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Psicoterapias.
Resumen Primer Parcial
Unidad I
Introducción y Reseña Histórica
Sol L. Garfield
Desde finales del siglo XIX hasta 1960, el sesgo dominante en psicoterapia fue psicoanalítico y de corrientes
derivadas del psicoanálisis.
En 1942 surge la psicoterapia centrada en el cliente desarrollada por Carl Rogers (1942). Rogers era un crítico del
rol de experto ocupado por los terapeutas más tradicionales. En lugar de ello enfatizó potencial de crecimiento
del paciente, y la habilidad del terapeuta de ser empáticamente sensible para con su sentimientos.
Otra corriente fue la terapia Comportamental. Su principal aporte fue el énfasis en la conducta y el desempeño,
así como un rol más directivo del terapeuta. Le dieron un lugar mucho mayor a la importancia de la evaluación
de los resultados de la terapia. Se caracteriza también por su brevedad (en comparación con el psicoanálisis).
En 1952, Hans Eysenck publicó una revisión de 24 estudios y concluyó que no había ninguna evidencia empírica
que fundara la efectividad de la psicoterapia, y que el psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de
terapia.
Proliferación, eclecticismo e integración
A partir del sorprendente aumento del número de formas y orientaciones en psicoterapia se ha popularizado el
eclecticismo y la inclinación de los psicoterapeutas a emplear procedimientos y enfoques de más de una
orientación teórica. Esta elección por el eclecticismo es vista como algo que permite al terapeuta seleccionar los
procedimientos terapéuticos de cualquier orientación que parezca ser el mejor para un paciente en particular.
El eclecticismo tiene también algunas limitaciones. No representa un punto de vista verdaderamente
sistemático y por lo tanto, la investigación en este enfoque no es realmente posible.
Otro énfasis relacionado con el eclecticismo y la integración es el relacionado con el reconocimiento de variables
y factores terapéuticos comunes y específicos. Si dos formas de psicoterapia, supuestamente muy diferentes,
sostienen resultados que son bastante comparables, una explicación posible es que pueden estar operando
factores terapéuticos comunes a ambas formas de psicoterapia. Estos factores pueden dar cuenta de una
porción significativa de los cambios positivos conseguidos a través de la psicoterapia. Entre todos estos factores
comunes se encuentran: la relación terapéutica que se desarrolla en casi todas las formas de psicoterapia, el
generar expectativas, la oportunidad de liberarse emocionalmente, las explicaciones e interpretaciones de los
problemas personales, el apoyo, el aconsejar, el probar nuevas formas de comportarse, y la modificación de
las cogniciones.
Si bien los factores comunes son señalados como importantes y como los que ofrecen una forma posible de
integración en psicoterapia, no está declarado que por sí mismos expliquen todos los cambios producidos por
medio de la psicoterapia. Mas bien la posibilidad de los métodos y factores específicos que son terapéuticos
para varios trastornos específicos, es vista y reconocida como complementaria a los factores comunes.
La importancia creciente de las terapias breves
Un primer ímpetu hacia formas mas breves de psicoterapia estaba relacionado con el énfasis manifestado en
1960 en la Join Comission on Mental lliness and Health acerca de la salud mental de la comunidad. Una encuesta
sobre salud mental en Estados Unidos reveló que dichos servicios estaban distribuidos de una manera desigual
entre la población, que había una necesidad de incrementar los servicios y que se requerían esfuerzos
preventivos. Como consecuencia se desarrollaron programas de terapias breves, de 6 a 10 sesiones, que
informaron resultados positivos.
El crecimiento de los seguros de salud, los llamados pagos a cargo de terceros, han jugado su papel en el
crecimiento y prominencia de las terapias breves. La mayor parte de los planes de seguros de salud pone un
límite a la cantidad de sesiones que rembolsan, con una cantidad de evaluaciones específicas requeridas a los
efectos de que la terapia no vaya más allá de lo considerado como una duración básica necesaria.
Investigación en psicoterapia
Con el objeto de demostrar la eficacia de los procedimientos terapéuticos, el mayor énfasis en la investigación
terapéutica de los últimos 40 años ha sido puesto en evaluar resultados. Ha habido consenso en que la
psicoterapia efectivamente da algunos resultados positivos.
Sobre la base de la investigación existente, lo que parecen ser nuevas tendencias importantes son el mayor
énfasis en el desarrollo de terapias especificas para trastornos específicos y un mayor interés por mejorar la
investigación sobre aquellas variables que realmente hacen a la explicación de los cambios positivos asegurados
por las intervenciones psicoterapéuticas.
Las aplicaciones de la psicoterapia
Eduardo Keegan
Los objetivos de la psicoterapia
El objetivo genérico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anímico de la persona. La labor
terapéutica puede tener diferentes objetivos: psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales, como
recurso para el manejo de las crisis vitales y como herramienta para el desarrollo personal.
La psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales
No es fácil definir o distinguir lo normal de lo patológico, particularmente en el terreno de la salud mental, en el
que están en juego valores culturales, de género y de clase social.
Los trastornos mentales pueden ser tratados e identificados esencialmente a partir del malestar que genera
en el sujeto que los padece. La psicología clínica y la psiquiatría anglosajona parten de la premisa de que los
trastornos mentales son distintos entre si y no meras manifestaciones de una enfermedad única. Esto tiene
por consecuencia la búsqueda de tratamientos específicos.
Si bien se ha logrado probar que hay tratamientos eficaces para un gran número de trastornos mentales, la
psicoterapia aún carga con el estigma de ser un procedimiento caro, prolongado y de resultados dudosos. Esto
es así porque efectivamente existen tratamientos con estas características. No obstante, el error resulta de
suponer que la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apunta a curar un trastorno mental que cuando
aspira a ser una herramienta para alcanzar el desarrollo personal.
La pregunta por la eficacia por ejemplo es casi ridícula cuando se aplica al logro del crecimiento personal. Lo
mismo puede decirse de la pregunta por la duración del tratamiento.
La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal
Carl Rogers, creador de la terapia centrada en el cliente, fue el primero en abogar por abandonar el término
paciente por el de cliente. Se enfatiza así que quien consulta a un psicoterapeuta no lo hace necesariamente
motivado por una dolencia mental. Rogers también acuñó el concepto de couseling (orientación psicológica)
para definir intervenciones de naturaleza psicoterapéutica en las que no se trataba de reparar una afección de la
salud mental, sino en acompañar y orientar a alguna persona que atravesaba por una instancia difícil.
