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Prevalencia de factores de riesgo de Cardiopatía Isquémica en adultos mayores. Local # 2. Policlínico Mártires del Corynthia. Año 2010. Autores: MSc.Noresma Toirac García MSc.Tania Massip Nicot. MSc.Nelvis González Rojas. INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares no siempre fueron un problema de salud mayor, pues a principios del siglo XX las enfermedades infecciosas constituían un azote para la sociedad en todo el mundo, pero debido al desarrollo alcanzado por la humanidad en todos los campos del saber, la aplicación de estos conocimientos y el auge logrado por la medicina, tanto en el campo curativo como preventivo, se logran eliminar como primera causa de muerte iniciándose así, hacia 1940 la “epidemia” de enfermedades cardiovasculares y en especial la cardiopatía isquémica, que para 1963 alcanzó su nivel máximo (1-3). En América Latina se estimó, para el 2000, ochocientas mil defunciones debido a estos trastornos. Las estadísticas cubanas han mostrado una mortalidad ascendente entre los años 1970 a 1997 y a partir del año 1998 se registró un ligero descenso (4). Estos datos, obtenidos de certificados de defunción, puede que no constituyan una realidad absoluta, pero de alguna manera son indicios que plantean la necesidad de enfrentar con energía este fenómeno morboso, que parece afectarnos con intensidad superior a la de muchos países demográficamente comparables. Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la primera causad de muerte en el mundo según datos del anuario estadístico de salud cubano editado en el año 2009, la enfermedades del corazón son las de mayor mortalidad seguido por los tumores malignos y la enfermedad cerebro-vascular y la enfermedad isquémica del corazón; esta última representó un 137,1 por 100 mil habitantes en el 2008(1). En los países con alto nivel de desarrollo económico las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen las principales causas de mortalidad, y dentro de estas, la cardiopatía isquémica ocupar el primer lugar, siendo denominada por algunos autores la epidemia del siglo. La cardiopatía isquémica es considerada la enfermedad más común, grave y de mayor riesgo para la vida en términos de mortalidad y morbilidad en gran parte del mundo (1-4). Esta entidad causa más 1 muertes, incapacidades y gastos económicos que muchas otras enfermedades (1- 3). Se invocan una serie de factores que predisponen o contribuyen al surgimiento de esta enfermedad, que son los llamados factores de riesgo coronario. Se entiende por factores de riesgo a determinados signos biológicos, estilos de vida o hábitos adquiridos cuya presencia aumenta la probabilidad o el riesgo de presentar alguna de las manifestaciones clínicas de una enfermedad específica en los años subsiguientes (2, 5-8). La importancia de estos radica en que su identificación permitirá la prevención primaria de la enfermedad si se aplican estrategias para su control (2). Los factores de riesgo a su vez se clasifican en modificables y no modificables: No modificables: son aquellos factores que siempre acompañarán al sujeto independientemente de las acciones que sobre este realicen. Estos carecen de interés desde el punto de vista preventivo ya que no pueden ser modificados. Entre estos tenemos: la edad, el sexo, la raza, los antecedentes familiares y el grupo sanguíneo. Modificables: son aquellos factores sobre los cuales se emprenden acciones y programas de prevención y control con el objetivo de modificarlos. Los factores de riesgo modificables se subclasifican en mayores y menores: Mayores: HTA, hiperlipidemias, hábito de fumar, diabetes mellitus, obesidad. Menores: sedentarismo, stress, uso de anticonceptivos orales, tipo de personalidad (8). La lucha contra la cardiopatía isquémica comienza por evitarse los factores asociados a esta, por lo que se establecen programas de atención primaria con medidas generales para toda la población y específicas para la población de riesgo. 2 Los estudios epidemiológicos realizados en el campo de los trastornos cardiovasculares, han permitido identificar a través de metodologías correlaciónales, al conjunto de variables que constituyen los factores de riesgo, los que al ser modificados o controlados, provocan una disminución de la incidencia de estos fenómenos y por tanto de la mortalidad (4, 8). La cardiopatía isquémica se presenta con mayor frecuencia en los pacientes mayores de 60 años, y se afirma que esta enfermedad es directamente proporcional a la elevación de la edad considerándose ésta como un factor no modificable, lo que justifica la importancia de actuar sobre los factores de riesgo que son susceptibles de eliminar o controlar. El envejecimiento no es un fenómeno exclusivo de las sociedades modernas, cada día es mayor la población que arriba a los 60 años de edad y su expectativa de vida es más alta que en décadas anteriores, por lo que ha convertido al envejecimiento en un reto para la sociedad moderna (1, 2). La Organización Mundial de la Salud destaca que la población mundial de ancianos se incrementa en más de 750 mil por mes. Para el 2025 serán más de 800 000 000 las personas viejas en el mundo, dos tercios de ellos en países en desarrollo. En América Latina entre los años 2000 y 2025, 57 millones de personas mayores se sumarán a los 41 millones existentes. Entre el 2025 y 2050 ese incremento será de 86 millones (1, 2, 3). Si se tienen presente las estimaciones para la población cubana anteriormente expresadas, que a inicios del presente siglo la población de ancianos, en el país, era del 6,6%, se puede plantear que se trata de un grupo de población que crece rápidamente ya que en los próximos 20 años se duplicará, llegando a cuadriplicarse en el 2050 (4), pudiéndose afirmar que estamos entrando en la "era del anciano" por la cantidad de personas que están arribando o sobrepasan los sesenta años de edad y que precisan de una respuesta específica a sus problemas de salud. Por otra parte, en el anciano, se reporta mayor morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles, y dentro de ellas la cardiopatía isquémica ocupa el primer lugar; siendo nombrada por algunos autores como 3 problema de salud epidémico en este grupo de edad (2, 4), tanto es así, que constituye la primera causa de muerte no sólo en países desarrollados, sino también en aquellos en desarrollo donde se ubica nuestro país. La literatura médica reconoce que, en la tercera edad, la cardiopatía isquémica es responsable de un gran número de ingresos hospitalarios y de un elevado porcentaje de asistencia a los centros ambulatorios de salud, contribuyendo de manera significativa a la aparición de discapacidad y muerte (2-5). El desarrollo de las ciencias médicas, durante los últimos 50 años, ha multiplicado las tecnologías cada vez más sofisticadas y costosas de diagnóstico y terapéutica para esta enfermedad, pero los recursos siguen siendo limitados para mejorar la calidad de vida de estos enfermos, lo cual se hace más evidente en países en vías de desarrollo. Sin embargo, más importante que el gasto económico que esto pueda representar para el paciente y el país, lo constituye el daño biosocial que genera en el paciente, su familia y la sociedad, siendo responsable de un alto número de crisis familiares (6,7). En el presente siglo, el desarrollo de programas promocionales y preventivos para mantener la salud y calidad de vida en la población anciana será de vital importancia desde el punto de vista social como económico, para posponer los efectos adversos de la vejez tanto como sea posible, será la principal preocupación política y moral de los países. No hay dudas de que si se logra disminuir la incidencia de factores de riesgo de la cardiopatía isquémica, la reducción de la mortalidad en el anciano sería significativamente mayor, con la consiguiente disminución de costos para el diagnóstico y terapéutica de la enfermedad coronaria que ellos originan (8) y lo que es más importante, se disminuirían las crisis familiares de que son responsables, lográndose una mejor calidad de vida en el anciano, su familia y la sociedad (9,10). Esta mejora en la calidad de vida del anciano se logra modificando los factores de riesgo que incrementan la aparición de la Cardiopatía Isquémica en la tercera edad (10, 11,12). 4 Se invocan una serie de factores que predisponen o contribuyen al surgimiento de la cardiopatía isquémica, que son los llamados factores de riesgo coronario (10-13) y, entre ellos, los más importantes en la actualidad son los siguientes: la edad, el sexo, la Hipertensión arterial, la Hiperlipidemia, el hábito de fumar, los antecedentes patológicos familiares de Cardiopatía Isquémica, la Diabetes Mellitus, el sedentarismo, la obesidad, entre otros (2, 10−15). La mayor parte de los estudios que relacionan factores de riesgo coronario y cardiopatía isquémica, se han realizado en países desarrollados y son casi inexistentes en población excluida de zonas rurales donde no es menos cierto que numerosos factores dependientes de las condiciones locales introducen notables diferencias. Al realizar el Análisis de la Situación de Salud del consultorio médico, local 2 del policlínico Corynthia (16), Municipio Plaza de la Revolución, se detectó como problema de salud el elevado número de ancianos dispensarizados en el Grupo III por factores de riesgo para la cardiopatía isquémica. Teniendo en cuenta la información brindada por los estudios anteriores se decidió realizar esta investigación con el propósito de identificar la prevalencia de factores de riesgo para la cardiopatía isquémica en el adulto mayor que permitan la implementación de una serie de estrategias individuales, familiares y comunitarias destinadas a modificar y corregir positivamente los mismos, mediante hábitos más saludables y atención médica integral en los consultorios, con miras a brindar información útil para establecer programas de atención en este grupo de edad. Este trabajo tiene como elementos favorecedores para su ejecución la implementación de nuevas estrategias con el fin de darle atención integral a las población en especial al adulto mayor, que se logre un conocimiento más adecuado de cada grupo de edad (17, 18), y entre ellos los adultos mayores (19), pudiéndose establecer el perfil de riesgo coronario para: Estar en condiciones de implementar estrategias específicas hacia aquellos factores de riesgo más frecuentes encontrados en la población anciana del consultorio médico local 2 del policlínico. 5 A partir de estos resultados incrementar el conocimiento teórico del comportamiento de los factores de riesgo para la cardiopatía isquémica en los adultos mayores para una mejor planificación de los servicios médicos en la atención primaria de salud. Brindar información que permita optimizar la atención de salud al anciano en los consultorios médicos y en los equipos multidisciplinario de atención del adulto Mayor. 6 MARCO TEÓRICO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La cardiopatía isquémica se define como una falta de oxígeno a las células miocárdicas debido a una perfusión insuficiente, a consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno. Tiene una tasa de mortalidad elevada en todos los países industrializados, y también en el tercer mundo, siendo la principal causa de muerte en adultos, sobre todo la que está relacionada con el consumo de grasas saturadas. Algunos factores de riesgo cardiovascular, son: la hipertensión arterial, la obesidad, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, dislipidemia, los índices LDL/HDL, HDL bajos, sedentarismo, tabaquismo, ingesta de alcohol la menopausia sin sustitución estrogénica y la cardiopatía isquémica (20−23). Se ha planteado que en el contexto de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos, es conocido que la hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, diabetes mellitus (DM) y tabaquismo, son los FRCV mayores y la obesidad y sedentarismo FRCV condicionantes y que dado que la mayoría de los FRCV son modificables, es importante conocer su prevalencia a nivel local, información que será útil a la autoridad sanitaria para diseñar e implementar programas que apunten a disminuir su frecuencia en la población. