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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR COORDINACIÓN DE DESARROLLO EDUCATIVO Asignatura: Trabajo de atención médica Curso de Especialización en Medicina Familiar Rúbrica para evaluar la competencia en la elaboración de la historia clínica en Medicina Familiar Nombre del médico residente: _______________________________________________________________________________ Año de residencia: __________________________________ Sede: ____________________________________________________________________________________________________ Situación: consulta externa o área de hospitalización. Condiciones: a partir de la lista de los pacientes de la consulta externa o del área de hospitalización, el profesor seleccionará a un paciente que requiera de la realización de su historia clínica y solicitará al médico residente la elaboración de la misma, bajo un ambiente educativo de tutoría y asesoría. Instrucciones para el profesor evaluador: en cada uno de los atributos a evaluar (criterios), señale con una letra equis (x) la valoración que se le asigna al médico residente de acuerdo a los niveles de desempeño o ejecución, considerando la siguiente escala: 4 Excelente 3 Bien 2 Regular 1 Deficiente En caso de que usted juzgue que existe algún punto no valorable, esto lo expresará con una letra equis (X) en el espacio de “No aplica”. Aspectos a evaluar (criterios) Desarrollo del interrogatorio dirigido a la obtención de datos de importancia biomédica Puntaje Niveles de desempeño o ejecución Deficiente Regular Bien Excelente 1 2 3 4 Obtiene información relevante acerca de 3 o menos de los aspectos siguientes: Obtiene información relevante acerca de 4 de los aspectos siguientes: Obtiene información relevante acerca de 5 de los aspectos siguientes: Datos demográficos Antecedentes heredofamiliares Antecedentes no patológicos de importancia Antecedentes personales patológicos Antecedentes perinatales y ginecobstétricos (si procede) Interrogatorio por aparatos y sistemas Aspectos laborales Datos demográficos Antecedentes heredofamiliares Antecedentes no patológicos de importancia Antecedentes personales patológicos Antecedentes perinatales y ginecobstétricos (si procede) Interrogatorio por aparatos y sistemas Aspectos laborales Datos demográficos Antecedentes heredofamiliares Antecedentes no patológicos de importancia Antecedentes personales patológicos Antecedentes perinatales y ginecoobstétricos (si procede) Interrogatorio por aparatos y sistemas Aspectos laborales Semiología de los síntomas y signos Semiología de los síntomas y signos Semiología de los síntomas y signos Obtiene información relevante acerca de 6 a 8 de los aspectos siguientes: Datos demográficos Antecedentes heredofamiliares Antecedentes no patológicos de importancia Antecedentes personales patológicos Antecedentes perinatales y ginecobstétricos (si procede) Interrogatorio por aparatos y sistemas Aspectos laborales Semiología de los síntomas y signos No aplica Calificación Obtención de datos de importancia psicosocial Elabora genograma estructural incompleto y no utiliza símbolos estandarizados Elabora genograma estructural incompleto utilizando símbolos estandarizados Elabora genograma estructural de tres generaciones utilizando símbolos estandarizados Elabora genograma estructural y dinámico de tres generaciones utilizando símbolos estandarizados Recopilación de los elementos clínicos mediante la exploración física No realiza exploración física Realiza en forma correcta (adecuada y completa) solo 1 de las 3 actividades siguientes: Realiza en forma correcta (adecuada y completa) 2 de las 3 actividades siguientes: Realiza en forma correcta (adecuada y completa) todas las actividades siguientes: Exploración física completa por aparatos y sistemas Exploración física completa por aparatos y sistemas Maniobras de inspección, palpación, percusión y auscultación, en forma ordenada y completa de acuerdo al caso Maniobras de inspección, palpación, percusión y auscultación, en forma ordenada y completa de acuerdo al caso Exploración armada en forma adecuada de acuerdo al caso Exploración armada en forma adecuada de acuerdo al caso Exploración física completa por aparatos y sistemas Maniobras de inspección, palpación, percusión y auscultación, en forma ordenada y completa de acuerdo al caso Exploración armada en forma adecuada de acuerdo al caso Opcional de acuerdo al impacto de aspectos psicosociales sobre el proceso salud enfermedad Integración de diagnósticos clínicos y psicosociales El diagnóstico o diagnósticos (sindromáticos y nosológicos) enunciados, no se sustentan por los datos recopilados en la historia clínica No considera los aspectos psicológicos, familiares, laborales y comunitarios de importancia que intervienen en los problemas de salud detectados Detección riesgos Enfoque continuidad atención de de en la No anota los riesgos individuales, familiares y de comunidad que pueden producir daños a la salud del paciente El diagnóstico o diagnósticos (sindromáticos y nosológicos) enunciados, se sustentan por los datos recopilados en la historia clínica No considera los aspectos psicológicos, familiares, laborales y comunitarios de importancia que intervienen en los problemas de salud detectados Anota en forma incompleta los riesgos individuales, familiares y de comunidad que pueden producir daños a la salud del paciente, y no describe un plan de abordaje anticipatorio El médico familiar elabora un plan de El médico familiar no seguimiento, pero no elabora un plan de pondera las necesidades seguimiento de salud detectadas, ni incluye aspectos El diagnóstico o diagnósticos (sindromáticos y nosológicos) enunciados, se sustentan por los datos recopilados en la historia clínica Considera en forma parcial los aspectos psicológicos, familiares, laborales y comunitarios de importancia que intervienen en los problemas de salud detectados El diagnóstico o diagnósticos (sindromáticos y nosológicos) enunciados, se sustentan por los datos recopilados en la historia clínica; y considera adecuadamente los aspectos psicológicos, familiares, laborales y comunitarios de importancia que intervienen en los problemas de salud detectados Anota en forma completa los riesgos individuales, familiares y de comunidad que pueden producir daños a la salud del paciente, pero no describe un plan de abordaje anticipatorio Anota en forma completa los riesgos individuales, familiares y de comunidad que pueden producir daños a la salud del paciente y describe un plan de abordaje anticipatorio El médico familiar elabora un plan de seguimiento ponderando las necesidades de salud detectadas; El médico familiar elabora un plan de seguimiento ponderando las necesidades de salud detectadas; psicológicos y sociales pero no incluye aspectos psicológicos y sociales incluyendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales Recomendación: En caso de que usted juzgue que existe algún punto que no aplica a la evaluación de la historia clínica en Medicina Familiar, esto lo expresará en el espacio de comentarios; además, deberá escribir el argumento que lo sustente. En el supuesto de que este juicio sea correcto, se calificará en la rúbrica como excelente. Criterios de competencia* Calificación teórica máxima: 24 puntos Puntos asignados: ≤ 22 Aún no competente ≥ 23 Competente Instrucciones: Escriba el puntaje obtenido “calificación” y señale con una letra equis (x) su valoración: Calificación______________________________ Aún no competente Competente ( ) ( ) Observaciones: ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Retroalimentación al médico residente: __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Evaluó: ________________________________________________________ Nombre y firma Fecha: ____________________________________________