Download Intervencion para la Encefalopatia Isquemica Hipoxica. Tratamiento

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
INTERVENCION PARA LA ENCEFALOPATIA ISQUEMICA HIPOXICA.
TRATAMIENTO BAJO HIPOTERMIA INDUCIDA CONTROLADA EN
NEONATOS
Informe final presentado por:
DR. JUAN CARLOS CHAVEZ HERNANDEZ
Para optar al título de especialista en:
MEDICINA PEDIATRICA
Asesor:
DR. OSWALDO REVELO
SAN SALVADOR, EL SALVADOR
INDICE
INTRODUCCION
3
OBJETIVOS
7
METODOLOGIA
8
DESARROLLO Y DISCUSION
12
CONCLUSIONES
43
RECOMENDACIONES
45
REFERENCIAS
46
ANEXOS
48
INTRODUCCION
La encefalopatía hipóxico-isquémica es el síndrome producido por la
disminución del aporte de oxígeno o la reducción mantenida del flujo sanguíneo
cerebral al encéfalo. Puede ser provocada por una; a) hipoxemia sistémica ya
sea por asfixia o por insuficiencia respiratoria, b) una alteración en el transporte
del Oxígeno sea en la anemia aguda, intoxicación por monóxido de carbono, c)
una reducción del Flujo sanguíneo cerebral global como en el caso del paro
cardíaco.
La encefalopatía hipóxico isquémica que resulta al momento del nacimiento de
un ser humano puede culminar en un estado de daño cerebral que requiere
maniobras
de
resucitación,
depresión
neurológica,
convulsiones
y
anormalidades en el electroencefalograma. Existe un riesgo aumentado de
muerte o de anormalidades en el desarrollo neurológico cuando el daño es
severo. El actual manejo consiste en tratar de mantener todas las variables
hemodinámicas estables en rangos normales y tratar las convulsiones con
medicación anticonvulsiva.
La encefalopatía hipóxico-isquémica es entonces una entidad que se presenta
en recién nacidos de término y pretérmino que han sufrido antes, durante o
posterior al nacimiento, una agresión relacionada con la falta de oxígeno
llamado también asfixia perinatal.
La expresión clínica va a tener una gama diversa de signos y síntomas que
están relacionados con el tiempo de hipoxemia o asfixia, la forma de
presentación y los fenómenos bioquímicos que se establecen por la falta de
oxígeno, así también se ha visto relacionado con la respuesta de los vasos
sanguíneos y los territorios que irrigan dentro del tejido cerebral y el
compromiso de otros órganos como son: el pulmón, corazón, riñón y los
fenómenos bioquímicos que se suceden en la reperfusión de tejidos.
3
Los estudios clínicos y experimentales recientes han demostrado que la muerte
neuronal ocurre en dos fases después de una lesión global hipóxica-isquémica
reversible. Si la lesión es grave, es posible que exista una "muerte neuronal
primaria" inmediata relacionada a la hipoxia celular con agotamiento de
reservas altas de energía de la célula conocido como fallo primario de energía.
Después de un período latente de al menos seis horas, comienza la fase
secundaria de "muerte neuronal diferida". Los mecanismos involucrados en la
muerte
neuronal
diferida
incluyen
hiperemia,
edema
citotóxico,
fallo
mitocondrial, acumulación de excitotoxinas, muerte de células activas que son
análogo a la apoptosis de desarrollo, síntesis de óxido nítrico, daño por
radicales libres y acciones citotóxicas de microglia activada. La fase diferida
está asociada a la encefalopatía y al aumento de crisis epilépticas, y es
responsable de una proporción significativa de la pérdida total de células aún
después de injurias muy graves.
En los recién nacidos a término que presentan signos de hipoxia durante el
parto y encefalopatía moderada o grave, los estudios de espectroscopia por
resonancia magnética son coherentes con el modelo bifásico de muerte
neuronal. Estos estudios demuestran el metabolismo oxidativo cerebral normal
poco después del nacimiento seguido del "fallo secundario de energía", cuyo
grado predice el resultado de mortalidad y del neurodesarrollo en el primer y
cuarto año de vida. Por consiguiente, existe una "ventana de oportunidad"
terapéutica en el intervalo siguiente a la reanimación del recién nacido asfixiado
antes de la fase secundaria de deterioro del metabolismo de energía y lesión.
En Estados Unidos y países con altos avances tecnológicos tienen una
incidencia de 1 a 8 casos por 1000 niños nacidos. La incidencia de la
encefalopatía isquémica-hipóxico es al parecer alta en países con recursos
limitados; sin embargo, no existen cifras precisas. La Asfixia Perinatal es la
causa del 23% de las muertes neonatales en todo el mundo. Es una de las 20
4
principales causas principales de enfermedad en todos los grupos de edad por
la Organización Mundial de la Salud y es la quinta causa de muerte de niños
menores de 5 años (8%). Aunque los datos son limitados, la asfixia perinatal se
estima que causa la muerte neonatales de 920,000 niños cada año. Más de un
millón de niños que sobreviven de la asfixia de nacimiento desarrollan
problemas tales como parálisis cerebral, retraso mental, dificultades para
alimentación, juego aprendizaje entre otras.
La asfixia perinatal es todavía entonces una causa importante de muerte,
secuelas neurológicas graves y de trastornos del aprendizaje. Existen claros
avances en el manejo intensivo del Recién Nacido asfixiado y las nuevas
técnicas de imagen, como la resonancia nuclear magnética, permitiendo la
identificación de lesiones cerebrales que determinan el pronóstico a largo plazo,
sin embargo, no ha habido progreso en el área de la neuroprotección y rescate
neuronal de aquellos Recién nacidos con encefalopatías graves moderadas y
graves. En los últimos años se han publicado numerosas investigaciones
experimentales, sobre los mecanismos de injuria cerebral hipóxico isquémica, y
sobre esta base se han intentado distintas estrategias para aminorar o prevenir
el daño neuronal. La hipotermia cerebral ha sido el método más exitoso en
experimentación animal, y estudios de factibilidad y seguridad clínica indican
que bien empleado no tiene efectos adversos importantes
El Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom como único centro de referencia
de tercer nivel de atención de salud pediátrico a nivel nacional, recibe
constantemente en su Unidad de Emergencia y Cuidados Intensivos
Neonatales pacientes con dicha patología que necesitan soporte ventilatorio y
evaluación por especialidades como neonatología, neurología, fisioterapista,
nutrición, estudio de imágenes, entre otros; con el fin de proporcionar la mejor
terapéutica que brinde el mejor egreso del paciente con la menor discapacidad
posible. Además como centro hospitalario con funciones de hospital escuela
5
tanto para el pregrado como el postgrado debe incorporar actualizaciones del
mismo manejo en base a experiencias en otros centros documentados en
estudios con aval internacionales, comprobaciones y aceptaciones dentro de lo
ético y de las mismas posibilidades de ejecución por parte de la institución, con
el fin de garantizar un adecuado estado de salud de la población del país.
El presente trabajo de revisión documental pretende actualizar el tratamiento
entendido en los últimos 5 años sobre la encefalopatía hipóxico isquémica con
los resultados obtenidos en los diferentes estudios, comparaciones, y la
incorporación de nuevos métodos terapéuticos del mismo con el fin de
incorporarlos en el uso hospitalario con las adaptaciones y recursos disponibles
para que con base a la evidencia se realice un mejor desempeño en el
tratamiento del paciente que consulta.
Específicamente el tratamiento en neonatos sobre la aplicación de hipotermia
inducida, que en nuestro país no es empleado aún, pero podría abrir discusión y
retomar elementos importantes creando adaptaciones a nuestro medio para su
utilización en beneficio del paciente, fomentando la investigación dentro de
nuestro hospital. En aras de la futura ampliación y remodelación del área
cuidado crítica neonatal que contará con equipo moderno y que pudiera mejor
monitoreo de los pacientes, sería considerable someter dicho procedimiento en
cuenta como parte de la medicina basada en la evidencia. Proponiendo a la vez
un trabajo conjunto con otras instituciones de función social, con propósitos de
rehabilitación, fisioterapia y afines, para estudiar el desarrollo posterior de los
pacientes que haya sido sometidos a la terapia hipotérmica.
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OBJETIVO
OBJETIVO GENERAL:
Realizar una ordenada y estructurada revisión bibliográfica de los datos
existentes en la literatura a partir de fuentes primarias y secundarias sobre
Encefalopatía Hipóxico Isquémica en el Neonato, valorarla críticamente y
elaborar un artículo de revisión actualizado sobre la temática especificada, en
especial delimitado al tratamiento bajo Hipotermia inducida en dicha patología.
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METODOLOGIA
Búsqueda en National Center for Biotechnology Information (NCBI) como parte
de la U.S. National Library of Medicine a través de la página de internet
www.ncbi.nlm.nih.gov.
En dicha página electrónica bajo la búsqueda en PubMed, a través de MeSH se
introdujeron los términos incluidos dentro del tema INTERVENCIONES PARA
LA ENCEFALOPATIA ISQUEMICA HIPOXICA, tales como “Encefalopatía
hipoxico isquémica” “terapéutica” “Terapia” “Egreso con tratamiento”.
La búsqueda es Limitada a los últimos 5 años, incluyendo solamente género
humano tanto masculino y femenino, con enlaces a textos completos y libres,
en idioma inglés y español.
Además con resultados que pueden ser medidos con diferentes marcadores
físicos, psicológicos, que pueden ser aplicables a nuestro medio hospitalario.
Se excluyen estudios con animales, con más de 5 años de publicación, y
estudios con restricciones para su visualización y revisión, y que no fuera del
idioma Español e Inglés.
Además revisión primaria del Documento escrito compilatorio sobre la Revisión
de la Encefalopatía Hipoxico Isquemica en Washington 2008.
Se obtienen los siguientes resultados:
I.
II.
III.
IV.
"Hypoxia-Ischemia, Brain" AND "Therapeutics" 27 resultados.
"Hypoxia-Ischemia, Brain" AND "Treatment Outcome" 12 resultados.
"Hypoxia-Ischemia, Brain" AND "therapy " 33 resultados
"Hypoxia-Ischemia,
Brain"
AND
"Treatment
Outcome"
AND
("Therapeutics” OR "therapy " 10 resultados.
En la Librería Cochrane al colocar "hypoxic ischemic encephalopathy in Title,
Abstract or Keywords in Cochrane Database of Systematic Reviews da como
resultado 63 artículos de Estudios Clínicos, y 3 revisiones de Cochrane.
8
En buscadores más populares tal como Google Académico al colocar
“Tratamiento encefalopatía hipoxica isquémica” da como resultado 825 estudios
pero al limitarlo a los últimos 5 años se reduce el número a 242 estudios.
La mayoría de los artículos cuentan con aval investigativo y de carácter
científico adecuado, siendo los estudios TOBY el que cuenta con mayor
respaldo. Se cuenta además con un consenso internacional por escrito
proporcionado por el asesor de investigación descrito en Washington en el año
2008.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que comparaban el uso de la
hipotermia
terapéutica
con
la
atención
estándar
en
recién
nacidos
ecefalopáticos con pruebas de asfixia en el periparto y sin anomalías
congénitas importantes reconocibles. La medida de resultado primaria fue la
muerte o una grave discapacidad en el desarrollo neurológico a largo plazo.
