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INDICE PAGINA CAPITULO I: PATOLOGIAS DEL TRACTO URINARIO……………….……2 A.- FISIOLOGIA VESICAL…………………………………….…….……..2 B.- INCONTINENCIA URINARIA (IU).………………….……….…….3 1.- DEFINICION…………………………………………...…………………….……..3 2.- PREVALENCIA……………………………………………………….………….…..4 3.- FISIOPATOLOGIA…………………………………………………...……….…..4 4.- CLASIFICACION…………………….………………………………………....….5 5.- EVALUACION………………………………………………………………….……..8 6.- TRATAMIENTO…………………………………………….……………………...10 C.-.INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO………………………...11 1.- DEFINICION…………………………………………………………….……..….11 2.- EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………………….…..11 3.- DIAGNOSTICO………………………………………………………….………...11 4.- ETIOLOGIA……………………………………………………………….…….…..13 5.- PATOGENIA………………………………………………………………………….13 6.- INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS…………………………14 7.- TIPOS DE ITUs…………………………………………………………….……..14 8.- TRATAMIENTO…………………………………………………………………...14 CAPITULO II: AGENTES TERAPEUTICOS EN IU E ITU…....……….15 A.- FARMACOTERAPIA…………………………………………………….15 B.- PRECAUCIONES…………………………………………………….….16 C.- CONTRAINDICACIONES…………………………………….….……16 D.- EFECTOS ADVERSOS………………………………………………….16 URODIAL………………………………………………………………………………17 COMPOSICION……………………………………………………………….17 FORMULA QUIMICA………………………………………………………..17 INDICACIONES………………………………………………………………17 FARMACOLOGIA…………………………..………………………………..18 POSOLOGIA…………………………………………….…………………….18 CONTRAINDICACIONES………………………………………………….18 ADVERTENCIAS……………………………………………………………..19 PRECAUCIONES……………………………………………………………..19 INTERACCIONES…………………………………..……………………….19 EFECTOS SECUNDARIOS……………………………..………………….19 SOBREDOSIS………………………………………………………………...20 PRESENTACIONES……………………..……………………………….….20 1 CAPITULO I: PATOLOGIAS DEL TRACTO URINARIO A.- FISIOLOGIA VESICAL Figura 1 La capacidad de la persona para retener la orina depende del funcionamiento normal de las vías urinarias inferiores, los riñones y el sistema nervioso (fig. 1). La persona tiene que tener igualmente la capacidad física y mental para reconocer y responder a la necesidad imperiosa de orinar. La capacidad de la vejiga para llenarse y almacenar orina requiere que funcione el músculo del esfínter (que controla la salida de orina fuera del cuerpo) y que el músculo de la pared vesical (detrusor) esté estable (fig. 2). El proceso de micción consta de dos fases: Figura 2 Llenado y almacenamiento Vaciado Durante la fase de llenado y almacenamiento, la vejiga se expande de manera que pueda almacenar una cantidad cada vez mayor de orina. La vejiga de una persona promedio puede contener de 350 a 550 ml de orina. Generalmente, una persona siente que tiene necesidad de orinar cuando hay aproximadamente 200 ml de orina almacenada en la vejiga (fig. 3 a y b). Figura 3a Figura 3b 2 El sistema nervioso le avisa a la persona sobre la necesidad de orinar y también permite que la vejiga continúe llenándose. La fase de vaciado requiere que el músculo detrusor se contraiga, forzando la salida de orina de la vejiga. Al mismo tiempo, el músculo del esfínter tiene que relajarse, de tal manera que la orina pueda salir de la vejiga. La vejiga de un bebé se contrae de forma automática cuando se alcanza un determinado volumen de orina. A medida que el niño crece y aprende a controlar la micción, parte del cerebro (corteza cerebral) ayuda a impedir la contracción del músculo de la vejiga, lo que permite retardar la micción hasta cuando el individuo esté listo para usar el baño. Figura 4 En la vejiga los receptores parasimpáticos colinérgicos están fundamentalmente en el cuerpo vesical (producen contracción); los receptores simpáticos alfa adrenérgicos están principalmente en la base de la vejiga, cuello vesical y uretra (producen contracción); los receptores beta adrenérgicos en mayor proporción en el cuerpo vesical (producen relajación), aunque existen en el cuello y uretra (fig. 4). B.- INCONTINENCIA URINARIA 1.- DEFINICION La incontinencia urinaria se define como la “condición en el cual se produce una pérdida involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema social/ médico”. Se ha demostrado que siempre contribuye a: Promover al aislamiento social Generar trastornos psíquicos Producir abrasiones cutáneas Facilitar infecciones urinarias Aumentar ingreso a instituciones 3 2.- PREVALENCIA Figura 5 La prevalencia: en promedio varían las series entre un 10 a 34% en las personas mayores de 65 años de edad que viven en la comunidad (fig. 5). Estas cifras son mayores en mujeres, a mayor edad (>75 años) y en aquellos que presentan alteraciones y/o fallas de las funciones cognitivas y funcionales-físicas. 