La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas y el conocimiento
científico del terapeuta son más importantes que la mera experiencia cuando se aplica la psicoterapia al
tratamiento de los trastornos mentales. Las dimensiones personales del terapeuta, tales como su capacidad de
empatía, su inteligencia, su intuición, son muy importantes pero no cruciales. Lo más importante es que no sean
obstáculo. En el terreno del desarrollo personal, las cosas son mucho más complejas. En primer lugar, las
dimensiones personales del terapeuta son mucho más importantes que su entrenamiento técnico. La
experiencia es crucial. La neutralidad del terapeuta es tremendamente importante en este terreno, pero
paradójicamente, uno nunca está tan implicado valorativa y éticamente como cuando debe ayudar a una
persona a lograr un conocimiento personal.
La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales
Una de las principales funciones de la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabilidad del
paciente al trastorno mental. En otras palabras, la psicoterapia puede ser un instrumento importante en
prevención primaria. Es un trabajo normalmente de corta duración, que puede producir efectos importantes,
especialmente profilácticos.
Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todo ser humano están particularmente expuestas a
revisión. Si logramos incidir a ese nivel quizás colaboremos con el crecimiento personal. Si logramos reducir el
riesgo de un futuro trastorno mental, entonces habremos cumplido un importante servicio para el paciente y
para su comunidad. Si la crisis deriva en un trastorno mental que requiere tratamiento, entonces deberemos
evaluar la situación y hacer la indicación clínica que corresponda.
La relación terapéutica no gira en torno del eje salud-enfermedad, más bien es una cuestión de malestarbienestar, donde no hay un ideal objetivo, prefijado o universal. El bienestar de una persona depende no solo
de la ausencia de enfermedad, sino de su relación con sus ideales y su sistema de valores.
Unidad II
DSM-IV
Definición de trastorno mental
Síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar
(p. ej. Dolor), a una discapacidad (p. ej. Deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o perdida de libertad. Ni el
comportamiento desviado (p. ej. Político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son
trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.
Limitaciones del enfoque categorial
El DSM IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en
series de criterios con rasgos definitorios. En el DSM IV no se asume que cada categoría de trastorno mental
sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales y no mentales.
Tampoco hay certeza de que dos individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El
clínico que maneja el DSM IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnostico
sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnostico, y que los casos limites son
difíciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilística. En reconocimiento a la heterogeneidad de los
casos clínicos, el DSM IV incluye series de criterios politéticos, en los cuales sólo se necesita presentar unos
pocos síntomas de la amplia lista general.
Evaluación multiaxial
Implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que
puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predilección de resultados. En la
calificación multiaxial DSM IV se incluyen 5 ejes:
Eje I: Trastornos clínicos. Otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.
Eje III: Enfermedades medicas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Evaluación de la actividad global.
El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y
enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, que podrían
pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Un
sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para
captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que
presentan el mismo diagnóstico. Además, el sistema multiaxial promueve la aplicación del modelo
biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.
Clasificación en psiquiatría Nosología y nomenclatura psiquiátrica oficial
Spitzer, R
Nosología y principios de clasificación
Clasificación es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en
categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más propósitos. Una clasificación de las
enfermedades en medicina se llama nosología. Los términos específicos utilizados para identificar las categorías
se llama nomenclatura. Incluye los nombres de los trastornos y cualquier otro termino técnico utilizado para
describir pacientes.
Una nosología es valida en la medida en que es útil para cumplir los tres requisitos de todos los sistemas de
clasificación: comunicación, control y comprensión. Comunicación: capacitar a los que la utilizan para
comunicarse entre si sobre los fenómenos psicológicos que tratan en común. En medicina, la comunicación
implica el utilizar nombres que funcionen como símbolos eficientes para resumir grupos de datos que tienen
lugar de forma natural y que de otra forma requerirían mayor número de términos descriptivos. Control: La
capacidad de predecir el curso y el resultado de un trastorno para modificarlo por medio de un tratamiento o
incluso si uno no es capaz de tratarlo. Comprensión significa el entender la causa y el proceso patológico de un
trastorno.
Problemas de definición de trastorno mental
La profesión medica todavía no ha aceptado universalmente una definición explicita del trastorno mental, pero
examinando las practicas de etiquetaje de los psiquiátricas, se pueden identificar por lo menos dos enfoques
principales del problema. El primero o el más amplio enfoque considera un trastorno mental como cualquier
desviación significativa de un estado ideal de salud mental positiva. El segundo o el mas estricto enfoque
también acepta la noción de un continuum de condiciones que va desde lo más deseable (salud mental positiva)
hasta lo mas indeseable (enfermedad mental) pero sitúa el punto de separación de trastorno mental mas cerca
del limite mas indeseable del continuum, de tal forma que solo las alteraciones claramente asociadas con el
sufrimiento y la incapacidad se designan como enfermedad o trastorno.
Ambos enfoques se pueden contrastar entre ellos dividiendo el continuum salud-enfermedad en tres grupos
de alteraciones como enfermedad o no enfermedad. Cada grupo se determina por la actitud tomada hacia el
experimentar las manifestaciones de las alteraciones por parte de las personas que las padecen y por las
personas que no las padecen.
El primer grupo consiste en alteraciones cuyas manifestaciones nadie quiere experimentar, ni las personas que
las padecen ni quienes no las tienen.
El segundo grupo alteraciones cuyas manifestaciones, las que las personas que no las tienen no quieren
experimentar y algunas de las personas que las padecen desean experimentarlas y otras no.
El tercer grupo se caracteriza porque todas las personas que tienen estas alteraciones toman una actitud
positiva con respecto a experimentarlas y las personas que no tienen estas condiciones se dividen según su
actitud hacia el hecho de experimentar estas manifestaciones, algunos son positivos y algunos son negativos.
Volviendo a los dos enfoques más importantes con respecto a la definición de trastorno mental; es en el
segundo grupo en donde los dos enfoques difieren. Conceptualizando el trastorno mental como cualquier
desviación significativa de un estado ideal de salud mental positiva, los adeptos al enfoque más amplio tienden a
considerar el segundo grupo de condiciones como trastornos mentales. Por otro lado, los adeptos al enfoque
más estricto, al conceptualizar los trastornos mentales como conteniendo solo las condiciones que acompañan
claramente al sufrimiento y a la incapacidad, no designan al segundo grupo como enfermedad.
Una consecuencia del enfoque más amplio es que con frecuencia las personas que no se sienten angustiadas o
enfermas se dice que tienen un trastorno mental, pues muchas personas en el segundo grupo de alteraciones
están bastante satisfechas consigo mismas y no desean tratamiento.
Una consecuencia del enfoque más estricto es el dilema de como diagnosticar a aquellas personas con
alteraciones del segundo grupo, que desean tratamiento, puesto que estas condiciones por si mismas, según
este enfoque, no justifican la designación de la enfermedad
Los autores creen que la psiquiatría puede afirmar fuertemente que es parte de la psiquiatría si, en las
practicas de diagnostico, limita el concepto de enfermedad mental al primer grupo de condiciones y a
aquellas personas que están angustiadas por cualquiera de las condiciones del segundo grupo. Este enfoque
hace posible definir más claramente en términos más operativos que es un trastorno mental.