Otras medidas de resultado incluyeron efectos adversos del enfriamiento o los
indicadores "iniciales" de medidas de resultado del desarrollo neurológico.
La selección de artículos es basada en la idea de buscar revisiones, guías
clínicas o protocolos de actuación en base a la Encefalopatía Hipoxico
Isquémica en donde se expongan modificaciones en tratamiento y eficacia con
resultados que pueden ser cuantificados mediante escalas de valoración
neurológica y disminución de morbimortalidad.
Según los filtros de investigación CASPE, se cuenta con información de los
últimos cinco años con aval científico importante y respaldo con estudios de
población; aunque hay ciertos protocolos que no han sido avalados en su
totalidad por quedar en fase aun de experimentación.
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ENCEFALOPATIA
HIPOXICO
ISQUEMICA
TRATAMIENTOS
HIPOTERMIA
INDUCIDA
CRITERIOS DE INCLUSION GRUPO TOBY PARA HIPOTERMIA INDUCIDA
A. Paciente con más de 36 semanas completas de gestación admitido en UCIN
con uno de los siguientes:
• APGAR menor de 5 a los 10 minutos de nacido
•Necesidad de resucitación continúa incluyendo ventilación con máscara o tubo
endotraqueal a los 10 minutos de nacido
• Acidosis a los 60 minutos de nacido, definido como pH menor de 7 en sangre
del cordón umbilical
• Déficit de base mayor de 16 mmol/l en sangre del cordón umbilical o cualquier
muestra arterial, venosa o capilar a los 60 minutos de nacido
Los que cumplen los criterios A deben ser evaluados neurológicamente por
personal entrenado para encontrar anormalidades como;
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B. Encefalopatía moderada a severa, que consiste en estado alterado de la
conciencia, tal como letargo, estupor o coma y al menos uno de los siguientes:
• Hipotonía
• Anormalidades en los reflejos, incluyendo oculomotor y pupilar.
• Succión débil o ausente
• Convulsiones
Los que cumplen los criterios A y B deben ser evaluados con EEG leído por
personal entreando:
C. Al menos a los 30 minutos de iniciar el EEG que muestre anormalidades en
el trazo o convulsiones. Debe tener al menos uno de los siguientes.
• Trazo normal con alguna actividad convulsiva
• Actividad moderada anormal en trazo
• Cese de actividad eléctrica en el trazo
• Actividad convulsiva continúa.
Criterios de exclusión
• Anormalidades congénitas mayores como hernia diafragmática que requiera
ventilación o anormalidades que sugieran cromosomopatías u otros síndromes
que incluyan disgenesia cerebral.
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DESARROLLO Y DISCUSION
La asfixia neonatal sigue siendo un problema importante de mortalidad y
morbilidad a largo plazo en las unidades de neonatología, a pesar de las
mejoras en estudio y monitoreo perinatal. Su principal expresión clínica usada
como sinónimo es la encefalopatía hipóxico isquémica. La presente revisión
tiene el fin de recordar la etiopatogenia, fisiopatología, expresión clínica y
actualizar el manejo y tratamiento establecido como experimental.
Asfixia se define como la falta de oxígeno (hipoxia) o la falta de perfusión
(isquemia) en diversos órganos. Se acompaña de acidosis láctica en los tejidos
y si se asocia a hipoventilación, presenta hipercapnia.
Incidencia
Es variable dependiendo de los centros de referencia, se calcula de 1 a 1,5% en
la mayoría de ellos, este porcentaje sube a 9% en menores de 36 semanas. Es
responsable del 20% de las muertes perinatales. La incidencia aumenta en hijos
de madres diabéticas y toxémicas, también está en relación con parto en
presentación de nalgas, retraso de crecimiento intrauterino y recién nacidos
postmaduros
Fisiopatología y etiología
En un 90% están en relación con el periodo de ante parto e intraparto, como
consecuencia de insuficiencia placentaria, que determina en el feto la
incapacidad para recibir O2 y eliminar CO2. El resto de casos se producen en
relación a insuficiencia cardiopulmonar o neurológica en el post parto.
Diferentes procesos producen descompensación que pueden desencadenar el
proceso asfíctico, como ser patologías que alteren la oxigenación materna, que
disminuyan flujo sanguíneo desde la madre a la placenta o desde ésta al feto,
que modifiquen el intercambio gaseoso a través de la placenta o a nivel de los
tejidos fetales o que aumenten las necesidades fetales de oxígeno.
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La lesión hipóxico isquémica produce una serie de eventos: inicialmente existen
mecanismos compensatorios de redistribución como el llamado reflejo de
inmersión que frente a la presencia de hipoxia e isquemia produce la
recirculación de sangre hacia cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, en
detrimento del pulmón, intestino, hígado riñones bazo, huesos, músculos
esqueléticos, vasos y piel.
En la hipoxia leve se produce disminución de la frecuencia cardiaca, aumento
de la presión arterial y aumento de la presión venosa para mantener una
adecuada perfusión cerebral.
Con la persistencia de hipoxia se produce una disminución en el gasto cardiaco
y posteriormente una caída de la presión arterial por un fracaso de la
fosforilación oxidativa al acabar las reservas energéticas. El metabolismo
anaerobio produce ácido láctico, que inicialmente se queda en los tejidos hasta
que se recupera la perfusión. Pasada la injuria inicial viene una etapa de
recuperación en la que existirá mayor daño, llamada reperfusión, el cerebro
hipóxico aumenta el consumo de glucosa, la hipoxia causa dilatación vascular lo
que facilita el ingreso de glucosa a la célula y mayor producción local de ácido
láctico.
La creciente acidosis lleva a: descenso de la glicólisis, pérdida de la
autorregulación vascular cerebral, disminución de la función cardiaca, isquemia
local y disminución de llegada de glucosa al tejido que lo requiere. Se alteran
las bombas de iónes, lo que lleva al acumulo intracelular de Na, Cl, H2O, Ca+ y
extracelular de K , aminoácidos exitotóxicos como glutamato y aspartato; como
consecuencia se alterará la corteza cerebral y núcleos de la base, que
mediaran la apertura de canales iónicos para la entrada de Na y Cl a la célula, y
muerte neuronal. El flujo excesivo de Ca+ al espacio intracelular acaba
produciendo la muerte celular.
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Por otra parte la glicólisis anaeróbica incrementa el nivel de adenosina y, a
través de esto, el nivel de hipoxantina y xantina, que al igual que todos los otros
factores mencionados producen daño neurológico
Tabla. Desencadenantes de Asfixia Perinatal
En la Madre
En la Placenta
Hipertensión crónica,
pre eclampsia o
eclampsia
Infartos
Afecciones Vasculares
Diabetes
En el Cordón
En el Feto
Prolapso
Hídrops
Fibrosis
Vueltas
Infecciones
Desprendimientos
Nudos
Prematuros
Verdaderos
Uso de Drogas
Compresión
Anomalías en
Hipoxia por alteraciones
vasos
Cardiorespiratorias
umbilicales
Hipotensión
Infecciones
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RCIU
Post
Madurez
Lesión cerebral por hipoxia-isquemia
Dependiendo de la magnitud de la injuria cerebral inicial se produce una
alteración del metabolismo oxidativo, aumento del lactato y caída del pH con la
siguiente ineficacia de la glicólisis anaerobia para generar ATP y disminución de
compuestos de fosfatos de alta energía (primero fosfocreatina, luego ATP).
Después de la asfixia moderada a severa pueden verse las siguientes lesiones:
1. Necrosis cortical focal o multifocal (ocasionalmente con edema cerebral), que
resulta en encefalomalasia quística.
2. Infartos de zonas limítrofes entre los territorios de irrigación de las arterias
cerebrales, especialmente después de una hipotensión severa.
En pretérminos se expresa como leucomalasia periventricular, en neonatos de
término como lesiones parasagitales o corticales.
3. Necrosis neuronal selectiva
4. Necrosis de los núcleos talámicos y ganglios basales.
Síndrome de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI).
Después de una fase inicial de 12 horas de la acción causal, se observan
signos de disfunción neurológica, un neonato obnubilado o comatoso, con
respiración periódica e irregular, hipotónico, con ausencia de reflejos,
movimientos oculares erráticos y generalmente reflejos pupilares conservados.
Cuando se presentan crisis convulsivas, uno de los elementos clínicos más
significativo de la EHI, éstas pueden ser tónicas, clónicas o multifocales;
pueden observarse entre las 6 a 24 horas, se presentaran en 50% de las
asfixias moderadas a severas.
Entre las 12 a 24 horas pueden aparecer crisis de apnea (afección de tronco).
El deterioro neurológico sobreviene en las primeras 24 a 72 horas.
Para valorar la severidad de la asfixia se puede usar la clasificación de estadios
clínicos de encefalopatía hipóxico isquémica descrita por de Sarnat.
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Como medios que ayudan a precisar la lesión asfíctica se pueden usar el
electroencefalograma, potenciales evocados, ecografía, tomografía axial
computarizada (TAC), resonancia nuclear magnética (RMN) y gammagrafía
cerebral.
Efectos cardiacos
Se puede presentar isquemia miocárdica transitoria poco después del
nacimiento, se expresa como dificultad respiratoria, cianosis y signos de
insuficiencia cardiaca, taquipnea, taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope.
Se ausculta un soplo sistólico paraesternal izquierdo bajo, que corresponde a
insuficiencia tricúspide e insuficiencia mitral con un soplo apical.
El electrocardiograma muestra depresión del intervalo ST en las derivaciones
precordiales e inversión de onda T en precordiales izquierdas.
El eco cardiograma permite cuantificar la disminución de la función ventricular,
hipertensión pulmonar e insuficiencias valvulares.
En laboratorio se encuentra un valor de creatinfosfokinasa elevado con una
fracción MB de más del 20% de ésta.
Efectos renales
La lesión hipóxico isquémica predispone el riesgo de necrosis tubular aguda,
por lo que es necesario monitorizar: diuresis, orina completa, densidad urinaria,
osmolaridad, electrólitos séricos, niveles de creatinina y sodio urinarios, para
calcular la fracción excretada de sodio.
Efectos gastrointestinales
La disminución en el flujo esplácnico predispone a un mayor riesgo de
enterocolitis necrotisante; y dependiendo la severidad de la injuria inicial se
maneja ayuno en los primeros 2 a 5 días de vida.
Efectos hematológicos
La hipoxia isquemia a nivel hepático determina la disfunción en la producción de
los factores de coagulación y a nivel de la médula ósea, disfunción plaquetaria,
pudiendo llevar a una coagulación intravascular diseminada.
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Efectos hepáticos
Se expresa como un hígado de choque, se debe controlar función hepática con
niveles de transaminasas, factores de coagulación, albuminemia, bilirrubinemia
y detección de los niveles séricos de amonio.
Efectos pulmonares
Tanto la hipoxia, la acidosis y la hipercarbia determinan un aumento de la
resistencia vascular pulmonar e hipertensión pulmonar persistente que ocasiona
sintomatología de dificultad respiratoria y requerimientos de oxígenoterapia o
ventilación asistida, esta injuria puede llevar a hemorragia pulmonar y edema
pulmonar.
