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Tratamiento de las fallas cognitivas de la esquizofrenia: papel de la vareniclina
Las deficiencias de función cognitiva se consideran como parte del constructo sintomático
de la esquizofrenia. Hay evidencia de que la nicotina incrementa la atención y reduce las
fallas de memoria, mientras que la abstinencia de tabaco las empeora. Un estudio
recientemente publicado evaluó el efecto de la vareniclina sobre las condiciones cognitivas
de pacientes con esquizofrenia.
Palabras clave: esquizofrenia, nicotina, vareniclina.
Farmacoterapia de la esquizofrenia basada en la evidencia y en el paciente
Las guías clínicas de tratamiento si bien son herramientas útiles que orientan las
prescripciones farmacológicas de acuerdo a la mejor evidencia científica, no dejan de ser
rígidas y de tener limitaciones. Un reciente artículo propone un enfoque diferente el cual, si
bien basado en la evidencia científica actual, hace una serie de consideraciones que
permiten aplicar los criterios a la realidad clínica de la esquizofrenia.
Palabras clave: esquizofrenia, terapéutica, guías clínicas.
Tratamientos farmacológicos en el trastorno obsesivo compulsivo
El trastorno obsesivo compulsivo es una entidad clínica de difícil manejo. Es por ello de
gran utilidad una revisión global de sus tratamientos farmacológicos, considerando además
poblaciones particulares y condiciones de resistencia terapéutica.
Palabras clave: trastorno obsesivo-compulsivo, farmacoterapia, condiciones especiales.
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Migración y trastornos de la conducta
El fenómeno de la migración implica necesariamente adaptación y exposición a cambios.
No todos los individuos atraviesan por este proceso sin ver afectada su salud mental. En un
reciente trabajo un grupo de investigadores de los Estados Unidos y de México (estos
últimos pertenecientes al Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente),
evaluaron comparativamente el impacto que tiene la migración sobre el desarrollo de los
trastornos de la conducta.
Palabras clave: migración, trastornos de conducta, entrevista diagnostica CIDI.
Hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido: efecto de los ISRS
El desarrollo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido relacionada a la
administración de inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina durante la
gestación, si bien poco frecuente, ha sido motivo de preocupación entre algunos clínicos.
Una reciente revisión sobre este tema establece el riesgo real de esta asociación y aclara
algunos aspectos que deberán considerar quienes se ven en la necesidad de administrarlos
en esta etapa de la vida reproductiva.
Palabras clave: hipertensión pulmonar persistente, uso de antidepresivos, gestación.
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Tratamiento de las fallas cognitivas de la esquizofrenia: papel de la vareniclina
Las deficiencias de función cognitiva se consideran como parte del constructo sintomático
de la esquizofrenia. Existe evidencia suficiente para sustentar la hipótesis de que la
nicotina, por medio de la actividad del receptor nicotínico de la acetilcolina, puede mejorar
las deficiencias cognitivas de los sujetos con este padecimiento. Se ha comprobado por
ejemplo que administrar nicotina a estos pacientes mejora la atención y reduce las fallas de
la memoria de trabajo, mientras que la abstinencia de tabaco les empeora la memoria visoespacial. Diversos estudios con animales de experimentación han demostrado que el dar
nicotina simultáneamente con algún antipsicótico, atenúa las fallas de memoria secundarias
al efecto de estos fármacos. En el cerebro están identificados dos tipos básicos de
receptores de nicotina: el 4β2 y elα7 y ambos participan en los procesos de cognición. Los
4β2 poseen una elevada afinidad para la nicotina y cuando las concentraciones de esta
sustancia son bajas se desensibilizan. Por el contrario los receptores α7 muestran baja
afinidad para la nicotina pero, a diferencia de los otros, no se desensibilizan cuando las
concentraciones son bajas. Los estudios experimentales en animales que administran
infusiones agudas y crónicas de antagonistas del receptor 4β2 en la región del hipocampo,
muestran alteraciones importantes de la memoria de trabajo y, por el contrario, la
administración de agonistas la mejoran. Finalmente, el análisis de tejido de hipocampo y de
la corteza cerebral en estudios post-mortem de pacientes esquizofrénicos muestran una
expresión anormal de estos receptores.
