Download relato de hechos

DICTAMEN Nº: 96/2016
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
don AAG como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por OsakidetzaServicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 21 de marzo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 31 de marzo, se somete a
consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
don … (en adelante, AAG) como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada
por Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.
2.
La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada ya que,
como consecuencia de las complicaciones intraoperatorias producidas en la
intervención de hernia inguinal bilateral realizada en el Hospital de … de … con
cargo a Osakidetza y, más concretamente, el deficiente manejo de la región del
cordón espermático, se provocó tanto la lesión del plexo venoso pampiniforme
(cordón espermático y testículo) como una estenosis del conducto deferente y la
lesión de varios nervios vecinos a esas estructuras. El resultado ha sido la
persistencia del dolor, la necesidad de una nueva intervención quirúrgica
(orquiectomía, para retirar el testículo atrofiado e implantación de una prótesis) y
un trastorno adaptativo con sintomatología ansiosa reactiva. Reclama también por
la falta de información precisa de los riesgos que finalmente se materializaron.
3.
A pesar de haber sido requerido, don AAG no cuantifica la indemnización
solicitada.
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de
reclamación; la historia clínica de los hospitales de … y … de …; los informes de
los servicios de urología, anestesia-reanimación, Unidad del dolor y cirugía, todos
ellos de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) …; el informe de la Inspección
médica; escrito de alegaciones del reclamante; y la propuesta de resolución
desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
5.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión cuando se trata de una
reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho
mil euros, conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que
actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo
3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de
Euskadi.
6.
En el presente caso, don AAG no cuantifica el daño por el que reclama, a pesar
de haber sido requerido para ello, no obstante lo cual, la propuesta de resolución
del instructor admite la reclamación y, “a efectos de una mayor protección de sus
derechos”, entiende que, de estimarse la responsabilidad administrativa, la
indemnización superaría los 18.000 €.
RELATO DE HECHOS
7.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
8.
Don AAG, de … años de edad, fue diagnosticado en el Hospital … de hernia
inguinal bilateral, siendo de mayor tamaño la hernia derecha, motivo por el que se
prescribió tratamiento quirúrgico con malla. Se efectúa el proceso preoperatorio
realizando el estudio anestésico, incluyendo al paciente en lista de espera y
cumplimentando el correspondiente consentimiento informado, que fue firmado en
fecha 8 de junio de 2012.
9.
Debido a la abultada lista de espera, se ofertó a don AAG la posibilidad de
adelantar la intervención mediante la derivación a alguno de los centros
concertados. Así sucedió en el presente supuesto, siendo intervenido en el
Hospital de … de …, centro concertado con Osakidetza, en fecha 29/11/2012.
Presentaba una hernia inguinal bilateral directa. Se practicó una hernioplastia de
Rutkow Robbins con colocación de malla tipo Cousin. El postoperatorio
transcurrió sin complicaciones, recibiendo el alta con fecha 30/11/2012.
10.
En revisión de 12/12/2012 en el Hospital de … se apreció orquitis y epididimitis.
Se quitaron los puntos y se prescribió tratamiento antibiótico y antiinflamatorio·con
ibuprofeno. El día 20/12/2012 no se presentó a la cita por hallarse ingresado en el
Hospital …. El día 27/12/2012 se informó de buena evolución y se programó
revisión en enero. El 08/01/2013 se informó que estaba bien y se emitió alta
médica.
Dictamen 96/2016
Página 2 de 11
11.
Entre el 18 y el 21 de diciembre de 2012 ingresó en el Servicio de urología del
Hospital … por molestias en teste derecho a raíz de intervención quirúrgica. En
ecodoppler testicular se apreciaba testículo derecho aumentado de tamaño con
ecogenicidad heterogénea y ausencia de visualización de vasos intratesticulares,
hallazgos compatibles con infarto testicular derecho. Pequeño componente de
hematoma intraescrotal derecho y aparente recidiva herniaria de asas intestinales.
Se diagnosticó de orquitis derecha tras herniorrafia. Al alta se prescribió
tratamiento con reposo relativo, frío local, suspensorio, Surnox® (ufloxacinoantibiótico sintético) 1-0-1 durante 10 días, Ibuprofeno (analgésico-antiinflamatorio
no esteroideo) de 600 mg cada 6/8 horas si dolor o fiebre; Omeoprazol (protector
gástrico) 1 comprimido al desayuno y control preferente por su urólogo.
12.
Ante la atrofia·del teste derecho y la persistencia de dolor en la zona fue remitido
a cirugía el 6/03/2013.
13.
El 31/05/2013 fue revisado por urología, que informaba de ecografía del aparato
urinario normal y angioTAC informado como normal.
