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DIVISIÓN DE ASESORÍA Y GESTIÓN JURÍDICA Al contestar refiérase al Oficio Nº 12164 26 de setiembre de 2005 DAGJ-2898-2005 Doctor Luis Paulino Salazar Vargas Director General HOSPITAL DR. R. A. CALDERÓN GUARDIA Estimado señor: Asunto: Se autoriza al Hospital Calderón Guardia el procedimiento de contratación directa para la compra por consignación de válvulas cardíacas. Damos respuesta a su oficio HDRACG-DM-3720-06-2004, complementado con los oficios C.CARDIOV-49-07-04 y HRCG-ADM-AC-558-09-2005, éste último recibido en la Contraloría General el pasado 16 de septiembre, mediante el cual solicita autorización para utilizar un sistema de compra por consignación de válvulas cardíacas. I.- Justificación de la solicitud: Se nos indicó inicialmente que, la pretensión es obtener una autorización que permita comprar —a través de la modalidad de compras por consignación— válvulas utilizadas por el Servicio de Cirugía de Tórax, específicamente para el Programa de Cirugía Cardiovascular. Dicho programa, requiere de este tipo de compras porque en situaciones en donde las personas nacen con defectos valvulares o cuando éstas se dañan por una gran serie de enfermedades, se necesita muchas veces el cambio total de la válvula. Explican también que, en general las válvulas se dividen en dos grandes grupos: mecánicas y biológicas. Las primeras son hechas de carbón pirolita, material liviano pero muy fuerte y extremadamente durable; y las segundas son manufacturadas de diferentes tejidos como el pericardio bovino o tomadas directamente de otros animales como el caso de las válvulas de cerdo. 2 Según lo que señalan, la medicina moderna ha definido un uso o indicación específica para cada tipo de válvula y para cada ser humano basado en la edad de los pacientes, el deseo de engendrar hijos, intolerancia o contraindicación para ingerir anticoagulantes, tipo de enfermedad y en nuestro medio por otros factores que son también importantes como la cercanía a los centros de salud, ocupación y hasta el nivel intelectual de la persona enferma. Se aduce también, que las diferencias físicas entre los seres humanos significa que también hay diferencias en el tamaño de los corazones y por lo tanto de las válvulas, que en algunos casos se requieren más grandes que en otros. Por eso, para quienes se encargan de corregir enfermedades de las diferentes válvulas cardíacas es muy importante poder contar con una variedad de tamaños y de materiales para escoger la mejor opción para cada persona. Señalan que, aun cuando al examinar a cada paciente y con sus correspondientes estudios es posible limitar el número de opciones, no es sino hasta en la mesa de operaciones y con el corazón detenido, que es posible medir y definir con precisión el tamaño y tipo de válvula a implantar. Esto hace que sea muy difícil trabajar con el material previamente adquirido sin tener la posibilidad de cambiarlo cuando así se requiera. Por ejemplo, es posible que se según los estudios se defina que se requiere una válvula de un determinado tamaño, pero al momento de tener al paciente en la operación puede ser que requiera de otro tamaño de válvula. Ahí no se puede perder tiempo, ni mucho menos poner otra válvula de un tamaño diferente al requerido porque solo se tuviera esa al momento de la cirugía. De ahí que, estiman que el mecanismo de la consignación es imprescindible para que los cirujanos cardiovasculares puedan contar con un stock completo de válvulas que satisfagan el abanico de posibilidades que se puedan presentar al cirujano de turno durante una intervención. Por medio de ese mecanismo, la institución puede poner a disposición del médico tratante la válvula que mejor se ajuste a las características de cada enfermo y pagar solamente por ella y no por toda la variedad de tamaños o particularidades. La intención es adquirir válvulas para un promedio de 10 intervenciones mensuales para un total de 120 intervenciones al año. En este oficio, detallaron los aspectos administrativos, técnicos y legales que en principio rigen ese tipo de compras. En información adicional, indicaron que a ese hospital se le autorizó en diciembre del año 2002 un sistema similar. Agregan que no se requiere un sistema de compra directa sino de compra por consignación, con la posibilidad de que los cirujanos cardiovasculares cuentan con inventario previamente seleccionado para ser utilizado en la Sala de Operaciones. La estimación de estas compras es de ¢50.000.000.00. 