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DICTAMEN Nº: 21/2017 TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don PQF y sus padres y hermano como consecuencia del fallecimiento de su hermana e hija, doña MTQF, como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud ANTECEDENTES 1. Por oficio de 29 de noviembre de 2016 del Director General de OsakidetzaServicio Vasco de Salud (en adelante Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial efectuada por los padres y hermanos de la fallecida doña … (en adelante MTQF) como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza. 2. La reclamación de responsabilidad patrimonial tuvo entrada en el Registro general de Osakidetza el día 15 de mayo de 2015. 3. En el escrito los reclamantes consideran que a la paciente, con una sintomatología que se incrementaba progresivamente, tras una alarmante pérdida de peso y el diagnostico de síndrome constitucional, no se le practicó un estudio de marcadores tumorales y un TAC que podría haber detectado la patología de la paciente, lo que le privó de las oportunidades terapéuticas que podría haber tenido. 4. La indemnización reclamada asciende a la cantidad de cien mil euros (100.000 €), por los daños y perjuicios sufridos. 5. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante: (i) escritos de reclamación; (ii) historias clínicas del Hospital Universitario … (HU) y de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) …; (iii) informe de los servicios de urgencias y endocrinología y nutrición del HU; (iv) informe de la Inspección médica; y (v) propuesta de resolución desestimatoria. INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN 6. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe igual o superior a dieciocho mil euros, conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi. RELATO DE HECHOS 7. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas. 8. El 12 de enero de 2012, doña MTQF, nacida el …, consulta a su médico de atención primaria (MAP) por un cuadro de náuseas matutinas y vómitos ocasionales de un mes de evolución. La exploración física es normal. Se solicita analítica y ecografía abdominal. 9. El resultado de la analítica es normal, persistiendo las náuseas. Ante la tardanza de la cita para la ecografía, se ofrece a la paciente la posibilidad de solicitar endoscopia, que la paciente rechaza, decidiendo acudir a especialista de digestivo privado 10. El 2 de febrero de 2012 la paciente inicia baja médica por astenia y vómitos biliosos, situación en la que permanece hasta el 13 de febrero de 2012. Durante este tiempo se realiza la ecografía abdominal y endoscopia en su seguro privado e inicia tratamiento con omeoprazol. 11. Con fecha 8 de marzo de 2012 acude su centro de salud, donde informa verbalmente de los resultados de las pruebas realizadas en su seguro privado. En la ecografía se objetivó angioma hepático y en la endoscopia se diagnostica gastritis crónica helicobacter pilory positiva. También refiere sofocos y amenorrea. Su digestivo privado no recomienda tratamiento erradicador y cambia el omeprazol por pantoprazol. La paciente continúa con vómitos esporádicos. 12. Con fecha 2 de abril de 2012, en revisión con su MAP, refiere continuar con vómitos, cansancio, ardor epigástrico y pérdida de peso, a pesar del tratamiento. En dicha consulta aporta el informe de la biopsia gástrica privada: gastritis crónica moderada helicobacter positiva. También refiere sofocos y amenorrea. Se solicita sangre oculta en heces, que resulta negativa. Dictamen 21/2017 Página 2 de 15 13. Con fecha 15 de abril de 2012 acude al Servicio de urgencias del HU, por presentar un cuadro de vómitos biliosos. La paciente no presenta ninguna otra clínica acompañante. A la exploración física no se encuentra nada destacable. Se realiza una analítica, siendo tanto el hemograma como la bioquímica normales. La paciente recibe tratamiento sintomático con el que mejora y se le da de alta con medicación y la indicación de seguimiento por su MAP y especialista digestivo privado, con el que ya había iniciado estudio, que estaba pendiente completar con un TAC abdomino-pélvico. 14. El 16 de abril de 2012, la paciente acude su centro de salud, iniciando baja médica. Se solicita analítica para descartar enfermedad celiaca. 