14.
En resonancia magnética nuclear (RMN) de 28/06/2013 se informaba de cambios
postquirúrgicos, cambios fibróticos que engloban conducto deferente con
dilatación previa de dicha zona de cicatrización y afilamiento distal con severa
atrofia del teste derecho a valorar estrangulación de conducto deferente derecho.
15.
En fecha 03/12/2013, con el diagnóstico de atrofia testicular derecha, se realizó
intervención quirúrgica que consistió en orquiectomía derecha y colocación de
próstesis testicular. Fue alta hospitalaria el 4/12/2013 afebril, sin dolor y con buen
aspecto de la herida quirúrgica.
16.
Acudió a urgencias el 12/12/2013 por dolor de testículo derecho, por lo que
ingresó en el Servicio de urología con antibioterapia de amplio espectro. En
doppler escrotal de 12/12/2013 se informaba de la presencia de posible absceso
en región del cordón espermático. Recibió tratamiento sintomático y antibioterapia
por vía parenteral. En 18/12/2013 se realizó TAC pélvico y TAC craneal, sin
hallazgos significativos (leves cambios inflamatorios en la región del cordón
espermático derecho con pequeñas adenopatías reactivas).
17.
La evolución fue satisfactoria, por lo que fue alta en fecha 20/12/2013 con los
diagnósticos de epididimitis aguda, prótesis testicular derecha y los previos y
tratamiento con antiinflamatorio no esteroideo y control por urólogo y neurólogo de
ambulatorio.
Dictamen 96/2016
Página 3 de 11
18.
En revisión de 14/02/2014 refería mejoría del dolor aunque no había cedido del
todo. A la exploración presentaba dolor bilateral en pubis. Se pasó interconsulta a
la Unidad del dolor.
19.
En 23/05/2014 la Unidad del dolor prescribió tratamiento con Neurontin® 300-300600 (gabapentina, tratamiento del dolor neuropático), Versatis® 5g cada 12h
(lidocaína, analgésico local) y capsaicina (analgésico). Con el tratamiento estaba
con EVA (evaluación visual analógica del dolor): 1-2. En ocasiones, 7. Exploración
física: no recidiva.
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
20.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
21.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien sufrió
los daños por los que se reclama, y dentro del plazo legal establecido (art. 142. 5
LRJPAC).
22.
La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo
establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los
documentos presentados por el reclamante y se ha dado cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.
23.
Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de
que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que
establece el artículo 11 del Reglamento.
24.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el
plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para
resolver y notificar la resolución.
25.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Dictamen 96/2016
Página 4 de 11
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
26.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y
se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,
resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños
padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la
Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).
27.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
28.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
29.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
30.
Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19
Dictamen 96/2016
Página 5 de 11
septiembre de 2012 ─JUR 2012\317288─; y las de ese mismo tribunal, de 16 de
marzo de 2005 ─RJ 2005/5739─, de 19 de julio de 2004 –RJ 2004\6005─ y de 14
de octubre de 2002 ─RJ 2003\359─, vienen también a perfilar claramente los
contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
31.
Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico
realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia
de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el
mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente
que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las
circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la
indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada
momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya
incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose
concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el
paciente ha de soportar.
32.
Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan
una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para
ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin
que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo
técnico sólido.
33.
En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya
que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
34.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
35.
Como se ha indicado, don AAG considera que la atención sanitaria fue
inadecuada ya que, como consecuencia de las complicaciones intraoperatorias
producidas en la intervención de hernia inguinal bilateral realizada en el Hospital
de … de … con cargo a Osakidetza y, más concretamente, el deficiente manejo
de la región del cordón espermático, se provocó tanto la lesión del plexo venoso
pampiniforme (cordón espermático y testículo) como una estenosis del conducto
deferente y la lesión de varios nervios vecinos a esas estructuras. El resultado ha
Dictamen 96/2016
Página 6 de 11
sido la persistencia del dolor, la necesidad de una nueva intervención quirúrgica
(orquiectomía, para retirar el testículo atrofiado e implantación de una prótesis) y
un trastorno adaptativo con sintomatología ansiosa reactiva. Reclama también por
la falta de información precisa de los riesgos que finalmente se materializaron.
36.
Respecto de la primera alegación, hemos de señalar que no se acompaña
informe pericial alguno en sustento de su tesis, por lo que, no disponiendo de
otros informes médicos que los elaborados por servicios de urología, anestesiareanimación, Unidad del dolor y cirugía de la OSI … y por la Inspección médica,
en ellos fundamentaremos nuestra intervención.
37.