Tabla. Clasificación de Sarnat de los estadios clínicos de la EHI
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Letargia
Estupor o coma
Flacidez
Nivel de
Hiperalerta o
Conciencia
irritable
Tono Muscular
Normal
Hipotonía
Ligera Flexión
Fuerte Flexión
Distal
Distal
Hiperreactivo
Débil, incompleto
Ausente
Débil
Débil o ausente
Ausente
Simpática
Parasimpática
Disminuida
Pupilas
Midriasis
Miosis
Posición media
Convulsiones
Ausentes
Frecuentes
Raras
EEG
Normales
Alterado
Anormal
Duración
<24h
2-14 días
Postura
Reflejo de Moro
Reflejo de
Succión
Función
Autonómica
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Descerebración
Horas a
Semanas
Medidas preventivas
Al ser la asfixia una patología de muy difícil manejo y mal pronóstico en un
porcentaje elevado de los neonatos afectados, las medidas preventivas siguen
siendo una intervención esencial.
- Valoración prenatal: estudio antecedentes y control prenatal
- Monitoreo perinatal: la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y estudio
ecográfico de flujometría fetal, son exámenes auxiliares que disponemos en
nuestro medio. También se puede tomar el pH de piel de la cabeza fetal,
cuando es necesario. La presencia de signos de sufrimiento fetal agudo como,
líquido amniótico con meconio, disminución en la frecuencia cardiaca y ritmo
cardiaco fetal, deben ser detectadas a tiempo y llevar a decidir realizar o no una
cesárea de urgencia.
- Diagnóstico y manejo en sala de partos: las puntuaciones de APGAR menores
a 3 persistentes más de 5 minutos son evidencia de asfixia. Contar con todos
los medios necesarios para una adecuada reanimación neonatal y una persona
entrenada en ello, cambia en forma determinante el pronóstico final de estos
pacientes.
Tratamiento
Una vez diagnosticada la asfixia perinatal, el manejo del recién nacido se
realiza en terapia intensiva neonatal, siguiendo las siguientes directrices:
1. Mantener niveles de oxemia adecuados, evitando la hipoxemia que puede
exacerbar la lesión.
2. Evitar la hipercapnea por riesgo de vasodilatación y disminución del flujo
sanguíneo cerebral.
3. Optimizar la perfusión y evitar la reperfusión de los tejidos que puede
producir que la zona infartada se torne hemorrágica. Se recomienda mantener
una presión arterial media (PAM) de 45 a 50 en Recién nacidos a término y 35 a
40 en Prematuros con pesos menores a 2000g, para esto se requiere:
• Monitorización continúa.
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• Presión venosa central en neonatos de término entre 5-8 y 3-5 en pretérminos.
• Uso de dopamina, en dosis de 2 a 5 μg/kg/min para mejorar la perfusión renal.
• En miocardiopatía asfíctica se recomienda el uso dobutamina entre 5 a 10
μg/kg/min. Dependiendo el caso, se puede usar beta agonistas periféricos como
el isoproterenol, alfa bloqueantes periféricos y nitroprusiato.
• Reducir al mínimo la administración en bolo de sustancias coloides y
bicarbonato. Efectuar reposición de volúmenes en forma lenta.
• Reducir al mínimo la administración de agua libre (perdidas insensibles más
diuresis).
• El empleo juicioso de agentes presores, puede disminuir al mínimo la
necesidad de usar coloides.
• Medición de presión intracraneal de ser posible.
4. Mantener niveles de glicemia adecuados para aportar suficiente sustrato al
cerebro. Existe un estado hiper insulínico en neonatos asfícticos de causa
desconocida con un déficit de glucógeno secundario a liberación de
catecolaminas. Después de una fase inicial de hiperglicemia sobreviene
hipoglicemia, que puede llegar a requerir velocidades de glucosa de 9 a 15
mg/kg/min., durante periodos breves.
5. Evitar la hipocalcemia, a pesar de que no tiene efecto protector a nivel
cerebral.
6. Manejo de convulsiones; se recomienda el uso de fenobarbital 20
mg/kg/dosis ante la primera crisis y una dosis de mantenimiento de 3 a 5
mg/kg/día. Algunos grupos usan fenobarbital en forma preventiva ante la clínica
evidente de EHI. De persistir convulsiones se puede usar fenitoina o
midazolam.
7. Edema cerebral. Se puede prevenir manteniendo una estabilidad
hemodinámica y adecuada PIC. Existen dos patologías asociadas a asfixia en
las que se puede predisponer la sobrecarga de volumen, el síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética y la necrosis tubular aguda.
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8. Medidas neuro-protectoras; se han experimentado una serie de medidas
neuroprotectoras como ser: antagonistas de los receptores de neurotrasmisores
excitotóxicos, eliminadores de radicales libres (superóxido dismutasa, vitamina
E), bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina, nicardipina), inhibidores
de
la
ciclooxigenasa
benzodiazepínicos
(dexametasona) y
(indometacina),
(midazolam),
estimulantes
favorecedores
de
de
la
los
receptores
síntesis
proteica
vasodilatadores (prostaciclina), ninguno con evidencia
científica significativa como para sugerir su uso en forma normada.
Fisiología de la termorregulación
El mantenimiento de la temperatura en animales homeotermos es esencial para
la vida, pues permite mantener: la actividad enzimática, la tasa metabólica, la
contracción muscular y optimizar la conducción eléctrica en el sistema nervioso
central y periférico. La desnaturación proteica se inicia sobre los 42°C y la
formación de cristales de hielo intracelulares bajo –1°C (1).
La temperatura corporal depende de la relación entre la producción y pérdida de
calor. La temperatura central (tronco y cabeza) normal en humanos varía entre
36°C en la mañana y 37,5°C en la tarde, siguiendo un ciclo circadiano, esto se
correlaciona bien con el 10 a 15% de reducción de la tasa metabólica durante el
sueño fisiológico. La temperatura periférica (extremidades y piel) tiene una
mayor variación, especialmente en ambientes fríos. El 90% del calor se disipa
a través de la piel y sólo 10% por los pulmones.
El intercambio de calor se realiza a través de 4 mecanismos: radiación,
conducción, convección y evaporación. El más eficiente es la radiación (60%),
este consiste en la transmisión de energía calórica a distancia por radiación
infrarroja desde un cuerpo más caliente a uno más frío, incluso a través de aire
caliente. El cuerpo humano desnudo es una excelente fuente de radiación.
20
La conducción es el traspaso de calor por contacto directo entre dos objetos a
diferente temperatura, su eficacia depende directamente de la superficie de
contacto y de la diferencia de temperatura entre los dos objetos. A través de la
piel, la pérdida de calor por esta vía es de sólo un 5%, debido a que la
piloerección favorece la formación de una capa de aire inmóvil en la superficie
de la piel, la cual rápidamente adquiere la temperatura corporal, produciendo
así un aislante térmico.
La convección o conducción facilitada se refiere a la pérdida de calor a través
de conducción ayudada por el movimiento de aire, el cual retira el aire inmóvil
aislante de la superficie de la piel. Factores determinantes de su eficacia son la
temperatura y velocidad del aire.
La evaporación es responsable de un 20% de la pérdida de calor del cuerpo
humano, su eficiencia depende de la humedad ambiental, superficie de piel
expuesta y presencia de diaforesis. La evaporación es el único mecanismo por
el cual el cuerpo humano puede eliminar el exceso de calor cuando la
temperatura ambiental es mayor a la corporal. Un individuo puede producir
hasta 700 ml/hr de sudor, y con la exposición continua al calor, puede llegar a
1500 ml/hr, lo que aumenta en 10 veces la pérdida de calor corporal.
La termorregulación se produce mediante mecanismos de reentrada cuyo
centro integrador es el hipotálamo. Los receptores térmicos se localizan en la
piel, tejidos profundos y médula espinal. Existen centros moduladores de la vía
aferente en la médula espinal y troncoencéfalo. Además, el núcleo preóptico del
hipotálamo tiene sus propios receptores térmicos y recibe vías aferentes de
receptores térmicos localizados en el mismo encéfalo. En respuesta al frío, el
hipotálamo posterior desencadena vasoconstricción, piloerección y calofrío. En
respuesta al calor, el hipotálamo anterior produce vasodilatación y sudoración.
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Fiebre en el neurointensivo
La incidencia de fiebre, definida como una temperatura axilar mayor a 38°C, es
alta en pacientes con ENC. Un estudio retrospectivo mostró que el 47% de los
enfermos hospitalizados en un neurointensivo presentó fiebre (3). Otro estudio
con pacientes con ataque vascular encefálico mostró una incidencia de 43%.
Numerosos estudios experimentales en animales con trauma encefálico, infarto
encefálico y encefalopatía hipóxico isquémica han mostrado que la fiebre es un
factor independiente de mal pronóstico neurológico.
En pacientes con infarto encefálico, la presencia de fiebre también se asocia a
mal pronóstico neurológico (4, 6-9). Un metaanálisis con 3790 enfermos
confirmó esta asociación (p<0.001), así como también la relación entre fiebre y
muerte (p<0.00001) (10).
Por otro lado, un estudio sugirió que la fiebre era un efecto del infarto
encefálico, y por lo tanto, sólo un epifenómeno y no la causa del mal pronóstico.
Un trabajo con 196 enfermos con hemorragia encefálica espontánea también
mostró una correlación entre mal pronóstico y fiebre, al igual que otro estudio
con 38 pacientes con hemorragia subaracnoidea. Resultados similares se han
obtenido en pacientes con trauma encefálico y encefalopatía hipóxico
isquémica.
Se puede concluir que existe una relación directa entre la presencia de fiebre y
mal pronóstico en pacientes con ENC, sin embargo, esta asociación no indica
causalidad, aunque tampoco la niega.
Existen dos métodos para determinar la causalidad de la fiebre en el mal
pronóstico neurológico:
1. Inducir fiebre en animales de experimentación con un daño neurológico
controlado y comparar el pronóstico con un grupo control.
22
2. Evaluar en pacientes con un daño encefálico grave si la mantención de la
normotermia disminuye la morbimortalidad respecto a un grupo control con
fiebre.
Teniendo en cuenta lo mencionado, parece lógico asumir, o al menos
investigar, si la hipotermia leve a moderada mejora el pronóstico neurológico de
estos pacientes.
Definición de hipotermia
No existe en la literatura una definición universal para los diversos grados de
hipotermia. Algunos los definen como: Leve: > 32°C, moderada: 28-32°C,
severa: 20-28°C y profunda:< 20°C (18). Sin embargo, en la literatura
neurológica es más frecuente considerar hipotermia leve entre 34 y 36°C y
moderada entre 32 y 34°C.
La hipotermia sobre 34°C se puede realizar en pacientes despiertos tratados
con fármacos para evitar calofríos y con mínima monitorización debido a la
escasa respuesta sistémica, en cambio, en la más profunda se requiere de
sedación, relajación y ventilación mecánica invasiva.
Historia de la hipotermia
La hipotermia fue utilizada con propósitos curativos por egipcios, griegos y
romanos. En el siglo XIX fue usada en procedimientos quirúrgicos debido a sus
propiedades como anestésico local.