15. El 5 de mayo de 2012 acude al Servicio de urgencias de HU, por un cuadro de “mareo con giro de objetos en relación con movimientos de cabeza acompañado de vómitos biliosos y diarrea”. Tras exploraciones y análisis dentro de la normalidad, recibe el diagnóstico de vértigo, siendo tratada con medicación específica y, tras observar mejoría, se le da el alta con indicaciones. 16. Con fecha 10 de mayo de 2012, la paciente acude al MAP ante la pérdida de peso de 6 kilos, con un índice de masa corporal (IMC) de 17,45 y la persistencia los síntomas digestivos. Se realiza interconsulta al Servicio de medicina interna del HU. La paciente informa del resultado del TAC abdomino-pélvico realizado en medicina privada, en el que se encontró angioma y quiste hepático, habiéndosele cambiado el fármaco por ranitidina. 17. El 17 de mayo de 2012 acude a consultas externas de medicina interna, siendo la impresión diagnóstica: “vómitos sin etiología concreta. Dejo sin tratamiento. Ver evolución” 18. El 8 de junio de 2012, en consulta de atención de primaria refiere problemas de pareja. Tras exploración, el cuadro se interpreta como trastorno depresivo con somatización y se inicia tratamiento con mirtazapina. 19. El 21 de junio 2012 acude nuevamente a su centro de salud, refiriendo un episodio vertiginoso el 14 de junio que cede con la toma de dogmatil, con persistencia de la sensación de vértigo. En la exploración se objetiva contractura muscular en cuello y tímpano izquierdo deslustrado. La pérdida de peso continua (45 kilos), por lo que se solicita interconsulta con endocrinología. 20. El 26 de junio 2012 acude al Servicio urgencias del HU, por un cuadro de “mareo sin giro de objetos que aumenta con movimientos de cabeza acompañado de vómitos Dictamen 21/2017 Página 3 de 15 biliosos”. Tras diversas pruebas y exploraciones que no muestran hallazgos patológicos de interés, con la impresión diagnóstica de vértigo, se instaura tratamiento con dogmatil, con el que la paciente mejora, siendo dada de alta con indicaciones de continuar tratamiento y seguimiento por el MAP. 21. El 19 de julio de 2012 acude a consulta de endocrinología para valoración nutricional con un peso de 44,5 kilos y un IMC de 1,64. El juicio clínico es “desnutrición calórica, no impresiona de TCA (trastorno de la conducta alimentaria) clásico. Plan: enriquecemos dieta y solicito analítica sanguínea, descartar Addison. Ver en dos semanas con peso y analítica. Preguntar a digestivo si es conveniente tratamiento erradicador de HP”. 22. Acude a revisiones en endocrinología durante los meses de agosto, septiembre, octubre y noviembre de 2012, durante los cuales va ganando peso y encontrándose mejor con el tratamiento antidepresivo. Cursa alta el 12 de noviembre con un peso de 50,2 kilogramos. 23. El 8 de enero de 2013, en nueva revisión de endocrinología, con un peso de 50,5 kg, se registra “más apetitoso, come de todo. no nauseas ni clínica digestiva”. Las analíticas realizadas no dan resultado relevantes, salvo ferritina 5 sin anemia. Se indica hierro oral, además de valorar gastroscopia en próxima consulta a los 6 meses. 24. El 11 de febrero de 2013 acude al Servicio de urgencias del HU. La paciente refiere “ansiedad aguda que no ha remitido a pesar de los ejercicios de relajación, en otros momentos efectivos. Reconoce situación vital estresante en los últimos meses ”. La exploración general es la siguiente: “consciente y orientada globalmente. Abordable, colaboradora, adecuada. Discurso correctamente estructurado y coherente, sin alteraciones en forma y/o ritmo. No presenta ideación delirante, ni alteraciones sensoperceptiva. No presenta clínica afectiva mayor”. Se pauta alprazolam, dándole el alta con indicaciones de continuar seguimiento con MAP y, si persiste sintomatología, acudir al centro de salud mental de zona. 25. El mismo día el MAP emite baja médica. La paciente refiere episodio de ansiedad tras encontrarse con su expareja, de nuevo vómitos e insomnio, por lo que se añaden ansiolíticos al tratamiento y se deriva a salud mental. 26. Con fecha 15 de febrero de 2013 acude nuevamente al Servicio de urgencias del HU, por persistencia estado de ansiedad pese a la medicación pautada. A la exploración psiquiátrica la paciente se encontraba “consciente y orientada Dictamen 21/2017 Página 4 de 15 globalmente. Tensa. Discurso correctamente estructurado y coherente sin alteraciones en forma y/o ritmo. Sin desórdenes afectivos mayores. No se observan síntomas psicóticos ni alteraciones sensoperceptivas. No presenta ideación autolítica”. Se aumenta la dosis farmacológica con recomendación de acudir al psiquiatra y, si persisten los síntomas o hay empeoramiento, acudir a urgencias. 