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2017 Resumen de Beneficios de HMO Memorial Hermann Advantage HMO H7115-001 Este Resumen de Beneficios brinda un resumen de los servicios cubiertos por el plan Memorial Hermann Advantage HMO desde el 1.º de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017. Memorial Hermann Advantage HMO es brindado por Memorial Hermann Health Plan, Inc., una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato. El presente cuadernillo le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura". Para inscribirse en Memorial Hermann Advantage HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscripto en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados de Texas: Fort Bend, Harris y Montgomery. 1 | Página Y0110_FL_S_POST_SBCAHMO17 CMS Accepted 09/20/2016 17S1-AHMO-SBC ¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Memorial Hermann Advantage HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscripto en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestras áreas de servicio se detallan en la portada de este Resumen de Beneficios. ¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubra y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. En el caso de algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare.Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, healthplan.memorialhermann.org. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Memorial Hermann Advantage HMO cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, puede pagar menos por sus servicios cubiertos. Pero si lo desea, puede utilizar proveedores fuera de nuestra red. Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red para abastecer sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare). Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. ¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Necesitará usar el formulario para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. El importe a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas de beneficios posteriores a alcanzar su deducible: Cobertura Inicial, Periodo sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catástrofe. Existen opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Tarifa por servicio de Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal. Otra de las opciones es obtener sus beneficios de Medicare mediante su inscripción en un plan de salud de Medicare como Memorial Hermann Advantage HMO. 2 | Página Información a tener en cuenta de Memorial Hermann Advantage HMO Números de teléfono, días y horarios de atención e información sobre el sitio web de Memorial Hermann Advantage HMO Si tiene preguntas con respecto a convertirse en miembro de Memorial Hermann Advantage HMO, llame a la línea gratuita (888) 624 4540, TTY/TDD 711. Puede llamarnos desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los siete días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario de la zona central. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario de la zona central. Si es miembro de este plan y desea una explicación de su Resumen de Beneficios solicitado, llame a la línea gratuita del Servicio de Atención al Cliente (844) 550 6886, TTY/TDD 711. Puede llamarnos del 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los siete días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario de la zona central. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario de la zona central. O puede visitar nuestro sitio web healthplan.memorialhermann.org/medicare Este documento está disponible en otros formatos, como Braille e impresión en tamaño grande. Este documento puede obtenerse en un idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al (844) 550 6896. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 3 | Página Secciones de este cuadernillo Prima Mensual/Deducible y Límites sobre Cuánto Paga por los Servicios Cubiertos Cobertura médica y beneficios en el hospital Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional por estos beneficios) Beneficios de Medicamentos Recetados 4 | Página Primas y Beneficios Memorial Hermann Advantage Lo que debe saber HMO Prima Mensual del Plan $0.00 por mes. Deducible $300.00 al año para medicamentos recetados del Nivel 4 y del Nivel 5 de la Parte D. Responsabilidad Máxima de Gastos de Bolsillo $6700.00 para los servicios que recibe de los proveedores dentro de la red. (no incluye los medicamentos recetados) Cobertura Hospitalaria para Pacientes Internados Copago de $550.00 por internación. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. Los copagos para los beneficios en un hospital y en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en periodos de beneficios. El periodo de beneficios comienza cuando usted es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes internados (o atención especializada en un centro de enfermería especializada) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación hospitalaria. 5 | Página Primas y Beneficios Memorial Hermann Advantage Lo que debe saber HMO Visitas al Médico (Atención Primaria y Especialistas) Visita a un Médico de Atención Primaria: $5.00 Se puede aplicar una distribución de costos para inyectables de la Parte B. Consulta con un Especialista: $40.00 de copago Atención preventiva Usted paga un copago de $0.00 Nuestro plan cubre servicios para este servicio preventivo. preventivos, que incluyen: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Detección de cáncer colorrectal (Colonoscopías, Prueba de sangre oculta en materia fecal, Sigmoidoscopias flexibles) Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) 6 | Página Primas y Beneficios Memorial Hermann Advantage Lo que debe saber HMO Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Atención de emergencia $75.00 de copago Atención Urgentemente Necesaria $40.00 de copago Servicios de Diagnóstico/ Laboratorio/Imágenes Servicios de Sangre: $0.00 de copago Pruebas/Procedimientos de Diagnóstico No Radiológico Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un centro de cirugía ambulatoria. $10.00 de copago Servicios Radiológicos de Diagnóstico (tales como MRI, Tomografías Computarizadas (CT): $175.00 de copago 7 | Página Primas y Beneficios Memorial Hermann Advantage Lo que debe saber HMO Servicios de Laboratorio: $0.00 de copago Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el cáncer) $25.00 de copago Radiografías Ambulatorias: $15.00 de copago Servicios de audición Examen básico de audición y de No paga copago por examen de equilibrio llevados a cabo por un audición de rutina si usa un médico de atención primaria: proveedor/prestador dentro de la red especializado. Se aplica un $0.00 de copago copago de $40 si lo realiza un doctor en medicina dentro de la Examen de audición para red. diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: $40.00 de copago Examen de Audición de Rutina: $0.00 de copago Examen de Audición Anual: • Copago de $40.00 para el examen de audición anual realizado por un especialista. • Copago de $0.00 para el examen de audición anual realizado por un proveedor de atención primaria. Audífonos: •Copago de $0.00 8 | Página Primas y Beneficios Memorial Hermann Advantage Lo que debe saber HMO • Un máximo de $250 cada año del subsidio del plan para audífonos, ambos oídos combinados. Servicios dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes) En general, los beneficios dentales preventivos (como la limpieza, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Servicios Completos: Cubrimos: $75.00 de copago Los servicios cubiertos se limitan a cirugía de mandíbula o de huesos faciales, extracción de Servicios Preventivos: dientes para preparar la Los Servicios Preventivos no mandíbula para tratamientos de están cubiertos por el radioterapia de cáncer Memorial Hermann Advantage neoplásico, o servicios que (HMO). estarían cubiertos si los brindase un médico. Servicios Oftalmológicos Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones de la visión (incluida la detección de glaucoma anual): Copago de $0-40 Examen Ocular de Rutina: Exámenes Oculares: No se paga copago por examen ocular de rutina llevado a cabo por un proveedor/prestador especializado. El copago se aplica si es llevado a cabo por un doctor en medicina. Llevado a cabo por un Oculista/Optometrista: $0.00 de copago Llevado a cabo por un Oftalmólogo: $40.00 de copago Lentes de Contacto: $0.00 de copago 9 | Página Primas y Beneficios Memorial Hermann Advantage Lo que debe saber HMO Anteojos (marcos y lentes): $0.00 de copago Marco para Anteojos: $0.00 de copago Lentes para Anteojos: $0.00 de copago Antejos o Lentes de Contacto después de una Cirugía de Cataratas: $0.00 de copago Subsidio máximo del plan de $50 cada año para anteojos y lentes de contacto. Servicios de Salud Mental (incluido pacientes internados) Servicios para Pacientes Internados: •Copago de $550.00 por internación. Servicios para Pacientes