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado diferencias notables entre el consumo de grasas saturadas y la mortalidad por cardiopatía coronaria en algunos países, como Francia y Finlandia. Esta diferencia, llamada "la paradoja francesa" se ha tratado de explicar por un mayor consumo de vino en el primer país, lo que ha motivado el estudio de los diversos componentes de las bebidas. Así, se ha demostrado que el vino, la cerveza y algunas sustancias, principalmente compuestos fenólicos con propiedades que disminuyen la oxidación de LDL, así como la adhesividad plaquetaria y de leucocitos en el endotelio, tienen mecanismos que de alguna manera protegen de la aterogénesis (24). 7 Uno de los marcadores de mayor importancia y que al mismo tiempo representa un factor independiente de riesgo para enfermedad coronaria es la Lipoproteína Lp(a)]. Con niveles de Lp(a) por encima de 30 mg/dl debe hacerse un control estricto de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares (25). Se ha observado que la concentración de colesterol inmune es menor en sujetos supuestamente normales que en pacientes con aterosclerosis coronaria, y a su vez dentro de estos últimos es mayor en pacientes con grado III de estenosis. Se ha comprobado que existe una asociación positiva entre los niveles de colesterol inmune, colesterol total, y c-LDL, en el suero de los pacientes estudiados y el grado de severidad de la enfermedad arterial coronaria (26). Por otro lado se ha encontrado en algunas poblaciones, una alta incidencia sobre los valores del perfil lipídico de los factores de riesgo no lipídicos como son el índice de masa corporal, el fumar, los antecedentes familiares y la edad (27). En estos momentos la obesidad es considerada una epidemia mundial, y es aceptada como un factor de riesgo cardiovascular modificable, siendo la hipercolesterolemia concomitante un factor de riesgo para padecer aterosclerosis y una condicionante en la aparición de cardiopatía isquémica. Los mecanismos por los cuales se produce isquemia miocárdica con mayor frecuencia son la aterosclerosis, el espasmo coronario, así como alteración de algunos factores de la regulación de la microcirculación coronaria. Existe precondicionamiento isquémico del miocardio que es un mecanismo protector endógeno en la célula cardiaca que disminuye las manifestaciones de isquemia secundarias a una oclusión coronaria cuando previamente a la oclusión se realiza uno o varios períodos cortos de la isquemia. El proceso es gatillado por la liberación de diversas substancias durante los períodos cortos de isquemia, pero especialmente adenosina, y es traducido por la activación de diversas proteínas quinazas que parecen actuar sobre un efector final común que probablemente es el cK+ATP de la mitocondria. 8 Existen varias evidencias de la existencia del precondicionamiento precoz y tardío en el hombre y dado que el precondicionamiento tardío produce una protección más prolongada, 3-4 días, es probable que la inducción farmacológica de este tipo de precondicionamiento pueda mejorar el pronóstico de pacientes con alto riesgo de obstrucción coronaria como ocurre en el síndrome coronario agudo sin elevación de ST. El precondicionamiento puede también ser inducido por un aumento del metabolismo cardíaco en lugar de una isquemia precondicionante, como por ejemplo taquicardia, y por el ejercicio físico lo cual implicaría la existencia de una protección miocárdica a la isquemia de carácter más o menos permanente según la magnitud de la actividad física del individuo (28). La angina de pecho, el infarto del miocardio y la muerte súbita constituyen las tres manifestaciones fundamentales de la cardiopatía isquémica. Enfermedad que afecta al corazón como consecuencia de la pérdida de equilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio (riego coronario) y la demanda de este tejido (consumo de oxígeno miocárdico). La isquemia miocárdica puede manifestarse en forma brusca o aguda como sucede en el infarto del miocardio, angina inestable o muerte súbita, o bien, por el contrario, puede manifestarse como un padecimiento crónico o angina de pecho estable. La isquemia miocárdica silenciosa es una entidad que se presenta tanto en pacientes con enfermedad coronaria conocida como en personas asintomáticas y con buena tolerancia al ejercicio pero que tienen factores de riesgo coronario (29). Los valores séricos de IgE en pacientes isquémicos fueron superiores a los descritos en poblaciones normales; además, existe una diferencia estadísticamente significativa entre valores IgE sérica del grupo de paciente con IM y el grupo de pacientes con angina inestable estando más elevada en los primeros. En presencia de hábitos tabáquicos y edad superior a los 53 años, la tendencia a presentar niveles elevados de IgE sérica aumenta. De manera que niveles elevados de IgE, al igual que el tabaquismo y la edad pudieran representar un factor de riesgo adicional para cardiopatía isquémica (28, 30). 9 En relación con la aterosclerosis, la obstrucción paulatina de las arterias va disminuyendo el riego y en el caso de las arterias coronarias la obstrucción puede pasar inadvertida hasta que se compromete la luz arterial aproximadamente en 70 %, momento en el cual comienza a presentarse el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno por parte del miocardio. Usualmente cuando existe una obstrucción de tal magnitud, la cantidad de sangre que pasa durante el reposo es suficiente para suplir las necesidades metabólicas del área irrigada, pero cuando el sujeto realiza un ejercicio aparece el desequilibrio entre oferta y demanda y con ello aparece la isquemia de la zona tributaria del vaso obstruido. En esta forma se relacionan la obstrucción ateromatosa coronaria y la angina de pecho estable (31). Al revisar la literatura en relación con los factores de riesgo de Cardiopatía Isquémica se encontró que: Edad y sexo: La edad avanzada y el sexo masculino son, sin dudas, factores importantes y producen niveles de vulnerabilidad elevados (2,14, 15). Hipertensión Arterial (HTA): Se trata de un factor de riesgo y una enfermedad en sí misma. Para cualquier edad y ambos sexos hay correlación casi lineal entre HTA y riesgo coronario. El riesgo vascular tiene relación con la elevación de la presión sistólica y diastólica. Comité (JNC) se definen los siguientes valores: TAS TAD Óptimo <120 mmhg <80mmhg Normal <130 <85 Normal-Alta 130-139 85-89 HTA grado 1 140-159 90-99 10 HTA grado 2 160-179 100-109 HTA grado 3 >180 mmhg >110 mmhg Si la Tensión Arterial Sistólica (TAS) y la Tensión Arterial Diastólica (TAD) caen en distintas categorías se toma siempre la más alta. El estudio Framingham (12, 13) demostró que la tensión sistólica mayor de 160 mmHg y/o la diastólica superior de 95 mmHg triplicaban el riesgo de cardiopatía isquémica. También se conoce que la HTA aumenta la probabilidad de enfermedades coronarias si coexiste con otros factores de riesgo y que existen relaciones patogénicas entre anomalías en el metabolismo hidrocarbonato, lipoproteico e HTA, como son la insulina-resistencia, la hiperinsulinemia y la trigliceridemia de los hipertensos no tratados. La disfunción endotelial, la proliferación de células musculares lisas, el acúmulo lipídico en las llamadas células espumosas, el incremento en el tono vascular, son todos los factores patogénicos que coinciden y amplifican el proceso ateromatoso en sujetos portadores de los mentados factores de riesgo. Hiperlipidemia: Los datos epidemiológicos que asocian las anomalías de los lípidos plasmáticos y la cardiopatía isquémica son irrefutables. La correlación entre colesterol del suero y enfermedades coronarias es continua para niveles superiores a 200 mg/dl, con una pendiente progresivamente creciente y paralela a la de la mortalidad global. De las proteínas que transportan los lípidos en la sangre, la fracción LDL es la más aterogénica. Las VLDL transportan principalmente triglicéridos y un 10-15% del colesterol total. Su importancia como factor de riesgo disminuye cuando se corrige respecto del colesterol total y HDL colesterol. Niveles descendidos de apoproteína A-I y el incremento de apoproteína B tienen relación con la presencia y gravedad de enfermedad coronaria. La lipoproteína (a) o Lp(a) es también 11 importante por estar asociada su incremento con el desarrollo de la enfermedad coronaria, de forma independiente de otros factores de riesgo. Diabetes Mellitus: La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades endocrino-metabólicas más frecuentes en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la actualidad existen al menos 177 millones de diabéticos, cifra que podría duplicarse para el año 2030 (30). Está frecuentemente asociada a otras enfermedades como hipertensión arterial (HTA), dislipidemia y obesidad, combinación conocida como “Síndrome Metabólico” (15). La Diabetes Mellitus duplica el riesgo de cardiopatía isquémica. Tanto la diabetes insulinodependiente (DID) como la no insulinodependiente (DNID) son potentes e independientes factores de riesgo coronario. La aterosclerosis es la causa del 80% de las muertes en diabéticos en comparación con el 30% de los no diabéticos, y más del 75% de todas las hospitalizaciones por complicaciones de la diabetes se deben a enfermedades cardiovasculares. La diabetes afecta la aterogénesis por muchos mecanismos (15, 31). La hiperglucemia conlleva la glucosilación irreversible de proteínas y lipoproteínas, lo que aumenta el daño potencial por oxidación. Además, la hiperglucemia induce disfunción endotelial y alteraciones protrombóticas. Entre los pacientes con DNID el riesgo relativo de contraer una enfermedad coronaria es de dos a cuatro veces mayor. A pesar de que el grado y duración de la hiperglucemia son los principales factores de riesgo de complicaciones microvasculares como la retinopatía, en la DNID no existe una asociación entre la extensión y gravedad de las complicaciones macrovasculares y la duración o gravedad de la diabetes. En realidad, incluso la intolerancia a la glucosa conlleva un aumento del riesgo de isquemia del miocardio a pesar de tener glucemias 12 normales. La resistencia a la insulina se asocia con varios factores de riesgo de aterogénesis mucho antes de que aparezca la hiperglucemia (32). A diferencia de la DNID, en la DID sí existe una correlación entre el grado de hiperglucemia y el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes mayores de 30 años, lo que sugiere que la enfermedad acelera la progresión de lesiones iniciales presentes a partir de la adolescencia. A una edad media de 55 años, el 35% de los pacientes con DID mueren de enfermedad coronaria, frente a un 8% de los individuos no diabéticos. Los pacientes con DM tienen dos veces más riesgo de presentar ECV comparados con la población general, y cuatro veces más riesgo de mortalidad por esta causa. Es por esto, que hoy la DM es considerada un factor de riesgo cardiovascular máximo, independiente de la presencia de otros factores. Sedentarismo: Los estudios longitudinales de poblaciones demuestran sin duda que la actividad física protege de la enfermedad coronaria. Las personas sedentarias tienen tres veces más riesgo de morbilidad vascular que las que realizan ejercicios. Los beneficios del ejercicio estarán en relación con el mantenimiento de un peso correcto, de una mejoría en la tolerancia hidrocarbonada y del perfil lipídico, potenciando la fibrinólisis y quizás favoreciendo un mejor control de la tensión arterial (33). Obesidad: Se conoce actualmente que la relación entre la obesidad y la cardiopatía isquémica es directa. Para valorarla se cuantifica el sobrepeso: Índice de Masa Corporal = peso / (altura)², que tiene una alta correlación con la existencia de HTA, diabetes y dislipidemia. El riesgo coronario relacionado con la obesidad es más pronunciado antes de los 50 años y tiene que ver tanto con la intensidad como con la duración del sobrepeso (34). 