Definición de trastorno mental.
1. Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la
conducta. Sin embargo, comprende alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos, si una
comprensión de la causa y el curso de la alteración depende mucho de la utilización de conceptos
psicológicos, como la personalidad, la motivación y el conflicto.
2. La alteración en un estado de plenitud va acompañada, de forma regular e intrínseca, de angustia
subjetiva, deterioro generalizado de la efectividad o funcionamiento social, o de la conducta
voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada generalmente de incapacidad o
enfermedad física.
3. La alteración es distinta de otras en términos de cuadro clínico, e idealmente, del seguimiento, de los
estudios familiares y de la respuesta al tratamiento.
Niveles de diagnostico psiquiátrico
En psiquiatría es útil conceptualizar varios niveles de comprensión de los fenómenos patológicos. En el nivel más
simple, se habla de un signo o un síntoma que representa una anormalidad especifica discernible. Los signos y
síntomas cumplen por ellos mismos los dos primeros criterios de definición de un trastorno mental presentados
anteriormente, pero no el tercero pues no representan entidades distintas. Al igual que en la medicina la fiebre
es un signo que acompaña muchos trastornos físicos diferentes; la ansiedad es un síntoma que acompaña
muchos trastornos psiquiátricos diferentes.
Al nivel siguiente, los síndromes son agrupamientos o patrones recurrentes de síntomas. El concepto de
síndrome es el que incluye el que muchos procesos específicos y diferentes pueden estar implicados en la
producción del trastorno.
Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patológico, se puede hablar entonces
de entidad nosológica o de un trastorno mental en psiquiatría.
Psicología anormal
Barlow, D.
De acuerdo con el DSM IV, los trastornos de personalidad son “patrones de percepción, de relación y de
pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo” que “se manifiestan en una amplia gama de
importantes contextos sociales y personales” y que “son inflexibles y desadaptativos, y ocasionan ya sea un
impedimento funcional significativo o una angustia subjetiva”.
Son crónicos, no vienen y se van sino que se originan en la infancia y continúan en la edad adulta. Dominan cada
aspecto de la vida de la persona. Quienes sufren trastornos de personalidad quizá no sientan angustia subjetiva
alguna, en vez de ello, los demás son los que perciben plenamente el desorden por las acciones de la persona
afectada. Las personas que lo sufren no suelen obtener grandes beneficios del tratamiento.
Se incluyen en el eje II del DSM-IV pues como grupo son diferentes. Los rasgos característicos son más
arraigados e inflexibles y es menor la posibilidad de que se modifiquen con éxito los trastornos mismos.
Modelo categórico y dimensional
La distinción entre problemas de clase o de grado por lo común se describe en términos de dimensiones en lugar
de categorías. El aspecto que aún se debate en el campo es si los trastornos de personalidad son versiones
extremas de, por lo demás, variaciones normales de la personalidad (“dimensiones”) o formas de relacionarse
que son distintas de la conducta psicológicamente sana (“categorías”).
La mayoría en el campo considera los trastornos de personalidad como extremos de una o mas dimensiones
de la personalidad. Sin embargo, en virtud de la forma en que se diagnostica a la gente con el DSM, los
trastornos de este tipo terminan por verse por categorías. Tiene uno dos alternativas: ya sea tener (“si”) un
desorden o no tenerlo (“no”).
La ventaja del modelo categórico es su conveniencia. Sin embargo este valerse de categorías conduce a los
clínicos a materializarlas, es decir, considerar los trastornos como si fueran “cosas reales” comparables a un
brazo roto. Algunos arguyen que los trastornos de personalidad no son cosas que existan sino puntos en los que
la sociedad decide que una forma determinada de relacionarse con el mundo se ha vuelto un problema.
Unidad III
Practica basada en la experiencia en psicología
La Practica Basada en la Evidencia en Psicología (PBEP) promueve la práctica psicológica efectiva, mejora la salud
publica mediante la aplicación de los principios con apoyo empírico en la evaluación psicológica, la formulación
del caso, la relación terapéutica y la intervención.
Una propuesta para implementar la práctica basada en la evidencia en los sistemas de atención de salud se ha
llevado a cabo mediante el desarrollo de Guías o Criterios de excelencia de la práctica clínica. El modelo
describió la diversidad de evidencias que se deberían tomar en consideración con el fin de desarrollar esas Guías
y advirtió que cualquier Guía para la práctica clínica que se creara, debía basarse en la evaluación sistemática y
cuidadosa de los datos provenientes de la investigación y de la calificación clínica.
La base de evidencia de toda intervención psicológica se debería evaluar en términos de dos dimensiones
separadas: la eficacia y la utilidad clínica. La dimensión de la eficacia presenta los criterios para la evaluación
del grado de credibilidad científica de la evidencia que establece relaciones causales entre las intervenciones y
los trastornos en tratamiento. La dimensión de la utilidad clínica implica analizar la evidencia de investigación
disponible y el consenso clínico con respecto a la posibilidad de generalizar y aplicar los tratamientos (incluso
la aceptación de los mismos por parte de los pacientes) y de los costos y beneficios de las intervenciones.
Definición
La práctica basada en la evidencia en psicología (PBEP) es la integración de la mejor investigación disponible
con la calificación clínica, el contexto de las características del paciente, su cultura y preferencias.
El propósito de la PBEP es promover la practica psicológica efectiva y mejorar la salud publica mediante la
aplicación de los principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica, la formulación del caso, la
relación terapéutica y las intervenciones.
Relación entre PBEP y los tratamientos apoyados empíricamente (TsAE)
Los TsAE parten de un tratamiento y se preguntan si funciona para determinado trastorno o problema bajo
circunstancias especificas. La PBEP parte de un paciente en particular y pregunta que evidencia de
investigación ayudarán al psicólogo a conseguir mejores resultados. Además. Los TsAE son tratamientos
psicológicos específicos que han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos controlados mientras que la PBEP
abarca una variedad de actividades clínicas (p. ej. La evaluación psicológica, la formulación del caso y la relación
terapéutica). En tal sentido, la PBEP articula un proceso de toma de decisiones para integrar las múltiples
corrientes de la evidencia de investigación al proceso de intervención.
Eficacia y difusión de los tratamientos psicológicos
Barlow, D. Hoffman, S.
Aunque la psicoterapia ha sido practicada por siglos, no fue hasta que Hans Eysenck (1952) emitiera su desafío
sobre la ineficacia de la psicoterapia, que surgió lentamente un reconocimiento general de la necesidad de
desarrollar una base de datos en esta área. Fue recién en los 60, con el trabajo de Michael Gelder que comenzó
el estudio sistemático de la efectividad de las intervenciones psicoterapéuticas.