La vareniclina es un agonista parcial del receptor 4β2, y agonista total del α7 que tiene
indicación para el tratamiento de la dependencia a nicotina. Además de los efectos que
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genera sobre estos receptores nicotínicos, estimula la liberación de dopamina del núcleo
accumbens por medio de la interacción del receptor 4β2 en el área ventral tegmental del
cerebro. Hasta la fecha, no se habían efectuado ensayos clínicos para determinar si la
vareniclina mejora las deficiencias cognitivas de la esquizofrenia. Por lo tanto, en un
estudio recientemente publicado, un grupo de investigadores determinó evaluar si la
administración de este compuesto mejoraba las condiciones cognitivas en una muestra
representativa de pacientes con esquizofrenia. Incluyeron a 120 sujetos con el diagnóstico
mencionado que presentaran condiciones de estabilización clínica. Diseñaron un estudio
doble-ciego, con asignación aleatoria de ocho semanas de duración. Tanto el antipsicótico
que recibían los pacientes como los tratamientos adicionales se mantuvieron fijos a lo largo
de todo el estudio. A la mitad de los sujetos se le inició la administración de vareniclina con
incrementos progresivos para llegar a una dosis diaria de 1 mg dos veces por día, mientras
que a la otra mitad se le administró placebo. Efectuaron valoraciones al inicio y en las
semanas 1,2,4 y 6 de tratamiento. Cada valoración incluyó evaluación clínica y neuropsicológica además de la determinaciones de tolerancia y seguridad del fármaco. El análisis
primario de las condiciones de las funciones neuro-cogntivas, no se encontraron diferencias
entre la vareniclina y el placebo. Sin embargo, el análisis secundario encontró que el
fármaco logró una diferencia mayor comparado con el placebo en la prueba de sustitución
digital de símbolos (p = 0.013) y en la no perseverancia de errores de la prueba de cartas de
Wisconsin (p = 0.043). Ciertas diferencias en los efectos fueron identificadas entre los
sujetos fumadores y los no fumadores. En los primero, las pruebas que midieron el tiempo
de reacción (p = 0.008) y en la prueba de Stroop (p = 0.004), hubo una reducción de la
calificación en los sujetos que recibieron vareniclina. Esta reducción no se evidenció en los
no fumadores. En ambos grupos las condiciones basales del padecimiento no variaron de
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acuerdo a las calificaciones obtenidas en la escala PANSS. Los autores concluyen que sus
resultados sugieren que el compuesto genera un cierto beneficio en la mejoría de las
alteraciones cognitivas de la esquizofrenia. No obstante, se requiere profundizar más en
este tema para poder llegar a conclusiones definitivas. Como limitaciones de su trabajo
mencionan las siguientes: aceptan que sus mediciones cognitivas se centraron básicamente
en los fenómenos de atención, dejando a un lado el resto de los dominios cognitivos. Otro
aspecto a considerar es que el 75% de los sujetos estaba recibiendo medicación
anticolinérgica y el 44% benzodiacepinas, que son fármacos que, si bien no se modificaron
durante el estudio, afectan a la cognición. También se debe considerar que los resultados
basales de las pruebas neuropsicológicas estaban muy alterados en muchos pacientes, lo
cual implica que tenían pocas probabilidades de mejorar a lo largo del estudio con el
tratamiento. Finalmente, hubiese sido deseable contar con los niveles en sangre tanto de
nicotina como del fármaco para hacer una correlación de estos parámetros con los
resultados clínicos.
Por lo tanto se requieren de más estudios para poder corroborar la
información obtenida que permitan determinar si este medicamento puede ser de utilidad en
la esquizofrenia.
(Carlos Berlanga)
Bibliografía
JOO-CHEOL S, DO-UN J, SUNG-SOO J y cols: Adjunctive varencicline treatment with
antipsychotic medication for cognitive impairments in people with schizophrenia: a
randomized double-blind placebo-controlled trial. Neuropsychopharmacol 37: 660-668,
2012.
