Download 1-Historia-clÃnica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR
COORDINACIÓN DE DESARROLLO EDUCATIVO
Asignatura: Trabajo de atención médica
Curso de Especialización en Medicina Familiar
Rúbrica para evaluar la competencia en la elaboración de la historia clínica en Medicina Familiar
Nombre del médico residente: _______________________________________________________________________________
Año de residencia: __________________________________
Sede: ____________________________________________________________________________________________________
Situación: consulta externa o área de hospitalización.
Condiciones: a partir de la lista de los pacientes de la consulta externa o del área de hospitalización, el profesor seleccionará a un paciente que
requiera de la realización de su historia clínica y solicitará al médico residente la elaboración de la misma, bajo un ambiente educativo de tutoría
y asesoría.
Instrucciones para el profesor evaluador: en cada uno de los atributos a evaluar (criterios), señale con una letra equis (x) la valoración que se
le asigna al médico residente de acuerdo a los niveles de desempeño o ejecución, considerando la siguiente escala:
4
Excelente
3
Bien
2
Regular
1
Deficiente
En caso de que usted juzgue que existe algún punto no valorable, esto lo expresará con una letra equis (X) en el espacio de “No aplica”.
Aspectos a evaluar
(criterios)
Desarrollo del
interrogatorio
dirigido a la
obtención de datos
de importancia
biomédica
Puntaje
Niveles de desempeño o ejecución
Deficiente
Regular
Bien
Excelente
1
2
3
4
Obtiene información
relevante acerca de
3 o menos de los
aspectos siguientes:
Obtiene información
relevante acerca de 4 de
los aspectos siguientes:
Obtiene información
relevante acerca de
5 de los aspectos
siguientes:
 Datos
demográficos
 Antecedentes
heredofamiliares
 Antecedentes no
patológicos de
importancia
 Antecedentes
personales
patológicos
 Antecedentes
perinatales y
ginecobstétricos
(si procede)
 Interrogatorio por
aparatos y
sistemas
 Aspectos
laborales
 Datos demográficos
 Antecedentes
heredofamiliares
 Antecedentes no
patológicos de
importancia
 Antecedentes
personales
patológicos
 Antecedentes
perinatales y
ginecobstétricos (si
procede)
 Interrogatorio por
aparatos y sistemas
 Aspectos laborales
 Datos
demográficos
 Antecedentes
heredofamiliares
 Antecedentes no
patológicos de
importancia
 Antecedentes
personales
patológicos
 Antecedentes
perinatales y
ginecoobstétricos
(si procede)
 Interrogatorio por
aparatos y
sistemas
 Aspectos
laborales
Semiología de los
síntomas y signos
Semiología de los
síntomas y signos
Semiología de los
síntomas y signos
Obtiene información
relevante acerca
de 6 a 8 de los
aspectos
siguientes:
 Datos
demográficos
 Antecedentes
heredofamiliares
 Antecedentes no
patológicos de
importancia
 Antecedentes
personales
patológicos
 Antecedentes
perinatales y
ginecobstétricos
(si procede)
 Interrogatorio por
aparatos y
sistemas
 Aspectos
laborales
Semiología de los
síntomas y signos
No
aplica
Calificación
Obtención de datos
de
importancia
psicosocial
Elabora genograma
estructural
incompleto y no
utiliza símbolos
estandarizados
Elabora genograma
estructural incompleto
utilizando símbolos
estandarizados
Elabora genograma
estructural de tres
generaciones
utilizando símbolos
estandarizados
Elabora genograma
estructural y
dinámico de tres
generaciones
utilizando símbolos
estandarizados
Recopilación de los
elementos clínicos
mediante la
exploración física
No realiza
exploración física
Realiza en forma correcta
(adecuada y completa)
solo 1 de las 3
actividades siguientes:
Realiza en forma
correcta (adecuada y
completa) 2 de las 3
actividades
siguientes:
Realiza en forma
correcta (adecuada
y completa) todas
las actividades
siguientes:
 Exploración física
completa por
aparatos y
sistemas
 Exploración
física completa
por aparatos y
sistemas
 Maniobras de
inspección,
palpación,
percusión y