Esta resolución ha culminado en la aceptación general, tanto por los gestores de políticas de salud como por los
profesionales, de que tenemos procedimientos psicológicos efectivos para problemas específicos.
Modelo de investigación clínica de Agras y Bercowitz para determinar la efectividad de procedimientos
específicos:
Primera etapa: evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problema
específico. Una vez que un procedimiento potencialmente útil es desarrollado o descubierto, el siguiente paso
es la realización de ensayos clínicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento
comparándolo con la ausencia de tratamiento.
Si la eficacia de un procedimiento psicológico queda establecida en estas etapas iniciales, entonces el proceso
continúa con un análisis de los componentes del tratamiento empleado y/o con los resultados de los estudios
de resultados comparativos de corto plazo, comparando el tratamiento con otras intervenciones alternativas
para un problema especifico.
Si la efectividad de un procedimiento psicológico es confirmada en estas pruebas, los objetivos adicionales
serán establecer los efectos a largo plazo del tratamiento, así como determinar la manera más eficiente para
difundirlo y distribuirlo.
El paso final es lo que Agras y Bercowitz han denominado eficacia de campo, que se refiere a asegurar la
factibilidad y generalidad de los tratamientos experimentales cuando se aplican en encuadres (contextos)
clínicos típicos.
Modelo para interpretar y evaluar los criterios de excelencia en las intervenciones clínicas en el área de atención
de la salud comportamental (APA, 1995). Barlow:
Dos consideraciones simultáneas o ejes:
El primero es que los criterios tomen en consideración una rigurosa evaluación de las evidencias científicas, con
el objetivo de medir la eficacia de cualquier intervención dada.
El segundo eje especifica que los criterios de excelencia consideren la aplicabilidad y factibilidad de la
intervención en el marco local donde es ofrecida, y también determinar la posibilidad de generalizar una
intervención con eficacia establecida. Esto es lo que se denomina utilidad clínica.
Tenemos acumulados suficientes estudios de validez interna o de eje de eficacia, como para declarar que ahora
tenemos tratamientos efectivos. Sin embargo, sabemos poco acerca de la factibilidad y de la posibilidad de
generalizar esos tratamientos cuando son aplicados en los propios contextos para las cuales fueron diseñados,
tales como clínicas, hospitales y centros de salud. Por lo tanto, el reto que tenemos frente a nosotros es
determinar la utilidad clínica de las intervenciones psicológicas con eficacia probada.
Eficacia de los tratamientos psicológicos
La división de Psicología Clínica de la APA creó el Grupo de Trabajo en Promoción y Difusión de Procedimientos
Psicológicos. Reconociendo que ahora existe evidencia acerca de la eficacia de los tratamientos psicológicos, el
objetivo del grupo de trabajo fue identificar los tratamientos efectivos para trastornos particulares, basados en
la evidencia actual, y hacer recomendaciones sobre formas más efectivas de difundir estos abordajes.
Clasificó los tratamientos en categorías: “tratamientos bien establecidos”, “tratamientos probablemente
eficaces”, y “tratamiento experimental”. Un tratamiento particular era clasificado dentro de la categoría de
“bien establecido” si se cumplía alguno de los dos criterios siguientes:
1) Al menos 2 ensayos clínicos experimentales, conducidos por diferentes investigadores, que
demostrasen la eficacia del tratamiento (el tratamiento puede haber sido equivalente a alguno ya
establecido, o superior al placebo en píldora, al placebo psicológico, o a otro tratamiento)
2) Un gran numero de estudios de caso único que demostraran la eficacia del tratamiento. Estos estudios
de caso único debían haber usado adecuado diseño experimental y debían haber comparado esa
intervención con otros tratamientos. Más aun, la intervención tenia que ser especificada en manuales
de tratamiento, y las características comunes de las muestras de pacientes debían haber sido
claramente delineadas.
El problema de la accesibilidad y la difusión de la efectividad de los tratamientos psicosociales.
La razón por la cual ciertos tratamientos psicológicos no son todavía aceptados completamente no es la
eficacia. Por el contrario, el problema está relacionado con el tema de las relaciones públicas, la accesibilidad
y la divulgación.
Alguno de estos tratamientos psicológicos requieren administración altamente calificada, a cargo de un
profesional de la salud mental altamente capacitado, con un amplio y profundo conocimiento de los procesos y
tratamientos psicológicos. La evidencia mas reciente sugiere que la calidad de los tratamientos influye en el
resultado de los mismos. Roth y Fonagy (1995) concluyeron que la experiencia es menos relevante que la
calificación (exterpise).
El administrar terapia psicológica requiere de habilidades complejas y elaboradas. Y sin embargo, la actitud que
prevalece en muchas instituciones de salud mental es que cualquiera que pueda establecer una buena relación
con el paciente puede hacer psicoterapia.
Eficacia de las terapias psicológicas: de la investigación a la práctica clínica
Echeberrúa E
Limitaciones de las investigaciones clínicas
Las investigaciones, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance terapéutico de un
programa de intervención, es decir, su grado de eficacia. De este modo, se puede saber si los cambios
observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstancias. Otra cosa es,
sin embargo, la efectividad de dicho programa en la práctica clínica habitual, que es lo que le confiere validez
externa o ecológica. Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden
generalizar los resultados obtenidos en la investigación a las situaciones clínicas reales. Por ultimo, la eficiencia,
que no puede limitarse a una mera contención del gasto, hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos
con el menor coste posible.
Validez
Interna
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
DEFINICIÓN
Eficacia
Resultados favorables en un contexto
de investigación
Efectividad
Resultados favorables en la practica
clínica habitual
Eficiencia
Buenos resultados al menor costo
posible
Validez
Externa
La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces
La difusión no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a tres factores importantes: innovación
(la aportación real de la nueva propuesta), canales de comunicación (el conocimiento de la nueva técnica por
parte de los profesionales implicados) y transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al
cambio en los profesionales).
La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces depende, entre otras variables, del coste y de la
duración de los mismos, así como de la existencia de manuales de tratamiento, que suelen ser bien
aceptados por los clínicos.
Hallazgos meta-analíticos favorecen a la terapia cognitiva para variados trastornos
Butler, Ph
El meta-análisis es una técnica cuantitativa para evaluar colectivamente los hallazgos de todos los estudios
empíricos pertenecientes a cierto tema. En los meta-análisis, la efectividad de un tratamiento es evaluada
calculando los tamaños de efecto. Un tamaño de efecto indica la magnitud de un resultado observado dentro de
una unidad de medida estándar. Al promediar los tamaños de efecto entre diferentes estudios y comparaciones,
el meta análisis incrementa efectivamente el tamaño de la muestra, lo cual permite una evaluación más precisa
de la eficacia del tratamiento. Los tamaños de efecto han sido categorizados sobre un continuo de no efecto,
bajo efecto, efecto medio, y efecto largo.