27. El 18 de febrero de 2013 acude de nuevo al Servicio de urgencias del HU, por un cuadro de ansiedad. La exploración psiquiátrica es la siguiente: “consciente y orientada en todos los parámetros. Colaboradora en la entrevista. Humor deprimido, labialidad afectiva, ansiedad marcada. Discurso organizado sin alteración en forma, ritmo y contenido. No presenta ideación autolítica ni sintomatología psicótica. Insomnio parcialmente corregido con tratamiento”. Tras valoración por el psiquiatra, se llega al diagnóstico de episodio ansioso-depresivo, se le añade medicación y es dada de alta. 28. Al salir de urgencias presenta un cuadro de pérdida de conocimiento, por lo que es de nuevo ingresada en urgencias. Al recuperar la consciencia no refiere episodio prodrómico previo a la pérdida de conocimiento. La exploración cardiorrespiratoria y abdominal son normales. La exploración neurológica tampoco revela hallazgos patológicos, no se objetiva déficit en los pares craneales, ni existe rigidez de nuca y la paciente moviliza correctamente las cuatro extremidades. El cuadro es interpretado como un episodio sincopal y se solicitan las siguientes pruebas complementarias: analítica sanguínea con gasometría endovenosa para determinación de pH, radiografía anteroposterior y lateral de tórax realizada en bipedestación y electrocardiograma, que no objetivan hallazgos patológicos. Tras una evolución satisfactoria, es dada de alta con impresión diagnóstica de síncope en el contexto de síndrome ansioso (probablemente vaso-vagal), no requiriendo tratamiento. Se solicita cita con neurología. 29. El 27 de marzo de 2013 la paciente acude a consulta de neurología refiriendo haber inició tratamiento con psiquiatra privado. Tras exploración, la impresión diagnóstica del facultativo es la siguiente: ”no semiología que me sugiera patología neurológica. El episodio atendido en urgencias pudo aparecer en relación con medicación sedante, en el contexto de la paciente”. 30. Esa misma noche la paciente es trasladada al Servicio de urgencias del HU, tras caída en el baño, con dudosa pérdida de conocimiento. La exploración es la siguiente: “consciente y orientada. Marcha torpe con inestabilidad y miedo a caerse, poco colaboradora en la entrevista. Impresiona de componente ansioso aunque ha presentado Dictamen 21/2017 Página 5 de 15 episodio de caída al suelo. Discurso parco en palabras. No presenta ideación autolítica ni sintomatología psicótica”. No existe focalidad neurológica ─sintomatología que muestre evidencia de lesión neurológica─ y las pruebas complementarias realizadas son normales. la familia refería un cambio de conducta y alteración en el habla y la marcha. Ante la existencia de un posible traumatismo cráneoencefálico se solicita valoración por el Servicio de medicina interna y se decide ingreso para observación a cargo del Servicio de neurocirugía. 31. Según el informe dicho servicio, la exploración general era la siguiente: “paciente consciente, desorientada, Glasgow 15/15, algo distónica, no colaboradora. Mueve las cuatro extremidades. Rigidez en la nuca (conocida según familiares) midriasis reactiva, no paresias, pares normales, RCP en flexión bilateral, ROT normales, Romberg negativo. marcha normal con limitaciones ya conocidas por la familia. no lesiones en cuero cabelludo, ni en el resto cuerpo”. La exploración general se encuentra dentro de la normalidad. Se solicita electrocardiograma y analítica, que no muestran hallazgos de interés. Tras permanecer ingresada, la madrugada del 28 de marzo de 2013 inicia tolerancia oral y ortostatismo sin incidencias. Ante la estabilidad clínica y la posibilidad de vigilancia domiciliaria es dada de alta hospitalaria. 32. El 1 de abril de 2013 la paciente ingresa procedente del Servicio de urgencias por coma. Esa mañana había referido cefalea occipital intensa, por lo que había tomado paracetamol. Unos 10 minutos más tarde, sobre las 13:00 horas, fue encontrada sobre la mesa de la cocina. Había acudido la ambulancia básica, que avisó a la UTE, que llega al domicilio a las 13:36 horas encontrando a la paciente en parada cardiorrespiratoria por disociación electromecánica. En el Servicio de urgencias, neurológicamente permanece en escala de coma de Glasgow 3, con pupilas midriáticas y arreactivas en todo momento. Se realiza TAC craneal urgente con los siguientes hallazgos: “en vertiente izquierda del cuarto ventrículo, aumento de partes blandas, ligeramente densa, respecto al parénquima circundante, (…) de aproximadamente 2,8 por 1,7,2,8 cm (…) diagnóstico diferencial: subpendinoma o tumor del plexo coroideo como primeras posibilidades sin descartar astrocitoma o metástasis, más raro por edad epindimoma o meduloblastoma. Otras opciones quiste epidermoide o hemangioblastoma”. 