auscultación, en
forma ordenada y
completa de
acuerdo al caso
 Maniobras de
inspección,
palpación,
percusión y
auscultación, en
forma ordenada
y completa de
acuerdo al caso
 Exploración
armada en forma
adecuada de
acuerdo al caso
 Exploración
armada en forma
adecuada de
acuerdo al caso
 Exploración física
completa por aparatos
y sistemas
 Maniobras de
inspección, palpación,
percusión y
auscultación, en forma
ordenada y completa
de acuerdo al caso
 Exploración armada
en forma adecuada de
acuerdo al caso
Opcional de
acuerdo al
impacto de
aspectos
psicosociales
sobre el
proceso
salud
enfermedad
Integración de
diagnósticos
clínicos y
psicosociales
El diagnóstico o
diagnósticos
(sindromáticos y
nosológicos)
enunciados, no se
sustentan por los
datos recopilados en
la historia clínica
No considera los
aspectos
psicológicos,
familiares, laborales
y comunitarios de
importancia que
intervienen en los
problemas de salud
detectados
Detección
riesgos
Enfoque
continuidad
atención
de
de
en la
No anota los riesgos
individuales,
familiares y de
comunidad que
pueden producir
daños a la salud del
paciente
El diagnóstico o
diagnósticos
(sindromáticos y
nosológicos)
enunciados, se sustentan
por los datos recopilados
en la historia clínica
No considera los
aspectos psicológicos,
familiares, laborales y
comunitarios de
importancia que
intervienen en los
problemas de salud
detectados
Anota en forma
incompleta los riesgos
individuales, familiares y
de comunidad que
pueden producir daños a
la salud del paciente, y
no describe un plan de
abordaje anticipatorio
El médico familiar
elabora un plan de
El médico familiar no
seguimiento, pero no
elabora un plan de
pondera las necesidades
seguimiento
de salud detectadas, ni
incluye aspectos
El diagnóstico o
diagnósticos
(sindromáticos y
nosológicos)
enunciados, se
sustentan por los
datos recopilados en
la historia clínica
Considera en forma
parcial los aspectos
psicológicos,
familiares, laborales
y comunitarios de
importancia que
intervienen en los
problemas de salud
detectados
El diagnóstico o
diagnósticos
(sindromáticos y
nosológicos)
enunciados, se
sustentan por los
datos recopilados
en la historia
clínica; y considera
adecuadamente los
aspectos
psicológicos,
familiares, laborales
y comunitarios de
importancia que
intervienen en los
problemas de salud
detectados
Anota en forma
completa los riesgos
individuales,
familiares y de
comunidad que
pueden producir
daños a la salud del
paciente, pero no
describe un plan de
abordaje anticipatorio
Anota en forma
completa los
riesgos
individuales,
familiares y de
comunidad que
pueden producir
daños a la salud del
paciente y describe
un plan de abordaje
anticipatorio
El médico familiar
elabora un plan de
seguimiento
ponderando las
necesidades de
salud detectadas;
El médico familiar
elabora un plan de
seguimiento
ponderando las
necesidades de
salud detectadas;
psicológicos y sociales
pero no incluye
aspectos
psicológicos y
sociales
incluyendo
aspectos
biológicos,
psicológicos y
sociales
Recomendación: En caso de que usted juzgue que existe algún punto que no aplica a la evaluación de la historia clínica en Medicina Familiar,
esto lo expresará en el espacio de comentarios; además, deberá escribir el argumento que lo sustente. En el supuesto de que este juicio sea
correcto, se calificará en la rúbrica como excelente.
Criterios de competencia*
Calificación teórica máxima: 24 puntos
Puntos asignados:
≤ 22 Aún no competente
≥ 23 Competente
Instrucciones:
Escriba el puntaje obtenido “calificación” y señale con una letra equis (x) su valoración:
Calificación______________________________
Aún no competente
Competente
( )
( )
Observaciones: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Retroalimentación al médico residente: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Evaluó: ________________________________________________________
Nombre y firma
Fecha: ____________________________________________