Introducción a las intervenciones psicológicas basadas en evidencia
Kichik, R.
Guías de excelencia para la práctica clínica. El modelo de la APA: eficacia y utilidad clínica
La gran cantidad de tratamientos habitualmente aplicados para un mismo problema psicológico y la existencia
de tratamientos psicológicos eficaces, ha llevado a considerar la posibilidad de que algunos de los tratamientos
empleados sean más eficaces que otros, o bien que algunos de los tratamientos empleados no hayan recibido
apoyatura empírica alguna, y en consecuencia no sepamos siquiera si son iatrogénicos o no.
En este contexto, la Asociación Americana de Psicología decidió elaborar un Modelo para el desarrollo de guías
para la práctica clínica. El objetivo de este modelo es el de realizar una rigurosa evaluación de la apoyatura
empírica de cada tratamiento para un trastorno en particular antes de incluirlo en las guías.
Proponen que el contenido de las guías sea evaluado en dos ejes: la eficacia y la utilidad clínica de los
tratamientos.
Eficacia
Para determinar la eficacia de un tratamiento, en general hay acuerdo en señalar que los diseños más
adecuados son los estudios controlados aleatorizados y los diseños de caso único cuidadosamente controlados.
Estudios controlados
Para determinar la eficacia de un tratamiento, el investigador deberá emplear un diseño de investigación que le
permita descartar explicaciones alternativas respecto de los resultados obtenidos o de las diferencias
observadas entre los grupos, es decir, el interés principal de los estudios de eficacia es demostrar con el mayor
grado de certeza que los cambios observados fueron producidos por el tratamiento.
Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigüedad a los efectos de la variable independiente
(por ej., tratamiento psicológico) se dice que la investigación tiene validez interna. Los estudios adecuadamente
controlados permiten inferir que los resultados obtenidos se deben al tratamiento aplicado y no al azar.
Diseños de caso único
Los diseños de caso único permiten estudiar posibles fuentes de variabilidad y sugerir hipótesis de porqué
algunos mejoran más que otros. Existen diferentes variantes de este tipo de diseño, uno de los más comunes es
el llamado A-B-A-B, en donde se comparan los cambios de un paciente a lo largo de las cuatro fases (la fase A es
la línea de base en donde no se aplica tratamiento alguno, y la fase B es la fase de tratamiento). Se considera
que hay una relación entre el tratamiento y la variable que se mide si la variable dependiente se modifica en
cada fase de tratamiento, y si dicha variable vuelve a los niveles de la línea de base cuando se retira el
tratamiento.
La importancia de la replicación de los diseños de caso único también es tomada en cuenta en los criterios para
considerar a un tratamiento como bien establecido, dado que se requiere que se replique con un mínimo de
nueve sujetos.
Utilidad clínica de los tratamientos
La utilidad clínica de un tratamiento puede dividirse en tres componentes principales: factibilidad,
generalización y costo-efectividad.
La factibilidad hace referencia al grado en que el tratamiento puede ser administrado a pacientes que
consultan en hospitales, instituciones, o consultorios. Ante la disponibilidad de dos tratamientos igualmente
eficaces, que los pacientes prefieran uno en lugar del otro resulta una característica importante a la hora de
recomendar una intervención. Las razones por las cuales un paciente se puede negar a recibir un tratamiento
eficaz pueden ser, su duración, frecuencia, etc. En la evaluación de este aspecto de la utilidad clínica también se
toman en cuenta los requisitos para poder recibir entrenamiento y la posibilidad de alcanzar un nivel
satisfactorio en la administración del mismo.
Generalización: la posibilidad de obtener una eficacia similar a la demostrada en los centros de investigación
cuando el tratamiento es aplicado en distintos tipos de pacientes, en distintos contextos, y por distintos
psicólogos clínicos. Cuando se habla de generalizar los resultados de un tratamiento a distintos pacientes, se
está hablando de determinar su eficacia con pacientes que presenten comorbilidades, que pertenezcan a
distintos grupos etarios, a distintos grupos étnicos, etc. Un tratamiento eficaz deberá ser evaluado respecto de
la posibilidad de ser aplicado por psicólogos clínicos que difieran respecto al grado de entrenamiento,
experiencia, supervisión recibida, genero, grupo étnico, entre otras variables.
Costo-efectividad: hace referencia no solo a la eficacia de un tratamiento sino también a que este logre un buen
equilibrio entre costos y resultados. Si dos tratamientos son igualmente eficaces y generalizables, será elegido
aquel que cueste menos en términos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente.
Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia
Keegan, E.
Consentimiento informado: acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento teniendo en
cuenta los pacientes beneficios y riesgos en función de lo informado por el profesional tratante.
Reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autónomo y libre, a decidir sobre su propia vida con la
sola excepción de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la
integridad física del paciente o de terceros.
La consulta en salud mental entraña habitualmente una asimetría. Es la asimetría de saber lo que genera la
consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia de conocimiento informando al paciente
sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos posibles de intervención para tratarlo.
Un paciente que consulta por un trastorno mental debería ser informado, en primer lugar, del diagnostico. Esto
supone que el paciente debe conocer el nombre del trastorno que presenta, así como los signos y síntomas por
medio de los cuales el profesional ha alcanzado tal conclusión.
El profesional debería continuar explicando en un lenguaje adecuado, comprensible para el paciente, la
severidad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento. Esto nunca debe transmitirse como una
verdad inmutable, sino con la necesaria provisionalidad que acompaña todo conocimiento científico.
Los pacientes también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles, es decir, todo
tratamiento de acuerdo al estado del arte que haya demostrado su eficacia.
Cuando el paciente es informado de estas cuestiones, está en condición de tomar una decisión más informada
acerca de los riesgos que habrá de correr así como de los beneficios que potencialmente podría obtener.
¿Cuáles son los beneficios de obtener el consentimiento informado en psicoterapia?
El consentimiento informado se impone como mandamiento ético, por lo que correspondería lograrlo más allá
del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto es que dar información a los pacientes sobre su
trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento de adhesión al
tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéutica a la vez que reduce la tasa de abandono.
Buscar el consentimiento informado del paciente también incrementa su participación en la terapia, lo hace
agente del tratamiento, lo compromete con él, a la vez que hace más simétrica la relación con su terapeuta. La
información hace que el paciente pueda controlar mejor el desempeño del profesional que lo trata.
Unidad IV
Teoría y terapia cognitiva
Sacco, W.P.; Beck, A
La teoría cognitiva de la depresión
El componente esencial del trastorno depresivo consiste en una disposición cognitiva negativa, esto es, una
tendencia a verse a sí mismo, al mundo y al futuro de una manera negativa; lo que se denomina “triada
cognitiva”. Sus pensamientos son automáticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables, de allí que se los
denomine “pensamientos automáticos negativos”. La persona deprimida siente que esos pensamientos son
correctos y la conciencia de las personas severamente deprimidas se halla dominada por estos pensamientos
automáticos.
Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está sistemáticamente sesgado
en una dirección negativa. Los esquemas idiosincráticos negativos son vistos como estructuras hipotéticas que
mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos. Los “esquemas” serían
estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos. En la depresión, estos esquemas o
categorías de respuestas suelen ser globales, rígidos y teñidos de un matiz negativo. Una vez activados, esos
esquemas depresivos influyen en la interpretación de los estímulos externos, dando como resultado las
distorsiones cognitivas comúnmente observadas en el pensamiento de los individuos deprimidos.
Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o supuestos implícitos. Por
ejemplo: “no soy nadie si alguien a quien amo no me ama”.
La teoría cognitiva de la depresión propone un modelo “diatresis-stress”. Específicamente, se ha postulado la
hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las
experiencias tempranas que van moldeando el desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales. Los
esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que se activen frente a alguna situación estresante para
ese individuo (factor desencadenante).
Respecto a la “vulnerabilidad especifica”. Se postulan dos tipos de sistemas de creencias (según el contenido
de los esquemas) que pueden interactuar con dos tipos de situaciones estresantes, dando como resultado una
reacción depresiva. “Sociotrópica” se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, la aceptación, la dependencia y
el compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas sociotropicos
son mas propensas a deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotropico, como
situaciones de desprecio o de rechazo social. “Autonomía” se refiere a la tendencia a valorar la independencia,
la movilidad, el cambio y los logros. Serán más propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar
situaciones de fracaso o de paralización.
Terapia cognitiva de la depresión: estrategias básicas del tratamiento
La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directivo, estructurado y psicoeducacional basado
en la teoría cognitiva de la depresión de A. Beck. Tres supuestos teóricos subyacen a las intervenciones
terapéuticas:
1- Que el afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas en gran parte por su modo
de percibir el mundo.
2- Que las cogniciones (pensamientos, creencias, fantasías, imágenes, etc.) pueden ser
automonitoreados y comunicados por el paciente.
3- Que la modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y en el comportamiento.
La terapia cognitiva está diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado, entre 15 y 25 sesiones de
50 minutos con una frecuencia de una sesión semanal.
Para ayudar a promover un enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades idiosincráticas
propias de cada paciente, el terapeuta debe desarrollar una formulación o conceptualización del caso durante
la evaluación o las primeras entrevistas. Esta conceptualización debe servir como marco organizativo que guie el
proceso terapéutico. Esta formulación comprende, en primer lugar, un análisis transversal que toma en cuenta
los pensamientos automáticos del paciente, cómo estos toman forma a partir de las creencias subyacentes, y
como las creencias y los pensamientos automáticos generan, finalmente, síntomas depresivos.
Paso 1: Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales
Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y monitorear los pensamientos
disfuncionales. En primer lugar, se explican al paciente los conceptos básicos de la teoría y de la terapia
cognitiva. Se describen los pensamientos automáticos de una manera didáctica y también se provee al
paciente material de lectura para reforzar su comprensión intelectual de la terapia cognitiva. El terapeuta
compromete al paciente como un colaborador o como un científico colega para trabajar juntos intentando
descubrir si el paciente tiene, realmente, tendencia a experimentar un gran número de pensamientos
negativos.
En este primer paso no se busca discutir la veracidad o la razonabilidad de los pensamientos del paciente. El
terapeuta solo alienta al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automáticos negativos.
Se asignan tareas para la casa con el fin de promover el reconocimiento de los pensamientos automáticos entre
las sesiones. Por ejemplo, el Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales es especialmente útil para enseñar
al paciente a descomponer una situación de alto impacto emocional en tres componentes: la situación objetiva,
la emoción y los pensamientos automáticos que llevaron a sentir esa emoción.
Situación a describir:
Emoción/es:
1. Situación actual que
conduce a un estado
emocional
displacentero, o
2. sucesión de
pensamientos, fantasías
o recuerdos que
conducen a una
emoción displacentera
1. Especificar
tristeza, ansiedad,
enojo, etc.
2. Estimar el
grado de la
emoción de 1 a
100
Pensamientos
automáticos
1. Escribir el o los
pensamientos
automáticos que
precedieron a la o las
emociones
2. grado de creencia en
ese o esos pensamientos,
0-100
Respuesta racional
Resultado
1. anotar respuesta
racional al
pensamiento
automático.
2. Grado de
creencia en la
respuesta racional
0-100
1. Volver a estimar el
grado de creencia en
el pensamiento
automático.
2. volver a especificar
y estimar el grado de
cada emoción
Paso 2: Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas
El terapeuta debe preguntar “¿Cómo se sintió o qué hizo usted cuando tuvo esos pensamientos?”. La mayoría
de los pacientes logra captar esa relación entre sus pensamientos, emociones y conductas. En este punto,
puede decirse al paciente que la mayoría de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentiría y
actuaría de modo similar. De ese modo, la conexión entre pensamientos, emociones y conductas se presenta
como un principio general, aplicable a toda la gente y en cualquier situación.
Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos
El abordaje empírico se extenderá al examen de la razonabilidad de los pensamientos del paciente. En esencia,
terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los pensamientos automáticos son ilógicos, o bien,
inconsistentes con los hechos, o bien autodestructivos, puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al
paciente.
Los pensamientos automáticos se escrutan con el fin de evaluar su exactitud y su lógica. Se enseña al paciente
a hacerse cuatro preguntas:
Primera: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi pensamiento?
Segunda: ¿Existen formas alternativas de interpretar este evento?
Tercera: ¿Mi explicación de las causas de este evento es completamente exacta?
Cuarta: ¿Qué pasaría si mi peor temor fuese verdad? ¿Por qué ese resultado seria tan terrible?
Paso 4: Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones mas razonables.
Se enseña al paciente a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponible y de la lógica.
Al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus pensamientos automáticos y los razonamientos que los
contrarrestan en lugar de sólo analizarlos mentalmente. Más adelante, el paciente podrá aprender a
contrarrestar sus pensamientos automáticos sin necesidad de escribirlos.
Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos.
Los depresivos se basan en premisas o “supuestos implícitos” que les originan un sesgo en su interpretación
de los sucesos de la vida. El individuo normalmente no tiene idea de su existencia ni del impacto que tienen
respecto de su modo de percibir el mundo. Por ejemplo: “Para ser feliz, debo triunfar en cualquier cosa que
haga”, “para ser feliz, debo ser siempre aceptado por todos”.
Los pensamientos automáticos de un individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas que
reflejan las premisas disfuncionales.