33. La evolución neurológica es catastrófica. La paciente fue valorada por neurocirugía de guardia, decidiendo conjuntamente, dada la situación clínica, no realizar tratamiento neuroquirúrgico. Tras la confirmación de muerte encefálica se informa a la familia del fallecimiento, solicitando consentimiento por la extracción de órganos. Dictamen 21/2017 Página 6 de 15 34. Durante el proceso extracción de órganos se realiza necropsia cerebral, informado por el Servicio de anatomía patológica como carcinoma de plexos coroideo del cuarto ventrículo que infiltra focalmente el parénquima. CONSIDERACIONES I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO 35. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento). 36. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue siendo de aplicación a los procedimientos incoados antes de su entrada en vigor, de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a). 37. La reclamación ha sido presentada por los padres y hermanos de la fallecida, cuya legitimación como perjudicados cabe reconocer, al tratarse de familiares directos de la misma, y dentro del plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el párrafo segundo del artículo 4.2 del Reglamento. 38. Por lo demás, la tramitación se acomoda en lo sustancial a lo establecido al efecto en el Reglamento antes citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente; (ii) se ha emitido informe por los servicios afectados, en este caso, el jefe del Servicio de urgencias de la OSI …; (iii) se ha aportado las historias clínicas correspondientes, en las que figuran otros informes médicos; (iv) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia; y (v) se ha elaborado la propuesta de resolución, en este caso desestimatoria. 39. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y notificar la resolución. 40. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la Dictamen 21/2017 Página 7 de 15 Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC). II ANÁLISIS DEL FONDO 41. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución. En el momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público. 42. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi). 43. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño. 44. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen 9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento anormal del servicio. 45. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso –recursos disponibles, forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de funcionamiento. Dictamen 21/2017 Página 8 de 15 46. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio. 47. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y, por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ─RJ 2003\359─ y 19 de julio de 2004 ─RJ 2004\6005─). De este modo, los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias. 48. Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, “a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente” (STS de 16 de marzo de 2005 ─RJ 2005, 5739─). 49. Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación médica y situación del paciente. 50. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación. 51. La parte reclamante considera que la remisión reiterada al médico de atención primaria como elemento de coordinación y de recepción de análisis de los diferentes episodios patológicos de la paciente se ha demostrado un abierto fracaso diagnóstico y, de hecho, no ha existido un médico responsable que dirigiera la labor diagnóstica y terapéutica. 52. En su escrito, los reclamantes, tras realizar una exposición detallada de los hechos, aseguran que, «tras las reiteradas asistencias a urgencias con una sintomatología que se incrementaba progresivamente, tras su alarmante pérdida de peso, tras ese Dictamen 21/2017 Página 9 de 15 “diagnóstico” de “síndrome constitucional”, debió elevarse la alerta diagnóstica y pautar a la paciente tanto un estudio completo de marcadores tumorales como un TAC que hubiera permitido diagnosticar la enfermedad tumoral que padecía y tras ello tomar las medias terapéutica pertinentes». 