13 Hábitos Tóxicos: La relación del consumo de cigarrillos con la enfermedad coronaria es inequívoca, teniendo un patrón dosis-respuesta entre la intensidad del consumo de tabaco, la duración del mismo y las enfermedades coronarias. El uso habitual del tabaco duplica el riesgo de mortalidad cardiovascular (10,15). El tabaco aumenta el riesgo coronario mediante la producción de dos efectos principales: aterogénicos (lesión endotelial, disminución del colesterol HDL, activación plaquetaria y liberación de ácidos grasos libres) y trombogénicos (activación plaquetaria, aumento del fibrinógeno, liberación de tromboxano y disminución de la producción de prostaciclina). Además, el tabaco contribuye a la isquemia del miocardio al desequilibrar la disponibilidad de oxígeno, mediante la activación simpaticoadrenal, la vasoconstricción y la producción de carboxihemoglobina debida al monóxido de carbono. El tabaco interactúa de forma fuertemente multiplicativa con otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol sérico. En particular, en la mujer premenopáusica consumidora de anticonceptivos orales, el consumo de cigarrillos aumenta considerablemente el riesgo de infarto. El consumo de alcohol en diferentes formas es una práctica muy extendida en el mundo y que se remonta a tiempos inmemoriales. La OMS estima que a nivel mundial, alrededor de 2 billones de personas consumen bebidas alcohólicas y 76,3 millones sufren trastornos relacionados con el consumo de alcohol. En términos globales, existe una relación causal entre consumo de alcohol y más de 60 tipos de enfermedades y traumatismos (30). Según la OMS, el alcohol causó el año 2008 1,8 millones de muertes - 3,2% del total - y la pérdida de 58,3 millones, 4% del total, de los DALY (Disability Adjusted Life Year) (30). Los accidentes y traumatismos no intencionales fueron responsables de un tercio de esas muertes y las afecciones neurosiquiátricas del 40% de los 58,3 millones de DALY. 14 Teniendo en cuenta la gravedad del problema, la OMS, a partir de 1996, ha desarrollado a nivel mundial una Base Global de Datos con el propósito de proveer información estandarizada sobre la evolución de la situación y de los problemas relacionados con el consumo de alcohol. El más reciente corresponde al Informe sobre la salud en el mundo, año 2008 (30). Los trastornos del uso de alcohol en los ancianos se asocian con una amplia gama de impedimentos físicos, sociales, psicológicos y cognitivos. Los cambios en el metabolismo llevan a que cantidades equivalentes de alcohol produzcan mayores niveles de alcoholemia en los ancianos. Los trastornos médicos suelen ser más comunes en estos pacientes que entre la población general de la misma edad. Los antecedentes de abuso de alcohol se asocian con mayores enfermedades, más visitas del médico, más síntomas depresivos y menores relaciones sociales. El adulto mayor es más vulnerable al uso de alcohol y drogas que los jóvenes, entre los factores que explican estas diferencias se encuentran; la disminución de la masa muscular, del agua corporal y de la filtración glomerular del adulto mayor por lo que los niveles de substancias y drogas solubles en el agua como el alcohol, aumentan su nivel en la sangre. Además existe un aumento de la interacción del alcohol con múltiples medicamentos (35, 36). El consumo leve a moderado de alcohol se ha asociado en forma reciente con una reducción del riesgo de enfermedad coronaria, ictus y demencia. No obstante, los perfiles de personalidad y las características sociales de quienes que beben en forma moderada pueden diferenciarse de las que presentan los no bebedores y los que lo hacen en exceso, y éstas han sido menos estudiadas. Posiblemente, estas características modifiquen este efecto protector aparente (37). 15 PROBLEMA CIENTÍFICO ¿Cuáles son los principales factores de riesgo coronario en los adultos mayores del consultorio médico estudiado? HIPÓTESIS La presencia de enfermedad coronaria en ancianos del local 2 del Corynthia es el resultado de un conjunto de variables biosociales que constituyen factores de riesgo para la cardiopatía isquémica, entre los cuales se incluye: la edad avanzada, el sexo masculino, la Hipertensión arterial, la Hiperlipidemia, el hábito de fumar, los antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica, la Diabetes mellitus, el sedentarismo, la obesidad y los factores sociales. 16 OBJETIVOS: General Caracterizar la prevalencia de algunos factores de riesgo para la cardiopatía isquémica en los adultos mayores del local 2 del Policlínico Mártires del Corynthia en el año 2010. Específicos Identificar la presencia de algunos factores de riesgo para la aparición de cardiopatía isquémica en los adultos mayores del local 2 del Corynthia. Determinar la frecuencia de los factores de riesgo estudiados por grupo de edades y sexo en el consultorio Médico en el período estudiado. 17 DISEÑO METODOLÓGICO: Tipo de investigación: Se realizó un estudio investigativo descriptivo, de corte transversal. Universo: El universo estuvo constituido por las 445 personas con 60 o más años de edad de ambos sexos, residentes en el área de salud que atiende el local # 2 del Corynthia, Municipio Plaza de la Revolución, que aparecen dispensarizadas en las Historias de Salud Familiar de dicho consultorio, en el periodo de tiempo comprendido entre el 1º de enero y el 1º de diciembre del 2010. Nuestra muestra se corresponde con todo el universo. Criterios de Exclusión: Que el adulto mayor haya abandonado el lugar de residencia antes de aplicar la encuesta. Que el adulto mayor o su tutor (en caso de deterioro cognitivo importante) no esté de acuerdo en que este participe en la investigación. Operacionalización de las variables: Para dar salida a los objetivos se estudiarán las siguientes variables: Edad: Variable cuantitativa continua. Se clasificó en: 60-69 años, 70-79 años, 80 o más años. Se consideró la edad en años cumplidos en el momento de la investigación. 18 Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se clasificó en masculino y femenino según sexo biológico. Hipertensión Arterial: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se evaluó en presente o ausente. Se consideró presente si el adulto mayor está dispensarizado como tal o refiere padecer esta enfermedad. Ausente en caso contrario. Hiperlipidemia: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se evaluó en presente o ausente. Se consideró presente si el adulto mayor está dispensarizado como tal o refiere padecer esta enfermedad. Ausente en caso contrario. Diabetes Mellitus: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se evaluó en presente o ausente. Se consideró presente si el adulto mayor está dispensarizado como tal o refiere padecer esta enfermedad. Ausente en caso contrario. Sedentarismo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se evaluó en presente o ausente. Se consideró presente si asiste regularmente al círculo de abuelos o si el anciano refiere realizar ejercicios físicos de manera sistemática tres o más veces por semana. Ausente en caso contrario. Obesidad: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se evaluó en obeso y no obeso por ser este el factor de riesgo cardiopatía isquémica. Se calculó el Índice de Masa Corporal Estimado (IMCest) = peso / (talla)². Con el resultado los adultos mayores se clasificaron como obesos todos aquellos adultos mayores que presentaron IMCest ≥ 30. 19 Hábito de Fumar: Variable cualitativa nominal politómica. Se evaluó presente, ausente y ex fumador. Se consideró presente si el anciano refiere ser fumador de cigarrillos, tabaco o pipa. Ausente si refiere nunca haber fumado cigarrillos, tabaco o pipa. Ex fumador si refiere haber dejado de fumar cigarrillos, tabaco o pipa en un periodo mayor o igual a 6 meses. Alcoholismo: Variable cualitativa nominal politómica. Se evaluó presente y ausente. Se consideró presente el alcoholismo en aquellos adultos mayores con problemas relacionados con el consumo y abuso de alcohol identificado mediante el cuestionario CAGE (Anexo 2) que consta de cuatro preguntas. Dos o más preguntas positivas indican que existe una problemática relacionada con el consumo del alcohol. Técnicas y procedimientos de recolección: Se revisaron las fichas familiares del local 2 del policlínico Corynthia y se obtuvieron nombre y apellidos, dispensarización y dirección particular de cada uno de los adultos con 60 años o más. El llenado de la planilla se realizó por la autora de la investigación durante 12 meses consecutivos, comenzando en el mes de enero del año 2010 hasta diciembre del mismo año. A cada uno de los adultos mayores se les aplicó una encuesta para pesquisaje de Factores de Riesgo de Cardiopatía Isquémica (Anexo 1), validada por el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Cuba (38), la cual fue contestada por el Adulto Mayor o su tutor en los casos de deterioro cognitivo importante (desorientación en tiempo, espacio o persona), sordos y mudos. También se les aplicó el cuestionario CAGE (Anexo 2) para recoger datos sobre el consumo de alcohol. Existen instrumentos validados para identificar problemas relacionados con el consumo y abuso de alcohol en la población que nos ocupa, como el utilizado en 20 este estudio; el cuestionario CAGE (38-41) que consta de cuatro preguntas. Dos o más preguntas positivas indican que existe una problemática relacionada con el consumo del alcohol; cuatro preguntas positivas indican alcoholismo. Se ha reportado una especificidad de 56-100% y una sensibilidad de 60-70 por ciento. Este instrumento discrimina a partir de la historia del consumo de alcohol y se utilizó en este análisis para identificar los casos. El peso y la talla, se midieron mediante técnica antropométrica, previamente estandarizadas en el propio local del consultorio médico. A partir de las mediciones se calculó el IMCest. Para la medición del Peso corporal se tomó como instrumento la Balanza de contrapesos marca Detecto. Procedimiento: El sujeto se pesó según las siguientes normas: situado en el centro de la plataforma de la balanza, sin estar el cuerpo en contacto con nada que esté a su alrededor; desnudo o la mínima cantidad de ropa cuyo peso esté estandarizado, es decir, se conocía el peso del vestuario para restarlo al valor obtenido. Para la medición de la Talla primeramente se midió con cinta métrica la Hemibraza derecha (HBD) del sujeto: distancia entre el punto supraesternal y el dáctilo del medio, y con este resultado se calculó la estatura del anciano según la fórmula de Estimación de la Estatura en Ancianos, Población cubana 2001, INHA: HOMBRES (HBD): Estatura (cm)= 66.3842- 01139 × Edad + 1.2197 × HBD MUJERES (HBD): Estatura (cm) = 55.5955- 0.0266 × Edad + 1.2289 × HBD Con estos datos se calculó el Índice de Masa Corporal Estimado (IMCest) para cada sujeto: IMCest = peso / (talla)² Técnicas de procesamiento y análisis estadístico: 21 Los datos recogidos en las encuestas (Anexos 1 y 2) se procesaron en una computadora Pentium IV, en una base de datos en Microsoft Excel para Windows, se tabularon y procesaron con el programa estadístico SPSS versión 11.5. Una vez recogidos los datos primarios y procesados en forma automatizada, se obtuvieron los valores absolutos y relativos (proporciones y porcentajes) para cada variable. Las diferencias entre grupos se decimaron mediante la prueba no paramétrica chi cuadrado considerando significativos aquellos valores menores o iguales a 0,05 (p≤0,05). Finalmente se confeccionaron tablas y gráficos que facilitaron el análisis, discusión y presentación de los resultados obtenidos. Aspectos éticos: Antes de ser incluido en el estudio se les solicitó a los adultos mayores o sus tutores su consentimiento informado. Se les informó las características de este estudio, así como los beneficios que pueden lograrse a partir de los resultados. Se les explicó que pueden abandonar el mismo en el momento que lo decidan, si así lo desean, sin afectar los servicios médicos que reciben, ellos o sus familiares. La información se solicitó verbalmente y por escrito (Anexo 3). 