Download CANCER GASTRICO

CANCER GASTRICO
Tumores benignos:
-adenoma 38%
-leimioma 26%
-lipoma 5%
Se debe realizar tto endoscopica en caso de q no sea favorable, tto qx
Tumores malignos:
-adenocarcinoma (95%, mas frecuente)
-linfoma
- Ca EPIDERMOIDE
-GIST
ADENOCARCINOMA
-Epidemiología:
El cáncer gástrico continúa ocupando el segundo lugar entre los cánceres del tubo digestivo, detrás del
cáncer colorrectal y con cifras muy similares al pancreático.
Es más frecuente en el varón que en la mujer, con una relación 2:1, y su incidencia es mayor entre la quinta
y la sexta década de la vida (entre 50 y 70 años).
-Factores de Riesgo:
 Predisposición genetica
 Alimentación rica en nitritos
 Tabaco-alcohol
 Infección por Helicobacter pilori
Lesiones precancerosas del estómago:
+ Gastritis crónica atrófica
+ Metaplasía intestinal
+ Pólipo gástrico (adenoma)
+ Displasia epitelial ( leve, modera, grave)
+ ¿Ulcera gástrica?
-Anatomía patológica. Existen variadas clasificaciones del cáncer gástrico según los parámetros que se
consideren.
La clásica de Bormann, que lo divide en tumores polipoides, ulcerados e infiltrantes, con distintos subtipos
sobre la base del aspecto macroscópico o la de Broders, de acuerdo con el grado de diferenciación
histológica (desde bien diferenciados hasta indiferenciados), han perdido vigencia.
La clasificación de Lauren, que lo divide en intestinal y difuso,. Así, la disminución del cáncer
gástrico en Occidente se ha producido, básicamente, por la caída del tipo intestinal (hábitos
higienicodietéticos, medio ambiente), mientras que el tipo difuso permaneció estacionario.
Características del cáncer gástrico según la clasificación de Lauren:
Características
intestinal
Sexo: relación M/F
2:1
Edad media de detección
55
Disminución de la incidencia
Sí
Sobrevida a 5 años
- 2 0%
Macroscopia
Exofítico
Microscopía:
Diferenciación
Diferenciado*
Crecimiento
Expansivo
Moco
Intraluminal
Metaplasía intestinal
Casi 100 %
Factores etiológicos
Dieta, ambiente,
Helicobacter
pylori
Difuso
~ 1:1
48
No
< 10 %
Ulceroinfiltrante
Indiferenciado**
Difuso no cohesivo
Intracelular
Menos frecuente
Desconocidos.
genéticos, grupo
sanguíneo A
* Remeda glándulas papilares.
** Células en "anillo de sello".
Como en todas las clasificaciones, hay cánceres gástricos (alrededor del 15 %) que no pueden ser
asignados a uno u otro tipo ya que son mixtos.
Siguiendo la hipótesis de que el cáncer gástrico de tipo intestinal puede ser adquirido, lo cual tendría
grandes implicancias en la prevención, en los últimos 10 años comenzó a discutirse la importancia de la
participación del Helicobacter pyiori, bacteria cuya presencia ha sido relacionada con casos de enfermos
portadores de úlcera gastroduodenal, linfoma tipo MALT, gastritis crónica y cáncer gástrico. Este hecho,
cada vez más conocido y discutido, debe ser considerado seriamente y, sin asignarle el significado
de una vinculación causal directa, el Helicobacter pyiori debe ser investigado en los pacientes con patología
gástrica y tratado específicamente a fin de evitar asociaciones que potencien la agresión y el daño de la
mucosa.
En definitiva, si bien la patogenia del cáncer gástrico es compleja y multifactorial, con varios componentes
que desempeñan papeles distintos en poblaciones diferentes, hay cierto grado de consenso respecto de que
lo antedicho es particularmente probable y evidente en el cáncer gástrico de tipo intestinal.
-clínica:
Cuando es superficial y curable con cirugía, es habitualmente asintomático. No hay síntomas “tempranos”.
Malestar inespecifico como sensación de plenitud posprandial, dispepsia, dolores de tipo colico esporadicos
pueden ser una manifestación clinica inicial de un ca gastrico. Cuando da síntomas, generalmente se trata
ya de una enfermedad avanzada e incurable. Los síntomas de presentación más frecuentes son dolor
epigástrico y pérdida de peso. En los distales, son frecuentes los vómitos por afectación del píloro, y en los
proximales, la disfagia. No es frecuente la hemorragia gastrointestinal aguda. Sangrado disgestivo o anemia
en los tumores de tipo exofitico o vegetante.
En los mas tardios:
 epigastralgia
 plenitud postprandial
 dispepsia
 disfagia ( mas proximal, menos FREC)
 vomitos
 anemia, hematemesis, melena (distales)
-diseminación: La enfermedad se disemina por extensión directa a órganos perigástricos, especialmente
hígado y cola de páncreas. También se disemina por vía linfática a ganglios intraabdominales y
supraclaviculares (ganglio de Virchow) Si se disemina por la superficie peritoneal, puede dar adenopatías
periumbilicales (nódulo de la hermana Mª José), afectación ovárica (tumor de Krukenberg), una masa en el
“fondo de saco” (escudo de Blumer), o una carcinomatosis peritoneal con ascitis maligna. El hígado es el
sitio más frecuente de diseminación hematógena, aunque también puede afectar al pulmón.