El primer intento terapéutico con hipotermia inducida se realizó en 1937 en una
paciente con cáncer metastásico, se basó en la observación de que las células
neoplásicas no presentaban mitosis en hipotermia. El mismo autor fue el
primero en describir el uso de hipotermia en pacientes con trauma encefálico
grave.
En 1950, Bigelow et al. Iniciaron la protección neurológica con hipotermia
durante
23
Cirugía cardiaca, la cual sigue vigente en la actualidad. Sin embargo, se debe
reconocer que a pesar de su uso rutinario, no existen trabajos bien diseñados
que la avalen.
Desde su introducción como neuroprotector en la cirugía cardiaca, se ha
intentado
Utilizar la hipotermia en pacientes con ENC, pero debido a las graves
complicaciones sistémicas los ensayos fue suspendido. Durante la segunda
guerra mundial los Nazis realizaron experimentos con hipotermia en víctimas de
los campos de concentración.
Basándose en el beneficio observado en pacientes sometidos a cirugía
cardiaca, su eficacia como neuroprotector en animales de experimentación y
casos aislados de niños sumergidos en agua fría por hasta 40 minutos con
indemnidad neurológica; resurgió el interés en el uso de la hipotermia como
neuroprotector.
Mecanismos de neuroprotección de la hipotermia
Los mecanismos físico-bioquímicos que explican la neuroprotección de la
hipotermia son desconocidos y probablemente multifactoriales. Además, se ha
observado que éstos tienen distinta relevancia según la intensidad de la
hipotermia así como del tipo de daño encefálico.
Basados en estudios experimentales con animales, se ha determinado que los
mecanismos más probables de neuroprotección son:
1. Disminución de la tasa metabólica.
2. Disminución de la secreción de neurotransmisores excitatorios.
3. Disminución de la actividad enzimática intracelular.
4. Aumento de la síntesis de proteínas reparadoras.
5. Estabilización de la barrera hematoencefálica.
6. Reducción del edema vasogénico.
7. Disminución de la cascada inflamatoria.
24
8. Disminución de la síntesis de radicales libres.
9. Inhibición de la apoptosis
Respuesta fisiológica a la hipotermia
La primera respuesta al frío es conductual, la persona evita el ambiente frío y
tiende a abrigarse. En la intoxicación por alcohol, frecuentemente acompañada
de hipotermia, ésta se debe a la pérdida de la respuesta conductual y no la
acción directa del alcohol en la capacidad de generar calor. Bajo 36,5°C se
produce vasoconstricción superficial debido a la activación de “shunts” arteriovenosos de 100 um de diámetro en la dermis.
Su efecto concreto es la reducción de la pérdida de calor en un 25%. Al llegar a
35,5°C se produce calofrío, el cual puede aumentar transitoriamente la tasa
metabólica 4 a 5 veces. Primero se observa en los músculos pectorales, siendo
los más eficientes los de las extremidades.
La hipotermia afecta el funcionamiento de todos los órganos del cuerpo, los
más trascendentes para el clínico son los siguientes:
Sistema nervioso central
Por cada 1°C que disminuye la temperatura encefálica se reduce la tasa
metabólica del encéfalo en un 6 a 7%. Por otro lado, la hipotermia ha
demostrado que reduce la presión intracraneana y que puede tener una acción
anticonvulsivante. Un estudio con 14 pacientes con infarto hemisférico
sometidos a hipotermia a 33°C fueron evaluados con Doppler transcraneano
(DTC), determinándose la indemnidad de la autorregulación hidráulica del
hemisferio contralateral. Otros estudio con 18 voluntarios sanos sometidos a
hipotermia a 34,5°C y evaluados con DTC mostró que la velocidad de la arteria
cerebral media aumenta y el índice de pulsatibilidad disminuye.
Estudios observacionales entre 1930 y 1950 describen que a los 34°C aparecen
25
amnesia retrógrada y disartria, a los 27°C afasia, y a los 26°C pérdida del reflejo
pupilar y en algunas oportunidades muerte súbita, probablemente debido a
fibrilación ventricular.
Sistema Cardiovascular
Entre 36 y 34°C se producen calofríos intensos y se incrementa la
concentración de noradrenalina en un 700%, esto aumenta significativamente la
tasa metabólica y la demanda de oxígeno, lo que puede explicar la alta
incidencia de infarto miocárdico en pacientes con antecedentes de enfermedad
coronaria (39). Por otro lado, cuando la hipotermia se realiza con fines
terapéuticos y se previenen los calofríos con sedación y relajantes musculares,
la hipotermia entre 32 y 34°C disminuye la frecuencia cardiaca e incrementa la
resistencia vascular periférica por lo que el débito cardíaco y la presión arterial
media se mantienen relativamente estables.
La vasoconstricción periférica incrementa la presión arterial media en 14 +/- 5
mmHg. Algunos autores han sugerido que esto puede explicar el incremento del
riesgo cardiaco, sin requerir la presencia de calofrío.
Se debe considerar que la vasoconstricción de las arteriolas superficiales
disminuye el flujo sanguíneo cutáneo, por lo que el uso de fármacos
subcutáneos puede tener un efecto sistémico discreto. Así, es aconsejable
utilizar temporalmente la vía intravenosa, por ejemplo, heparina intravenosa
para reemplazar las heparinas subcutáneas de uso profiláctico e insulina
intravenosa para el control de la hiperglicemia.
Las arritmias cardíacas severas son infrecuentes sobre 33°C, incluso en
pacientes con isquemia miocárdica. Sin embargo, bajo 30°C las extrasístoles
ventriculares y la fibrilación ventricular son frecuentes. Una excepción sobre
33°C es la presencia de bradicardia, la cual se observó en un estudio
multicéntrico en el 62% de los casos. La frecuencia puede ser menor a 30
latidos por minuto y no es raro que se requiera de atropina intravenosa y rara
vez
de
marcapaso
transitorio.
A
33°C
26
se
puede
observar
en
el
electrocardiograma una escotadura en el complejo QRS denominado onda
Osbourne.
La anestesia general asociada a relajantes muscular es el método más eficaz
para prevenir la termogénesis y calofríos, este método ha sido utilizado con
éxito durante décadas en la cirugía cardiovascular y neurocirugía.
El midazolam disminuye levemente el umbral de vasoconstricción y calofríos
(0,6°C). En cambio, los opiáceos tienen un efecto inhibitorio de la
termorregulación similar a la anestesia general pero a una dosis en la cual
producen también una inhibición del centro respiratorio, requiriéndose de
ventilación mecánica invasiva. Una excepción dentro de los opiáceos es la
meperidina, el fármaco más eficaz para controlar los calofríos (0,6ug/ml reduce
el umbral de calofríos en 2,3°C). Su mecanismo de acción se debe
probablemente a su actividad agonista en los receptores opiáceos kappa y
adrenorreceptores
centrales
alfa
2b.
La
meperidina
es
parcialmente
metabolizada a normeperidina, un metabolito que baja el umbral convulsivante.
Por esta razón, se recomienda no utilizar dosis altas de meperidina por más de
24 horas. La combinación sinérgica entre meperidina y buspirona (agonista
parcial de serotonina 1a) es el tratamiento farmacológico más eficaz para
controlar la termogénesis después de la anestesia general. La mitad de la dosis
habitual de ambos fármacos reduce el umbral de calofríos en 2.3°C (47). Esta
combinación farmacológica puede ser utilizada en pacientes sometidos a
hipotermia leve y a quienes no se desea conectar a un ventilador mecánico
invasivo.
Sistema Respiratorio
Para prevenir los calofríos, todos los pacientes sometidos a hipotermia a 33°C
deben ser sedados, relajados y ventilados invasivamente. Habitualmente se
utiliza el modo ventilatorio controlado por presión y se regulan los parámetros
ventilatorios para obtener gases sanguíneos arteriales normales (ver equilibrio
27
ácido-base). Se recomienda el uso de una presión positiva al final de la
espiración (peep) de al menos 5 cm de agua.
El riesgo de neumonía en pacientes con hipotermia moderada depende
directamente de la duración de esta. En pacientes tratados por 12 a 24 horas la
neumonía es infrecuente, en cambio, aquellos tratados por 7 días, el riesgo es
de 45% (48). Un estudio multicéntrico detectó 48% de neumonía en pacientes
tratados con hipotermia a 33°C durante menos de 4 días.
Equilibrio ácido-base
En hipotermia, la solubilidad de los gases sanguíneos aumenta, es decir, la
presión parcial de CO2 disminuye (4,5% por cada 1°C) y consecuentemente, el
pH se alcaliniza (0,015 unidades de pH por cada 1°C).
Existen dos estrategias para el manejo de los gases sanguíneos en hipotermia,
en la primera se corrige la presión parcial de CO2 con el aporte de este gas
(pH-stat) y en la segunda se decide no corregirlo (alfa-stat). Ambas estrategias
tienen beneficios y riesgos.
En la estrategia de pH-stat se busca normalizar la presión parcial de CO2 y el
pH, para esto, se suministra CO2 o bien se regulan los parámetros ventilatorios,
esto produce un incremento relativo del CO2, el cual ante un sistema de
autorregulación metabólico funcional, produce un incremento del flujo
sanguíneo encefálico (FSE). Esto último puede ser teóricamente beneficioso
para el área penumbra de un infarto encefálico. Un estudio reciente con ratas
con infarto encefálico en el cual se compararon ambas estrategias mostró que
el uso de pH-stat se asoció a un aumento del FSE, menor volumen del infarto y
menor edema post infarto. Estudios en humanos que comparen ambas
estrategias son necesarios.
28
Hígado y Páncreas
La hipotermia leve reduce el metabolismo y clearance hepático de los fármacos,
aumentado su vida media. Esto debe ser considerado durante la hipotermia y el
recalentamiento.
Se ha observado la elevación de lipasa y amilasa plasmática en pacientes
sometidos a hipotermia a 33°C, habitualmente no acompañada de otras
manifestaciones
de
pancreatitis.
Esta
elevación
enzimática
revierte
espontáneamente después del recalentamiento.
Sistema Renal
Durante la hipotermia moderada puede aumentar la diuresis debido a una
disminución de la reabsorción de soluto en el brazo ascendente del asa de
Henle. Se debe intentar mantener un balance neutro o ligeramente positivo.
Electrolitos
Durante hipotermia, el potasio se transporta desde el extracelular al intracelular,
provocando hipocalemia, durante el recalentamiento se produce el proceso
inverso. Es trascendente evaluar periódicamente la calemia pues el incremento
del aporte de potasio durante la hipotermia puede desencadenar hipercalemia
durante
el
recalentamiento,
la
que
puede
provocar
arritmias
y
ser
potencialmente mortal.
Hidratación y nutrición
La hidratación debe buscar un balance neutro o ligeramente positivo. La
nutrición
por vía enteral se ve retardada en pacientes con hipotermia debido a que ésta
induce parálisis intestina. En caso de hipotermia por más de 48 horas se
recomienda el uso de nutrición parenteral parcial o total.
29
Por otro lado, la hipotermia puede disminuir la secreción de insulina,
provocando hiperglicemia. Esta debe ser corregida pues se ha establecido que
la hiperglicemia en pacientes en una unidad de cuidados intensivos es un factor
independiente de mal pronóstico. Como se mencionó, debe preferirse el uso de
insulina intravenosa en infusión continua a la vía subcutánea debido al bajo flujo
sanguíneo subcutáneo en hipotermia.