Al respecto, el informe de la Inspección médica explica una serie de
consideraciones generales acerca de las complicaciones testiculares de la cirugía
de las hernias, exponiendo que:
“Las principales complicaciones testiculares son la orquitis isquémica y la atrofia
testicular. El riesgo es mayor tras reparaciones por vía anterior y sin hernias
recidivas. La orquitis se manifiesta generalmente a las 24-72 h de·la cirugía, con
aumento de tamaño del testículo, doloroso a la palpación y de consistencia
dura, más febrícula. La intensidad y duración de la clínica es variable. El dolor
testicular generalmente dura semanas, mientras que la induración y aumento de
tamaño pueden persistir más tiempo. Es un proceso sin supuración y solo en
casos excepcionales evoluciona hacia una necrosis testicular que requiere
orquiectomía.
La irrigación principal del testículo es por la arteria espermática interna, que
alcanza el cordón espermático pasando a través del anillo inguinal profundo. La
arteria espermática externa, rama de la epigástrica inferior, se une al cordón
atravesando el anillo profundo o el ligamento iliopúbico. Irriga el cremáster y
proporciona una pequeña rama que acompaña al conducto deferente. En la
parte superior del testículo existe una rica circulación colateral que conecta las
ramas de las arterias vesical y prostática con la espermática interna y la
deferencial.
Por ello, en la isquemia del testículo deben asociarse una serie de factores
como son la interrupción de la arteria espermática interna, un cierre excesivo de
los anillos inguinales interno y externo que provoca trombosis de las venas del
cordón y una movilización del testículo fuera del escroto que comprometa la
circulación colateral.
Dictamen 96/2016
Página 7 de 11
La orquitis isquémica puede resolverse completamente sin compromiso final del
testículo o bien evolucionar hacia atrofia testicular indolora, aunque es difícil
determinar inicialmente, qué casos tendrán esta evolución.
Aunque se han empleado antibióticos y antiinflamatorios, no existe un
tratamiento específico de la orquitis que evite la evolución hacia atrofia testicular
por lo que es fundamental su prevención evitando las maniobras descritas
anteriormente. En hernias recidivadas es preferible la vía preperitoneal para
reducir .el riesgo de lesión de las estructuras del cordón espermático, Y, en
pacientes con una hernia contralateral tras una orquitis es recomendable
retrasar la intervención por lo menos un año hasta conocer la evolución: final de
la misma.
En la serie que hemos revisado encontramos orquitis en el 4,6 % de los
.
pacientes, resuelta espontáneamente en todos los casos excepto en uno (0,1
%) que desarrolló atrofia testicular tras reparación de una hernia inguinoescrotal
gigante en dos mallas de polipropileno (Gilbert más Lichtenstein). La utilización
de mallas con realización de un orificio para el paso del cordón espermático
puede ser un punto a debatir, ya que si el orificio es muy estrecho o la malla
está muy en contacto con el cordón espermático puede producirse una
estenosis que conduzca a lesiones vasculares irreversibles con posterior atrofia
testicular.”
38.
Analizado el caso, prosigue el informe de la inspección médica:
“El paciente presentaba una hernia inguinal bilateral que cumplía criterios para
ser tratada mediante cirugía. Este tratamiento fue ofrecido junto con la
información de los riesgos mediante documento de consentimiento informado de
fecha 08/06/2012 en el que se indicaban como riesgos más habituales infección,
hematoma, orquitis y recidiva. Asimismo, se citan en este documento como
posibles riesgos y complicaciones: infección, hemorragia, lesión nerviosa,
coágulos sanguíneos, ataque cardiaco, reacciones adversas no previsibles a
medicamentos y neumonía.
La intervención se llevó a cabo en 29/11/2012. La técnica empleada (Rutkow
Robbins) es una de las comúnmente empleadas para la reparación de cualquier
tipo de hernia inguinal. No consta ninguna incidencia durante su desarrollo y
transcurrió sin complicaciones.
Dictamen 96/2016
Página 8 de 11
En una revisión posterior, realizada el 12/12/2012, se apreció la presencia de
orquitis y epididimitis que se trataron con antibioterapia y antiinflamatorios.
Ingresó en el Servicio de urología del Hospital de … de 18 a 21/12/2012 con el
diagnóstico de orquitis derecha tras herniorrafia, tratada con antibióticos y
antiinflamatorios. Tras diversos estudios, se detectó atrofia testicular derecha
que fue tratada en 03/12/2013 mediante orquiectomía derecha y colocación de
próstesis testicular. Una semana después, presentó un posible absceso en la
región del cordón espermático, diagnosticado finalmente de epididimitis aguda
derecha, que se resolvió con antibioterapia. A pesar de ello persistía dolor
bilateral en pubis, por lo que fue remitido a la Unidad del dolor, donde ha sido
tratado con diversos analgésicos. En la última revisión de la que se tiene
constancia
presentaba
un
dolor
cuantificado
mediante
EVA
de
1-2,
ocasionalmente, 7. No se apreciaba recidiva.
