la caja no los deje.
Si son para úlceras pépticas se debe dar en doble dosis y si es para profilaxis en una dosis.
-
Omeprazol 20mg
Esomeprazol 20 mg
Lanzoprazol 15-30mg
-
Pantoprazol 40mg
Rabeprazol 120 mg
Dar un COXIBS (COX-2) es equivalente a dar un AINES (tradicional) IBP (en este caso la ventaja es que esta combinación
sale más barata que el primer medicamento), esto cuando se ve el efecto a meses no cuando se da solo una dosis, ya
que el efecto gástrico termina siendo igual.
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La ventaja real de los COXIBS es que (dependiendo del tiempo) tiene menor efecto o riesgo gastrointestinal (única
ventaja), si se usa celecoxib por un año se genera gastrotoxicidad con el tiempo, incluso después de 6 meses el riesgo es
mayor al igual que para los otros COXIBS.
Efectos en riñón
En el glomérulo está COX-1 en la parte cortical, en la mácula densa COX-2, porque son las prostaglandinas que estimulan
el aparato yuxtaglomerular y producen renina. En el intersticio está COX-2 que es vasodilatadora, natriurética, es la que
aparentemente se afecta más, por eso los COX-2 son igualmente hipertensores que los COX-1, porque el efecto a nivel
medular es el más importante y predomina, pero esto puede explicar porque el efecto no es tan importante (no es tan
malo). Entonces vemos que hay un efecto muy importante de la prostaglandina vasodilatando.
Los AINES elevan la presión arterial, pero en personas jóvenes, sin enfermedad de fondo y sanas el efecto de los AINES
es insignificante. El problema es en personas con depresión del volumen, con cirrosis y ascitis, ICC no compensada,
síndrome nefrótico, glomerulopatía, insuficiencia renal; en estas personas las prostaglandinas les están sosteniendo la
función renal, filtración, flujo sanguíneo, son ellos los que se afectan por el uso de AINES, se les puede provocar IRA o
también se les puede agravar una IRC. Esta descrita la nefropatía por analgésicos así como para acetaminofen. Lo más
común por bloqueo de prostaglandinas es: retención de agua, retención de sodio, reducción de la natriuresis,
insuficiencia renal isquémica, básicamente por bloqueo de COX-2 medular que reduce el flujo. Otra cosa que no hay que
olvidar es que los AINES aumentan el nivel de potasio, es decir, producen hipercalemia, además los ahorradores de
potasio, IECA´s y el Trimetropin sulfa también elevan el potasio, uno de los que más retiene potasio es la indometacina,
OJO: importante ver que patología puede haber de fondo y que está tomando el paciente, debido a que con el uso
concomitante de AINES se podría agravar la condición y hasta llegar a perder el riñón. Es muy raro que a una persona
sana por solo tomar AINES le vaya a dar una hipercalemia mortal.
Efecto de los AINES en personas enfermas:
-
IRC
Nefropatía por AINES
Nefritis intersticial alérgica
2° a la inhibición de prostaglandinas: Retención sodio, retención de agua, IRA isquémica, disminución del
flujo sanguíneo, hipoaldosteronismo, hiporeninemia, aumento de la resorción de K+ en túbulo distal
(hipercalemia).
En la nefropatía por AINES el riñón se va atrofiando con el tiempo, hasta que deja de funcionar totalmente y se tiene una
necrosis papilar con calcificaciones.
AINES y Presión Arterial
Causas por las que aumenta la presión arterial: retención de sodio, volemia, producción de péptidos vasoconstrictores,
mayor actividad de la endotelina y la norepinefrina, inhibición del metabolismo de la aldosterona y mayor actividad de
esta, principalmente. Por lo general el aumento es poco, porque la COX-2 medular es natriurética y la COX-2 cortical es
antinatriurética, eso lleva a una compensación entre ambas con lo que la presión se eleva poco (efecto global).
Todos los AINES aumentan la presión. Se ha observado en pacientes tratados con antihipertensivos un aumento de 3-5
mmHg a nivel general, porque hay gente reportada hasta con 20 mmHg. Entonces en general, el aumento es moderado
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si se está tomando antihipertensivos, puede ser porque otros mecanismos la compensan. A los pacientes que se les da
dosis bajas de aspirina de 75-100 mg tiene un efecto insignificante sobre la presión arterial.
La PA con AINES va aumentando en la 1° semana de uso (7 días), no aumenta con solo una dosis tendría que ser un
paciente con HTA mal manejado. Si un paciente con HTA ocupa tomar AINES se le puede dar por unos días, no está
contraindicado si está controlado.
Los antihipertensivos que se afectan más son: Betabloquedores, IECAS, diuréticos, alfa 1. Los antihipertensivos que se
afectan menos son: calcio antagonistas, ARA II.
Interacciones de los AINES
-
Antihipertensivos: si el paciente está controlado puede tener PA normal, se les puede dar unas cuantas dosis
por unos pocos días
Litio: se pueden dar unas dosis. El problema es que el litio se acumularía (disminuye su eliminación)
Metotrexate: si se toman continuamente (usan el mismo transportador del Metotrexate) el problema sería
si también está tomando Trimetoprim-sulfametoxazol y le meten AINES también
Warfarina, aumentan el efecto de esta
Alcohol
Acetaminofen: también interacciona con warfarina, carbamazepina y fenitoína (aumentan riesgo de
hepatotoxicidad)
Inhibidores de recaptura de serotonina: el tomar antidepresivos y AINES aumenta el riesgo de sangrado
Según un estudio realizado de la aspirina con algunos grupos de AINES se observó:
Inhibido
No inhibido
Ibuprofeno Acetaminofen
Naproxeno
Diclofenaco
Indometacina
Celecoxib
Sulindaco
Es mejor no mezclar estos fármacos
AINES y alergias
Hay que ver si el paciente es alérgico incluso antes de darle una aspirina. Los AINES pueden dar cualquier tipo de alergia.
Se han distinguido dos grandes grupos:
a. Mediadas por leucotrienos: que son cruzadas incluso a bajas dosis. Si alguien es alérgico a la aspirina le puede
dar alergia con 100 mg de naproxeno
b. Realmente son alergias
Debemos de darles los menos alergizantes como acetaminofen, pero aun así hay un riesgo del 5%. La nimesulida
(estudios dicen que 1 gramo) y el meloxicam tienen también bajo riesgo.
Menos alergizantes: acetaminofen, nimesulida, meloxicam
La alergia cruzada  1 %: celecoxib, etoricoxib. El resto tienen un riesgo más alto.
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El problema es que el paciente venga con un síndrome de Steven Johnson (se pueden quedar ciegos) por estar tomando
AINES o síndrome de Lyell (necrosis epidérmica toxica). Se pueden producir alergias severas que llevan a la muerte.
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