Sistema Hematológico
Durante la hipotermia moderada se puede producir leucopenia y disfunción
leucocitaria, lo que ha sido implicado en el aumento de la incidencia de sepsis,
especialmente de origen respiratorio.
También se puede observar trombocitopenia, disfunción plaquetaria y alteración
de las pruebas de coagulación. En un estudio multicéntrico se detectó un 70%
de pacientes con trombocitopenia. Afortunadamente, la hemorragia es
infrecuente en la práctica clínica.
Localización del termómetro
Se han utilizado diversos sitios para determinar la temperatura corporal y
correlacionarla con la encefálica. Las más frecuentes son: axilar, bulbo yugular,
bucal, rectal, timpánica, vesical, esofágica, arterial y venosa central. Ninguna
tiene una
correlación
exacta con la temperatura
encefálica,
la que
habitualmente es 0,3 a 1,1°C mayor. Por otro lado, se debe considerar que esta
diferencia se ve incrementada en pacientes con lesiones encefálicas o fiebre.
Si bien un estudio no mostró diferencia de la temperatura encefálica en diversas
localizaciones intracraneanas, otro trabajo determinó que la temperatura es
ligeramente mayor en la profundidad del encéfalo. Además, en pacientes con
infarto encefálico se ha detectado una diferencia de 0,8°C entre el hemisferio
infartado y el contralateral.
Considerando los estudios comparativos, riesgos, costos y facilidad de uso de
las diversas localizaciones, parece razonable utilizar la temperatura vesical
30
cuando la temperatura encefálica no se encuentra disponible. Además los 2
estudios que demostraron eficacia de la hipotermia en la encefalopatía hipóxicoisquémica utilizaron la temperatura vesical.
TERAPIA CON HIPOTERMIA EN ASFIXIA PERINATAL
El uso de hipotermia ha mostrado en diversos trabajos de investigación ser una
medida de resultados prometedores con disminución significativa tanto en la
mortalidad como en las secuelas. La disminución en 3ºC de la temperatura
corporal o el enfriamiento selectivo de la cabeza, se ha usado en diversos
protocolos experimentales y humanos.
Actualmente existen trabajos bajo las exigencias de la medicina basada en
evidencia, en Reino Unido (proyecto TOBY), en Australia (proyecto ICE), en
Europa y en China.
Sobre los estudios publicados con evidencia científica significativa, está el
estudio publicado en Lancet el 2005, con enfriamiento selectivo de la cabeza,
donde se estudiaron 234 neonatos con encefalopatía moderada y severa con
enfriamiento de inicio en las primeras 6 horas de vida y por 72 horas,
manteniendo una temperatura rectal de 34,5ºC, disminuyendo la mortalidad y
secuelas de un 65,9% a un 47,6% (p=0.01, OR 0,42(022-0,8). Otro estudio
multicéntrico, con enfriamiento de todo el cuerpo, publicado por la NICHD
(National Institute of Child Health and Development), en New England Journal
the 2005, estudio de 208 neonatos con EHI, disminuyendo la temperatura
corporal a 33,5ºc por 72 horas, mostrando una disminución de cerca del 30% de
encefalopatías severas (RR 0,72(0,55-0.93)), sin tener diferencias significativas
en las secuelas.
31
Pronóstico
La incidencia de secuelas neurológicas en los supervivientes es de 20 a 45%,
de estas 40% es mínimas y 60% graves. De los que sufren encefalopatía grado
I, el 100% tiene una evolución normal, los que cursan con encefalopatía grado II
en un 80%, mientras que los que cursan con encefalopatía grado III fallecen en
un 50% y los restantes presentan severas secuelas neurológicas.
La asfixia neonatal y EHI, es un problema importante en nuestro medio. La alta
incidencia de mortalidad y secuelas, hacen que las medidas preventivas sigan
siendo la mejor intervención para disminuirlas. El continuo entrenamiento en
reanimación neonatal y manejo protocolizado en terapia intensiva son
determinantes en el pronóstico final de morbimortalidad.
Los nuevos estudios en hipotermia nos dan nuevas armas en el manejo de esta
enfermedad, teniendo que esperar la validación científica de los mismos, para
poder aplicarlas rutinariamente.
El conocimiento de las secuelas derivadas de la asfixia perinatal se basa en los
estudios longitudinales de los pacientes afectos. Sin embargo, una revisión de
la literatura permite detectar una escasa homogeneidad en las poblaciones
utilizadas para el seguimiento del neurodesarrollo. Ello se debe en parte a la
falta de una definición de asfixia perinatal uniformemente aceptada. Aunque en
los últimos años se utilizan definiciones de asfixia que incluyen la constatación
de la tríada: signos antenatales de distress fetal, signos clínicos y bioquímicos
de asfixia intraparto y el desarrollo subsiguiente de una encefalopatía neonatal,
estos criterios son susceptibles de diferentes interpretaciones según los
autores.
La asfixia perinatal mantiene una incidencia de 1,5-6 /1000 recién nacidos vivos
en los países desarrollados. En el grupo de recién nacidos a término, se calcula
que la asfixia perinatal ocasiona secuelas neurológicas graves en un 20-30% de
casos. Por otro lado, es factor etiológico en un 10-25% de los niños con
32
parálisis cerebral. Sin embargo, usando las definiciones más amplias de asfixia,
se conoce que la mayoría de niños con asfixia perinatal no desarrollan
secuelas.
Las secuelas de la asfixia en el Recién nacido a término afectan
primordialmente a los sistemas sensitivos y motores. Cuando existen secuelas
motoras, dando lugar a las diferentes formas de parálisis cerebral, pueden
asociarse además el déficit cognitivo, las alteraciones sensoriales, trastornos de
la conducta y epilepsia.
En consecuencia, es excepcional que alguno de estos síntomas pueda
aparecer en ausencia de déficits perceptivo-motores y sean atribuibles a una
situación de asfixia perinatal.
La mayoría de recién nacidos a término con encefalopatía hipóxico-isquémica
(EHI) de grado I de Sarnat y Sarnat no presentan secuelas neurológicas a
medio plazo, aunque los datos en niños de edad escolar son escasos. Los que
presentan con encefalopatía grado III, mueren o se ven abocados a muy graves
secuelas. Donde el pronóstico es realmente complicado es en los recién
nacidos con formas moderadas de asfixia, habitualmente asociada a
encefalopatía grado II. De ellos, aproximadamente un 25 % presentan secuelas
neurológicas moderadas o severas. Además, en los pacientes con EHI grados
II-III, la necesidad de cuidados intensivos neonatales, incluida la ventilación
mecánica, y el uso de fármacos antiepilépticos en aquellos casos con crisis
comiciales clínicas o eléctricas, limitan la utilidad de herramientas pronosticas
como la exploración neurológica neonatal y el EEG
Son diversos los instrumentos utilizados en el intento de establecer un
pronóstico neurológico precoz en la EHI neonatal: Exploración neurológica,
marcadores bioquímicos- enolasa específica neuronal, GFAP, lactato- EEG,
Monitor de función cerebral (aEEG), potenciales evocados visuales y
somatosensoriales, ecografía, eco-Doppler, TAC, RM o espectroscopia por RM.
33
De entre ellos, se atribuye a las técnicas de imagen la mayor información
pronóstica, dado que permiten reconocer precozmente la existencia de lesiones
características de la EHI, con patrones bien diferenciados en función de la
extensión y severidad de la asfixia. En los casos de asfixia parcial, suele ocurrir
lesión por hipoxia ligera o moderada o por hipotensión que, en el RNAT, recae
en la substancia blanca subcortical y córtex cerebral en regiones limítrofe de los
grandes territorios vasculares, aunque también puede afectar a la substancia
blanca periventricular o provocar accidentes cerebrovasculares focales. La
lesión predominante inicial es el edema. En los de asfixia global, suele existir
hipotensión severa o paro cardiocirculatorio y se afectan las áreas de
mielinización activa del RNAT: ganglios basales (especialmente núcleos
lenticulares), tálamos,
córtex perirolándico,
cápsula
interna, e
incluso
radiaciones ópticas, todas ellas áreas donde la tasa metabólica es más elevada.
La ecografía transfontanelar posee un fuerza predictiva importante en el caso
de la hemorragia peri-intraventricular, pero su sensibilidad disminuye en el
RNAT con EHI. El uso de sondas de alta frecuencia (10 MHz) parece haber
mejorado la correlación entre imagen y neuropatología en casos graves. En
cualquier caso, razones de manejabilidad, disponibilidad y bajo coste hacen de
la ecografía la mejor elección inicial como estudio de imagen en el recién nacido
encefalopático. La valoración de la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria
cerebral anterior mediante Eco-doppler parece ofrecer un elevado valor
predictivo positivo, si bien estudios a largo plazo parecen no corroborar este
punto. En el caso de la TAC, existen también limitaciones para delimitar las
lesiones isquémicas en el cerebro inmaduro derivadas de su baja sensibilidad
para la detección de los cambios madurativos del cerebro en desarrollo. Como
en el caso de la ecografía, sin embargo, la TAC puede detectar lesiones talámobasales que se correlacionan con mal pronóstico neurológico.
A pesar de su baja sensibilidad al daño cerebral en fases precoces, la RM
cerebral realizada a partir de la semana de vida es la técnica de imagen con
34
mejor correlación pronóstica. Diversos autores han recurrido a clasificaciones
de grupos pronósticos en función de la topografía de las lesiones detectadas
por RM en el periodo neonatal, pero sólo algunos de estos estudios
proporcionan información sobre el seguimiento neurológico a medio plazo.
Las alteraciones de la señal de RM en el recién nacido asfíctico cambian de
características a lo largo de los primeros días de vida: días 1-2: prolongación T2
(y alteración de la ERM y RM con difusión). A partir del día 3: acortamiento de la
señal en T1 y/o señal amentada en T2 en las áreas vulnerables. Días 6 y
siguientes: acortamiento de la señal en T2.
Martin y Barkovich afirman que el hallazgo en la RM de edema cortical difuso,
con borramiento del ribete cortical o las lesiones de los núcleos ventro-laterales
del tálamo y estriados dorsales comporta un mal pronóstico neurológico, con
independencia del resto de variables clínico-biológicas, como el test de Apgar o
el pH de cordón. Estas anomalías de la RM neonatal se asocian además a
desarrollo ulterior de microcefalia. Barkovich et al., desarrollaron un sistema de
puntuación basado en la presencia de alteraciones en ganglios basales y zonas
terminales de perfusión, que se correlaciona con el desarrollo neuromotor a los
3 y 12 meses. La secuencia de primer eco de T2 fue la que mejor se
correlacionó con el pronóstico neurológico. Rutherford et al., señalaron que el
hallazgo de una intensidad de señal anómala en el brazo posterior de la cápsula
interna entre los días 1 y 17, se asoció a alteraciones del neurodesarrollo en el
100% de los casos, mientras que la normalidad en dicha región predijo un
desarrollo normal en 28/32 casos. Estudios recientes del mismo grupo, sugieren
que la lesión difusa de substancia blanca, pero también la lesión severa de
ganglios basales predicen la evolución a microcefalia y/o crecimiento cefálico
deficiente al año de edad. Los mismos autores han confirmado recientemente
estos hallazgos en 25 pacientes con asfixia estudiados mediante RM y EEG: el
EEG discrimina en los primeros días entre los pacientes con buen o mal
35
pronóstico, y en estos últimos la RM a la semana de vida puede dar información
más específica sobre el tipo y severidad de las secuelas.