En consecuencia, se trata de una complicación conocida de la hernioplastia
inguinal ─orquitis y epididimitis con resultado de atrofia testicular─, que no
puede atribuirse a ninguna mala práctica quirúrgica ni postquirúrgica y, por lo
tanto, de aparición fortuita, con resultado de pérdida de función del testículo
derecho y dolor leve persistente, en tratamiento analgésico.”
39.
De todo ello, concluye el inspector médico que “la asistencia prestada ha sido correcta
y adecuada a la lex artis, ya que se han aplicado correctamente los conocimientos
profesionales según el estado actual de la Medicina. A pesar de ello se ha presentado una
complicación de manera fortuita, no imputable a mala práctica alguna, que no se aprecia en
ningún momento del proceso asistencial.”
40.
La Comisión Jurídica, en ausencia de informes periciales contradictorios,
comparte esta conclusión, de donde se deriva la ausencia de antijuridicidad del
daño alegado por el reclamante.
41.
Por lo que respecta al consentimiento informado, expone don AAG en su escrito
de conclusiones que aquel fue prestado en fecha 8 de junio de 2012 para ser
intervenido por la doctora … en el Hospital … pero que nunca firmó un documento
de consentimiento informado junto con el facultativo que le intervino en el Hospital
de … en fecha 29 de noviembre del mismo año (Dr. …), lo que supone una
infracción de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica (LAP), habiéndose ignorado las recomendaciones
Dictamen 96/2016
Página 9 de 11
existentes en el documento elaborado por la Comisión de Etica Asistencial del
País Vasco “La información y el consentimiento informado: principios y pautas de actuación
en la relación clínica”.
42.
El consentimiento informado no es sino la plasmación del derecho a la autonomía
del paciente mediante la que este presta su consentimiento, libre y voluntario, a
las actuaciones asistenciales que se le ofrezcan, para lo que la LAP ordena le
sean proporcionadas, de forma verbal y escrita, las informaciones suficientes
sobre el procedimiento propuesto, sus riesgos y las alternativas existentes de
forma que le permitan tomar una decisión con pleno conocimiento de causa. Si
bien se exige que el consentimiento informado se plasme por escrito para el caso
de intervenciones quirúrgicas, la LAP no impone expresamente que sea el
facultativo llamado a realizar físicamente la intervención quien firme ─junto con el
paciente─ el documento, sino que lo que exige es que se realice tal información a
fin de facilitar al paciente la toma de decisión.
43.
Por su parte, el documento citado no deja de ser una compilación de
recomendaciones que no han sido plasmadas en ninguna normativa o protocolo
interno de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud y, en cualquier caso, no recoge lo
que el reclamante indica. Así, mientras en la página 29 (capítulo “Formularios
Escritos. Algunas recomendaciones para su redacción”) se lee “quien debe firmar el
consentimiento es el profesional que va a realizar la técnica al paciente. No se puede dejar
esta tarea en otras manos”, en la página 18 (capítulo “la información durante la relación
clínica”) se afirma que quien debe informar es “el médico responsable del paciente. En
caso de trabajo en equipo en su seno se han de definir las responsabilidades de cada uno en
particular con respecto a cada persona.”
44.
Y esto es precisamente lo que ha sucedido, ya que don AAG fue informado
cabalmente de todas las incidencias relacionadas con su situación lo que se
plasmó en el documento de consentimiento informado firmado por él junto con la
médico responsable, la doctora …. El cambio de hospital y del cirujano que
intervino fue una mera circunstancia organizativa, prevista en la normativa vigente
(Decreto 65/2006, de 21 de marzo, por el que se establecen los plazos máximos
de acceso a procedimientos quirúrgicos programados y no urgentes a cargo del
sistema sanitario de Euskadi), ofertada al paciente y aceptada por este a fin de
adelantar la intervención, y en nada alteró ni la situación clínica de aquel, ni el tipo
de intervención a realizar ni, evidentemente, precisó de nueva explicación de
todos los extremos relativos a las mismas que se mantuvieron invariables.
45.
En consecuencia, la Comisión Jurídica Asesora entiende que no se ha infringido
la LAP.
Dictamen 96/2016
Página 10 de 11
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don AAG.
Dictamen 96/2016
Página 11 de 11