3.- FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA Para mantener la continencia urinaria es básico que estén indemnes: a) Estructuras anatómicas que participan en la micción -Vejiga -Uretra -Músculos del piso pelviano (fig. 6) b) Estructuras del SNC -Médula espinal -Nervios periféricos que inervan el aparato urinario. Figura 6 c) Estado mental -Estado cognitivo que permita reconocer la necesidad de la micción. d) La movilidad El proceso de envejecimiento es quizá el principal factor que influye en la incontinencia urinaria pues afecta la morfología y funcionamiento del sistema urinario. Con los años se produce disminución de: Células del sistema nervioso central La musculatura estriada Los nervios autonómicos La actividad estrogénica 4 Uno de los fenómenos más importantes a destacar es el cambio en el patrón urinario, ya que los adultos mayores tienden a excretar en la noche la mayor parte del líquido ingerido durante el día (nicturia). Mediante los estudios urodinámicos se ha determinado otros cambios, como: Disminución de la capacidad vesical Disminución de la compliance vesical y uretral Disminución de la presión de cierre uretral máxima Aumento del residuo postmiccional Aumento de las contracciones no inhibidas del detrusor 4.- CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS INCONTINENCIAS Los síntomas, pueden ser producidos cuando se afecta la vejiga y la uretra por: Procesos inflamatorios Problemas de almacenamiento Disfunción del vaciamiento Vejiga neurogénica Nicturia Para un manejo clínico práctico, la incontinencia urinaria se subdividen en: I.- Incontinencia urinaria aguda (IUA) En toda evaluación de un paciente incontinente es necesario identificar si el baño está muy lejos o si existe alguna falla funcional que no permite llegar a tiempo; además debemos buscar y tratar las llamadas causas transitorias. Estas se pueden agrupar en el método nemotécnico DRIP (goteo en inglés). a) Delirio-confusión b) Restricción de la movilidad-inmovilidad c) Incontinencia urinaria por rebosamiento Por causas prostáticas, neurológicas, fármacos (anticolinérgicos, alfa-adrenérgicos, narcóticos, etc.) o impactación de un fecaloma. d) Inflamación-infección Procesos inflamatorios (infeccioso o no) puede inducir incontinencia: vaginitis, uretritis, infección urinaria. El rol de la bacteriuria asintomática en incontinencia es incierto, se sugiere tratarla si es de reciente comienzo. 5 e) Poliuria En trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta de bebidas que contienen cafeína y reabsorción de edemas, entre otros. f) Polifarmacia Diuréticos, anticolinérgicos, alfa adrenérgicos adrenérgicos, psicotrópicos y alcohol. narcóticos, bloqueadores alfa II.- Incontinencia urinaria persistente (IUP) Existen algunos tipos básicos de incontinencia urinaria persistente. No son necesariamente excluyentes y pueden coexistir varios en un mismo paciente. a) Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) (stress). Es el tipo más frecuente en mujeres postmenopáusicas hipoestrogénicas recientes, y muy poco común en los mayores de 75 años. Se produce pérdida urinaria de pequeños volúmenes frente a esfuerzos físicos que suponen un aumento de la presión intraabdominal (toser, reír, estornudar) por esfuerzo. En estos casos, la presión intravesical supera la presión de cierre uretral, no hay falla intrínseca del esfínter ni participación de contracciones del detrusor. Frecuentemente se debe a una falla a nivel de los mecanismos de soporte pélvico, relajación de las estructuras perineales, traduciéndose en un descenso de la vejiga (cistocel) y/o la uretra (uretrocele). El manejo general es evitar tener la vejiga llena, disminuir la obesidad y tratar la tos; además los ejercicios de Kegel (fig. 7) o la colocación de un pesario (fig. 8) pueden ser útiles. Finalmente puede ser necesaria una cirugía reparadora que puede ir de la colocación de una cinta suburetral (fig. 9) hasta una plastia reparadora con o sin colocación de malla. La IUE debe diferenciarse de la producida por incompetencia esfinteriana intrínseca (llamada grado III), que es producida por daño del esfínter post cirugía vaginal múltiple, algunas enfermedades neurológicas, vasculares y divertículos uretrales. Figura 7 Figura 8 Figura 9 6 b) Incontinencia de urgencia o urgeincontinencia (inestabilidad del detrusor, hiperreflexia, incontinencia no inhibida, Vejiga hiperreactiva; Hiperreflexia del detrusor; Vejiga irritable; Vejiga espasmódica; Vejiga inestable; Incontinencia con tenesmo). IUU. Es común de observar en ambos sexos (en hombres es