La RM precoz (primera semana de vida) presenta varias limitaciones: como la
señal del tejido cerebral no mielinizado es similar a la del tejido dañado, es
importante reparar en la señal del brazo posterior de la cápsula interna, que
debe aparecer brillante en T1 en el RN normal y está hipointenso en el RNAT
asfíctico. Además del mencionado estudio de Rutherford et al., es interesante
señalar que, alrededor de la edad gestacional de término, la asimetría en la
mielinización de dicho brazo posterior de la cápsula interna es altamente
predictiva de hemiplejia en neonatos que han sufrido infarto hemorrágico
periventricular. Otro dato a tener en cuenta es que las circunvoluciones pre y
postcentrales presentan una señal brillante en T1 y oscura en T2 en el RN
normal, pero esta alteración de la señal está aumentada en la profundidad del
surco en los niños con asfixia perinatal.
Por último, aunque no se trata de lesiones comunes, la RM también puede
detectar lesiones en cerebelo, tronco o médula espinal en casos de EHI severa.
Ocasionalmente, las lesiones parenquimatosas cerebrales se acompañan de
trombosis venosas.
La espectrocopia por RM (ERM) ha sido utilizada para estudiar el metabolismo
energético cerebral durante y después de la EHI neonatal. La ERM con 31P
revela una caída en el cociente fosfocreatina/fósforo inorganico, como reflejo de
la reducción en la concentración de fosfatos de alta energía en el cerebro.
Se ha hallado correlación entre alteraciones en el neurodesarrollo y
fosfocreatina y ATP en la ERM practicada en el periodo neonatal. Usando ERM
con 1H se ha demostrado que la elevación del cociente lactato/N-acetil
aspartato conlleva un riesgo elevado de secuelas neurológicas a la edad de 12
meses. Esta técnica puede detectar anomalías en las horas siguientes a la
hipoxia-isquemia. La RM potenciada con difusión detecta lesiones aún en fases
más precoces, habiéndose descrito cambios a los 15minutos del insulto, pero
36
es posible que esta herramienta deje de apreciar parte de la lesión relacionada
con la fase de reperfusión, especialmente la asociada a muerte celular
retardada, de aparición más tardía.
Neuroprotección
En el campo de la neuroprotección, lo que más se ha investigado es la
hipotermia. Estudios experimentales han demostrado que la hipotermia
disminuye el consumo cerebral de oxígeno, retarda la disminución de la relación
energética fosfocreatín/fosforo inorgánico, suprime la actividad citotóxica de los
aminoácidos excitatorios, inhibe la actividad sintetasa de oxido nítrico y
disminuye los niveles de interleuquina 1 (IL-1) beta, disminuye la liberación de
citoquinas tóxicas para la glía y disminuye la actividad de radicales libres, lo que
a su vez reduce la apoptosis. Sin embargo, los trabajos de investigación que se
han realizado aplicando esta teoría al campo clínico no han tenido los
resultados esperados.
Gluckman estudió los efectos de la hipotermia sistémica en pacientes con
encefalopatía neonatal en 116 pacientes en los que se aplicó enfriamiento
selectivo de la cabeza mediante hipotermia sistémica leve. Los datos se
compararon con los de un grupo control de 118 individuos. Como requisito de
inclusión todos debían tener un electroencefalograma (EEG) previo, con el
objetivo de determinar la gravedad de las lesiones antes de la intervención. En
el análisis global no se encontraron diferencias significativas, pero al separar a
los pacientes según nivel de gravedad al ingreso se encontró una diferencia
significativa en muerte y daño grave a los dieciocho meses en aquellos con
EEG intermedio. Se concluyó que en este estudio, el beneficio de la hipotermia
se obtuvo en los pacientes con daño intermedio y por lo tanto, con alguna
potencialidad de mejoría
37
En una revisión sistemática de varios estudios relacionados con el uso de
hipotermia para el tratamiento de la EHI neonatal se logró identificar 16 estudios
de los cuales seis se excluyeron por tratarse de estudios retrospectivos o series
de casos; de los diez restantes sólo se incluyó a ocho estudios, de los cuales
cuatro mostraban resultados según eficacia y los restante presentaban
resultados
sobre
seguridad.
Los
criterios
de
inclusión
consideraron
determinados niveles de puntaje Apgar, pH y gases en sangre de cordón antes
y después del nacimiento, más la necesidad de medidas de reanimación. Los
criterios de exclusión incluyeron enfermedades metabólicas y congénitas, entre
otras. En todos los estudios se determinó la forma de aplicar la hipotermia, la
temperatura a alcanzar, la naturaleza aleatoria de la selección, la aplicación de
un sistema ciego para los resultados y la realización de seguimientos
completos. Los resultados mostraron diferencias significativas en cuanto a
discapacidad neurológica en los sobrevivientes, a favor del grupo tratado,
También se evaluó el resultado en cuanto a parálisis cerebral grave, índice de
desarrollo mental y psicomotor alterados (<70), déficit visual y auditivo grave,
presencia de epilepsia, necesidad de soporte vital y muerte. Al separar los
resultados según gravedad de encefalopatía no se encontró diferencia
significativa en los pacientes con encefalopatía grave, pero sí la hubo en
aquellos con encefalopatía moderada, tanto en muerte y daño grave como en
parálisis cerebral, en varios de los estudios
En el año 2005 se publicó en New England Journal of Medicine un trabajo
acerca de la hipotermia corporal global en recién nacidos con EHI que entregó
resultados primarios sobre muerte y discapacidad y resultados secundarios en
relación a sobrevivencia, presencia de parálisis cerebral y ceguera, entre otros
aspecto Posteriormente, en 2008, el mismo autor publicó en Pediatrics un
segundo trabajo dedicado sólo a resultados secundarios. Lo interesante es que
en el primer trabajo, en los resultados primarios se encontraron diferencias
significativas respecto a muerte y discapacidad moderada o grave, mientras que
38
en la publicación de 2008 no hubo diferencias significativas en muerte y
discapacidad, ni tampoco las hubo al analizar las complicaciones o secuelas de
las
encefalopatías
moderadas
y
graves
por
separado.
Un dato importante de este estudio es que la refrigeración de los pacientes se
inició con una mediana de 35,5 minutos después de ser seleccionados para el
estudio, pero el tiempo medio que tardó el proceso desde el nacimiento de los
pacientes fue 5 horas, lo que demuestra que se cuenta con una ventana de
tiempo determinado para inducir hipotermia. El problema surge en la práctica
clínica, ya que, a diferencia de los estudios experimentales no siempre es
posible reconocer el momento en que se produce la noxa que desencadena el
fenómeno hipóxico isquémico, por lo tanto es difícil precisar el momento
adecuado para iniciar la terapia. Otros datos importantes, que resultan
alarmantes para aquellos centros que incorporan tanto la hipotermia activa
mediante máquinas especializadas para inducción, como la pasiva, mediante la
manipulación de los controles de incubadoras o cunas radiantes, indican que un
recién nacido nunca alcanzó la temperatura de equilibrio y que ocurrieron 40
eventos con temperatura <32° C después de logrado el enfriamiento inicial, es
decir, hubo sobreenfriamiento, en 27% de los pacientes; y 10 lactantes tuvieron
temperatura <32º C tras lograr el equilibrio, es decir, de los pacientes que se
sobreenfriaron previamente 10 volvieron a desarrollar el mismo estado. En el
grupo sometido a hipotermia 43 pacientes presentaron convulsiones y a 44 se
les administró anticonvulsivantes, mientras que en el grupo control esto ocurrió
en 48 y 45 pacientes respectivamente. Finalmente, de los 32 pacientes con
encefalopatía grave en el primer grupo, 33% recibió soporte inotrópico, en
cambio, de los 38 pacientes con encefalopatía grave en el grupo control sólo
25% recibió apoyo inotrópico; llama la atención la gran cantidad de pacientes
que no recibió este tipo de apoyo inotrópico en estas circunstancias.
39
La hipotermia ha sido utilizada como una herramienta terapéutica desde la
antigüedad. Sin embargo, de forma rigurosa, se la utiliza desde hace no más de
60 años. En animales de experimentación la hipotermia es el neuroprotector
más potente. En los últimos años, ha sido evaluada en pacientes con diversas
enfermedades neurológicas catastróficas (ENC), con resultados excepcionales
en pacientes con paro cardiaco extrahospitalario por fibrilación ventricular.
La decisión de usar un método nuevo para el manejo de patologías graves, es
siempre difícil cuando no se cuenta con el respaldo de trabajos clínicos que lo
avalen. Por otra parte, la seguridad del procedimiento está avalada por trabajos
que demuestran que el método empleado es seguro y sin efectos colaterales
importantes, excepto una tendencia a la bradicardia moderada
En los últimos 10 años se han diseñado estudios dirigidos a entender mejor los
mecanismos del daño hipóxico isquémico producido por la asfixia intrauterina.
Trabajos experimentales en diversas especies animales muestran que la injuria
cerebral no es un evento único, sino más bien un fenómeno evolutivo que lleva
a la muerte celular después de una cascada de reacciones celulares y
bioquímicas. Existe un daño bifásico, inicialmente se produce una falla
energética primaria, caracterizada por despolarización de la membrana celular,
entrada de sodio, agua y desarrollo de edema cerebral; hay un aumento de la
producción de radicales libres, liberación de exitotoxinas como glutamato, y
acumulación de calcio intracelular, todos estos fenómenos llevando a un
proceso de necrosis neuronal primaria. Por otra parte, el flujo vascular cerebral,
que inicialmente esta disminuido aumenta considerablemente, acentuando la
producción de radicales libres, y finalmente se produce el daño celular
secundario en que las neuronas se destruyen por un proceso de apoptosis.
Esta fase está caracterizada por hiperemia, edema cerebral y convulsiones.
Las características del daño hipóxico isquémico, indican que existe por lo tanto
un periodo intermedio, antes del daño secundario, en que es posible intervenir
interrumpiendo la cadena de eventos que llevan a la destrucción celular
40
definitiva. Esta es la llamada ventana terapéutica, y evidencias experimentales
sugieren que no dura más allá de 6 horas.