22 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en los países industrializados, dando lugar a más del 45% de todos los fallecimientos ocurridos después de los 65 años. Son, además, la segunda causa de deterioro funcional y de pérdida de independencia (41). De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares (ECV), representan alrededor de 30% de las defunciones mundiales (41). En Cuba, producto de la transición demográfica y epidemiológica de las últimas décadas, la situación es similar. La aterosclerosis coronaria es prácticamente en la totalidad de los casos el proceso subyacente responsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular. este proceso fue inicialmente considerado como un lento fenómeno degenerativo del árbol arterial pero hoy sabemos que se trata de un proceso activo caracterizado por una reacción inflamatoria crónica acompañada de fenómenos de reparación que tiene lugar en el medio altamente especializado de la pared arterial. La etiología de este proceso es compleja y multifactorial considerándose como el resultado de la interacción entre elemento genéticos y ambientales durante largos períodos de tiempo (figura A)(13). 23 cHDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; GIM: grosor intimomedial; PCR : proteína C reactiva Figura A Enfermedades cardiovasculares: interacción con el estilo de vida, características bioquímicas y fisiológicas. Con la adopción de criterios de clasificación más estrictos para los factores de riesgo coronario no es sorprendente que su prevalencia haya aumentado en distintas partes del mundo. Estos criterios más estrictos derivan de diversos estudios que han demostrado beneficios en la reducción de la aterosclerosis y sus complicaciones al alcanzar cifras más bajas de presión arterial, colesterol y glicemia, junto con la ausencia de consumo de tabaco. Las tasas de factores de riesgo varían con la edad y pueden tener distinta influencia en las manifestaciones clínicas de la enfermedad coronaria. En el contexto de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos, es conocido que la hipertensión arterial (HTA), hiperlipidemia, diabetes mellitus (DM) y tabaquismo, son los FRCV mayores y la obesidad y el sedentarismo FRCV condicionantes. 24 En estudios realizados en la población cubana se ha demostrado una alta prevalencia de FRCV (41, 42,43). Dado que la mayoría de los FRCV son modificables, es importante conocer su prevalencia a nivel local, información que será útil para diseñar e implementar programas que apunten a disminuir su frecuencia en la población. En el local 2 del Policlínico Mártires del Corynthia, se encuentran dispensarizados el total de los adultos mayores correspondiente a 445 los cuales representan el 34,2% de la población atendida en el consultorio. De ellos 240 pertenecen al sexo femenino para un 53,9%. El consultorio médico estudiado cuenta con más de 1000 habitantes y tiene la característica que su población es predominantemente envejecida. Cuba no está ajena al proceso que se viene desarrollando desde hace algunos años en los países más envejecidos del mundo, que coinciden con ser los más desarrollados, es decir, un gran incremento de las personas de la "tercera edad" como también se le conoce a las personas de 60 años y más. En el estudio realizado por la Dra. Gómez Nario (44) en conjunto con el centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH), encontró 427 personas que pertenecían a la tercera edad dispensarizadas en su área de salud y en la submuestra que investigó predominó el sexo femenino al igual que lo hallado en esta investigación. 25 Gráfico 1. Características de los adultos mayores según grupo etáreo y sexo. Policlínico Mártires del Corynthia.2010. 50% 45,0% 45,9% 45% 40% 35,4% 35,6% 35% 30% 25% 19,6% 18,5% 20% 15% 10% 5% 0% 60-69 años 70-79 años MASCULINO 80 años y más FEMENINO Fuente: Tabla 1 en los anexos. Tal y como se representa en el Gráfico 1, en todos los grupos atareos estudiados se encontró predominio de adultos mayores del sexo femenino, característico de las regiones urbanas, aunque no se encontraron diferencias significativas (p=0,96) entre ambos sexos. De igual manera, en un estudio descriptivo de corte transversal realizado en el período comprendido entre el 1ro de marzo de 2007 y el 1ro de marzo de 2008, con el objetivo de determinar el comportamiento de Enfermedades crónicas no trasmisibles en la población de 65 años y más del Policlínico "27 de Noviembre" de Marianao con una muestra de 300 ancianos, Llibre Guerra (45) encontró en relación con la distribución de ancianos según sexo, que las ancianas exhibían un porcentaje superior, con cifras del 66 % de efectivos femeninos en esta categoría, en tanto que para el masculino se observó un 34 %. 26 En el presente estudio, en ambos sexos por separado, las mayores diferencias recayeron en el grupo de 80 y más años de edad como era de esperarse debido fundamentalmente a la sobremortalidad masculina – mueren más hombres que mujeres − y a la mayor longevidad de las mujeres, explicado desde el punto de vista genético. En relación al total de los sujetos, se encontró predominio del grupo de 60 a 69 años de edad con 202 sujetos de ambos sexos, lo cual representa el 45,4% de los adultos mayores estudiados, declinando los porcentajes en la medida que avanzó la edad, contando con sólo 85 personas con más de 80 años en el momento de la encuesta. Estos resultados son los esperados ya que por ley natural y según la curva de vida del ser humano, a partir de los 60 años, a medida que avanza la edad, más personas mueren, o sea, la probabilidad de morir es mayor debido al proceso de envejecimiento y todos los factores asociados a este fenómeno. Ferrer Herrera y col (46) reportan en la muestra estudiada por ellos, predominio del sexo femenino. En el trabajo de Claver y col (47) se reporta mayor frecuencia de los factores de riesgo de Cardiopatía isquémica en mayores de 65 años, con antecedentes de diabetes mellitus e insuficiencia renal, sin señalar el sexo. Moreno Maura y col. (48) reportan predominio no significativo del sexo masculino y señalan también que en su estudio los mayores de 60 años presentaron mayor frecuencia de factores de riesgo de Cardiopatía isquémica. De Armas y col (49) reportan predominio de factores de riesgo en Cardiopatía Isquémica en el grupo de las edades de 60 a 69 años, con un 37,7%. Iguales resultados refieren otros autores (50, 51). Groning y col (52) en un estudio realizado en tres centros de Ciudad de la Habana con 1261 pacientes reporta una edad promedio de 61.64 años y el 17% de los pacientes tenían más de 70 años de edad. Ruiz Durante (51) encontró que la mortalidad isquémica coronaria es mayor en los pacientes de más edad, teniendo los mayores de 60 años cuatro veces más riesgo 27 de fallecer. La edad avanzada es considerada por algunos autores como el principal predictor de mortalidad en vista que el 80% de los fallecidos superaron los 65 años y el 60% los 75 años. Al analizar las enfermedades crónicas asociadas a la Cardiopatía Isquémica y reconocidos factores de riesgo para dicha enfermedad, se comprobó que tanto la Hipertensión Arterial (HTA) como la Hiperlipidemia y la Diabetes Mellitus estuvieron presentes en la población estudiada. Debe tenerse en cuenta que algunos de estos pacientes presentaban más de una de las enfermedades encuestadas y algunos presentaban las tres enfermedades. Estos resultados confirman la importancia de la atención a las personas que llegan a la tercera edad en relación a los factores de riesgo modificables de cardiopatía isquémica. En el presente estudio, la Hipertensión Arterial afectó al 59,1% de los adultos mayores, siendo el factor de mayor prevalencia en ambos sexos. La relación entre la hipertensión arterial primaria y la edad del paciente ha sido investigada desde diversos ángulos. En primer lugar, es conocido que las diferentes poblaciones en el mundo tienen comportamientos diversos en cuanto a la evolución natural de la presión arterial con respecto a la edad. Así, poblaciones primitivas no desarrollan hipertensión aun si viven hasta edades muy avanzadas (70 a 80 años), en tanto que otras, particularmente las poblaciones occidentales desarrolladas, muestran un aumento progresivo de la presión arterial con la edad (53). Este incremento es más pronunciado en las poblaciones de negros norteamericanos y del Caribe (54). Por otra parte, los estudios respecto a los factores de riesgo de la hipertensión arterial han mostrado que la edad de comienzo o de diagnóstico es un factor significativo de riesgo cardiovascular, puesto que las complicaciones y la mortalidad son mayores a medida que avanza la edad (54) (55). Sin embargo, Kaplan ha mostrado que el incremento de riesgo (odd ratio) es dos a cinco veces mayor en los hipertensos de menor edad y sin embargo similar en los hipertensos sobre 60 años en comparación a normotensos de edades correspondientes. Ello 28 sugiere que el sujeto que desarrolla hipertensión sobre los 60 años tendría un riesgo similar al que se mantiene normotenso hasta esa edad. En el Gráfico 2 se observa la distribución de los adultos mayores de la población en estudio que padecen Hipertensión Arterial de acuerdo al sexo. Gráfico 2. Distribución de los adultos mayores hipertensos según sexo. Policlínico Mártires del Corynthia.2010. Fuente: Tabla 2 en los anexos. Al analizar por sexo la frecuencia de esta enfermedad, se encontró que el sexo femenino es el que aporta mayor cantidad de casos para un 63,1%. Esta diferencia resultó estadísticamente significativa. Según los datos existentes, la HTA es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en el anciano. En el entorno europeo, el estudio STEPHY(55) cifra la prevalencia de HTA en mayores de 65 años en un 53%, aumentando ésta con la edad. El estudio NHANES III (56) señala que esta prevalencia en ancianos es superior al 50% (con criterio JNC-V, mayor 140/90 mmHg). Respecto a España, se 29 hizo una estimación de la prevalencia global de la HTA en 2005 para este grupo etario, entre el 40 y el 56%. Años más tarde, en el estudio ECEHA (57) se obtuvo una prevalencia del 70,9%, con predominio en las mujeres, y en el EPICARDIAN(58) del 67,7%, siendo también mayor en las mujeres (criterio JNC-V). Se trata de un factor de riesgo y una enfermedad en sí misma. Para cualquier edad y ambos sexos hay correlación casi lineal entre HTA y riesgo coronario. El riesgo vascular tiene relación con la elevación de la presión sistólica y diastólica. El estudio Framingham (12) demostró que la tensión sistólica mayor de 160 mmHg y/o la diastólica superior de 95 mmHg triplicaban el riesgo de cardiopatía isquémica. También se conoce que la HTA aumenta la probabilidad de enfermedades coronarias si coexiste con otros factores de riesgo y que existen relaciones patogénicas entre anomalías en el metabolismo hidrocarbonato, lipoproteico e HTA, como son la insulina-resistencia, la hiperinsulinemia y la trigliceridemia de los hipertensos no tratados (17). La disfunción endotelial, la proliferación de células musculares lisas, el acúmulo lipídico en las llamadas células espumosas, el incremento en el tono vascular, son todos los factores patogénicos que coinciden y amplifican el proceso ateromatoso en sujetos portadores de los mentados factores de riesgo. Los datos obtenidos en el presente estudio en lo que respecta a HTA, son similares a los anteriormente mencionados. La Diabetes Mellitus (DM) duplica el riesgo de cardiopatía isquémica. Tanto la diabetes insulinodependiente (DID) como la no insulinodependiente (DNID) son potentes e independientes factores de riesgo coronario. La aterosclerosis es la causa del 80% de las muertes en diabéticos en comparación con el 30% de los no diabéticos, y más del 75% de todas las hospitalizaciones por complicaciones de la diabetes se deben a enfermedades cardiovasculares. La diabetes afecta la aterogénesis por muchos mecanismos (10,15). 