generalmente secundaria a obstrucción) y en mayores de 75 años. Típicamente el paciente relata que no alcanza a llegar al baño. Consiste en la pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo repentino, brusco, de orinar. La vejiga no se relaja durante la fase de acomodación y se vacía apenas siente el deseo de orinar, por lo que puede perder gran cantidad de orina. Frecuentemente se liga a una hiperreflexia del destrusor, por lo que la vejiga se contrae durante la fase de continencia, sobrepasando la presión del esfínter. Se asocia también a trastornos neurológicos como la demencia y enfermedades cerebrovasculares. Se recomienda horario fijo para ir al baño y relajantes de la vejiga. La incontinencia imperiosa o contracciones musculares de la vejiga no deseadas pueden suceder a raíz de problemas en el sistema nervioso (neurológicos) e irritación vesical. Puede resultar de: Cáncer vesical Inflamación de la vejiga Obstrucción de la salida de la vejiga Cálculos en la vejiga Infección Enfermedades neurológicas (como la esclerosis múltiple) Lesiones neurológicas (médula espinal o accidente cerebrovascular) En los hombres, la incontinencia imperiosa también puede deberse a: Cambios en la vejiga causados por hipertrofia prostática benigna Obstrucción de la salida de la vejiga por agrandamiento prostático c) Incontinencia por rebosamiento (overflow) Hay un volumen residual excesivo. Se produce pérdida de orina, generalmente de pequeños volúmenes, que es secundaria a una dificultad del vaciamiento vesical por obstrucción mecánica o falla vesical. La vejiga es incapaz de vaciarse en su totalidad y va acumulando orina en su interior, hasta que la presión intravesical sobrepasa la presión esfinteriana y se produce un goteo. Entre las causas mecánicas cabe destacar hipertrofia benigna de la próstata, estrechez uretral, gran cistocele. Las causas funcionales son aquellas en que la vejiga no es capaz de contraerse adecuadamente (vejiga hipotónica) como la vejiga neurogénica y lesiones de médula espinal. 7 d) Incontinencia funcional Existe pérdida de orina asociada a la incapacidad de ir al baño debido a trastornos mentales o físicos, resistencia psicológica u obstáculos ambientales para ese paciente. Algunos ejemplos son demencia grave, trastornos neurológicos, depresión, ira, hostilidad. e) Incompetencia esfinteriana masculina Es muy poco común, en general se presenta después de cirugía prostática o urológica en que se produce un daño del esfínter. Fisiopatológicamente corresponde a un incontinencia urinaria de esfuerzo Grado III de la mujer. f) Incontinencia mixta Probablemente ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores; coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfínter uretral. 5.- EVALUACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA a) Anamnesis En todos los pacientes se debe realizar una acuciosa anamnesis respecto a inicio de la incontinencia y factores precipitantes, síntomas asociados, así como frecuencia y cantidad de pérdida de orina (ciclo miccional). b) Examen físico Evaluar función cognitiva, movilidad, estado neurológico, como inervación lumbosacra. Examen pelviano y rectal buscando cistocele, hipertrofia benigna de la próstata, vaginitis atrófica, etc. Cartilla Miccional: es un autorreporte sobre episodios de vaciamiento vesical. Con estas simples herramientas es posible realizar una buena aproximación diagnóstica, evitando someter a todos los pacientes a otros exámenes que pueden ser costosos, incómodos e invasivos. c) Laboratorio Buscar condiciones reversibles que predispongan a la incontinencia urinaria. Para ello, solicitar examen de orina completa, urocultivo, glucosa, urea y creatinina, tacto rectal y ginecológico y determinación del volumen residual postmiccional. d) Estudio urodinámico Permite el más acabado análisis de las variables fisiopatológicas que intervienen en la acumulación de orina y la micción (Figura 10). 8 Establece con seguridad la presencia de inestabilidad vesical y la presencia de hipocontractilidad del detrusor, la incompetencia esfinteriana, disinergia del esfínter (descoordinación en la apertura del esfínter durante la micción). Este estudio ayuda mucho para definir tipo de incontinencia, en los casos difíciles, en el control pre y post operatorio, Parkinson, etc. (figura 11). Presión vesical (azul) Presión abdominal (naranja) Presión del músculo detrusor (roja): se obtiene de una forma indirecta, restando a la presión vesical la presión abdominal. Orina emitida (verde claro) Suero infundido (verde oscuro) Figura 10 Figura 11 e) Cistoscopia La cistoscopia permite observar directamente el interior de la vejiga y uretra femenina y masculina para diagnosticar enfermedades de las vías urinarias, y en hombres, la próstata (Fig. 12 a, b y c). El cistoscopio flexible está hecho de fibra de vidrio flexible y delgada, y el cistoscopio rígido es un dispositivo recto y sólido. Ambos cistoscopios se insertan en la uretra. La cistoscopia se recomienda en: Infecciones de las vías urinarias frecuentes Hematuria Pérdida del control urinario Vejiga hiperactiva, bloqueo urinario o micción dolorosa Figura 12c Figura 12a Figura 12b 9 6.- TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA El objetivo no siempre es la cura, sino mejorar los síntomas, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida. I.- Medidas generales Ambiente que facilite la continencia: tener accesos fáciles al baño, que debe estar bien iluminado y con altura de WC adecuada. En pacientes con problemas de movilidad: sillas con orinal al lado de la cama, botellas sanitarias, cuñas etc. II.- Terapias Conductuales Ejercicios de Kegel para fortalecer la musculatura del cuello vesical y mejorar la función del esfínter uretral. Reentrenamiento de la Vejiga: orinar sólo cuando está programado y con intervalos progresivamente más largos hasta llegar a cada 3-4 horas. Un método eficaz es el “Prompt Voiding”, en que se pregunta al paciente a intervalos regulares si desea orinar. III.- Tratamientos específicos de la incontinencia urinaria a) Incontinencia urinaria por inflamación-infección Sin duda el tratamiento es erradicar el agente etiológico ya sea con el uso de antibióticos o AINES. Como terapia coadyuvante resultan muy útiles, sedantes, anestésicos y relajantes de las vías urinarias como el Flavoxato. b) Incontinencia urinaria de urgencia (IUU) o inestabilidad del detrusor Corregir edema, ajustar cantidad y horario de ingesta de líquido. Combinación de terapia conductual y fármacos como anticolinérgicos (oxibutidina), Flavoxato (relajante músculo liso), tricíclicos (imipramina). c) Incontinencia urinaria de esfuerzo Ejercicios del suelo pélvico (Kegel). Estrógenos orales o tópicos para tonificar las partes blandas, agonistas alfaadrenérgicos como fenilpropanolamina (eleva el tono muscular uretral). En casos sin respuesta a estas terapias, se indica cirugía. d) Incontinencia por rebosamiento Mejorar el drenaje vesical. En los casos de adenoma prostático, gran cistocele y la estenosis uretral el tratamiento es la cirugía. Alternativas farmacológicas son antagonistas alfadrenérgicos: prazocina, terazocina, doxazocina. Para el caso de vejiga hipotónica, existe poca experiencia con agentes colinérgicos. Mejores resultados se han obtenido con el cateterismo intermitente cada 4-6 horas o con la frecuencia necesaria para mantener volúmenes residuales menores de 150 ml. e) Incontinencias funcionales Se benefician con terapias conductuales y algunos simples cambios ambientales. f) Catéter definitivo Cuando las medidas terapéuticas fallan, si el paciente no tolera el cateterismo intermitente o en situaciones especiales, como pacientes terminales. Las complicaciones son infecciones urinarias, sepsis y formación de cálculos vesicales. 10 C. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITUs) 1. DEFINICIÓN La infección urinaria, infección de orina, o infección del tracto urinario (ITU), es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. Los síntomas son los que componen el síndrome miccional, considerando que las infecciones de orina también pueden ser asintomáticas. 2. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia se acerca al 5% en el sexo femenino en los grupos de menor edad. A mayor edad se eleva alrededor del 20%. Aunque son infrecuentes las infecciones del tracto urinario en los hombres jóvenes, su riesgo se vuelve similar a la de las mujeres con el paso de los años. Existen tres picks de frecuencia para las infecciones del tracto urinario en la población. Un primero en lactantes y niños pequeños, ya que todavía no reciben tratamiento de posibles malformaciones del tracto urinario. El segundo se encuentra entre las mujeres adultas, probablemente por el aumento en la actividad sexual y una mayor susceptibilidad durante el embarazo. Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo. Las razones de ello son el estrechamiento de las vías urinarias por la degeneración relacionada con la edad, tales como la hiperplasia prostática en hombres y trastornos del útero en mujeres. Entre las infecciones adquiridas en hospitales, las infecciones urinarias se encuentran entre las más frecuentes. Se estima que la proporción es de 40%. 