Los estudios clínicos basados en el tratamiento farmacológico de la asfixia no
han demostrado eficacia hasta la fecha. La estrategia basada en la remoción de
radicales libres con alopurinol está limitada a un estudio de 11 Recién nacidos a
término con EHI, que mostró una mejoría parcial del EEG y flujo cerebral en
aquellos RN tratados. Los bloqueadores del calcio tienen enormes efectos
colaterales sobre la presión arterial. No existen estudios clínicos sobre el uso de
antagonistas del glutamato y bloqueadores del fierro libre. La melatonina y
eritropoyetinas se han usado experimentalmente y limitadamente en clínica en
estudios no controlados. El fenobarbital se usa extensamente en el tratamiento
de las convulsiones post asfícticas y ha sido usado en forma profiláctica en
dosis de 40 mg/kg en dos estudios controlados, uno de ellos demostró una
disminución de las secuelas en el grupo tratado a los 3 años, sin embargo, el
escaso número de pacientes y la falta de un criterio estricto de inclusión no
permite confirmar su utilidad. El análisis sistemático de los trabajos controlados
hasta la fecha, no permite recomendar el fenobarbital como uso rutinario en la
neuroprotección. El enfriamiento cerebral es la estrategia que ha tenido más
impulso en los últimos años. Este método no es algo nuevo, existen
comunicaciones que datan de 1964 de estudios no controlados que sugirieron
una mejor evolución neurológica en RN enfriados en baños de agua fría por 10
min post nacimiento. Sin embargo, los efectos deletéreos de una baja
temperatura publicados en 1958 en prematuros impidió que esta estrategia
fuera investigada más seriamente.
Estudios realizados en diversos animales de experimentación han demostrado
en forma concluyente que la disminución de temperatura corporal y cerebral de
3-4 grados bajo la basal disminuye la mortalidad y el daño neuronal secundario,
más aún, se han observado efectos protectores sobre las alteraciones
conductuales en seguimientos más prolongados. Los mecanismos que explican
41
este fenómeno no están claros pero se sugiere que el menor consumo de
oxígeno secundario a la disminución del metabolismo celular permite un mejor
acoplamiento del flujo vascular cerebral a los requerimientos energéticos.
También, la menor temperatura disminuiría la producción de radicales libres y
glutamato. Uno de los aspectos críticos de este tratamiento es que debe
iniciarse muy precozmente, ya que la ventana terapéutica es corta, se ha
demostrado experimentalmente que si se inicia la hipotermia más allá de las 6
horas, cuando se han desarrollado convulsiones, los efectos neuroprotectores
desaparecen. También es vital la adecuada selección clínica de los pacientes
que se pueden beneficiar con esta modalidad de tratamiento. El criterio de
selección más aceptado, por 3 ensayos multicéntricos y colaborativos que se
encuentran en su fase terminal, es que sólo deben ingresar RN de más de 36
semanas, con un Apgar inferior a 3 a los 5 min, y/o un pH de cordón inferior a
7,0 y/o exceso de base mayor de –15 mEq/lt en la primera hora de vida, con
signos de encefalopatía moderada a grave y un EEG precoz, que muestre
depresión mantenida de voltaje. Este es el grupo de RN que claramente se
benefician de la hipotermia, con una disminución significativa de las secuelas
neurológicas graves en seguimientos a 18 meses plazo, como fue demostrado
en los resultados del primer trabajo multicéntrico de hipotermia cerebral
selectiva. Existen todavía numerosas interrogantes con esta modalidad de
tratamiento, como cuál es la temperatura ideal, por cuánto tiempo debe
mantenerse el enfriamiento, velocidad de recalentamiento, uso de otros
medicamentos además de la hipotermia como removedores de radicales libres
y o antagonistas del glutamato.
El procedimiento es factible de aplicar si se cuentan los elementos necesarios y
se usa un estricto criterio de selección, intentándolo sólo en aquellos recién
nacidos que potencialmente se pueden beneficiar. Existen en este momento 2
estudios multicéntricos, sobre el uso de hipotermia, próximos a publicarse lo
que permitirá contestar esta pregunta.
42
CONCLUSIONES
Existen pruebas derivadas de los ensayos controlados aleatorios de que la
hipotermia terapéutica es beneficiosa para los recién nacidos a término con
encefalopatía isquémica hipóxica. El enfriamiento reduce la mortalidad sin
aumentar la discapacidad grave entre los supervivientes. Los beneficios del
enfriamiento sobre la supervivencia y el desarrollo neurológico superan los
efectos adversos a corto plazo. Se necesitan realizar ensayos adicionales para
determinar el método apropiado para proporcionar una hipotermia terapéutica,
como la comparación de cuerpo entero con enfriamiento cefálico selectivo con
hipotermia sistémica leve.
1. Los estudios en animales adultos y recién nacidos han demostrado que una
reducción de la temperatura corporal de 3-4 º C después de una injuria cerebral
se asocia con mejores resultados histológicos, de conducta y comportamiento.
Varios mecanismos pueden ayudar a explicar estos beneficios: el aumento de
glutamato extracelular y la síntesis de óxido nítrico se suprimen, la energía
cerebral como fosfatos se conservan y la alcalosis cerebral y el lactato
reducidos.
La hipotermia leve también puede suprimir la activación de la
microglía. Estos cambios pueden mantener el metabolismo energético cerebral,
reducir el edema cerebral citotóxico y la presión intracraneal e inhibir la
apoptosis.
2. Factores que podían afectar a la respuesta terapéutica a la hipotermia es el
intervalo entre la lesión y el inicio de la hipotermia, la gravedad de la lesión y la
duración y la profundidad de la hipotermia. La mayoría de los estudios indican
que el máximo beneficio se produce cuando el tratamiento se inicia dentro de
seis horas de la injuria; y con una neuroprotección limitada se ha observado
cuando la hipotermia se inicia tan tarde como a 12 horas de la injuria. Por lo
tanto, el tratamiento de hipotermia después de la asfixia perinatal, debe iniciarse
43
tan pronto como sea posible. Beneficios limitados sólo se pueden esperar si el
tratamiento se retrasa más de seis horas después del nacimiento
3. La duración del tratamiento con hipotermia ha variado mucho en los estudios
experimentales.
Consistentemente efectos beneficiosos se han observado
cuando la hipotermia moderada se mantuvo durante 12-24 horas, pero se ha
sugerido que el tratamiento hasta 72 horas puede ser necesaria si el intervalo
antes de inducir la hipotermia es prolongada o grados más leves de hipotermia
son empleados. Un aumento de recuperación de la actividad epileptiforme en
corderos fetales
y de la presión intracraneal en adultos con ictus se han
reportado cuando la hipotermia se interrumpió antes de las 72 horas
4. En los recién nacidos, la hipotermia fue reportado por primera vez como
terapia para la reanimación, antes de las modernas técnicas de reanimación
que posteriormente fueron introducidas. Estudios experimentales en niños con
encefalopatía de enfriamiento de la cabeza junto con todo el cuerpo de la
hipotermia leve y moderada de todo el cuerpo de refrigeración a 33,5 ° C han
sido reportados.
No se observaron complicaciones, pero el tamaño de los
grupos era demasiado pequeño para evaluar los beneficios.
5. Hay pocos datos sobre la seguridad de la hipotermia leve o moderada en los
recién nacidos. Ya que los estudios previos son de los que emplearon
hipotermia durante breves períodos posterior a una falla de la reanimación
convencional. Estos primeros estudios parecen demostrar mejores resultados
sin efectos secundarios, pero pocos controles fueron incluidos.
No hay efectos adversos clínicamente significativos debido al enfriamiento de
todo el cuerpo observado en los estudios pilotos recientes posteriores a
encefalopatía. Como era de esperar, la frecuencia cardiaca reduce a menos de
100 lat / min con enfriamiento, pero esto no fue acompañado por arritmia, y la
presión arterial y la perfusión se mantiene.
44
RECOMENDACIONES
1. Documentar, analizar y recopilar los expedientes, casos y pacientes que
se les identifique con encefalopatía hipoxico isquémica para obtener una
base de datos que sirva como referente para el Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom para futuras intervenciones de estudio y posible
incorporación y justificación para medidas como las descritas en este
documento.
2. Incorporar estudios retrospectivos y prospectivos con referencia al
paciente con encefalopatía hipoxico isquémico, para crear cultura de
investigación dentro del Hospital de Referencia del país para disminuir
potencialmente dichos cuadros o mejorar su condición de egreso.
3. Conformar un equipo multidisciplinarios entre neonatología, neurología,
fisiatría,
fisioterapia,
nutricionistas,
psicología
entre
otros
para
proporcionar a los pacientes un control adecuado y mejorar su estado de
salud y recuperación o identificaciones tempranas de problemas.
4. A medida que se logre documentar a nivel nacional y con la información
de soporte internacional se disponga en algún momento en la
conformación de la nueva área de UCIN de la tecnología apropiada para
tratamiento de pacientes críticos con el fin de ofrecer manejos de
avanzada y con evidencia comprobada.
45
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp07460212.pdf
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46
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http://emedicine.medscape.com/article/973501-overview?src=smo_peds
47
ANEXOS
MÉTODOS PARA INDUCIR HIPOTERMIA EN UCIP
Radiación: transferencia del calor en forma de rayos infrarrojos. La pérdida
de calor se produce por la exposición de la piel al medio ambiente. Es un
método “pasivo” de hipotermia, pero realmente eficaz en neonatos y lactantes
que tienen una gran superficie corporal en relación a su bajo peso; si queremos
enfriar a un neonato “lo dejamos de calentar” y lo “destapamos”, el grado de
hipotermia dependerá de la temperatura ambiental.
Evaporación: transferencia del calor al pasar un líquido a estado gaseoso.
Por aplicación de paños fríos o soluciones alcohólicas sobre la piel del
paciente. Se trata de un método lento para obtener temperaturas menores de
34ºC que requiere el constante cambio de los paños. En ocasiones estos
pacientes tienen poca “superficie libre” para colocar los paños ya que están los
cables de marcapasos, vías centrales, electrodos, drenajes, etc…
Convección: transferencias de calor por corrientes de aire aplicadas sobre la
superficie del paciente en caso de los ventiladores. En nuestra experiencia,
producen una gran incomodidad del paciente y requieren un alto nivel de
sedación para tolerarlos. En ocasiones, se puede mejorar el rendimiento de
estos métodos combinándolos (paños fríos + ventilador).
Conducción: transferencia del calor por el contacto entre dos objetos.
Presenta la desventaja de que son los métodos de hipotermia inducida que
más temblores (“tiritona”) desencadenan. Este es el caso de la aplicación de
bolsas de hielo protegidas sobre la superficie del paciente.
Otro método de hipotermia por conducción es el lavado de suero frío a través
de la sonda nasogástrica. En los intercambios de SSF frío, valoramos la
cantidad de volumen que introducimos, dependiendo del tamaño de los niños, la
introducción de volúmenes grandes de suero frío en pacientes de bajo peso
puede producir reacciones vagales con bradicardia e hipotensión, que pueden
resultar fatales en el paciente inestables. En lactantes, se administran
volúmenes de 10 a 20 cc, en niños de 1 a 6 años de 30 a 50 cc y en niños
mayores de 6 años, desde 50 a 100 cc aproximadamente. El tiempo que debe
permanecer el SSF en el estómago oscilará entre 4-5 min. Se realizarán de
forma continua hasta que se consiga la hipotermia deseada. Se debe vigilar la
cantidad exacta de suero en los intercambios y tenerlo en cuenta para el
balance de líquidos en caso de no aspirar la totalidad de líquido introducido.
Otro método de hipotermia por conducción es la utilización de mantas
térmicas con Servocontrol; se trata de mantas de material plástico (polivinilo),
que tienen un sistema de circulación interna de agua conectado a través de
unas gomas a una maquina refrigerante en donde se puede programar la
temperatura deseada del circuito de agua.