-Raramente puede debutar como un cuadro paraneoplásico. Los más frecuentes son: anemia hemolítica
microangiopática, neuropatía membranosa, aparición súbita de queratosis seborreicas (signo de LeserTrélat), aparición de lesiones pigmentadas filiformes y papulares en los pliegues cutáneos y mucosos
(acantosis nigricans), coagulación intravascular crónica, que puede llevar a trombosis arterial y venosa
(síndrome de Trousseau) y, en casos más raros, dermatomiositis.
-Datos de laboratorio:
-anemia en 42%, sangre oculta en heces 40%,
-anormalidades hepáticas e hipoproteinemia en 26%.
-Marcadores tumorales. Ninguno es claramente eficaz. El CEA está elevado en 40-50% de los casos con
metástasis, no teniendo utilidad en el diagnóstico, aunque puede ser útil en el seguimiento postoperatorio.
-Diagnostico por imágenes:
1. endoscopia: descripción de las lesiones y toma de biopsia, es el estudio mas imp y el primero q se
debe realizar.
2. seriada esófago-gastro-duodenal: sirve para determinar la tactica quirugica
3. tac con cte oral y ev de abd y pelvis: para estadificacion (N y M)
4. ecoendoscopia o ultrasonografia endoscopica: grado de extensión del tumor T, penetración y N
adenopatias
5. ecografia convencional: ascitis, mts hepaticas M
6. Pet TC: estadificacion N y M
7. estadificacion laparoscopica: solo para casos dudosos de carninomatosis peritonela o ascitis, mts
hepaticas o cualquier tipo de lesiones q CI la cirugía.
Cáncer gástrico se clasifica en temprano y avanzado, los primeros confinados a la mucosa y submucosa,
mientras que el segundo invade la capa muscular y mas comúnmente la serosa y organos vecinoa.
El ca temprano (que no invade más allá de la submucosa, independientemente de que tenga ganglios
regional metastasico o no), el diagnóstico por endoscopia puede mejorarse con la tinción de rojo congo-azul
de metileno, aunque el estudio radiológico también puede ser eficaz con técnicas de capa fina y doble
contraste. Existen 3 variantes principales de este:
Tipo 1: protuido (polipoide)
Tipo 2: elevado, plano y deprimido
Tipo 3: ulcerado.
-Estatificación
TNM
T
T1 invade mucosa
T2 invade submucosa
T3 invade serosa
T4 invade organos vecinos.
ESTADIO I
IA T1 N0 M0
IB T1 N1 MO o T2 NO MO
ESTADIO II
N
NO
N1 invade ganglios del 1-6
N2 7-11
N3 12-13-14
N 4 15-16
M
M0
M1 con mts a distancia
T1 N2 MO o T2 N1 MO o T3 NO MO
ESTADIO III
III A T2 N2 MO o T3 NI MO o T4 NO MO
III B T3 N2 MO
ESTADIO IV
T4 N 1,2,3,4 MO
T 1,2,3 N3,4 MO
T N M1
Estaciones ganglionares:
1. Ganglio cardíaco derecho para cardial der
2. Ganglio cardíaco izquierdo para cardial izq
3. Ganglio a lo largo de la curvatura menor
4. Ganglio a lo largo de la curvatura mayor
4s. Ganglio en el territorio de la arteria gastroepiploica izquierda
4d. Ganglio en el territorio de la arteria gastroepiploica derecha
5. Ganglio suprapilórico
6. Ganglio subpilórico
7. Ganglio a lo largo de la arteria gástrica izquierda ( de la curvatura estomaquica)
8. Ganglio a lo largo de la arteria hepática común ( del hilio hepatico)
9. Ganglio alrededor del tronco celíaco
10. Ganglio en el hilio esplénico
11. Ganglio a lo largo de la arteria esplénica
12. Ganglio en el ligamento hepatoduodenal
13. Ganglio en la cara posterior del páncreas (retroprancreatica)
14. Ganglio en la raíz del mesenterio
15. Ganglio en la arteria cólica media
16. Ganglio paraaórtico
110. Ganglio paraesofágico inferior
111. Ganglio diafragmático
1-6 N1 perifericos al estomago
7-11 N2 en la raices de los vasos q llevan sangre al estomago
12-13-14 N3 estadios mayores mas avanzados
15-16 N4 retroperitoneales ( nunca se llega al N4 en las resecciones, ya que no varia el pronostico la
reseccion)
-Tratamiento: la cirugía es la unica posibilidad de prolongar la supervivencia e incluso de curación.
La resección curativa debe incluir el tumor, los ganglios linfáticos, el epiplón y, ocasionalmente, bazo y cola
de páncreas. Por desgracia, el diagnóstico sigue siendo tardío y la supervivencia a 5 años es inferior al 15%.