3. DIAGNÓSTICO a) cuadro clínico Los síntomas de una infección vesical abarcan: Orina turbia (fig. 13) Olor de la orina fuerte o fétido Urgencia o frecuencia urinaria (poliaquiuria) Fiebre baja (no toda persona tendrá fiebre) Necesidad de orinar en la noche (nicturia) Dolor o ardor al orinar (disuria) Relación sexual dolorosa (dispareunia) Dolor en la parte inferior de la pelvis (suprapúbico) Si la infección se propaga a los riñones, los síntomas pueden abarcar: 11 Escalofríos y temblores Fatiga Fiebre por encima de 38º C, más de dos días Dolor fosa renal Piel enrojecida o caliente Sensación de indisposición general Cambios mentales o confusión Náuseas y vómitos Dolor abdominal intenso b) Signos y exámenes - Muestra de orina Un análisis de orina alterado (fig. 14) comúnmente revela presencia de: Nitratos Glóbulos blancos Glóbulos rojos - Urocultivo (muestra limpia o muestra por sondaje) Determina tipo de bacteria y antibiótico apropiado para el tratamiento (Fig.15). c) Microbiología Un crecimiento de 100.000 unidades formadoras de colonia por mililitro (ufc/ml) en una muestra de orina, evidencia una infección urinaria. Cuando existen síntomas urinarios o piuria se considera ITU con valores mucho menores (hasta 100 ufc/ml). Cuando el recuento de colonias es superior a 10.000 ufc/ml y hay más de dos especies de gérmenes indica contaminación de la muestra. Se considera bacteriuria asintomática cuando, en ausencia de síntomas, hay más de 10.000 ufc/ml y menos de 80.000 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes. Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras causas (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina se puede hacer el diagnóstico de infección urinaria sin realizar urocultivo. Figura 13 Figura 14 Figura 15 12 4. ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN URINARIA a) Bacilos gramnegativos (fig. 16 a, b y c): Escherichia coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias agudas en general. Proteus y Klebsiella son aisladas con más frecuencia en personas con litiasis. Enterobacter, Serratia y Pseudomona. b) Bacterias Gram positivas: Staphylococcus saprophyticus Figura 16 a b c Streptococcus agalactiae Enterococcus: Indica infección mixta o patología urinaria orgánica. Staphylococcus aureus: debe descartarse la contaminación urinaria por vía hematógena si el paciente no es portador de sonda urinaria. c) Candida: Es el hongo más frecuente en pacientes con diabetes mellitus, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previamente. 5. PATOGENIA Se produce en el 95-98% de casos con aumento de agentes microbianos instalados a través de la uretra. En los demás casos, la infección del tracto urogenital se instala a través del torrente sanguíneo. El agente, generalmente bacterias, en la mayoría de los casos provienen del mismo cuerpo, fundamentalmente de la flora intestinal, vía la apertura exterior de la uretra y viajan por la uretra hasta la vejiga, donde se produce una cistitis (fig. 17). Cuando la colonización asciende en dirección del riñón, puede conducir a la inflamación de la pelvis renal, incluyendo la infección del propio tejido renal pielonefritis (fig. 18), y, por último, colonización de la sangre o Urosepsis. Algunos factores que aumentan el riesgo de una ITU incluyen: Figura 17 Actividad sexual Embarazo Obstrucción urinaria Disfunción neurógena Reflujo vesicouretral Factores genéticos Figura 18 El agente colonizante debe superar los mecanismos de defensa del hospedador. Algunos de estos mecanismos de defensa consisten en: 13 Flujo de líquido durante la micción El urotelio o epitelio del tracto urinario Anticuerpos IgA que se encuentran en el urotelio Los factores que ayudan a la germinación del patógeno urinario incluyen: a) formación de una cápsula bacteriana b) Producción de hemolisina para la disolución de los glóbulos rojos c) Formación de filamentos pilosos celulares que permiten la fijación de las bacterias a la superficie del tejido de las vías urinarias. La mayor densidad de receptores sensibles a estos pili se encuentra en la entrada de la vagina, la vejiga, uréter y pelvis renal (fig. 19). 6. INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS Aquellas que se presentan en cualquiera de las siguientes situaciones: - Embarazo - Paciente varón - Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario - Diabetes mellitus. - Inmunosupresión: SIDA - Manipulación urológica reciente - Síntomas de más de una semana de evolución - Enfermedad médica subyacente como cardiopatías o enfermedad respiratoria crónica Figura 19 7. TIPOS DE ENFERMEDAD URINARIA Según la localización la infección se considera: Uretritis: Infección urinaria localizada en la uretra Cistitis: Localizada en la vejiga urinaria Pielonefritis: Localizada en los riñones Prostatitis: Localizada en la próstata (fig. 20) Figura 20 8. TRATAMIENTO Las infecciones del tracto urinario se tratan exitosamente con antibióticos. En casos no complicados, a menudo la enfermedad cede sin medicamentos. Se indican también relajantes, analgésicos, sedantes, anestésicos y antiinflamatorios. Uno de los más usados por su especificidad, diversidad de acciones y menores efectos secundarios es el Flavoxato. 14 CAPITULO II AGENTES TERAPÉUTICOS COADYUVANTES EN IU E ITU Algunos tipos de Incontinencia Urinaria (como las asociadas a inestabilidad del detrusor y a ITUs), así como las ITUs propiamente tal, requieren farmacoterapia coadyuvante a la terapia etiológica, para combatir el dolor y otras molestias. Dentro de estos fármacos podemos mencionar los siguientes: FARMACOS IRS: duloxetina Anticolinérgicos: oxibutinina, tolterodina, darifenacina, trospium, propiverina, solifenacina Antiespasmódico: FLAVOXATO Antidepresivos tricíclicos: imipramina, doxepina A.- FARMACOTERAPIA La duloxetina, inhibidor de recaptación de serotonina y norepinefrina para el tratamiento de la incontinencia por estrés moderada o grave en mujeres; puede ser más efectiva si se utiliza como complemento de ejercicios del suelo pélvico. Las contracciones involuntarias del detrusor producen urgencia e incontinencia por urgencia, casi siempre acompañada de polaquiuria y nicturia. Los antimuscarínicos reducen estas contracciones y aumentan la capacidad vesical. La oxibutinina tiene efecto relajante del músculo liso urinario. Los efectos adversos limitan su uso pero se pueden reducir empezando con una menor dosis. La oxibutinina de liberación modificada posee menos efectos adversos; también hay un parche transdérmico. La eficacia y los efectos adversos de la Ca++ ANTICOLINERGICOS tolterodina son comparables a Chanel calcium Figura 21 FLAVOXATO los de la oxibutinina de liberación modificada. 15 El FLAVOXATO, antiespasmódico, relajante de la musculatura lisa, anestésico y sedante, mediante antagonismo con el calcio; ha demostrado su utilidad poseyendo efectos adversos menos intensos. Esto último hace que además de su uso en algunas IUP (como la IUU), sea muy útil también en espasmos y dolor asociado a IUA especialmente la provocada por ITUs (fig. 21). La propiverina, la solifenacina y el trospio son nuevos antimuscarínicos autorizados para la poliaquiuria, urgencia e incontinencia urinarias. La propantelina y los antidepresivos tricíclicos se utilizaron en la incontinencia urinaria pero ahora se emplean muy poco debido a sus efectos adversos. El uso de la imipramina se ve limitada por ocasionar efectos adversos cardíacos. El implante purificado del colágeno bovino está indicado para la incontinencia urinaria causada por deficiencia del esfínter intrínseco (situado a la salida vesical) con una función escasa o nula (fig. 22). Figura 22 B.- PRECAUCIONES Los antimuscarínicos se administrarán con precaución en los ancianos, en los sujetos con neuropatía vegetativa y en los con riesgo de glaucoma de ángulo estrecho. Aplicar con prudencia en la hernia hiatal con esofagitis por reflujo. En caso de insuficiencia hepática, evitar la propiverina. Evitar en insuficiencia renal. Los antimuscarínicos pueden empeorar el hipertiroidismo, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión, la hipertrofia prostática, las arritmias y la taquicardia. C.- CONTRAINDICACIONES Los pacientes con miastenia grave, obstrucción importante a la salida de la vejiga o retención urinaria, colitis ulcerosa grave, megacolon tóxico, obstrucción gastrointestinal o atonía intestinal deben evitar los antimuscarínicos. D.- EFECTOS ADVERSOS Los antimuscarínicos pueden producir sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, sequedad ocular, somnolencia, dificultad miccional (más raramente, retención urinaria), palpitaciones y reacciones cutáneas (sequedad de piel, erupción y fotosensibilidad); cefalea, diarrea, angioedema, arritmias y taquicardia. Puede ocurrir una estimulación del SNC con agitación, desorientación, alucinaciones y convulsiones; los niños presentan más riesgo de sufrir estos efectos. Reducen la sudoración, producen sensación de calor y desvanecimiento en entornos cálidos o en pacientes con fiebre. Muy raramente pueden precipitar el glaucoma de ángulo estrecho. 