Historia, teorías y técnicas de la psicoterapia cognitiva
El origen de la terapia cognitiva estándar
Semerari Antonio
Un aspecto que a menudo se pasa por alto es la importancia en la historia de la terapia cognitiva estándar de la
formación psicoanalítica de Ellis y Beck, así como la crisis del psicoanálisis en Estados Unidos, de la que fueron
testigos.
En Estados Unidos, la metapsicología de las pulsiones empezó a considerarse obsoleta. De ahí que se planteara
el problema de hasta que punto la teoría y la práctica clínicas estaban invalidadas por tesis generales de tipo
metapsicológico consideradas ya inaceptables.
Una de las exigencias que se planteó a la teoría era la de renovar la teoría y la praxis clínica a partir de lo que
piensa y siente concretamente el paciente.
La solución de Ellis y Beck
La forma peculiar con que tanto Ellis (1962) como Beck (1976) consideraban que habían resuelto este problema
era mediante indagación sistemática en las representaciones conscientes o preconscientes que preceden,
acompañan o siguen inmediatamente a un estado emocional problemático.
Beck llamó a estas representaciones pensamientos automáticos y describió la importancia de los pensamientos
automáticos como modo de acceder a las experiencias emocionales del paciente al margen de las
interpretaciones teóricas convencionales.
Los pensamientos automáticos se presentan en la mente de modo automático, sin la experiencia subjetiva de
un esfuerzo de reflexión. Poseen, para quien los produce, una característica obvia de admisibilidad sin
distancia crítica. El sujeto tiene la impresión de captar, gracias a ellos, el mundo tal cual es, con inmediatez casi
perceptiva, sin la impresión de que se trata de valoraciones o inferencias subjetivas susceptibles de discusión y
opinión.
Expresan un modo constante y característico de atribuir significado a los acontecimientos por parte de la
persona que los produce.
Estas recurrencias temáticas indican la existencia de reglas de inferencia y de estructuras de significado estables
que engloban a los procesos de pensamiento y la actividad imaginativa.
Los términos mas usados para designar dichas estructuras son los de modelo cognitivo o esquema cognitivo.
Por medio de los esquemas podemos considerar, diferenciar y codificar la información. Estos conceptos
constituyen la base para explicar indistintamente que dos personas conceptualicen la misma situación de
forma diferente, o bien que una persona habitualmente muestre coherencia en sus interpretaciones, pero
conceptualice situaciones diferentes del mismo modo.
Un esquema se considera disfuncional cuando: distorsiona la realidad, provoca sufrimiento, es hipervalente
en cuanto que conduce a interpretaciones que tienden a prevalecer y que se diferencian mínimamente de los
hechos. Dentro de la terapia cognitiva estándar, los esquemas pueden describirse como reglas de inferencia
implícita que dan lugar a falsos silogismos, los cuales gobiernan a su vez la producción de los pensamientos
automáticos.
Características de la terapia cognitiva estándar
Partiendo de estos conceptos, Beck elaboró un modelo de intervención clínica activo, breve, focal y de fácil
reproducción que, gracias a estas características, pudo someterse rápidamente a estudios controlados para
verificar su eficacia. Las tesis fundamentales del modelo son tres:
1) Una característica fundamental de los desordenes psicológicos la constituye la presencia de un conjunto
de esquemas inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la información. La
intervención se dirige a la corrección de los modelos inadaptados propios del desorden presentado y
de los errores de procedimiento que los mantienen.
2) Estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automáticos. Paciente y terapeuta
colaboran juntos para aclarar los esquemas y las tesis inadaptadas que sustentan estos procesos,
mediante el análisis de los procesos que guían la vida actual del paciente e influyen sobre sus
vivencias emocionales.
3) Los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias y, como tales, se someten al análisis
lógico y la verificación empírica. Este proceso parte de una distancia crítica y apunta a una modificación
de las tesis inadaptadas que, a su vez, conlleva una corrección en el proceso de elaboración de la
información que aligera la sintomatología clínica. De ahí que el proceso general de la terapia se asemeje
al que se lleva a cabo habitualmente en una investigación científica.
Principios técnicos de la terapia cognitiva estándar
La aproximación estándar ha creado diferentes técnicas tanto de tipo cognitivo como de tipo comportamental
para favorecer el proceso de concienciación, el distanciamiento critico y el cambio de los esquemas
disfuncionales del paciente.
Estas técnicas se pueden atribuir a tres principios fundamentales:
1. El empirismo colaborativo: para una terapia fuertemente estructurada como es la terapia cognitiva es
indispensable que el paciente se comprometa verdaderamente en la aplicación de las técnicas previstas.
Esto es muy improbable si no existe una profunda confianza en las posibilidades del tratamiento y si no
se comparten los objetivos que deben alcanzar conjuntamente el terapeuta y el paciente. Desde el
punto de vista técnico, la colaboración terapéutica se obtiene esencialmente explicando al paciente lo
relacional de la terapia, acordando conjuntamente los objetivos finales y la etapas intermedias del
tratamiento, aclarando el sentido de las tareas asignadas y mostrando su congruencia con respecto a
los fines acordados y volviendo a asumir a menudo lo que el paciente dice sobre sus problemas para
comprobar el acuerdo reciproco.
2. El dialogo socrático: la mayor parte de las intervenciones que el terapeuta cognitivo hace durante las
sesiones tienen forma de pregunta. Principalmente mediante una serie de preguntas, el terapeuta
intenta, durante el encuentro, perseguir los objetivos esenciales de la terapia: la identificación de los
pensamientos automáticos y de los esquemas subyacentes, la toma de distancia crítica y la valoración
de las posibles alternativas. Para que el dialogo pueda llevarse a cabo, el terapeuta debe plantear
preguntas claras y de fácil comprensión, utilizando el lenguaje del paciente y evitando terminología
especializada. Con el dialogo socrático se mantiene la obligación de probar las convicciones inadaptadas
del paciente. El objetivo no es convencer al paciente de algo, sino solamente desarrollar una capacidad
critica respecto al carácter avasallador de los propios esquemas disfuncionales.
3. El descubrimiento guiado: representa el “alma” de la terapia cognitiva estándar. El terapeuta explica
los principios y los métodos de la terapia y aconseja al paciente registros sistemáticos de auto
observación. Por medio del análisis de estos registros, en especial el análisis de las valoraciones y los
pensamientos que contienen, el terapeuta y el paciente ponen de manifiesto los esquemas y los
modelos implicados en el sufrimiento emocional. Llegados a este punto, gracias al dialogo socrático se
corrigen los errores de procedimiento y se establecen hipótesis alternativas las implícitas en los
esquemas. Incluso las hipótesis alternativas han de ponerse a prueba usando procedimientos
comportamentales en la sesión.
Terapia cognitiva
Judith S. Beck
El modelo cognitivo
La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea la hipótesis de que las percepciones de los
eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están
determinados por las situaciones mismas, sino más bien por el modo como las personas interpretan esas
situaciones.