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Farmacoterapia de la esquizofrenia basada en la evidencia y en el paciente
Las guías clínicas de tratamiento son herramientas útiles que le permiten al clínico
fundamentar las prescripciones farmacológicas de acuerdo a la mejor evidencia científica.
Sin embargo, se han criticado por ser demasiado rígidas, por estar sustentadas en los
resultados de ensayos clínicos que no necesariamente reflejan lo que sucede en la práctica
cotidiana y por tener dificultades para poder unificar muchos de sus criterios. Un reciente
artículo propone un enfoque diferente el cual, si bien basado en la evidencia científica
actual, hace una serie de consideraciones que permiten aplicar los criterios a la realidad
clínica. Tal y como los autores lo consideran, lo que hace diferente a su revisión es que
sigue los pasos lógicos de la atención clínica de los pacientes. Su metodología se basó en el
análisis de las revisiones sistemáticas publicadas pero incluyó también publicaciones de
temas específicos que no han sido aún cubiertos en las revisiones sistemáticas. Consideran
que aún en la actualidad, si bien el campo se ha desarrollado notablemente, es difícil para el
clínico tener un adecuado criterio de selección para cada paciente. Por otra parte, la
farmacogenética, si bien una herramienta útil, aún no se desarrolla lo suficiente para ser
considerada como una opción de selección terapéutica. Inician su revisión afirmando que es
imposible considerar la existencia de un antipsicótico de primera elección. Las discusiones
sobre las comparaciones entre los antipsicóticos de primera (APG) y segunda (ASG)
generación no han dado resultados definitivos, no obstante en su interpretación de los metaanálisis consideran que tanto clozapina como amisulpride, olanzapina y risperidona son
ligeramente superiores a todos los APG y al resto de los ASG. El haloperidol produce en
definitiva más efectos extrapiramidales (EEP) y disquinesia tardía que los ASG aún
utilizando dosis menores a 7 mg al día. Los APG de baja potencia por otra parte, producen
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menos EEP que el haloperidol y no más que los que producen los ASG. El riesgo de los de
potencia media para generar estos efectos (como es la perfenacina) se ubica entre los de alta
y baja potencia y es similar a lo que produce la risperidona.
Su propuesta la desarrollan en forma de algoritmo de decisiones con niveles progresivos de
acuerdo a las condiciones de respuesta clínica y de tolerancia. El primer nivel enfatiza en
una selección “pragmática” del medicamento a prescribir. Este punto considera la
necesidad de tomar en cuenta aspectos individuales de cada paciente incluyendo: respuestas
a tratamientos previos, evitar usar fármacos que previamente causaron muchos efectos
secundarios, considerar el perfil de efectos secundarios del fármaco a elegir y las
características propias del paciente, considerar las preferencias del paciente y la forma
deseable de administración. Una vez elegido el medicamento de acuerdo a estos criterios, si
no hay una respuesta clínica suficiente, el clínico deberá pasar al siguiente nivel. En este los
autores recomiendan verificar, antes de considerar falta de respuesta, si el diagnóstico es
correcto, si los efectos secundarios no están enmascarando la respuesta, si la dosis es
suficiente, si el tiempo de prueba es también suficiente, si está asegurado el cumplimiento
de las indicaciones y, si es el caso, determinar los niveles plasmáticos. Una vez verificados
estos puntos se corrobora la condición de falta de respuesta y se pasa al siguiente nivel. En
este, el clínico tiene la opción de elegir una de dos alternativas: cambiar de antipsicótico o
incrementar la dosis. Si se opta por la primera se recomienda utilizar un medicamento con