30 La hiperglucemia conlleva la glucosilación irreversible de proteínas y lipoproteínas, lo que aumenta el daño potencial por oxidación. Además, la hiperglucemia induce disfunción endotelial y alteraciones protrombóticas. Entre los pacientes con DNID (diabetes no insulino-dependiente) el riesgo relativo de contraer una enfermedad coronaria es de dos a cuatro veces mayor. A pesar de que el grado y duración de la hiperglucemia son los principales factores de riesgo de complicaciones microvasculares como la retinopatía, en la DNID no existe una asociación entre la extensión y gravedad de las complicaciones macrovasculares y la duración o gravedad de la diabetes. En realidad, incluso la intolerancia a la glucosa conlleva un aumento del riesgo de isquemia del miocardio a pesar de tener glucemias normales. La resistencia a la insulina se asocia con varios factores de riesgo de aterogénesis mucho antes de que aparezca la hiperglucemia (2). A diferencia de la DNID, en la DID (diabetes insulino-dependiente) sí existe una correlación entre el grado de hiperglucemia y el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes mayores de 30 años, lo que sugiere que la enfermedad acelera la progresión de lesiones iniciales presentes a partir de la adolescencia (17). A una edad media de 55 años, el 35% de los pacientes con DID mueren de enfermedad coronaria, frente a un 8% de los individuos no diabéticos. En relación con la Diabetes Mellitus se ha observado que con el paso de los años, se desarrollan alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, con un incremento de la glucemia en 10 mg/dL tras la sobrecarga oral de glucosa, lo cual ocurre a partir de la cuarta década de la vida y se produce con independencia del fenotipo o los hábitos de vida. La causa de este fenómeno es una alteración de la segunda fase de la secreción de insulina y/o una disminución de la captación de glucosa mediada por esta hormona; así, es destacable el hecho de que en ancianos sanos se ha encontrado una disminución de los principales receptores para glucosa en el músculo y el tejido adiposo (GLUT 4) (59). La diabetes mellitus se asocia de forma clara con el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (entre 2 y 5 veces). Se considera como un 31 “equivalente de riesgo de cardiopatía isquémica”, dado que el riesgo cardiovascular de un paciente diabético es similar al del paciente con antecedentes de infarto agudo de miocardio (60). Asimismo, las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en los diabéticos. En el caso de la Diabetes Mellitus, la prevalencia entre los adultos mayores de este estudio fue del 38,0% notablemente mas baja que la prevalencia encontrada de Hipertensión Arterial. Este resultado es superior al encontrado por Brenes-Camacho, en Costa Rica, 2007, con un porcentaje de 25%, aunque el autor valora la posible influencia de la accesibilidad a los servicios de salud y diagnóstico como una posible causa de subregistro (60). En el Gráfico 3 se observa la distribución de los adultos mayores de la población en estudio que padecen Diabetes Mellitus de acuerdo al sexo. 32 Gráfico 3. Distribución de los adultos mayores diabéticos según sexo. Policlínico Mártires del Corynthia.2010. Fuente: Tabla 2 en los anexos. En cuanto al sexo se encontró resultado similar al de la Hipertensión Arterial, el femenino superó al masculino, siendo diabéticas el 62,1% de las mujeres mayores de 60 años. Los resultados no resultaron estadísticamente significativos. En el 2004, en Chile, Morales (61) encontró una prevalencia mayor de mujeres diabéticas mayores de 60 años con un 59,68%. Cifra cercana a la hallada en este estudio. Está comprobado que la Diabetes Mellitus afecta más al sexo femenino (60 a 70% de los casos son mujeres), lo que tal vez está justificado por el mayor promedio de vida de las féminas y la mayor concurrencia en estas de factores diabetógenos (62). 33 Respecto a la Diabetes Mellitus, la prevalencia en los países industrializados en mayores de 65 años puede llegar a ser hasta del 15%(63). En Cuba, los estudios dirigidos específicamente a ancianos cifran la prevalencia de diabetes en torno al 10%, siendo mayor en el medio rural (4). De todas formas, hay que tener en cuenta que la prevalencia de hiperglicemia está en función de varios factores, entre los que destacan los genéticos, los estilos de vida, la mayor tendencia a la obesidad en los ancianos de estos países y un nivel de tratamiento y de control en este grupo más difícil. También se verificó en el presente estudio que era mayor la prevalencia de diabetes en las mujeres y, tal como sucede en otros estudios, aumenta con la edad. Un aumento en el esfuerzo diagnóstico y en el control de la diabetes mellitus contribuye a disminuir su morbimortalidad y, por tanto, a mejorar su supervivencia, lo que, unido al aumento de la obesidad en la población, está contribuyendo al aumento de la prevalencia (epidemia de diabetes mellitus del siglo XXI). La prevalencia de Hiperlipidemia es alta en la población de adultos mayores y la importancia de los niveles de lípidos como factor de riesgo para aterosclerosis coronaria en ellos se ha prestado a controversia, pues resultados de investigaciones han tenido resultados contradictorios (64,65). Además, el impacto de las enfermedades en general, y particularmente las de origen cardiovascular, puede causar serias implicaciones en la salud física y psicológica de los individuos, y en especial, de los adultos mayores (66). En la población en estudio, el 35,3% de los adultos mayores tuvieron los lípidos séricos elevados: ya sea colesterol, triglicéridos o ambos. En lo que se refiere a los lípidos, los datos existentes en la bibliografía sobre su concentración en la población geriátrica son tan escasos que no permiten estimar sus valores ni conocer su distribución por edad y sexo (66). En el estudio EPICARDIAN (58) se encontró una prevalencia de hipercolesterolemia (colesterol total ≥ 250 mg/dl) del 35,3% (en el medio rural era del 38,5%) y más acentuada en las mujeres, la diferencia fue estadísticamente significativa 34 respecto a los varones. También se halló que los valores del colesterol total descendían significativamente con la edad. Los datos epidemiológicos que asocian las anomalías de los lípidos plasmáticos y la cardiopatía isquémica son irrefutables. La correlación entre colesterol del suero y enfermedades coronarias es continua para niveles superiores a 200 mg/dl, con una pendiente progresivamente creciente y paralela a la de la mortalidad global. De las proteínas que transportan los lípidos en la sangre, la fracción LDL es la más aterogénica. Las VLDL transportan principalmente triglicéridos y un 10-15% del colesterol total. Su importancia como factor de riesgo disminuye cuando se corrige respecto del colesterol total y HDL colesterol (18). Niveles descendidos de apoproteína A-I y el incremento de apoproteína B tienen relación con la presencia y gravedad de enfermedad coronaria. La lipoproteína (a) o Lp (a) es también importante por estar asociada su incremento con el desarrollo de la enfermedad coronaria, de forma independiente de otros factores de riesgo. En el análisis de la prevalencia de los factores de riesgo realizados hasta ahora se observa que tanto la Diabetes Mellitus como la Hiperlipidemia presentaron prevalencias similares. Muy por encima de los valores hallados en la presente investigación, López Pérez, encontró en el 2005 que en la población mayor de 60 años objeto de su estudio, más de la mitad de los pacientes tenían hiperlipidemia, y sólo tenían cifras normales un porcentaje muy bajo (64). En el Gráfico 4 se observa la distribución de los adultos mayores de la población en estudio que padecen hiperlipidemia de acuerdo al sexo. 35 Gráfico 4. Distribución de los adultos mayores con Hiperlipidemia según sexo. Policlínico Mártires del Corynthia.2010. Fuente: Tabla 2 en los anexos. En el caso de la Hiperlipidemia, las mujeres mayores de 60 años sufrieron en mayor porcentaje (58,0%) este padecimiento que constituye un factor de riesgo modificable para la Cardiopatía Isquémica; no siendo significativo desde el punto de vista estadístico. Las alteraciones de los lípidos en sangre guardan una estrecha relación con el riesgo que presentar enfermedad cardiovascular. Existen estudios epidemiológicos observacionales y de una variedad de intervención que han demostrado esta relación, distinguiéndose las lipoproteínas de baja densidad 36 (LDL), las cuales transportan el mayor porciento del colesterol de la sangre.se ha corroborado una asociación directa entre su elevación y la presencia de enfermedad cardiovascular; también existe una relación inversa entre el nivel de HDL colesterol y la incidencia de enfermedad coronaria; el papel de los triglicéridos como factor de riesgo cardiovascular inicialmente fue controvertido, pero se ha presentado evidencia convincente de que constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular(85). La prevalencia global de hipercolesterolemia en México es de 23,6%, en Estados Unidos de 39% y en Japón 7%, resaltando que esta dislipidemia está determinada por dos factores: la predisposición genética y la dieta(85). El colesterol está estrechamente relacionado con el desarrollo de la lesión aterosclerótica. Su concentración en sangre tiende a incrementarse con la edad hasta unas 5 veces entre las edades de 60 a 70 años, siendo esta edad la de mayor prevalencia en nuestro estudio. Pero se ha polemizado acerca de si la aterosclerosis es o no un proceso normal del envejecimiento. El desarrollo de la lesión aterosclerótica tiene su comienzo en edades mucho más tempranas de la vida y transcurre de forma silente hasta que más avanzados los años hacen su parición las manifestaciones clínicas. Así la aterosclerosis parece representar un espectro continuo de alteraciones patológicas que ocurren a través de la vida (85). En el estudio Kaiser (The Kaiser Permanente Coronary Heart Disease in the Elderly Study) (85) se encontró que la hipercolesterolemia era un factor de riesgo importante para el desarrollo de la aterosclerosis coronaria en varones de 60 a 79 años seguidos durante 10 años. El riesgo se incrementó con el aumento de la edad. A los 60 años fue de 2,2 x 1 000; mientras que a los 75 años era de 11,3 x 1,000. La mortalidad por cardiopatía isquémica aumentó también con la concentración de colesterol. Los pacientes en el grupo con colesterol más alto (>279 mg/dL) tuvieron una mortalidad por cardiopatía isquémica 1,38 veces más alta que los individuos con concentraciones más bajas. En el estudio de Framingham (12, 13) se encontró que, en individuos de 65 años o más, la elevación de las cifras de Colesterol era un factor de riesgo más importante en las mujeres que en los hombres. La razón de esta diferencia no 37 