3 Según indicaron, para la selección del contratista, los oferentes cotizan lo solicitado y requerido por el cartel y la escogencia específica de la válvula a comprar se determina en el momento mismo de la intervención quirúrgica con el paciente abierto y la decisión recae en el cirujano responsable de la operación. Es decir que, el médico encargado del procedimiento establece el tipo de válvula a utilizar según la situación clínica y anatómica del paciente. Aun cuando se podría tratar de obtener un criterio más amplio en cuanto al tipo de válvula a utilizar y para ello sería posible llevar a cabo una reunión con los cirujanos cardiovasculares, la decisión siempre está muy marcada por las condiciones anatómicas locales encontradas a la hora de la cirugía. Como último aspecto, se tomaría en cuenta el menor precio ofertado por las empresas participantes. Se pretende garantizar las existencias de las válvulas por un período de un año, el cual será mantenido por un grupo de proveedores especializados en la distribución de tales implementos. En la última documentación remitida, se explica con detalle en qué consisten el tipo de compras por consignación que utiliza ese centro hospitalario. Se dice que la consignación busca que las empresas adjudicatarias, mantengan en stock una cantidad de insumos que deben ser aportados en el momento en que se realiza un acto quirúrgico o procedimiento clínico a un determinado paciente. En algunos casos, el proveedor debe aportar toda la gama del producto ya que es hasta el momento de la cirugía en donde se logra determinar con precisión cuál es el insumo más conveniente para el paciente. Como se ha dicho, esto depende de factores como el tipo de paciente, el tipo de lesión, las diferentes medidas y tipos de los insumos o artículos. Se pretende utilizar y cancelar únicamente el insumo que el paciente requiere. Sostienen que en procedimientos normales de compra, los servicios deben prever toda la gama de productos en cantidades diferentes, de acuerdo a su posible utilización y esto puede provocar que queden algunos artículos que si bien fueron adquiridos, no es posible utilizarlos y esto genera sobrantes y la consecuente pérdida económica. De ahí surgió la necesidad de generar compras en las que los productos se tengan en consignación para su uso, cancelando los que se lleguen a utilizar. Explican que en la institución se dan dos tipos de compras por consignación. Por un lado las compras por consignación que realizan mediante el procedimiento de licitación pública. Estas son tramitadas por el nivel central de la Caja Costarricense de Seguro Social y tienen primordialmente por objeto las prótesis ortopédicas. En estas, según los estudios previos a su trámite, las diferentes empresas que venden y distribuyen estas prótesis en el país tienen toda gama de medidas en cada prótesis. La diferencia estriba en el sistema empleado para la utilización de las prótesis en tanto cada marca de prótesis viene con accesorios exclusivos de esa misma marca y ninguna otra prótesis de una marca diferente puede adaptarse a otra o a otros accesorios. 4 Anteriormente, se compraban prótesis de todas las medidas para que estuvieran a disposición del equipo médico durante la cirugía de los pacientes. Esto causó que varios tipos de prótesis no fueran utilizadas ya fuera por su tamaño o porque el tipo de lesión para el que se solicitaron no fueran muy frecuentes en el país. Esto creaba un sobrante y un desperdicio de prótesis. Con la licitación pública, se le solicitó a la adjudicataria mantener en inventario toda la gama de prótesis y así en cada cirugía que se requiera implantar una determinada prótesis, el proveedor debe aportar a la sala de cirugía todas las posibles medidas de la prótesis a implantar. El equipo médico en el acto quirúrgico selecciona la medida que mejor le convenga al paciente, adaptando la prótesis al paciente y no el paciente a la prótesis. En ese caso, las empresas y posibles adjudicatarias poseen o distribuyen toda la gama de medidas de cada prótesis, por lo que no resulta problema alguno adjudicar a una empresa en el entendido de que debe tener a disposición todas las medidas posibles, ya que es al momento de la cirugía del paciente cuando se determina con certeza la medida adecuada de la prótesis a implantar toda vez que los cálculos previos a la operación, en la mayoría de los casos son afectados por desgastes, grosor de los huesos, entre otros. Un segundo tipo de compras por consignación, se hace mediante lo que se ha llamado un procedimiento de compra directa especial. Estas compras nacen a raíz de los procedimientos médicos para pacientes con problemas cardíacos, específicamente con los insumos de Hemodinamia. A diferencia de las compras indicadas líneas atrás, las empresas que distribuyen este tipo de productos en el país, poseen gamas de productos que difieren en medidas, flexibilidad, opacidad, entre otras, según las marcas de que se trate. Esto provocaba que un procedimiento ordinario de Hemodinamia en el que se requiriera la implantación de alguna prótesis hemodinámica, el médico debiera sujetarse a lo que se poseía en inventario en el hospital, tratando de adaptar el paciente a la prótesis y no a la inversa. Al tener