perfil de unión a receptores diferente al anterior; en cuanto a la segunda lo recomendable es
esperar al menos 2 semanas con el incremento si los efectos colaterales lo permiten. En este
punto es conveniente tomar en cuenta que no hay evidencia que fundamente que el dar una
dosis por arriba del rango terapéutico brinde un mejor efecto. Si ninguna de estas dos
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opciones genera resultados favorables, se pasa al siguiente nivel que es el de “estrategias de
aumento” o potenciación. No hay ninguna combinación que se recomiende por arriba de
otras. Si se decide combinar es necesario asociar medicamentos con fines específicos, por
ejemplo: si se requiere un efecto de sedación se puede asociar una benzodiacepina, si hay
síntomas de manía un estabilizador del ánimo, etc. En caso de que se determine asociar dos
antipsicóticos, sus efectos deberán ser complementarios; por ejemplo: un antagonista de
receptores múltiples de dopamina con un antagonista/agonista parcial de dopamina. El
tratamiento electroconvulsivo puede ser una alternativa a este nivel. El algoritmo se
complementa con consideraciones sobre situaciones especiales: agitación, persistencia de
síntomas negativos y presencia de síntomas depresivos. Con el paciente agitado los autores
consideran que el uso de formas parenterales de administración generan poco beneficio y
sólo están justificadas si el paciente se niega a tomar medicamentos por vía oral. Una
opción es la combinación de haloperidol con prometacina. Hay también evidencia de que la
mejor alternativa para el paciente persistentemente agresivo es la clozapina. Para los
síntomas negativos mencionan que lo que más sustento tiene son las dosis bajas de
amisulpride (50-300 mg), y solamente clozapina, olanzapina y risperidona han mostrado ser
más efectivos que los APG para estos síntomas. Es posible que los pacientes mejoren si se
les agrega un antidepresivos. Finalmente, en caso de la presencia de depresión recomiendan
esperar un tiempo adecuado para que el mismo antipsicótico logre reducirla; en caso de que
persista o bien de que se trate de una depresión post-psicótica, se requerirá adicionar
antipsicóticos. La revisión concluye con los lineamientos sugeridos para las fases de
continuación y mantenimiento del tratamiento farmacológico. En estos aspectos
recomiendan uno o dos años de continuación cuando es el primer episodio, de cuatro a
cinco después de la remisión si hay episodios recurrentes y permanente en aquellos
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pacientes con manifestaciones crónicas. En cuanto a la dosis, esta se determinará de
acuerdo a las condiciones particulares de cada paciente con el principio de utilizar la dosis
mínima suficiente. Las presentaciones de depósito de los antipsicóticos son una opción
adecuada cuando hay dificultades para que el paciente le de continuidad a su tratamiento,
pero no son diferentes en cuanto a eficacia global. Finalmente, si bien hay incertidumbre
acerca de si las dosis bajas son igual de efectivas que las estándares, lo que recomiendan es
mantener la dosis de la fase aguda que logró el control de la sintomatología en la medida en
que no existan efectos colaterales intensos. Sin embargo, en las fases de mantenimiento se
deberán hacer intentos de reducción a lo mínimo suficiente.
(Liliana Sixto Hernández; Consuelo Martínez Medina)
Bibliografía
LEUCHT S, HERES S, KISSLING W, y cols: Evidence-based pharmacotherapy of
schizophrenia. In J Neuropsychopharmacol 14: 269-284, 2011.
Tratamientos farmacológicos en el trastorno obsesivo compulsivo
El tratamiento farmacológico de este trastorno se inició en la década de 1960 con la
introducción de la clorimipramina como alternativa eficaz para el control de los síntomas.