está clara hasta el presente, en los sujetos mayores de 65 años el incremento de las concentraciones de Colesterol se asocia con un aumento del riesgo de muerte por cardiopatía isquémica que se reduce a medida que disminuyen estas concentraciones. En un estudio chileno (65) se encontró una prevalencia de hipercolesterolemia del 20,2% y de hipertrigliceridemia del 8,1%, cifras muy parecidas a las halladas por Baena et al (88), quienes emplearon un criterio de clasificación más laxo al respecto. En general, en los estudios revisados, la prevalencia de hipercolesterolemia es alta en la población de ancianos. En el Cardiovascular Health Study Cognition Study (CHS-CS) (66) se encontró que el 46 % de 48 738 individuos mayores de 65 años, residentes en comunidades de los EE.UU. tenían una alta concentración de colesterol en lipoproteína de baja densidad (C-LDL), también llamado colesterol malo. Las concentraciones eran aproximadamente mayores de 160 mg/dL. En la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES continuo) se encontró que, en los EE.UU. aproximadamente el 50% de los individuos mayores de 65 años eran candidatos a recibir tratamiento con dieta para la hipercolesterolemia, además, entre el 10 y 15 % de éstos pueden requerir farmacoterapia (67). Los datos disponibles hasta ahora no permiten asegurar que la alta frecuencia de dislipoproteinemía observada en pacientes añosos sea consecuencia del proceso de envejecimiento. El trastorno del metabolismo lipoproteico que ocurre en el envejecimiento puede en ocasiones ser secundario a diabetes mellitus, nefropatías, hipotiroidismo, entre otras (68). Se conoce actualmente que la relación entre la obesidad y la cardiopatía isquémica es directa (11). Para valorarla se cuantifica el sobrepeso: Índice de Masa Corporal = peso / (altura)², que tiene una alta correlación con la existencia de HTA, diabetes y dislipidemia. El riesgo coronario relacionado con la obesidad es más pronunciado antes de los 50 años y tiene que ver tanto con la intensidad como con la duración del sobrepeso. 38 En la actualidad la obesidad es un problema de salud de gran importancia a nivel mundial, se ha comprobado que no sólo es la forma de preparar los alimentos y la calidad de los mismos lo que influye, sino que también existe la costumbre, debido a los horarios laborales de ingerir mayores porciones en las tardes noches después de llegar a casa lo cual favorece el aumento de peso ya que a partir de este momento la actividad física es mínima, lo cual redunda en el acumulo de grasa, siendo esta acumulación de grasa a nivel del área abdominal la más perjudicial. De los adultos mayores estudiados, el 42,2% fueron considerados obesos ya que el IMCest fue mayor de 30, tal y como se observa en el Gráfico 5. Este hallazgo resulta alarmante dado que la obesidad es un reconocido factor de riesgo no sólo para la Cardiopatía Isquémica sino también para otros múltiples padecimientos y resulta relativamente fácil de corregir ya que constituye un factor de riesgo modificable fundamentalmente a través de modificaciones en el estilo de vida: tanto desde el punto de vista dietético como mediante ejercicios físicos. 39 Gráfico 5. Distribución de los adultos mayores según sexo y presencia de obesidad. Policlínico Mártires del Corynthia.2010. Fuente: Tabla 3 en los anexos. Al comparar el porcentaje de mujeres mayores obesas con respecto a los hombres obesos, nuevamente estas con un 43,8% superaron a los hombres mayores obesos con un 40,5%, aunque no fue estadísticamente significativo. 40 Los porcentajes de obesidad en este trabajo fueron superiores a los encontrados por Palomo y col (68) en una comunidad chilena quienes reportan una prevalencia de 32,6% con obesidad. Fernández Día (69) realizó en el 2006 un estudio para determinar el estado nutricional, utilizando variables antropométricas, de los pacientes de 60 a 79 años del Policlínico Docente "Van Troi" con cardiopatía isquémica, según sexo y grupo de edades. Se realizó una investigación descriptiva, de corte transversal, con esos adultos mayores, y el universo lo constituyó el total de 6 203 personas de uno y otro sexo comprendidas en las edades de 60 hasta 79 años, lo cual representa el 19,2 % del total de la población de esta área de salud. La muestra quedó conformada por 410 ancianos (195 del sexo masculino y 215 del sexo femenino), lo cual se corresponde con el 6, 6 % del universo de los ancianos en las edades ya mencionadas. Se encontró que en los cardiópatas masculinos, el estado nutricional a través del por ciento de grasa corporal total, muestra un predominio de los individuos clasificados como obesos (67, 6 %). Estos totales presentaron sus variaciones por grupo de edad, observándose en los obesos que el mayor valor (100 %) tuvo lugar en el grupo de 60-64 años, presentándose una franca disminución hasta el grupo de 70-74 años (50,0 %), apreciándose nuevamente un aumento de los individuos en el último grupo de edad (75,0 %). A pesar de que existieron variaciones del estado nutricional con la edad, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En las cardiópatas se corroboró igualmente que en la categoría de obeso fue donde se encontraron mayor porcentaje de féminas (43,3 %). Tomando en consideración los grupos de edades, se apreció que aumenta la frecuencia de mujeres obesas con la edad, con una ligera disminución en el grupo de 65-69 años. Existieron variaciones del estado nutricional con la edad que resultaron ser estadísticamente significativas. En el trabajo de Hernández Henry (70) se reporta un 57% de obesas con prácticamente el 85% de pacientes con malnutrición por exceso. Las causas para esta tendencia pueden ser varias: dietas ricas en grasas saturadas, el consumo excesivo de hidratos de carbono, el poco hábito de consumir vegetales y frutas frescas, los cambios hormonales en la mujer con el curso de los años. Además la costumbre arraigada en las mujeres latinas de 41 brindarle al esposo y a los hijos lo mejor para su alimentación, reservando para sí aquello que los demás no gustan consumir y a veces menos nutritivo, pero si provocador de obesidad a largo plazo (71). Otro estudio prospectivo más reciente PROCAM (72) refiere que la asociación del IMC con la cardiopatía isquémica se explica por la mediación de otros factores de riesgo, refiriendo que su valor como factor independiente no es evidente en dicho estudio porque el período estudiado (1979-2009) no fue suficiente para que se manifestara su carácter independiente. En un estudio realizado por Rodríguez-Ojea (73) en el 2007, con 99 adultos mayores de 60 años, 72 mujeres entre 60 y 87 años, y 27 hombres entre 60 y 84 años de edad, todos con capacidad de deambular, aparentemente sanos, y provenientes de 2 consultorios del Médico de Familia del área de salud del policlínico "Pasteur" en La Habana el autor encontró que entre los adultos mayores se observó un menor peso corporal en los grupos más ancianos, con significación estadística en los hombres. En esta población hay suficientes criterios para realizar una intervención para tratar de disminuir tanto la obesidad como la dislipidemia en cualquiera de sus manifestaciones, teniendo en cuenta que en la literatura revisada estas asociaciones son elementos que propician la aparición de enfermedades cardiovasculares. En el Gráfico 6 se demuestra que la población objeto de estudio era predominantemente sedentaria con un 88,1% de adultos mayores que no practican ejercicios físicos ni acuden al círculo de abuelos. 42 Gráfico 6. Distribución de los adultos mayores según sedentarismo y sexo. Policlínico Mártires del Corynthia.2010. 100% 90% 8,3% 15,0% 80% 70% 60% 50% no sedentario 85,0% 91,7% FEMENINO MASCULINO sedentario 40% 30% 20% 10% 0% Fuente: Tabla 4 en los anexos. Con un porcentaje más elevado en los que no practicaban actividad física de forma sistemática, los hombres mayores de 60 años se consideraron más sedentarios (15,0%) que las mujeres de este grupo etáreo (8,3%). Siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Si se analiza el estilo de vida de la población estudiada se aprecia que el 88,1% no realizaba ejercicio físico, lo que se considera un factor importante que incide sobre la población en estudio, ya que es conocido que el sedentarismo acarrea modificaciones perjudiciales sobre el aparato cardiovascular así como una predisposición sustancial a ser un paciente obeso. 43 Reportes de la organización panamericana de la salud exponen que entre 30 y 60% de los individuos no alcanzan los niveles recomendados de actividad física, esta alta prevalencia podría explicarse sobre todo si se toma en cuenta que la vida sedentaria se relaciona con la tendencia al descenso en la actividad física requerida en la mayoría de lo trabajos, así como a una mayor disponibilidad de medios de transporte (en sustitución al hábito caminar) y a un tipo de ocio que sólo exige una actitud pasiva (ver televisión y el uso de las computadoras, etc.) (74). El aumento del ingreso de energía y la inactividad física conducen a la obesidad y se asocian con un incremento de los factores de la coagulación y una disminución de la capacidad fibrinolítica (74). El estilo de vida sedentario continúa siendo uno de los principales factores de riesgo para enfermedades de alta prevalencia como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y algunos cánceres. La asociación del sedentarismo con la actual pandemia de obesidad y con el síndrome metabólico es clara. En consecuencia el sedentarismo es un factor asociado a una peor calidad de vida e incremento de la mortalidad general. En la actualidad, es indiscutible que el ejercicio físico unido a otros factores como la nutrición adecuada y la eliminación del tabaquismo y la obesidad, influye positivamente en la calidad de vida. Si se quiere continuar elevando la esperanza de vida de nuestra población, por los beneficios que ésta reporta, el ejercicio físico debe estar bien planificado, dosificado y orientado (75). Los estudios longitudinales de poblaciones demuestran sin duda que la actividad física protege de la enfermedad coronaria (19). Las personas sedentarias tienen tres veces más riesgo de morbilidad vascular que las que realizan ejercicios. Los beneficios del ejercicio estarán en relación con el mantenimiento de un peso correcto, de una mejoría en la tolerancia hidrocarbonada y del perfil lipídico, potenciando la fibrinolisis y quizás favoreciendo un mejor control de la tensión arterial (14). En el trabajo de Hernández Henry (70) se observó en los hombres una tendencia estadísticamente significativa al aumento del sedentarismo con la edad, en 44 cambio en las mujeres la tendencia es a disminuir el sedentarismo con la edad a lo que se refieren como efecto modificador o de interacción. Los datos del presente trabajo apuntan en el mismo sentido. Un alto porcentaje de ancianos (57,3%) refiere no hacer ejercicio físico, entendido éste como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que suponen un gasto energético añadido al gasto del metabolismo basal (prácticamente cualquier actividad de la vida diaria), de manera planificada, estructurada y repetitiva, con el objeto de mejorar o mantener la forma física. La disminución de la actividad física y ejercicio contribuye a la sarcopenia, que se caracteriza por disminución del tejido magro y muscular y la osteoporosis, especialmente intensa después de los 60 años y que tiene una gran dependencia del estado nutricional y relaciones importantes con respecto a potencia muscular, capacidad funcional, caídas, función respiratoria, sensibilidad a la insulina. Con la edad disminuye la frecuencia cardiaca máxima y el consumo máximo de oxigeno, declinación que comienza a partir de los 30 años; esta declinación es mas rápida con la inactividad o el abandono del entrenamiento (74). Los ejercicios pueden ser realizados por las personas adultas para mantener el equilibrio normal de los procesos metabólicos, porque como se conoce, la carga física es un factor activador importante de éste. El mejoramiento del metabolismo en el organismo del adulto retarda el desarrollo de los cambios relacionados con la vejez, asegura una mejor capacidad de trabajo y ayuda al aseguramiento de la longevidad. Observaciones realizadas con adultos que practican ejercicios físicos sistemáticamente, han demostrado que el estado del organismo mejora considerablemente (75). Aztarain Diez (76) y Hagan (77) han aseverado que con un programa de rehabilitación que cumpla una frecuencia semanal de tres sesiones, cuyo volumen de trabajo oscile entre 20 y 30 minutos, con una intensidad enmarcada en el rango del 60 al 70 % de la frecuencia cardiaca máxima y manteniéndose durante un mínimo de seis meses, se obtienen efectos beneficiosos sobre aspectos biológicos tan importantes como el sobrepeso, 45 niveles de colesterol y triglicéridos en sangre e incluso repercute favorablemente sobre el contenido de grasa corporal total. Todas las consideraciones realizadas en los párrafos precedentes ponen de manifiesto que la interrelación entre el metabolismo de los lípidos y de los carbohidratos se ve muy favorecida por el ejercicio físico aeróbico por lo que éste beneficia indudablemente el control de los factores de riesgo coronario asociados con trastornos metabólicos de esta índole y por tanto de la cardiopatía isquémica per se, todo lo cual se revierte en la práctica, en una mejoría de la calidad de vida y repercute de forma positiva en la longevidad de estos pacientes. Es entonces importante aseverar que el grupo de adultos mayores pertenecientes al local 2 del policlínico Mártires del Corynthia debe ser incorporado a la práctica sistemática de la actividad física con vista a influir positivamente en la desaparición de algunos factores de riesgo modificables de Cardiopatía Isquémica. En relación al hábito de fumar, se encontró en el total de los adultos mayores estudiados un predominio de fumadores (72,6%) con relación a los que no fumaban o los que lo habían abandonado. Esta cifra resulta considerable y representa prácticamente tres cuartas partes de la población mayor de 60 años. 46 Gráfico 7. Características de los adultos mayores según hábito de fumar. Policlínico Mártires del Corynthia.2010. Fuente: Tabla 5 en los anexos. En el Gráfico 7 se puede comprobar que este predominio se sustenta fundamentalmente por el sexo masculino que presentó una frecuencia elevada de fumadores con un alarmante 82,9%. Siendo las diferencias estadísticamente significativas. El tabaquismo puede aumentar hasta 3 veces la mortalidad por enfermedad cardiovascular. El cese de este hábito provoca una disminución del riesgo 47 proporcional al tiempo de abandono, se iguala al riesgo de un no fumador al cabo de 10-15 años (78). El hábito tabáquico es más prevalente en edades tempranas y tiende a disminuir en forma significativa después de los 60 años. Su efecto deletéreo fundamental está dado por la acción de la nicotina que provoca el aumento de la proliferación endotelial y la hiperplasia de la íntima; también de señala como esencial el daño sobre el endotelio vascular, de radicales libres contenidos en el humo del cigarro. Se ha asociado además, a la reducción en los niveles de HDL-C y a la disminución de las actividades de la encima colesterol-lecitintransferasa y de la proteína transportadora de los éteres de colesterol (78). En la mayoría de los estudios poblacionales, el tabaquismo es mucho más frecuente en los varones que en las mujeres (79). Si se observa la distribución etárea de los pacientes estudiados, se aprecia que la incidencia de este hábito tóxico es mucho más alta en los varones. El tabaquismo aparece asociado con manifestaciones clínicas más tempranas especialmente del infarto de miocardio (80). de enfermedad coronaria, Aun cuando se desconoce el mecanismo preciso por el cual el tabaco favorece la enfermedad coronaria, es posible que tenga una función proinflamatoria en el daño endotelial y la ocurrencia de vasospasmo de las arterias coronarias. En las mujeres que presentan un infarto antes de la menopausia también el tabaquismo es el factor de riesgo más prevalente, junto con los trastornos del metabolismo lipídico de origen genético. No es despreciable el 63,8% de mujeres mayores que también poseen este dañino hábito que ha sido demostrado que se encuentra entre los principales factores de riesgo no sólo para la Cardiopatía Isquémica sino también para las neoplasias, la enfermedad de Alzheimer, entre otros. Está demostrado de forma concluyente, la capacidad aterogénica del hábito de fumar. A pesar de que Pérez Valdés encontró un porcentaje elevado de fumadores en su investigación no pudo encontrar asociación de este factor con la Cardiopatía Isquémica (81). Refiriéndose al hábito de fumar Llerena Rojas (citado por 51) en un estudio realizado con hombres mayores de 18 años comprobó que el mismo fue el 48 principal factor de riesgo coronario. Se ha reportado que el riesgo de muerte por CI es mayor en pacientes fumadores que en los no fumadores (38). El consumo de cigarrillos es aceptado como un factor de riesgo para hacer enfermar a las arterias coronarias. Según el U. S. Department of Health and Human Services, se estima que el consumo de cigarrillos es el responsable del 30% de todos los fallecimientos atribuibles a la enfermedad de las arterias coronarias cada año (82). El tabaco produce efectos fisiológicos sobre el aparato cardiovascular así como efectos nocivos y hematológicos. Ordóñez y Espinosa en Cienfuegos encontraron que el 34 % de los adultos mayores eran fumadores mientras que García y Cruz señalan una prevalencia del hábito de fumar en hipertensos de 35,3% (83). Es conocido y además la literatura revisada lo reafirma, el efecto nocivo que produce la nicotina sobre la frecuencia cardiaca, se describe que esta sustancia es capaz de incrementar la TA entre 5 y 10 mmHg así como la frecuencia cardiaca entre 10 y 20 latidos por min (84, 85). Estudios han demostrado gran fortaleza del hábito de fumar como factor de riesgo y es probable que al asociarse con el consumo de alcohol incremente su jerarquía en los casos de Cardiopatía Isquémica (86). El aumento de la población anciana a nivel mundial implica que el número absoluto de personas ancianas con trastornos por consumo de alcohol se está incrementando. Poco se conoce acerca de los efectos a largo plazo del alcohol en personas que han consumido grandes cantidades de alcohol en su juventud y en cómo esto afecta su capacidad para envejecer sanamente. Los trastornos del abuso de alcohol en los ancianos pueden llegar a ser una epidemia silente; sin embargo, la atención de los medios y de las iniciativas de salud pública se centran casi exclusivamente en el consumo de alcohol por parte de los más jóvenes. Se requiere más atención a los programas de atención primaria, secundaria y terciaria que deben concentrarse en el número en expansión de los miembros más ancianos de la sociedad. 49 En el gráfico 8 se comprueba que en la población de adultos mayores dispensarizados en el local 2 del policlínico Mártires del Corynthia el alcoholismo no constituye un problema de salud, al menos en el grupo etáreo estudiado, pues sólo un 2,5% ingiere bebidas alcohólicas de manera excesiva como para considerarse alcohólicos. Gráfico 8. Características de los adultos mayores según presencia de alcoholismo. Policlínico Mártires del Corynthia.2010. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0.8% 4.4% 99.2% 95.6% Presente Ausente FEMENINO MASCULINO Fuente: Tabla 6 en los anexos. Tal y como reportan los estudios revisados, el alcoholismo se superior en el sexo masculino en todos los grupos etáreos. En el presente estudio se 50 comportó de esta manera siendo alcohólicos solamente un 4,4% de los adultos mayores masculinos para un ínfimo 0,8% entre las mujeres. Las diferencias fueron estadísticamente significativas. Estos hallazgos son similares a los encontrados en México dado que se acepta socialmente y se justifica culturalmente el consumo de alcohol en hombres y las prácticas de alcoholización masculina son más abiertas y manifiestas, en cambio las prácticas de alcoholización femenina son ocultas y moderadas; además el consumo de alcohol excesivo se estigmatiza en las mujeres, esto se reproduce socialmente también en esta etapa de la vida (87). No obstante las bajas cifras, no deja de ser una preocupación que existan ancianos que padezcan tan penosa y perjudicial adicción y resulta fundamental incorporar a estos sujetos a los múltiples planes que existen para el apoyo tanto moral como psicológico y médico en su recuperación. Se acepta que la prevalencia del uso de alcohol en los ancianos es inferior que en la gente joven, pero las tasas pueden subestimar este problema, debido a la escasa detección y a los diagnósticos equivocados. En algunos estudios recientes se ha observado diferencias en el consumo de alcohol de acuerdo al sexo en poblaciones de adultos mayores, se reporta que los hombres tienden a consumir en mayor cantidad y frecuencia el alcohol que las mujeres (88). La mayoría de los estudios fueron realizados en Norteamérica y los resultados no pueden ser extrapolados a otras culturas. Las tasas también varían de acuerdo con los criterios de diagnóstico utilizados, con tasas más altas para "consumo excesivo de alcohol" y "abuso de alcohol" que "síndrome de dependencia del alcohol". Ciertos estudios han estimado la prevalencia del uso de alcohol o dependencia en 2% a 4%, con tasas más elevadas de 17% (hombres) y 7% (mujeres) cuando utilizaron criterios más amplios como consumo excesivo de alcohol. La prevalencia en los ancianos hospitalizados es superior a la de los ancianos de la comunidad, contando con 14% para los pacientes en servicios de emergencia, 18% para los atendidos en clínica médica y 23% a 44% para los internados en áreas psiquiátricas. Los factores 51 sociodemográficos también influyen e incluyen el sexo masculino, estar socialmente aislado, ser soltero, separado o divorciado. Existen varias razones por las cuales no se realiza un diagnóstico adecuado en estos pacientes, lo que lleva a subestimar el problema. Un estudio identificó 10% de ancianos con evidencias de alcoholismo, pero menos de la mitad tenía registros de consumo de alcohol en la historia clínica. Esto puede deberse a que los médicos suelen tener pocas sospechas sobre el consumo de alcohol al interrogar a una persona mayor y no suelen derivar a los ancianos para el tratamiento con un especialista. La presentación de los trastornos por consumo de alcohol en los ancianos puede ser atípica (como caídas, confusión, depresión) o enmascarada por enfermedades comórbidas, lo que dificulta aun más el diagnóstico. No se han podido establecer límites apropiados para el consumo de alcohol en aquellas personas mayores de 65 años pero éstos suelen ser menores que los recomendados para personas más jóvenes. Por otro lado, las características de los trastornos por consumo de alcohol identificadas por cuestionarios en pruebas de detección y los sistemas de clasificación diagnóstica pueden no ser aplicables a los ancianos debido a circunstancias de la vida y diferentes características de la salud. Por ejemplo, los ancianos tienen menos probabilidades que los jóvenes de enfrentar complicaciones sociales, ocupacionales o legales debido al consumo de alcohol y son más propensos a tener consecuencias físicas y alteraciones de la salud. Para poder valorar los trastornos por consumo de alcohol en los ancianos es imprescindible tomar en cuenta la ingesta de alcohol de toda la vida y no solamente las cantidades que ingiere el paciente actualmente. Estos factores conllevan a la falta de detección de los trastornos del uso del alcohol y dan una falsa impresión de la verdadera extensión de este problema. El abuso en el consumo de sustancias como alcohol y tabaco es un problema de salud pobremente reconocido en el anciano. Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias 52 (intoxicaciones, abstinencia, delirium, demencia persistente y trastornos amnésicos). Según el Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado (DSM-IV-TR), la dependencia de sustancias se caracteriza por un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses: tolerancia, abstinencia, frecuencia, deseo persistente, empleo de tiempo en la obtención de la sustancia, reducción importante de actividades sociales y persistencia a pesar de los efectos adversos (89). Aguilar-Navarro agrega a este listado: el consumo recurrente que da lugar al incumplimiento de las obligaciones; consumo recurrente en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso; problemas legales y sociales (90). Hacer la distinción entre dependencia al alcohol y abuso es difícil. En la bibliografía es frecuente que ambos términos se utilicen indistintamente. Los estudios epidemiológicos revelan una prevalencia de desórdenes en la forma de beber hasta en 3% en hombres ancianos y 0.46% en mujeres; sin embargo, en estudios comunitarios se observa que hasta 10% de los ingresos a las unidades de urgencias en mayores de 65 años se deben al abuso en el consumo de alcohol. Además, se ha encontrado que, debido a la falta de una distinción clara entre alcoholismo y abuso de alcohol, estudios previos han considerado como fuerte consumidor al anciano que ingiere más de dos bebidas diarias. Con esto la prevalencia llega hasta 6 por ciento (91, 92, 93). El consumo de alcohol en el anciano es menor que en la población adulta joven. Los factores que contribuyen a reducir su consumo en esta etapa de la vida son el mayor efecto psicológico con cantidades menores, los cambios fisiológicos y la pérdida de función social. Sin embargo también se ha observado mayor riesgo de abuso de alcohol en adultos mayores de 70 años que viven solos (94). Es por esto que debe fomentarse el estudio del alcoholismo en el adulto mayor al igual que en el joven, planteando un modelo de tres vectores: biológico, psicológico y social. El alcoholismo en la vejez, debe tratarse en todos los aspectos en forma más 53 incisiva con el fin de abordar las complicaciones médicas asociadas, ya que su justa valoración es especialmente difícil a causa de la alta comorbilidad (no sólo del SNC, sino también de otros sistemas). Trabajos previos han estudiado en el anciano alcohólico la disfunción cognitiva relacionada con el abuso de alcohol, las desestructuraciones familiares, sintomatología distímica y ansiosa, manifestaciones somáticas y de tipo neurovegetativo (95, 96). Se ha reportado que la ingesta leve o moderada de alcohol reduce el riesgo de enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Sin embargo, también se ha observado que el uso y abuso crónico de alcohol tiene efecto negativo y puede exacerbar los síntomas de deterioro cognoscitivo y daño cerebral irreversible (97, 98). Datos provenientes del Estudio Indianápolis, Salud envejecimiento y prevalencia de deterioro cognoscitivo en ancianos, revelaron que el consumo y abuso de alcohol se relaciona con deterioro cognoscitivo, no demencia, con una prevalencia en la comunidad hasta de 1.6%, y en tres casos se encontró una asociación con enfermedad vascular y demencia, por lo que se consideró el abuso de alcohol como un importante factor de riesgo en el estudio de pacientes con algún tipo de deterioro cognoscitivo (99). Las alteraciones neurocognoscitivas que se han observado en pacientes con historia de abuso de alcohol y demencia son: problemas visuoespaciales y alteraciones ejecutivas como enlentecimiento del pensamiento, perseveraciones y confabulaciones comunes, indicadores de alteración en las funciones ejecutivas en pacientes que beben alcohol en forma crónica. La alteración de la memoria es amnesia anterógrada, mientras que el lenguaje generalmente se preserva (100, 101, 102). Por otro lado, los ancianos minimizan el impacto negativo del consumo de tabaco en su salud y el potencial beneficio de dejar de fumar. Reportes en las últimas dos décadas revelan que dejar de fumar es beneficioso en todos los grupos de edad, incluyendo ancianos. Algunos de estos beneficios son: disminución del riesgo de enfermedad cardiaca, enfermedad vascular cerebral y función pulmonar. El consumo de tabaco se considera actualmente un factor de riesgo prevenible de morbilidad y mortalidad prematura en gran parte del mundo; ha sido reconocido como una adicción de inicio en la adolescencia, ya 54 que se ha observado el efecto de los hijos o nietos de fumadores con mayor tendencia al uso y abuso de esta sustancia. La prevalencia en Estados Unidos es de 10,6-15% en mayores de 65 años; sin embargo, en los últimos años ha habido un descenso principalmente en los hombres, y se ha observado un mayor consumo en personas con menor nivel educativo y estado civil soltero. Contrario a lo que previamente se conocía respecto al efecto protector del tabaco sobre la enfermedad de Alzheimer, han surgido estudios recientes que lo han reconocido como un factor de riesgo para demencia. La exposición crónica al tabaco causa arterioesclerosis e hipertensión subsiguiente. Estos factores, sumados a la agregación plaquetaria aumentada a corto plazo y a la vasoconstricción arterial, explican el riesgo marcadamente elevado de ictus y posiblemente de infartos silentes. En el estudio European Community Concertad Action Epidemiology of Dementia (Eurodem), se evaluó la relación entre fumar y cambios negativos en el Mini-Mental State Examination (MMSE), y se encontró un descenso importante del MMSE en sujetos que fumaban contra sujetos no fumadores (p< 0.0001) (103). Finalmente se realizó un ranqueo con los factores de riesgo para la Cardiopatía Isquémica estudiados en los adultos mayores del consultorio perteneciente al local 2 del policlínico Mártires del Corynthia, los cuales quedaron ordenados como se observa en la Tabla 8. 55 Tabla 8. Orden de los Factores de Riesgo para Cardiopatía Isquémica según su frecuencia en los adultos mayores. Policlínico Mártires del Corynthia.2010. Orden Factores de Riesgo Número Porcentaje 1 Sedentarismo 392 88,1% 2 Hábito de fumar 323 72,6% 3 HTA 263 59,1% 4 Obesidad 188 42,2% 5 Diabetes mellitus 169 38,0% 6 Hiperlipidemia 157 35,3% 7 Alcoholismo 11 2,5% Fuente: Base de datos. Encuesta 2010 Tabla 7 en los anexos. Como se observa, el factor de riesgo para la Cardiopatía Isquémica que más influye en los adultos mayores estudiados es el sedentarismo, con nada menos que cuatro quintas partes de los sujetos que no realizan ejercicios físicos con regularidad ni acuden a los círculos de abuelos; seguido por el hábito de fumar y la Hipertensión Arterial. Estos tres factores de riesgo inciden cada uno en 56 más de la mitad de los adultos mayores del estudio, o sea, en más del 50% de los ancianos de la comunidad estudiada. El de menor importancia, teniendo en cuenta su baja prevalencia, resultó ser el alcoholismo con un 2,5% de los adultos mayores que abusan de las bebidas alcohólicas. No obstante, no deja de ser preocupante su presencia en la comunidad debido no sólo al daño físico que produce en quien lo padece, sino en la afectación a nivel familiar y social con el consiguiente deterioro de la salud. Investigadores chilenos (65) reportan en un estudio realizado de factores de riesgo en una comunidad, que la prevalencia de Hipercolesterolemia aumentaba significativamente con la edad, llegando a 63,5% en el grupo de 6574 años, sin diferencias significativas por sexo. López Castillo, Oropesa y Ríos González (112) reportan además predominio de Hipertensión y Diabetes Mellitus. Hernández Henry (70), en su estudio de pacientes con Cardiopatía Isquémica dispensarizados en un Policlínico Comunitario, reporta mayor frecuencia de Hipertensión entre las enfermedades asociadas seguida por la Hiperlipidemia y la Diabetes Mellitus. Estos resultados son similares a los reportados por otros autores (68, 70). Llibre Guerra (45) encontró en el estudio realizado en 300 ancianos de 65 años y más del Policlínico "27 de Noviembre" de Marianao, que en relación con la presencia de Enfermedades no trasmisibles predominó la HTA, que se presentó en el 55 % de los adultos mayores, seguida por las enfermedades del corazón, con un 32,3 %, y la Diabetes Mellitus (18,3 %). El hábito de fumar representó un 17 % mientras que sólo 6 ancianos clasificaron como alcohólicos. Según el estudio Framingham (12), el control de estos factores de riesgo coronario puede contribuir a una disminución importante de hasta el 60 % en la mortalidad por enfermedades cardiacas. Por otro lado, en el estudio realizado en el Municipio 10 de Octubre, Cuidad de la Habana, Cuba, por Debs y col (7) se demostró que los pacientes que presentaron factores de riesgo de 57 cardiopatía isquémica, con cinco o más años de evolución, produjeron un incremento de la mortalidad por la cardiopatía isquémica. Madrazo Ríos y Madrazo Macha (86), señalan que los factores de riesgo de Cardiopatía Isquémica están constituidos en grado mayor por la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y las Hiperlipoproteinemias; y en menor grado, están integrados por el tabaquismo, las dietas ricas en colesterol y grasas, la obesidad, el sedentarismo y la genética; esta última de vital importancia porque no puede ser modificada, al igual que la edad y el sexo. De esta forma el grupo de adultos mayores pertenecientes al local 2 del Corynthia presenta un porcentaje elevado de los llamados factores de riesgos mayores, debiendo dirigirse el mayor hincapié en el control de estas enfermedades para ambos sexos. 58 CONCLUSIONES Se encontró en la población de adultos mayores pertenecientes al consultorio # 2 un predominio del grupo de edad de 60 a 69 años, fundamentalmente del sexo femenino. Los factores de riesgos de Cardiopatía Isquémica más frecuentes encontrados en los adultos mayores del local 2 del Corynthia son, en ese mismo orden: el sedentarismo, el hábito de fumar y la Hipertensión Arterial; lo cual confirma los hallazgos de la literatura científica internacional. Las mujeres de 60 años y más fueron las más afectadas en cuanto a las enfermedades asociadas a la Cardiopatía Isquémica (HTA, DM e hiperlipidemia y la obesidad.) Los adultos mayores del sexo masculino fueron más afectados en cuanto al sedentarismo y al hábito de fumar. El alcoholismo no constituye un factor de riesgo importante en el grupo poblacional estudiado, siendo los hombres los más vulnerables. 59 RECOMENDACIONES 1. Lograr una mayor incorporación del adulto mayor a los círculos de abuelos que les permita una mayor actividad física o eliminar el sedentarismo. 2. Realizar campañas y charlas educativas contra el hábito de fumar en la comunidad reforzando las acciones en el grupo de adultos mayores, no sólo para su salud sino como paradigma para los jóvenes que ven en ellos un modelo. 3. Crear grupos de apoyo para los adultos mayores que padecen enfermedades crónicas (HTA y Diabetes Mellitus) para que aumente su conocimiento sobre cómo controlar su enfermedad. 4. Reforzar los programas educativos nutricionales que favorezcan mejorar los hábitos alimentarios y de esta forma eliminar la obesidad y la hiperlipidemia como factores de riesgo de Cardiopatía Isquémica haciendo especial énfasis en la mujer. 5. Optimizar el control médico, ya sea con más frecuencia o más profundidad, en las mujeres mayores de 60 años de edad de las enfermedades que se asocian a la Cardiopatía Isquémica ya que estas fueron las que mayor riesgo presentaron. 60