diferentes empresas, insumos con distintas características, cada uno de los cuales son utilizados dependiendo del tipo de lesión y de la condición del paciente al que se le realiza la intervención quirúrgica, era indispensable crear un procedimiento de contratación administrativa especial por medio del cual, la institución se garantice el suministro de cualquier insumo que pueda ser utilizado en un paciente durante el proceso hemodinámico. Fue así como se ideó un procedimiento de contratación autorizado por la Contraloría General, en tanto sostienen que no es posible realizar una licitación pública. La intención es crear un banco de proveedores de estos insumos, de acuerdo a lo solicitado en el cartel de compra y adjudicar a todos y a cada uno de los diferentes oferentes, para que mantengan en bodegas especiales en el Servicio de Cardiología, toda la gama de los diferentes insumos que le fueran adjudicados a fin de tenerlos disponibles en cualquier procedimiento. 5 Las cuatro empresas adjudicadas en este tipo de compra especial, así como sus respectivos contratos no poseen un monto de adjudicación definido sino que se hace referencia al tope de reserva presupuestaria para toda la contratación. II.- Criterio para resolver: Como es sabido, el régimen que rige la contratación pública determina que las instituciones del Estado deben someter a un concurso público la adquisición de los bienes y servicios, así como los proyectos de construcción de obras requeridos para la consecución de los fines a los que deben dar satisfacción. Para ello el legislador dispuso un sistema basado en el monto de las contrataciones, el cual se convirtió, a partir de la promulgación de la Ley de Contratación Administrativa, en el criterio determinante —en la mayoría de los casos— del tipo de procedimiento ordinario que debe aplicarse en cada caso. En ese contexto la contratación directa se estableció como un mecanismo de excepción a los procedimientos ordinarios, procedente en aquellos supuestos expresamente definidos por la Ley de Contratación Administrativa y su Reglamento General. Dentro de éstos, se contemplan algunos casos en donde la propia Contraloría General puede autorizar la realización de contrataciones directas como sustituto del procedimiento ordinario procedente según las connotaciones del caso. Tales son, por ejemplo, las hipótesis que se contemplan en los artículos 83 y 85 del Reglamento General de Contratación Administrativa. El primero de estos supuestos —sea el referido al artículo 2 inciso h) de la Ley de Contratación Administrativa y el artículo 83 de su Reglamento General— se otorga cuando se comprueba que existen suficientes razones para considerar que la contratación directa es el único mecanismo posible para la debida y oportuna satisfacción del interés público o para evitar daños o lesiones a los intereses públicos. En ese caso particular, la Contraloría General debe hacer un análisis de las condiciones y razonamientos que la Administración expone para determinar la existencia de los motivos que acrediten que lo mejor para el interés público es obviar el procedimiento de licitación. De esta forma, siendo una valoración dirigida a considerar condiciones muy particulares, la situación de hecho que se someta a conocimiento de este Órgano Contralor normalmente y como regla general debe estar debidamente delimitada en el tiempo y en cuanto al monto, así como respecto al medio por el cual el contratista será seleccionado puesto que la Contraloría General no otorga autorizaciones abiertas e indefinidas en estos elementos fundamentales.1 1 Véase en igual sentido el oficio 04800 (DAGJ-1015-2004) del 7 de mayo de 2004 6 En el asunto de marras, ha habido una confusión de los términos de la solicitud que se planteó desde un inicio. Esto por cuanto se estableció como una solicitud de compra por consignación, para lo cual entendíamos que se trataba de una modalidad de contratación directa especial y sin embargo, al hacer la consulta a la entidad, en el oficio C.CARDIOV-49-07-04, se indicó que para el caso no se requería la adquisición de válvulas cardíacas por medio de la contratación directa. Surgió entonces la duda, respecto a si en efecto era necesario algún tipo de autorización, puesto que nos cuestionamos si eventualmente el tipo de compra denominado “por consignación”, podía llevarse a cabo por medio de un proceso licitatorio, además de que la institución afirmó que no necesitaba de la compra directa. La duda surge además, del hecho mismo de que en la propia Caja Costarricense de Seguro Social, —como se reconoce en el oficio HRCG-ADM-AC-558-09-2005— se realizan compras por consignación por medio del procedimiento de licitación pública, específicamente para el caso de las prótesis ortopédicas. Es ahora, con la explicación que en su último oficio hace la entidad licitante que advertimos que existen diferencias