Pensamientos automáticos: no surgen de una deliberación o un razonamiento, sino que parecen brotar de
manera automática y suelen ser veloces y breves. Son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna
clase de crítica. No obstante, es posible aprender a identificar los pensamientos automáticos por medio de la
observación de los cambios afectivos.
En términos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión racional, las
emociones suelen modificarse.
De donde surgen los pensamientos automáticos? ¿Por qué razón distintas personas interpretan la misma
situación de modos completamente diferentes? ¿Por qué una misma persona puede interpretar una situación
de dos maneras distintas en dos momentos diferentes? La respuesta a estas preguntas se relaciona con un
fenómeno cognitivo más perdurable: las creencias.
Las creencias
Las creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera ante
uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona como verdades absolutas, creyendo que es así como
las cosas “son”. Esta creencia pude activarse, o bien solamente cuando está deprimido, o bien la mayor parte
del tiempo. Cuando se activa esta creencia central, el sujeto interpreta la situación a través de la lente de esta
creencia, aun cuando la interpretación pueda ser, a la luz de un análisis racional, completamente falsa. Y
tiende a centrarse selectivamente en aquella información que le confirma su creencia central, dejando de lado
o despreciando la información que la contradice.
Las creencias centrales constituyen el nivel más esencial de creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en
exceso. Los pensamientos automáticos, que son las palabras e imágenes que pasan por la mente de la
persona, son, en cambio, específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más
superficial de cognición. El siguiente apartado describe las creencias intermedias que tienen lugar entre los
pensamientos automáticos y las creencias centrales.
Creencias intermedias: actitudes, reglas y presunciones
Estas creencias intermedias influyen en la forma de ver una situación, y esa visión a su vez influye en el modo
como piensa, siente y se comporta.
¿Cómo se originan las creencias centrales y las automáticas? Desde las primeras etapas del desarrollo, las
personas tratan de comprender su entorno. Necesitan, además, organizar sus experiencias de una manera
coherente para lograr la adaptación que necesitan. Sus interacciones con el mundo y con los demás las llevan a
ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y son variables en cuanto a su grado de exactitud y
funcionalidad.
El curso habitual del tratamiento en la terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se ponga más
énfasis en los pensamientos automáticos, que son conocimientos más cercanos a la conciencia. El terapeuta
enseña al paciente a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas.
Luego, el tratamiento se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales.
Aquellas creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y, mas
tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el paciente a partir de sus
percepciones de los hechos.
Relación entre la conducta y los pensamientos automáticos
El modelo cognitivo, tal como fue explicado hasta el momento, se puede ilustrar de la siguiente manera:
Creencia central
Creencia intermedia
Situación
Pensamiento automático
Emoción
En una situación especifica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones, y esto
se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos pensamientos, a su
vez, inciden sobre las emociones.
En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo llevan a
respuestas fisiológicas.
La conceptualización del caso
Leonora Lievendag
Introducción
Desde la primera entrevista los terapeutas comenzamos a tejer hipótesis acerca de lo que está padeciendo la
persona que acude a consulta y de como podríamos ayudarlo.
El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y, paralelamente, generar hipótesis que a su vez
conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la información que considera necesaria para
arribar a un diagnostico y a una conceptualización del caso, en base a los cuales sugerirá una propuesta de
tratamiento. Todo este proceso se lleva a cabo durante las primeras entrevistas de evaluación, que resultan
cruciales ya que según los datos, se arriba a determinada comprensión de lo que le ocurre al paciente y
consecuentemente, a proponer determinado tratamiento, cuyas características (formato, profesional a cargo,
intervenciones y estrategias a utilizar, frecuencia y objetivos) derivarán de aquella comprensión particular.
Formulación de hipótesis
Para arribar a un diagnostico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la información
nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la practica clínica. Esto implica la formulación de
hipótesis que expliquen la presencia de los síntomas por los que el paciente ha consultado y que postulen que
ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que benefician al paciente y a su entorno.
Nezu y cols (2006) señalan cuatro principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o
errores en la construcción de hipótesis:
1) Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura una
mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.
2) Aplazamiento del juicio: suspender la valoración de las opciones que se generan, hasta tanto se cuente
con una lista amplia de opciones a seleccionar.
3) Principio de estrategias-tácticas: generar hipótesis que incluyan tanto estrategias generales como
tácticas especificas
4) Perspectiva holística: sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistémica.
El diagnostico
Es importante explorar sobre síntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer una diagnostico diferencial.
También se debe indagar sobre la historia psiquiátrica o síntomas padecidos en etapas anteriores, si ha
consultado previamente a profesionales de la salud mental, si ha recibido diagnósticos o tratamientos, y, en
caso afirmativo, en qué consistieron y qué resultados obtuvo. También se indaga sobre antecedentes familiares,
ya que pueden guiarnos en cuanto al diagnostico diferencial y respecto de la vulnerabilidad ante ciertos
trastornos.
Mas allá de la utilidad de formular un diagnostico, es evidente que éste no da cuenta de muchos aspectos
personales que son imprescindibles para comprender y mensurar la problemática de cada paciente y para
proponer un plan de tratamiento adaptado a las características individuales de cada persona. Muchos
aspectos de la vida que no forman parte de los criterios diagnósticos resultan cruciales para comprender como
se ve afectado un determinado individuo y qué intervenciones podrían resultar de ayuda. Por tanto, es
fundamental complementar el diagnostico con la Conceptualización o Formulación del caso.
Conceptualización o Formulación del caso
Ira Turkat (1985) fue quien acuñó el termino “formulación del caso” y consideró que debían incluirse en ella 3
tipos de hipótesis: a) acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto, b) acerca de los
posibles factores etiológicos (de vulnerabilidad y desencadenantes) de esos problemas, y c) acerca de la
posible evolución futura de los comportamientos del individuo, de sus problemas y respuesta al tratamiento.
Nezu y cols. (2006) definen la formulación del caso como “un conjunto de hipótesis, delineadas por una teoría
de la personalidad u orientación de psicoterapia particulares, respecto de las variables que operan como
causas, detonadores o factores que mantienen los problemas emocionales, psicológicos y conductuales de un
individuo.
Consideran que tiene tres objetivos:
a) Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente
b) Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades
c) Diseñar objetivos y metas del tratamiento
La formulación del caso debe servir como guía para sugerir determinado plan de tratamiento. Por tanto, lo que
buscamos al hacer la formulación de un caso será que tenga “utilidad clínica”.
Los tratamientos que se basan en la conceptualización del caso buscan adaptar las intervenciones a los
problemas, las necesidades y los recursos que presenta cada paciente singular, pero mediante un método
sistemático, que pretende minimizar el riesgo siempre latente de que la propuesta de tratamiento
individualizada pierda consistencia científica.