16 URODIAL ANALGESICO Y ANTIESPASMÓDICO DEL TRACTO GENITOURINARIO COMPOSICIÓN Cada comprimido contiene: Flavoxato clorhidrato 200 mg Excipientes: Almidón glicolato de sodio, povidona, estearato de magnesio, almidón de maíz pregelatinizado, fosfato de calcio dibásico. c.s.. FÓRMULA QUÍMICA ESTRUCTURAL Flavoxato clorhidrato INDICACIONES Tratamiento de la disuria, nicturia, dolor suprapúbico, frecuencia, o incontinencia que pueden aparecer en casos de cistitis, prostatitis, uretritis, uretrocistitis, uretrotrigonitis. Como coadyuvante en el tratamiento antiespástico de cálculos renales y ureterales, y disturbios espásticos urinarios producidos por cateterismo y citoscopía. Secuelas de intervenciones quirúrgicas sobre las vías urinarias bajas. En el tratamiento sintomático de los estados espásticos de las vías genitales femeninas como dolor pélvico, dismenorrea, hipotonía y disquinesia urinaria. 17 CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Farmacodinamia: El mecanismo de acción del flavoxato es una combinación de actividad miotrópica, anestésica local y antagonista del calcio. Farmacocinética: Después de la administración oral de 200 y 400 mg de flavoxato a voluntarios humanos, las concentraciones plasmáticas alcanzaron valores pico de 0,3-0,7 mg/mL una hora después de su administración. Su principal metabolito identificado es el ácido 3-metil-flavona-8-carboxílico (AMFC) y sus concentraciones variaron de 5 a 10 mg/mL en el mismo lapso, aumentando a 915 mg/mL al término de dos horas. No se detectó flavoxato en la orina recolectada durante las 12 horas siguientes a la administración. Casi el 60% de la dosis administrada fue recuperado como AMFC libre y conjugado con glucurónido (vida media aproximadamente 1,25 horas). El flavoxato no se acumula en el organismo POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN Adultos y niños mayores de 12 años: Un comprimido (200 mg) tres o cuatro veces al día, de preferencia después de los alimentos. En los pacientes con infecciones, el tratamiento generalmente se continúa mientras se administran los antiinfecciosos. En los pacientes con síntomas vesicales crónicos puede ser necesario un tratamiento de mantenimiento durante periodos prolongados para obtener resultados óptimos. Al mejorar los síntomas, se puede reducir la dosis. CONTRAINDICACIONES Pacientes que han demostrado hipersensibilidad a Flavoxato o a cualquier componente de la formulación. El Flavoxato está contraindicado en pacientes con cualquiera de las siguientes afecciones obstructivas: obstrucción pilórica o duodenal, lesiones intestinales obstructivas o íleo paralítico, acalasia, pacientes con hemorragia gastrointestinal, uropatías obstructivas seriamente descompensadas de las vías urinarias bajas. 18 ADVERTENCIAS Debe ser administrado con precaución en pacientes con glaucoma (especialmente de ángulo cerrado) y en pacientes que deban conducir vehículos motorizados, manejar maquinaria peligrosa o realizar trabajos de precisión, por la posibilidad de aparición de efectos secundarios como somnolencia, visión borrosa y vértigo. PRECAUCIONES En los pacientes con infección concomitante de las vías genitourinarias, debe asociarse un tratamiento antiinfeccioso adecuado. Se recomienda no consumir alcohol durante el tratamiento, ya que aumentaría la somnolencia que puede producir el Flavoxato. No se recomienda su uso en lactantes, embarazadas ni en menores de 12 años, por no haberse establecido su seguridad en dichos casos. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS No se conocen a la fecha. EFECTOS SECUNDARIOS Gastrointestinales: Náuseas (que en general desaparecen si se administra el fármaco después de las comidas), vómitos, sequedad bucal. Sistema nervioso central: Vértigo, cefalea, confusión mental (en pacientes ancianos), somnolencia (que en general disminuye si se reduce la dosis administrada o amplia el intervalo entre las administraciones), nerviosismo. Hematológicas: Leucopenia. Cardiovascular: Taquicardia y palpitaciones. Alérgicas: Urticaria y otras dermatosis, eosinofilia e hiperpirexia. Oftálmicas: Aumento de la presión ocular, dificultad en la acomodación ocular, visión borrosa. 