fundamentalmente asociadas al tipo de insumos que el Servicio de Cardiología requiere adquirir, asociadas a la particularidad del mercado de proveedores de éstos, que determinan una mayor dificultad para llevar a cabo este tipo de compras por medio de un procedimiento licitatorio ordinario. Por otro lado, es evidente que ha existido una confusión de conceptos, porque lo cierto es que esa entidad con el mecanismo que propone sí requiere una suerte de procedimiento de contratación directa, aun cuando se dijera lo contrario, tal y como ya se indicó. Ciertamente aquí, no se requiere de una autorización para llevar a cabo una única compra directa de las válvulas cardíacas que se necesitan, sino más bien hablamos de un procedimiento sustitutivo de los procesos ordinarios de contratación, en la misma línea de aquellos que esta Contraloría General ya ha autorizado cuando se evidencian casos en donde la licitación resulta incompatible con el modelo de adquisición que la realidad demanda. Reiteramos que frente a situaciones similares de otras instituciones del Estado, la Contraloría General ha reconocido que existen actividades cuya contratación es incompatible e inmanejable a través de la realización de los procedimientos ordinarios que contempla la Ley y en virtud de esto y, con fundamento en el artículo 2 inciso h) de la Ley de Contratación Administrativa, ha autorizado los denominados procedimientos sustitutivos en donde, generalmente a partir de un registro de oferentes precalificados técnicamente, se implementa un sistema de contratación directa que permite una selección más ágil y oportuna, pero a la vez apegada a los principios que rigen la materia. Esta solución lo que ha pretendido es generar una respuesta a la debida y oportuna satisfacción del interés público ajustada a la situación de hecho particular y a las especificidades de casos muy puntuales en donde la licitación no proporciona una solución eficiente. 7 No obstante, en la mayoría de los casos este Órgano Contralor autoriza este tipo de procedimientos a partir de la reglamentación previa que la Administración prepara y que somete a nuestro conocimiento. En el caso de la adquisición de válvulas cardíacas o insumos propios de esta área y de otras especialidades médicas, ya la Contraloría General le indicado a otras entidades hospitalarias de la necesidad de reglamentar este sistema sustitutivo de adquisición. En ese sentido, se le autorizó en el año 2004 al Hospital San Juan de Dios, la utilización temporal del sistema de compras por consignación de insumos para cardiología, neurocirugía, ginecología y vascular periférico en la Unidad de Hemodinamia, sujeto a la redacción de un reglamento estructurado del sistema que contemplara el objeto, procedimiento para el registro de empresas, procedimiento de compra propiamente dicho, contenido del contrato, tipos de garantías, forma de pago, características propias de la entrega, modos de fiscalización y recursos entre otros.2 Es así como, para el caso particular del Hospital Calderón Guardia, comprendemos la necesidad de llevar a cabo un procedimiento sustitutivo de los procedimientos ordinarios que facilite una sana administración de los recursos públicos que se invierten en la compra de insumos cardíacos, pero fundamentalmente que permita una atención eficiente, oportuna y de la mejor calidad posible para cada uno de los pacientes beneficiarios. No obstante, considera este Despacho que al igual se ha establecido para otras entidades hospitalarias, el Hospital Calderón Guardia debe preparar un documento que estructure todo el proceso sustitutivo y regule así los aspectos medulares relacionados con los objetos a adquirir (debe valorarse si este sistema puede ampliarse para la compra de insumos de otras especialidades médicas, por ejemplo); el mecanismo de selección y sus criterios, la conformación de un registro de empresas “elegibles” o proveedores técnicamente calificados para vender de manera permanente estos insumos, los medios de control y fiscalización de este tipo de compras, responsabilidades, por mencionar algunos de ellos. Además, es importante destacar que en la autorización que este Órgano Contralor le diera a esa entidad hospitalaria para la utilización de este sistema en oficio 15641 (DAGJ-2040-2002) del 10 de diciembre de 2002, expresamente se indicó: “El sistema de contratación por consignación se aprueba por el plazo de un año, contado a partir del refrendo de esta contratación directa y podrá ser renovado, siempre que con tres meses de antelación al vencimiento del año, se nos remita un informe detallado, con el aval de la Auditoría de la Caja, donde se recomiende su continuación, por satisfacer los objetivos propuestos y de ser el caso, se hagan las recomendaciones para su mejora. Para esa renovación de la autorización se tomará muy en 2 Véase el oficio 8433 (DAGJ-1790-2004) del 23 de julio de 2004. y el oficio 14299 (DAGJ-3079-2004) del 17 de noviembre de 2004, en el que finalmente se autorizó dicho documento. 