En nuestra experiencia, es el método más eficaz para mantener de forma
constante una hipotermia terapéutica (< 34º C). Los otros métodos, son mucho
más laboriosos y requieren de la dedicación constante de una enfermera para
conseguir el grado de hipotermia deseado, presentando además el riesgo que
la falta de aplicación constante puede producir “recalentamientos” no deseados
y/o “hipotermias de rebote” que pueden ser perjudiciales en el paciente crítico.
Para el enfriamiento de la manta térmica, utilizamos las mismas máquinas que
se utilizan para la circulación extracorpórea, se programa la temperatura del
agua a < 20º C y cuando la temperatura central del paciente se aproxima a 35
ºC comenzamos a subir la temperatura del circuito de agua; puesto que existe
una “inercia térmica” por la cual la temperatura del paciente sigue
disminuyendo a pesar de subir la temperatura de la manta. Para ello, nos
debemos adelantar, calentando el agua de la manta para evitar que la
temperatura del paciente disminuya <30º C (mayor riesgo de arritmias y
fibrilación). El enfriamiento entre 32-34º C se consigue en aproximadamente 2-3
horas, una vez conseguido éste punto mantener ese grado de hipotermia
resulta sencillo.
Este tipo de mantas se pueden colocar debajo o por encima del paciente,
interponiendo sólo una sábana, pero no “empapadores” que disminuyen la
rentabilidad de la conducción al ser aislantes térmicos.
Por otra parte, en pacientes en los cuales existan sistemas de depuración
extrarrenal veno-venosos, la pérdida de calor al enfriarse la sangre en los
circuitos es importante. En éstos casos, la manta térmica puede ser utilizada
para compensar esa pérdida adicional de calor aumentando la temperatura del
agua para mantener el rango de hipotermia terapéutica (32-34º )
Figura 1.- Manta Térmica con Servocontrol, conectada a colchón de polivinilo
Figura 2.- Manta Térmica, panel de programación
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN HIPOTERMIA INDUCIDA
1.-TEMPERATURA:
Temperatura: la monitorización de la temperatura en el paciente con hipotermia
inducida trata de reflejar la temperatura de los órganos que se quieren proteger
(cerebro, riñón, corazón), es decir la temperatura central.
Temperatura periférica: sensores adhesivos sobre la piel del paciente. La
obtenemos ante la colocación de un sensor en la planta del pie, conectado a un
termómetro. No se corresponde con la temperatura central, pero es un dato útil
para el recalentamiento del paciente, sobre todo en pacientes con mayor masa
muscular (adolescentes). Por otra parte, el mantenimiento de diferencias
menores de 3-4º C entre la temperatura periférica y la temperatura central es
una situación deseable; significa un enfriamiento más homogéneo del paciente
y un adecuado flujo de sangre hacia los territorios más periféricos. El aumento
de ésta diferencia puede condicionar el uso de otras terapéuticas como los
vasodilatadores intravenosos (para compensar la vasoconstricción periférica
inducida por la hipotermia).
Temperatura central:
 Sensores Nasofaríngeos: son usados porque sus valores son el reflejo
de la temperatura de la base del cerebro (hipotálamo) al estar
colocados en su proximidad y cerca de áreas con un alto flujo sanguíneo
(cornetes). Deben tener una correcta ubicación por detrás del paladar
blando.
 Sensores Esofágicos: es muy buen indicador de la temperatura del
corazón y de la sangre ya que está muy cerca del arco aórtico. El
extremo de la sonda debe situarse en el tercio distal del esófago sin
introducirse en la cavidad gástrica. Se intentará estimar la longitud
necesaria a la que debe introducirse la sonda para que el sensor situado
en la punta alcance la altura aproximada de las mamilas. Los valores
obtenidos por los sensores nasales y esofágicos pueden alterarse por
pérdidas y fugas del tubo endotraqueal; sobre todo en tubos no
balonados.
 Sensores rectales: son frecuentemente utilizados en UCIP, pero es un
reflejo muy irregular de la temperatura rectal (la ampolla rectal ha de
estar siempre vacía para que la medición sea correcta).
 Sensores vesicales: se utiliza con sondas Foley con sensor de
temperatura. Es posiblemente el método más fiable y más extendido en
la UCIP. Si el enfriamiento es rápido, la temperatura vesical suele reflejar
un retardo respecto a la temperatura esofágica de 3 º C (esto sucede
sobre todo en el caso se circulación extracorpórea, pero la correlación es
buena en UCIP donde el enfriamiento es más progresivo).
 Sensores timpánicos: reflejan la temperatura cerebral al estar irrigada la
membrana timpánica por una rama de la arteria carótida. Se emplean
más en el quirófano de cirugía cardiaca que en la UCIP.

Sensores intravasculares: es un fiel reflejo de la temperatura central.
Monitorizan directamente la temperatura de la sangre mediante la
incorporación de un sensor de temperatura en el catéter intravascular; se
puede realizar con el catéter de Swan-Ganz, (situado en la arteria
pulmonar), también mediante monitores de oximetría intravascular
continua ( Paratrend), y de gasto cardíaco intraarterial (PICCO). En
neonatos y lactantes los catéteres se suelen introducir en la arteria
femoral progresándolos entre 10-12 cm hasta llegar a la aorta
diafragmática.
2.- PCO2: es posiblemente uno de los parámetros más importante a vigilar
durante la hipotermia inducida. La PCO2 se debe mantener entre 40-50 para
favorecer la vasodilatación y el flujo cerebral. PCO2 < 35 pueden producir
isquemia cerebral por vasoconstricción encefálica.
Es de especial utilidad para el control de la ventilación, la utilización de
monitorización de PCO2 y PO2 continúas mediante el Paratrend.
3.-CONTROL DE COAGULACION Y HEMATOCRITO:
Se debe realizara 1 ó 2 veces cada 24 hora un control de Tiempo de
Coagulación Activada (ACT) con máquina Hemocron en la propia UCIP,
hemograma cada 24 horas para monitorizar el recuento plaquetario , así como
el Hematocrito, que no debe sobrepasar el 35 % pues se favorece la
hiperviscosidad inducida por la hipotermia.
4.-CONTROLES BIOQUIMICOS:
Fundamentalmente vigilar niveles de potasio, glucosa y resto de electrolitos.
Los niveles de acido láctico son importantes para monitorizar el posible
aumento de la deuda tisular de oxígeno.
5.-CONTROL DEL BALANCE DE LIQUIDOS:
Debido a que el paciente suele entrar en hipotermia inducida en oligoanuria,
y que la hipotermia suele producir retención hídrica tisular, hay que ser
precoces en la instauración de un método de depuración extrarrenal, como
pueden ser la diálisis peritoneal o la hemofiltración veno-venosa.
6.-CONTROL DEL NIVEL DE SEDACION.
Puesto que durante la hipotermia inducida el niño se encuentras sedado y
relajado, en ocasiones puede ser difícil valorar si el grado de sedación es el
adecuado. Si se dispone de la monitorización del índice bispectral (BIS)
podemos controlar el nivel de consciencia del paciente.
El estadío ideal de sedación viene dado por la medición que oscile entre 4060.
CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE LA HIPOTERMIA INDUCIDA
El paciente en hipotermia inducida es un paciente crítico, y a la vigilancia
habitual de éste tipo de niños se añade la monitorización de los elementos
derivados de ésta técnica terapéutica específica.
El paciente debe tener una sedación adecuada y, en la mayoría de los casos,
deberá estar relajado. Es importante vigilar movimientos espontáneos;
mioclonías o temblores que indicarán una insuficiente relajación y/o sedación.
La hipoventilación produce vasoconstricción cerebral , durante la hipotermia
inducida los niveles de carbónico deben estar elevados entre 40-50 para
mantener una vasodilatación cerebral y favorecer el flujo sanguíneo hacia el
encéfalo del paciente .Toda situación de hipoventilación (CO2 < 35) es una
situación de riesgo puesto que puede producir una hipoperfusión cerebral con
daño isquémico cerebral.La monitorización contínua de PCO2 y 02 (Paratrend)
es de una gran utilidad para la observación de los parámetros ventilatorios a
tiempo real.
La hiperviscosidad que se produce durante la hipotermia inducida hace que
seamos menos agresivos con el uso de hemoderivados que en otro tipo de
pacientes críticos, (en donde se pretende que el hematocrito esté próximo al 40
%); durante la hipotermia no sobrepasaremos el 35% de hematocrito para
favorecer la microcirculación capilar.
Prevención de úlceras por decúbito, el riesgo es mayor no sólo por la
relajación muscular sino también por la mala perfusión debido a la hipotermia.
Se deben vigilar con especial cuidado las zonas de apoyo.
La aparición de zonas de sangrado (a través de tubo endotraqueal, heridas
quirúrgicas, sonda vesical) puede ser un reflejo de la coagulopatía y alteración
plaquetaria inducidas por la hipotermia. Su aparición puede indicar la necesidad
de transfusión de plasma fresco congelado y/o plaquetas. Los controles de ACT
, que nos indican estado de hemostasia del paciente deben ser realizados por
enfermería cada 12-24 horas.
El paciente en hipotermia tiene una especial susceptibilidad a las infecciones
(leucopenia por hipotermia inducida), las manifestaciones de una infección
profunda como la fiebre no son evidentes durante el enfriamiento del niño. Se
debe prestar especial atención a las medidas de asepsia (manejo de vías,
aspiraciones…) para prevenir infecciones.
Realización de equilibrio acido-base (EAB) y electrolitos frecuentes para
detectar alteraciones como la hipoglucemia y la hipokaliemia.
El control de la temperatura recae fundamentalmente en enfermería. Los
métodos como la manta térmica con Servocontrol facilitan esa labor, pero todo
el personal debe estar familiarizado con el uso del equipo, así como la dinámica
a seguir para conseguir un control homogéneo y uniforme de la temperatura.
Es importante no disminuir la temperatura, en ningún caso de 31º C, ya que el
riesgo de arritmias es mucho mayor. La terapia puede durar desde unas horas a
varios días.
RECALENTAMIENTO
Se debe pensar en interrumpir la hipotermia inducida cuando existe una
mejoría de los parámetros hemodinámicas, con mejoría de la diuresis y con
descenso del nivel de inotrópicos intravenosos.
El recalentamiento debe ser progresivo a una velocidad de 1º C cada 24
horas, vigilando la posible “hipertermia de rebote”. Se aconseja que el
calentamiento sea realizado con la manta térmica con Servocontrol para un
mejor control del aumento de temperatura.
CONCLUSIONES
El tratamiento con hipotermia moderada (32-34º C) es de gran utilidad para
mejorar la situación crítica de pacientes en bajo gasto cardiaco y otras
patologías críticas. El objetivo es minimizar el daño isquémico, disminuyendo el
consumo de oxígeno y metabólico y así conseguir:
 buena protección miocárdica
 buena protección cerebral
 buena protección de los demás órganos.

La enfermería tiene un papel decisivo, aparte de los cuidados del paciente
crítico es la encargada del enfriamiento y de mantener de forma homogénea el
rango terapéutico de temperatura, así como para la detección de las
complicaciones.