19 SOBREDOSIFICACIÓN El fármaco tiene una toxicidad baja en especial por vía oral. Estudios en animales demostraron que su toxicidad aguda (DL50) es mayor a 1 g/kg de peso. Sintomatología: Pueden presentarse convulsiones, disminución de la sudoración (calor, enrojecimiento de piel, sequedad de boca, e incremento de la temperatura corporal), alucinaciones, taquicardia, aumento de la presión arterial, confusión mental. Tratamiento: En caso de ingestión accidental, se recomienda un lavado gástrico dentro de las 4 horas siguientes a la ingestión del medicamento. Si la sobredosificación es extrema o si se retrasa la eliminación del medicamento del estómago debe considerarse la administración de un parasimpaticomimético. PRESENTACIONES Envase conteniendo 30 comprimidos ranurados. Preparado por DR. REYNALDO BECERRA B. DIRECTOR MEDICO BAGÓ CHILE 20 MANUAL DE VENTAS URODIAL Como una forma importante de seguir desarrollando nuestra especialidad de Urología, es que en esta oportunidad estamos lanzando al mercado el producto Urodial, analgésico y antiespasmódico selectivo de vías urinarias indicado esencialmente en cuadros de dolor secundarios a Cistitis, Uretritis, tenesmo vesical o como coadyuvante de métodos invasivos tales como cateterismo, cistoscopias etc. Estoy seguro de que Urodial será un gran aporte para Bagó a si como para la línea Urológica. ANALISIS DE MERCADO Urodial, pertenece a la clase terapéutica G04D4, que agrupa a productos para el tratamiento de la incontinencia urinaria, sin embargo el competidor directo es Bladuril de Tecnofarma. El Flavoxato como droga, es un principio activo muy utilizado por los Urólogos y que sigue creciendo, tanto en unidades como en valores, durante los últimos años. La clase terapéutica a la que pertenece Urodial vende 163.699 unidades anuales con una venta de US$ 2,253,777. Flavoxato como principio activo vende 74.834 unidades anuales que equivalen a US$ 842.215, es decir, Bladuril vende el 45.7% de la clase terapéutica en unidades y 37.4% en valores. ANALISIS DE COMPETENCIA. URODIAL v/s Bladuril: Urodial tiene una presentación de 200 mg. por 30 comprimidos recubiertos, marcando una gran diferencia en relación al único producto existente en el mercado, el cual tiene una presentación por solo 20 comprimidos. La dosificación ideal para este producto, según cuerpo medico, es de 1 comprimido 21 cada 6 u 8 horas, por 7 a 10 días de tratamiento. Lo que significa que Urodial aporta con una sola presentación, el tratamiento ideal para cuadros que cursan dolor y espasmos de las vías urinarias. VENTA VALORES (US$) Clase G04D4 Bladuril 2007 1,955,581 748,969 2008 2,253,777 842,215 VENTA UNIDADES Clase G04D4 Bladuril 2007 143.797 61.696 2008 163.699 74.834 PRESCRIPCIONES Clase G04D4 Bladuril 2007 5.027 2.833 2008 5.639 3.421 PRECIOS FLAVOXATO Producto Bladuril Presentacion 200MG. X 2O COMP. URODIAL 200MG. X 3O COMP. Fasa 8.840 S&B 8.840 CV 8.750 22 ESTRATEGIA PROMOCIONAL Posicionamiento: Analgésico y antiespasmódico específico de vías urinarias. Frase promocional: “El complemento ideal, de cobertura total”. NECESIDADES Los médicos tienen necesidad de contar con un producto: Que sea especifico de las vías urinarias. Que presente una buena tolerancia, con un mínimo de efectos secundarios. Que permita asegurar el tratamiento completo. Que con solo una presentación, cubra la prescripción médica. Que presente un menor costo de tratamiento. Que tenga una marca que refresque el recetario médico. Que tenga una marca fácil de recordar y prescribir. 23 ARGUMENTOS PROMOCIONALES Urodial, gracias a su exclusiva presentación de 30 comprimidos, permite cubrir mas días de tratamiento a su paciente. Urodial, con su presentación de 30 comprimidos permite ser indicado cada 6 u 8 horas al día, entregando a su paciente el real alivio a la sintomatología. Urodial, con su exclusiva presentación de 30 comprimidos, aporta economía para el tratamiento de sus pacientes. Urodial, tiene una marca fácil de recordar y prescribir por el médico. Urodial, cuenta con la calidad y respaldo de Laboratorio Bagó lo que asegura eficacia y seguridad a la hora de prescribirlo a sus pacientes. MANEJO DE OBJECIONES “ No es nada nuevo”. Dr., entiendo lo que dice, sin embargo, Urodial será un gran aporte gracias a su novedosa y exclusiva presentación por 30 comprimidos, la cual entregará más días de tratamiento a su paciente, ajustándose a la dosis ideal para alcanzar un control rápido y efectivo de la sintomatología urinaria. “ Yo utilizo Bladuril y me ha ido bien”. Dr., sin lugar a dudas le ha ido bien con este producto, sin embargo con Urodial, Ud. contará con una exclusiva presentación por 30 comprimidos permitiendo entregar el complemento ideal, de cobertura total en el alivio de 24 la sintomatología urinaria y además, contará con una nueva marca para renovar su arsenal terapéutico. “ Tecnofarma apoya la especialidad, hace mucho tiempo”. Dr., entiendo que el apoyo es un tema importante para Ud. Sin embargo, me gustaría mencionar, que a medida que contemos con el apoyo de Ud. y de sus colegas, podremos tener una mayor participación en las diversas actividades que la especialidad realiza y un buen comienzo seria prescribiendo Urodial. 25