Ambulatorios: Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $40.00 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $40.00 de copago Visita de pacientes internados: Los copagos para los beneficios en un hospital y en un centro de enfermería especializada (SNF) se basan en periodos de beneficios. El periodo de beneficios comienza cuando usted es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes internados (o atención especializada en un centro de enfermería especializada) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo 10 | Página Primas y Beneficios Memorial Hermann Advantage Lo que debe saber HMO periodo de beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación hospitalaria. Centro de Enfermería Especializada •Usted no paga nada por día del Nuestro plan cubre hasta 100 días día 1 al 20 en un centro de enfermería •Copago de $160.00 por día para especializada. los días del 21 al 100 Servicios de Rehabilitación Servicios de Rehabilitación Cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas). $25.00 de copago Servicios Pulmonares: $25.00 de copago Visita de Terapia Ocupacional: $35.00 de copago Visita de Terapia Física y Terapia del Lenguaje y el Habla: $35.00 de copago Primas y Beneficios (continuación) Memorial Hermann Advantage Lo que debe saber HMO Ambulancia Copago de $250.00 por traslados Autorización previa requerida de de dirección única. transporte que no sea de emergencia. 11 | Página Primas y Beneficios (continuación) Memorial Hermann Advantage Lo que debe saber HMO Transporte Memorial Hermann Advantage HMO no ofrece servicios de transporte. Cuidado de los Pies (servicios de $40.00 de copago podología) Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones. Pueden aplicarse limitaciones. Equipo Médico/Suministros Equipo Médico Duradero (Durable Medical Equipment, DME: sillas de ruedas, oxígeno, etc.): 20% del costo Suministros Médicos: 20% del costo Programas de Bienestar Acondicionamiento Físico: (por ej., acondicionamiento físico) $0.00 de copago Línea de Enfermería las 24 Horas Dentro de la red: Copago de $0.00 para los servicios de línea de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana, llevados a cabo por el prestador contratado como parte de los beneficios para su bienestar. Readmisión para Cuidados Preventivos: Dentro de la red: 12 | Página Primas y Beneficios (continuación) Memorial Hermann Advantage Lo que debe saber HMO •Copago de $10.00 por visita •Se ofrece Atención para Evitar una Nueva Internación a los miembros luego del alta de un centro o centro de enfermería especializada. •Se Requiere Autorización: Los servicios no pueden superar las 4 semanas por periodo de autorización Medicamentos de la Parte B de Para los medicamentos de la Medicare Parte B como los medicamentos para quimioterapia: 20% del costo Otros Medicamentos de la Parte B: 20% del costo 13 | Página Medicamento Recetado La Distribución de Costos puede cambiar dependiendo de la farmacia que usted elija y del momento en el que pase a la siguiente fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre la distribución de costos adicional específica de farmacia, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Cobertura Inicial: Distribución de Costos en Farmacias Minoristas Estándar Después de pagar su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que el total de los costos anuales de medicamentos alcance los $3,700. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y farmacias de venta por correo. Cobertura Inicial: Distribución de Costos en Farmacias Minoristas Estándar (Después de pagar su deducible, si aplica) Nivel Suministro de un mes Suministro de dos Suministro de tres meses meses Minorista Preferido Nivel 1 (Medicamentos Genéricos Preferidos) $5.00 $10.00 $12.50 Minorista no Preferido Nivel 2 (Medicamentos Genéricos) $15.00 $30.00 $37.50 Minorista Preferido Nivel 3 $45.00 (Medicamentos de Marca Preferidos) $90.00 $112.50 Minorista no Preferido Nivel 4 $99.00 (Medicamentos no Preferidos) $198.00 $247.50 Especializado Nivel 5 (Medicamentos Especializados) No Disponible No Disponible 27% 14 | Página Cobertura Inicial: Distribución de Costos en Farmacias de Venta por Correo Estándar (Después de pagar su deducible, si aplica) Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos Genéricos Preferidos) No Disponible $10.00 Nivel 2 (Medicamentos Genéricos) No Disponible $30.00 Nivel 3 (Medicamentos de Marca Preferidos) No Disponible $90.00 Nivel 4 (Medicamentos no Preferidos) No Disponible $198.00 Nivel 5 (Medicamentos Especializados) 27% No Disponible Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Etapa Sin Cobertura: La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,700.00. Cuando entra a la etapa sin cobertura, usted paga el 40% del precio de los medicamentos de marca recetados más una parte de la tarifa de preparación y el 51% del precio de los medicamentos genéricos. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Periodo de cobertura en caso de catástrofe Periodo de cobertura en caso de catástrofe Después de que sus gastos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcancen los $4,950, usted paga el mayor de los siguientes montos: 15 | Página 5 % del costo, o un copago de $3.30 para medicamentos genéricos o para medicamentos preferidos de múltiples fuentes (incluso medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $8.25 por el resto de los medicamentos. 16 | Página Memorial Hermann Advantage Pack HMO - Beneficios Complementarios Opcionales Nuestro plan ofrece algunos beneficios adicionales no cubiertos por Original Medicare y que no están incluidos en su paquete de beneficios como miembro del plan. Si desea recibir estos beneficios complementarios opcionales, debe inscribirse y puede que tenga que pagar una prima adicional. Cuando se inscriba, se le ofrecerá la oportunidad de elegir los beneficios “Complementarios Opcionales” además de los beneficios básicos del plan, al indicar su preferencia en el formulario de inscripción. Los beneficios “Complementarios Opcionales” del Memorial Hermann Advantage Pack HMO incluyen: Servicios de quiropráctica Audífonos Servicios Dentales Completos/Preventivos Cobertura Mundial de Emergencia/Urgencia Anteojos Primas y Beneficios Copago/Coseguro bajo el Plan de Beneficios Complementarios Lo que debe saber Opcionales Memorial Hermann Advantage $49.00 mensuales Pack HMO Premium Servicios de quiropráctica Copago de $20.00 por cada visita Tiene como límite 15 visitas por para atención de rutina año. Los servicios cubiertos incluyen: Atención de Rutina Opcional Servicios Dentales Completos Servicios Dentales Completos: Usted paga el 25% por servicios de menos complejidad Usted paga el 70% por servicios de mayor complejidad Servicios de restauración dental menor: Raspado Periodental y Pulido Radicular (Limpieza Profunda) - Hasta uno por cuadrante cada 36 meses 17 | Página Primas y Beneficios Copago/Coseguro bajo el Plan de Beneficios Complementarios Lo que debe saber Opcionales Autorización: No Restauración de Amalgama (empastes) - Hasta dos Limitaciones: Sí, un plan con un empastes al año beneficio máximo de $1,500 por Extracciones Simples – año Hasta dos extracciones al año Servicios Dentales de mayor complejidad: Coronas – Hasta una corona al año Tratamiento de Conducto – Hasta un tratamiento de conducto al año Placas dentales completas o parciales – Hasta una placa dental completa y una parcial cada 36 meses. Anteojos Monto máximo de cobertura de Limitaciones y Exclusiones: beneficios del plan por $275.00 Ortóptica o entrenamiento de la al año visión y cualquier entrenamiento Anteojos (marcos y lentes) – asociado Hasta un par al año - beneficio Los anteojos recreativos (por ej., de $275 y descuentos en las anteojos de sol no recetados) ópticas están excluidos de la cobertura. o Lentes de contacto y ajustes de estos - Hasta un par al año - beneficio de $275 y descuentos en las ópticas Audífonos Monto máximo de cobertura de Se aplica a ambos oídos beneficios del plan por $750.00 combinados. al año Servicios dentales preventivos Servicios Dentales Preventivos: Servicios dentales preventivos: Usted paga un copago de $0.00 entre los que se incluyen la por servicios preventivos limpieza, exámenes dentales preventivos y radiografías Autorización: No dentales. 18 | Página Primas y Beneficios Copago/Coseguro bajo el Plan de Beneficios Complementarios Lo que debe saber Opcionales Limitaciones: Sí, un plan con un beneficio máximo de $1,500 por año Cobertura Mundial de Emergencia/Urgencia Exámenes Orales - Hasta dos exámenes orales al año Profilaxis (limpiezas) Tratamiento con flúor Radiografías dentales Radiografías de aleta de mordida (2 láminas) – Hasta una radiografía de aleta de mordida al año Radiografía de toda la boca o Panorámica - Hasta una radiografía de toda la boca o Panorámica cada 36 meses. Copago de $0.00 por la cobertura Se aplica a los servicios fuera de de emergencia/urgente a nivel los Estados Unidos y sus mundial. territorios. 19 | Página