53. Por otra parte, afirman que “el síndrome constitucional de etiología desconocida esconde en uno de cada cuatro casos una enfermedad psiquiátrica subyacente, (…) pero que la causa global más prevalente son las enfermedades tumorales malignas”. 54. Así las cosas, el análisis del caso requiere, según hemos avanzado, el examen de los informes médicos que contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a las pacientes, la valoración de la patología y la relación de causalidad entre la actuación médica y el daño por el que se reclama. 55. A ese respecto, los únicos informes médicos con los que cuenta la Comisión para emitir su parecer son los que se han incorporado al procedimiento, facilitados por Osakidetza, así como el informe pericial de la Inspección médica. 56. En este sentido el informe de la Inspección médica realiza un análisis del caso, rebatiendo las afirmaciones de la parte reclamante basado en la literatura científica y en los diferentes informes de los facultativos de Osakidetza. 57. En sus consideraciones médicas, expone que el síndrome constitucional está integrado por la triada sintomática de astenia, anorexia y adelgazamiento (pérdida de peso involuntaria), independientemente de otros síntomas o signos asociados a su etiología. Manifiesta que se habla de síndrome constitucional completo cuando aparece la triada y de incompleto, cuando se asocia la pérdida de peso con uno de los otros síntomas. Además, relata que no existe evidencia científica ni consenso acerca del abordaje diagnóstico más adecuado en el síndrome constitucional. Así afirma que: Se recomienda una estrategia individualizada en la que primen la historia clínica, la exploración física y algunas pruebas complementarias básicas en un estudio diagnóstico dirigido, dado que una evaluación estándar es suficiente para el diagnóstico en la mayor parte de los casos. En la mayoría de pacientes con un síndrome constitucional de origen neoplásico suelen encontrarse hallazgos anormales durante la exploración física, al contrario que en el caso de los síndromes constitucionales de origen psiquiátrico en los que son raros los hallazgos anormales durante la exploración. Debe señalarse que la exploración Dictamen 21/2017 Página 10 de 15 realizada a doña MTFQ por su médico de atención primaria en enero de 2012 fue normal. No existe una batería de pruebas inicial establecida, y hay una gran variabilidad entre autores, aunque la mayoría recomienda: hemograma completo, perfil bioquímico general, sistemático de orina, función tiroidea y sangre oculta en heces. En este estudio inicial también podrían incluirse pruebas de imagen como una radiografía de tórax o una ecografía abdominal. Según lo establecido en la historia clínica, a doña MTFQ le fueron realizadas estas pruebas, bien en el servicio público de salud o en su seguro privado, con la excepción de la determinación de la LDH, cuya utilidad no ha sido validada y la radiografía de tórax que no es considerada obligatoria por todos los autores. Es más, algunas de las pruebas realizadas en esa primera valoración como la serología hepática o la endoscopia son más propias de la segunda o tercera etapa de valoración. Por tanto la valoración realizada fue acorde con el estado de la ciencia. 58. Continúa el informe de la Inspección médica afirmando que: en la primera valoración inicial no hubo más hallazgos que un angioma hepático en la ecografía abdominal y gastritis crónica en la endoscopia. Así afirma que la literatura médica señala que una causa orgánica suele ponerse de manifiesto en la fase inicial del estudio. Si estas pruebas son normales y en la anamnesis y la exploración tampoco existen datos sugerentes de un proceso tumoral se puede adoptar una actitud vigilante durante 1 a 6 meses y reevaluar al paciente al cabo de 1 o 2 meses, ya que las enfermedades orgánicas graves raramente están presentes en los pacientes en quienes la exploración física y las pruebas de la evaluación inicial hayan resultado normales, como es el caso que nos ocupa. 