El manejo ha evolucionado a lo largo de los años agregándose en los ochenta a los
inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS) y posteriormente en los
noventa a la terapia de potenciación con los medicamentos antipsicóticos. Un artículo
recientemente publicado hace un recuento de esta evolución y plantea el camino a seguir en
el futuro. Si bien las opciones de medicamentos han permitido tratar a la mayor parte de
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los casos de trastorno obsesivo compulsivo (TOC), muchos sujetos no responden
adecuadamente o por tiempo suficiente. Desde luego que la base fundamental del
tratamiento exitoso es contar con un diagnóstico acertado. Además de las opciones
farmacológicas hay evidencia, sustentada por los resultados de ensayos clínicos
controlados, que cierto tipo de intervenciones cognitivo-conductuales también son
tratamientos de primera elección para el trastorno. La revisión inicia haciendo un análisis
de la hipótesis de la serotonina, la cual sigue siendo básica para entender los principios
neurobiológicos del TOC. Si bien la hipótesis se postuló inicialmente al observase el efecto
positivo de la clorimipramina, esta fue sustentada posteriormente al comprobarse que los
ISRS son superiores a los fármacos noradrenérgicos y a los inhibidores de la MAO. Uno de
los problemas que enfrentan los ensayos clínicos para determinar la eficacia de los
tratamientos, es que no existe una definición generalizada de lo que se considera respuesta
terapéutica o de remisión sintomática. El criterio más utilizado hasta el momento es el
cambio en la calificación de la escala Yale-Brown (Y-BOCS). La mayor parte de los
ensayos clínicos controlados que han aportado evidencia de qué fármacos son efectivos
para el TOC han sido estudios comparativos contra el placebo. En cuanto a la eficacia
aguda los medicamentos que han demostrado eficacia son el citalopram, la fluoxetina, la
fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y el escitalopram. En el grupo de los tricíclicos la
clorimipramina y la imipramina y en cuanto a benzodiacepinas hay evidencia de que el
clonacepam puede tener cierto efecto benéfico. En cuanto a efecto a largo plazo sólo lo han
demostrado la fluoxetina, la sertralina y la clorimipramina. Finalmente, los más eficaces
para prevenir recaídas son la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina y el escitalopram. Los
autores no omiten considerar que los resultados de estos estudios deben tomarse con
precauciones debido a que tienen muchas variaciones en cuanto a población estudiada, el
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tipo de metodología utilizada y el hecho de que las publicaciones tienden a reportar con
más frecuencias los resultados positivos únicamente.
El artículo también aborda el aspecto del tratamiento farmacológico del TOC durante el
embarazo y la lactancia. Las recomendaciones básicas en estas situaciones son las
siguientes: confirmar el embarazo lo más temprano posible; seleccionar fármacos con el
perfil más bajo de riesgo para la madre y el producto; utilizar en lo posible monoterapia;
iniciar y mantener la dosis mínima suficiente; colaborar en las decisiones con el equipo
gineco-obstétrico; valorar al neonato durante los primeros días para detectar posibles
efectos por supresión farmacológica y sugerir en lo posible la eliminación de la lactancia.
Con respecto al manejo farmacológico de las personas de edad avanzada las
recomendaciones son: prescribir solo cuando es indispensable; empezar con dosis bajas e
incrementar de acuerdo a la respuesta; utilizar con cuidado los tricíclicos debido a que
tienen más efectos secundarios en los mayores. Es claro que al igual que el tratamiento
farmacológico de otras condiciones clínicas, el del TOC debe basarse en encontrar un
balance adecuado entre eficacia, seguridad y tolerancia. En cuanto al primer parámetro no
existe evidencia suficientemente documentada de que haya grandes diferencias en este
aspecto entre los fármacos evaluados. En cuanto a seguridad se deben considerar las
variaciones farmacocinéticas de los distintos compuestos incluso entre los de la misma
clase farmacológica. La enzima CYP2D6 del grupo del citocromo P450 es inhibida por la
fluoxetina, la paroxetina, y en menor grado por la sertralina, lo cual afecta el metabolismo
de tricíclicos, de antipsicóticos, antiarrítmicos y beta bloqueadores. Las enzimas CYP1A2 y
CYP3A4 son inhibidas por la fluvoxamina por lo cual se modifica la eliminación de la
warfarina, tricíclicos y benzodiacepinas, así como de los antiarrítmicos. En personas de
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edad avanzada, por razones de seguridad, es preferible el uso de citalopram y escitalopram.