8 cuenta, los controles que hayan sido implementados para un uso transparente de los recursos empleados.” (Énfasis agregado) Hasta donde tenemos conocimiento, dicho informe no ha sido remitido y lo único que existe es la presente solicitud para una nueva autorización, en la cual no se adjunta este documento. Por esa razón, estima esta Contraloría General que, con fundamento en el artículo 2 inciso h) de la Ley de Contratación Administrativa y a efecto de no evitar poner en riesgo y causar un serio perjuicio al derecho a la vida y a la salud de los asegurados que requieran de intervenciones quirúrgicas en los cuales se necesite el implante de una válvula cardiaca, lo propio es autorizar que se utilice el sistema sustitutivo según los términos del procedimiento referido en el oficio HRCG-ADM-AC-5558-2005 y en el oficio HDRACG-DM-3720-06-2004, sujeto a que en un plazo de seis meses, se redacte un documento en donde se formalice y regule en todos sus detalles el procedimiento de compras por consignación que utiliza ese hospital. De igual forma en ese plazo, debe remitirse el informe al que se refiere el punto 5) de nuestro oficio 15641 del año 2002. Lo propio es también que, esa entidad hospitalaria valore si es posible incluir la adquisición, por medio de esta modalidad y procedimiento sustitutivo de contratación directa, de insumos y productos necesarios para otras especialidades médicas, como sucedió en el caso del Hospital San Juan de Dios. III.- Condiciones bajo las que se otorga la presente autorización: La presente autorización se confiere en los siguientes términos: 1. Bajo este sistema de compras por consignación se deberán adquirir productos de óptima calidad y en el menor tiempo posible, para lo cual deben emplear un sistema de evaluación o ponderación claro y técnico, de manera que refleje que la oferta seleccionada es la más conveniente para el interés general. Si la selección se hace por el menor precio cotizado, la calidad de los productos a contratar deberá asegurarse por vía de las condiciones de admisibilidad que deben reunir los paquetes. 2. Se deja bajo la absoluta y exclusiva responsabilidad de la Auditoría Interna de la Caja Costarricense de Seguro Social, la fiscalización de este procedimiento de compras por consignación, donde el Hospital debe cumplir y ajustarse al procedimiento estructurado que deberá formalizarse en un documento reglamentario interno, que deberá suscribirse en un plazo máximo de seis meses a partir de la notificación de este oficio. 3. En dicha regulación interna se deberá detallar el objeto, el modo de conformación del registro de proveedores elegibles, el modo de selección, el tipo de garantías de los productos, garantías de las ofertas, el sistema de fiscalización, responsabilidades, entre otros. 9 4. Ese Hospital deberá disponer de autorización para efectuar el tipo de compras que interesa, en su compromiso de gestión, aspecto que estimamos es de principio, al indicar ustedes en su nota que disponen de contenido presupuestario al efecto. 5. Se deberá invitar a todos los potenciales proveedores que estén registrados en la Caja Costarricense de Seguro Social, a nivel de oficinas centrales o en su defecto los proveedores que en la actualidad se encuentren acreditados en otro Hospital, bajo esta modalidad que se autoriza y que esté demostrado que su insumo reúne y cumple con las especificaciones técnicas para incorporarlos a los pacientes del Servicio de Cardiología. 6. El sistema de contratación por consignación de válvulas cardíacas se aprueba temporalmente por el período de seis meses, contado a partir de la notificación de este oficio y está sujeto a que al término de ese plazo, se conceda una nueva autorización cuando se remita el reglamento respectivo mencionado en los puntos anteriores, así como un informe de la Auditoría de la Caja, según los términos del oficio de esta Contraloría General 15641 del año 2002. Para los efectos de una eventual autorización posterior, se tomará muy en cuenta, los controles que hayan sido implementados para un uso transparente de los recursos empleados. 7. Para la realización de cada compra se deberá disponer efectivamente de la totalidad de contenido presupuestario para atender la erogación. 8. Cualquier modificación que opere sobre las condiciones bajo las cuales se confiere esta autorización, deberá contar con la anuencia previa de esta Contraloría General. Atentamente, Licda. Silvia Chanto Castro Gerente Asociada Lic. Marco V. Alvarado Quesada Gerente Asociado AMPS/vah NI: 13729, 15131, 21214 CI Área de Servicios de Salud. DFOE.CGR Auditoría Interna.CCSS Presidencia Ejecutiva. CCSS Junta Directiva. CCSS Archivo Central G: 2004004335-1 Licda. Ana Marcela Palma Segura Fiscalizadora