59. El inspector médico considera que “los tumores malignos son una de las principales causas del síndrome constitucional y que destacan por orden de frecuencia: las neoplasias digestivas, las metástasis óseas y hepáticas y los tumores genitourinarios. Cánceres tan prevalentes como los de mama y pulmón suelen dar manifestaciones sintomáticas que orientan hacia su diagnóstico. Cuando un tumor es la causa, el paciente suele presentar uno o varios síntomas añadidos que, generalmente permitan alcanzar un diagnóstico durante la evaluación inicial del mismo. Los tumores raramente están presentes en los pacientes en quienes la exploración física y las pruebas de la evaluación inicial hayan resultado normales, como fue caso que nos ocupa. Dictamen 21/2017 Página 11 de 15 60. Además de lo anterior, no comparte la opinión expresada en la reclamación acerca de los marcadores tumorales. Así, afirma que: “De acuerdo a los estudios consultados los marcadores tumorales, no son test diagnósticos útiles y, por tanto, no deberían incluirse en una evaluación inicial salvo que los hallazgos iniciales orienten a ello. Los marcadores tumorales son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento de pacientes con cáncer y en la detección de recidivas. Una cuestión que se obvia en la reclamación es que los marcadores tumorales, tampoco hubieran sido útiles para el diagnóstico del cáncer que padecía doña MTFQ ya que son útiles para el estudio de las neoplasias que producen con más frecuencia el síndrome constitucional. No es éste el caso del carcinoma de plexo coroideo, un tumor raro, todavía más en adultos, para el que no existen marcadores tumorales séricos validados, por lo que aunque se hubiera solicitado dicha prueba tampoco se hubiera llegado al diagnóstico.” 61. Respecto a la cuestión del TAC, afirma que, “la bibliografía recomienda la realización de esta prueba ─más propia de un segundo o tercer nivel de atención─, tan solo en algunos casos, si los resultados de la evolución inicial son anormales o hay datos sospechosos de enfermedad subyacente grave o si durante el seguimiento continúa progresando el cuadro sintomático del síndrome constitucional. El reclamante tampoco menciona qué región anatómica debió estudiarse mediante TAC. la literatura recomienda la realización de TAC torácico y abdominal si se detectan alteraciones en la radiografía de tórax o la ecografía abdominal o en el caso de neoplasia para estudio de extensión”. 62. Unido a ello estima que en la ecografía abdominal, realizada en medicina privada en febrero de 2012, se objetivó un angioma hepático y en la endoscopia se diagnosticó gastritis crónica. Su especialista digestivo privado decidió continuar el estudio por TAC abdomino-pélvico que, según lo recogido en la historia clínica, no tuvo hallazgos patológicos de interés. El TAC craneal, que podría haber ayudado al diagnóstico de la enfermedad, no está recomendado como prueba rutinaria en todos los casos y únicamente en el caso de cefalea no conocida previamente o sintomatología neurológica, que la paciente no refirió a su médico de atención primaria. 63. Relativo al aumento progresivo de la sintomatología que aduce el reclamante, el informe de la Inspección señala que la paciente había mejorado con el tratamiento instaurado por el Servicio de endocrinología, con ganancia de peso. También estima que posteriormente fue atendida de diversos episodios que se relacionaron con un estado de ansiedad y que, en ningún caso, se produjeron hallazgos que pudieran ser atribuidos a patología neurológica, ni la paciente refirió sintomatología deficitaria neurológica, ni existía semiología comicial. Respecto al Dictamen 21/2017 Página 12 de 15 cuadro de pérdida de conocimiento, al no existir patología neurológica y tras evolución satisfactoria, se atribuyó a la medicación sedante que se había administrado a la paciente durante su primera estancia urgencias. 64. Por su parte, refiere el inspector, cuando el 1 de abril de 2013 ingresa en el Servicio de medicina intensiva del HU, en coma, “había presentado una cefalea intensiva de varios días de evolución. La cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con analgésicos, es uno de los signos de alarma que requieren acudir al Servicio de urgencias. Lamentablemente la paciente no acudió y no se realizó una nueva valoración, desconociéndose si dicha valoración hubiera cambiado el desenlace”. 