1) Si la intención es curativa, la resección depende de la localización del tumor:
- Tumores antrales y de cuerpo bajo, gastrectomía subtotal y gastroenteroanastomosis, preferiblemente en
Y-Roux.
- Tumores de la mitad proximal del estómago, gastrectomía total y esofagoyeyunostomía.
- Tumores del cardias, gastrectomía total con esofaguectomía que depende de la afectación del esófago y
reconstrucción en Y-Roux. Si es necesaria la esofaguectomía, se puede asociar una coloplastia.
2) Si la intención es paliativa (en casos de obstrucción o hemorragia), la gastrectomía parcial y la
gastroyeyunostomía se realizan para evitar la obstrucción, siendo la primera también útil en casos de
hemorragia
por
ulceración
del
tumor.
Cirugías
derivativas:
gastroenteroanatomosis,
esofagoyeyunoanastomosis, etc.
3) cirugías de tipo exploratoria ( solo se utilizan cuando se hallan agotado otros metodos dx por su alta
morbilidad) cuando se halla algun criterio de inoperabilidad (irresecabilidad, mts hepaticas, o peritoneales o
ganglios retroperitoneales +)
Indicación de cirugía: siempre q se pueda! Gastrectomía a todos los que se puedan, aun cuando sea con
criterios paliativos ya q mejora la calidad de visa
Contraindicacion de qx: muy mal estado gral, según el grado de invasión, carcinomatosis, ascitis.
Tto Quirugico:
Techo: gastrectomía total
Cuerpo: gastrectomía total
Antro: gastrectomía parcial
Lauren difuso (por tendencia a mulcentricidad) o linitis plastica: gastrectomía total
Extensión de ressecion de ganglios:
D1 N1 (1,2,3,4,5,6)
D2 N2 (7,8,9,10 Y 11) hasta D2 se resecan sin esplenopancreatectomia
D3 D2 + N3 + Colecistectomia
D4 D3 + ganglio Ao-cava, hilio renal izq, colica media, colectomia
D3 y D4 no se resecan por no varia el pronostico
Se asocian a colecistectomia por la mayoria de las laparotomías se asocian a litiasis vesicular
1º) gastrectomía + D2 (extensión ganglionar)
2º )reconstrucciones
Gastrectomía parcial mas Bilroth II (gastroyenoanastomosis en omega) o en Y de Roux
Gastrectomía total mas recontruccion en Y de Roux pero uniendo al esófago (asa en omega) anastomosis
esofagoyeyunal en Y de roux para evitar el reflujo alcalino
La reconstrucción del tránsito digestivo después de la resección gástrica se realiza con el duodeno en forma
terminoterminal (tipo Billroth I) o con el yeyuno de manera terminolateral (tipo Billroth II). La primera variante
es más fisiológica y de mejores resultados funcionales, especialmente
en los países con mayor incidencia de síndromes posgastrectomía, como el de dumping, la desnutrición,
etcétera.
Cuando se realiza una resección gástrica, como norma general tenemos 3 opciones para la reconstrucción:
› Gastroduodenostomía tipo Billroth I. Es la anastomosis más fisiológica y la más deseable, aunque sólo
factible si existe un buen remanente gástrico.
› Gastroyeyunostomía tipo Billroth II. Cada vez menos empleada, por ser la que más complicaciones origina
a medio y largo plazo, pero necesaria si la cantidad de estómago resecada es importante, situación en la
que también se puede optar por una Y de Roux.
› Gastroyeyunostomía en Y de Roux. Consiste en subir un asa de yeyuno al muñón gástrico
(gastroyeyunostomía) y a unos 50-60 cm de esta anastomosis, realizar la yeyunoyeyunostomía (lugar donde
se unen las dos ramas de la Y) o “pie de asa” (con el asa de yeyuno que está en continuidad con el duodeno
y constituye la otra rama de la Y). Esos 50-60 cm de distancia son importantes para prevenir el reflujo
alcalino. Se emplea tras resección gástrica
Se debe asociar a una vagotomía troncular bilateral, si queda estómago secretor, para evitar las
ulceraciones en la mucosa yeyunal.
3º) adyuvancia:
Radioterapia. El carcinoma gástrico un tumor básicamente resistente a radioterapia y los estudios que la
defienden no muestran
claros beneficios.
Quimioterapia. En cáncer gástrico avanzado se puede utilizar quimioterapia preoperatoria, rescatándose
para cirugía curativa algunos casos. También puede darse como tratamiento paliativo.
Neoadyudancia preqx: se busca descender al estadio 1, mejores resultados
-Postquirurgico:
Disminuir el volumen de cominda y administrar vitaminas liposolubeles.
-Pronostico:
El grado de invasión tumoral es el determinante más importante del pronóstico. Independientemente del
estadio de la enfermedad, el tipo intestinal tiene una mejor supervivencia a los 5 años que el tipo difuso (26
y 16% respectivamente). Otros factores de mal pronóstico son: tumor pobremente diferenciado, contenido
anormal de ADN (aneuploidía), o tumores con alteraciones genéticas de los protooncogenes o de los genes
supresores de tumores. Los tumores difusos y los localizados en estómago proximal tienen peor pronóstico.