65. Concluye el informe afirmando que el fallecimiento se produjo por una complicación producida por el carcinoma que padecía y no por la complicación tardía del traumatismo craneoencefálico. Unido a esto considera que: Los carcinomas de plexos coroideos son tumores muy infrecuentes, sobre todo en la edad adulta y de mal pronóstico. Los pacientes suelen presentar signos y síntomas inespecíficos aunque usualmente presentan lesiones de gran tamaño y localización profunda. La manifestación clínica más común son los signos y síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos, obnubilación, etc.). En pacientes adultos, los síntomas pueden incluir ataxia, náuseas y vómitos. En muchos casos hay hidrocefalia generalizada con alargamiento ventricular. Los tumores localizados en el cuarto ventrículo pueden dar síntomas relacionados con la comprensión del tronco del encéfalo y los últimos pares craneales. Esta sintomatología no fue apreciada por ninguno de los facultativos que atendió la paciente. 66. El inspector médico finaliza aseverando que, pese a haber puesto los medios pertinentes y a un razonamiento diagnóstico correcto, subyacía una patología rara y difícil de evidenciar, dado lo inespecífico de los signos y síntomas que presentaba la paciente y la negatividad de los hallazgos de la exploración y las pruebas complementarias realizadas, no apreciándose, por tanto infracción de la lex artis. 67. Así las cosas, la reclamación ha de ser desestimada al no existir elemento alguno que permita constatar técnicamente que la actitud seguida en el seguimiento y evolución de las dolencias de la reclamante y el tratamiento de sus patologías y de las incidencias surgidas no fueran adecuadas a la praxis médica habitualmente utilizada en este tipo actuaciones. Tal y como hemos manifestado anteriormente, Dictamen 21/2017 Página 13 de 15 la práctica médica conlleva una obligación de medios y no de resultados por lo que no puede ser considerado antijurídico cualquier resultado dañoso, sino solo aquel que es contrario a las exigencias de la lex artis. 68. Además, a lo largo del expediente no queda debidamente acreditado que haya existido una falta de diagnóstico, ni que no se hayan realizado los estudios y pruebas que la sintomatología de la paciente iba reclamando. No debemos olvidar que nos encontramos ante una patología rara con manifestaciones inespecíficas en las que, a pesar de la diversidad de pruebas y análisis realizados y de la intervención de diferentes servicios, no se evidenció su existencia. 69. En este sentido, no podemos podremos apreciar la supuesta existencia de una pérdida de oportunidad terapéutica, que hubiera permitido curar, mejorar o evolucionar de manera diferente sus dolencias. Así, para poder apreciar la citada teoría es preciso alcanzar una razonable certeza de que “la actuación médica que hubiera debido prestarse y no se prestó a partir de algún momento de la asistencia recibida por el enfermo habría evitado el resultado lesivo finalmente instaurado” ─STS de 21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55)─. 70. Así, como reiteradamente ha señalado la jurisprudencia, “para que la pérdida de oportunidad pueda ser apreciada debe deducirse ello de una situación relevante, bien derivada de la actuación médica que evidencie mala praxis o actuación contra protocolo o bien de otros extremos como pueda ser una simple sintomatología evidente indicativa de que se actuó incorrectamente o con omisión de medios lo que no ocurre en el caso enjuiciado ” ─STS de 30 de septiembre del 2009─. 71. Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir dos presupuestos, que no se aprecian en este caso, según se ha razonado: I) que el perjuicio por el que se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio sanitario que haya afectado al curso de la enfermedad y al tratamiento para combatirla; y II) que la incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de evitación del daño sean serias y reales, dotadas del correspondiente sustento probatorio. 72. En este sentido, tras el examen de la instrucción practicada y los informes e historia clínica que se recogen en el expediente y atendida la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, en el caso analizado, no se ha apreciado la inobservancia de la lex artis y, por tanto, no cabe apreciar la Dictamen 21/2017 Página 14 de 15 existencia de responsabilidad Administración sanitaria. patrimonial por el funcionamiento de la CONCLUSIÓN No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la reclamación presentada por el fallecimiento de doña MTQF como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza. Dictamen 21/2017 Página 15 de 15