Con lo que respecta a tolerancia se deberán considerar las condiciones de salud general de
cada paciente y la presencia de otro tipo de padecimientos orgánicos. Las dosis a las que se
deben prescribir muchos de estos fármacos son superiores a las que se utilizan para otros
padecimientos. Así por ejemplo, la fluoxetina tiene un buen efecto para el TOC en dosis de
al menos 60 mg al día. Es recomendable llegar a esas dosis de manera escalonada,
iniciando con cantidades menores e incrementar progresivamente. En ciertos casos
complicados se pueden combinar varias opciones. Así, hay evidencia de que el efecto del
citalopram se puede incrementar con la adición de mirtazapina. En el caso de combinar
clorimipramina con un ISRS es conveniente efectuar electrocardiogramas de control así
como mediciones de las concentraciones plasmáticas del primero. A los pacientes se les
debe anticipar que el efecto anti-obsesivo del tratamiento tardará varias semanas en
aparecer. Una vez que el tratamiento logra mejorar la sintomatología, el manejo se deberá
mantener por un periodo prolongado para así evitar la aparición de recaídas. Se deberá
mantener el fármaco en el rango de una dosis efectiva. Sin embargo, los estudios de
seguimiento han demostrado que cerca de una cuarta parte de los pacientes que logran el
estado de remisión sintomática vuelven a recurrir en el curso de los siguientes meses. Con
respecto a la condición de resistencia se recomiendan varias alternativas. Una de ellas es la
administración endovenosa de clorimipramina; si bien no hay suficiente evidencia
documentada que los demuestre quedando sólo a nivel anecdótico. Otra de las opciones es
la de combinar con otros fármacos. En este aspecto se ha obtenido experiencia de la
combinación de un ISRS con un antipsicótico atípico. Hay algunos estudios que
demuestran un incremento de eficacia combinando olanzapina, quetiapina e inclusive con
antipsicóticos típicos como el haloperidol. El artículo resume los puntos más importantes
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del tratamiento farmacológico del TOC en los siguientes: 1) los ISRS son el tratamiento
básico del TOC; 2) la clorimipramina es una alternativa para quienes no responden o no
toleran los ISRS; 3) los medicamentos se deberán administrar con incrementos graduales:
4) se deberán utilizar dosis máximas tolerables durante al menos 12 semanas antes de
considerar falla terapéutica; 5) está documentado que un tercio de todos los pacientes
responden parcialmente a los tratamientos; 6) se recomienda el tratamiento de
mantenimiento para evitar recaídas; 7) en condiciones de resistencia se deben buscar
combinaciones farmacológicas o bien con terapia cognitivo-conductual; 8) el agregar
antipsicóticos es una opción recomendable en casos de resistencia,
(Thania Balducci)
Bibliografía
FINEBERG N, BROWN A: Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. APT 17:
419-434, 2011.
Migración y trastornos de la conducta
La clasificación del DSM-IV define al trastorno de conducta (TC) como un patrón
persistente de conducta en el niño y el adolescente que incluye agresividad y violaciones de
las normas sociales esperables para esas edad, que generan importantes alteraciones
clínicas. Este trastorno favorece el desarrollo adicciones, fallas escolares, en la adolescencia
se incrementa el riesgo de desempleo, de verse involucrados en problemas legales y
finalmente en la etapa adulta estos individuos tienden a morir prematuramente. Los
estudios genéticos en gemelos sugieren que el TC presenta una fuerte influencia hereditaria,
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la cual es más evidente en los síntomas agresivos. Por consiguiente, los estudios de
migración ofrecen una estrategia alterna ideal que permite distinguir los factores genéticos
de los ambientales en el estudio de esta entidad clínica.
Un reciente estudio efectuado por investigadores de Estados Unidos de Norteamérica (EU)
y de México valoró las variaciones de prevalencia del TC en asociación con la migración
de México hacia los EU. El objetivo primordial fue determinar si la migración genera
diferencias en los síntomas agresivos y no agresivos del TC y en general en el perfil
sintomático del trastorno. Para ello compararon la prevalencia del trastorno, sus diferentes
tipos de síntomas y el perfil sintomático completo en tres generaciones de sujetos de origen
mexicano con niveles progresivos de exposición a la cultura norteamericana. Incluyeron
además en la comparación a un grupo de sujetos radicados en México, pertenecientes a las
familias de origen de los migrantes, a los niños de los migrantes que fueron criados en los
EU y a niños México-norteamericanos de individuos nacidos en los EU. Aplicaron una
entrevista diagnóstica (CIDI) a población general. Se determinó incluir a sujetos adultos
entre 18 y 44 años de edad de poblaciones residiendo en México y en sujetos de origen
mexicano residiendo en los EU.
Los resultados más importantes que encontraron fueron los siguientes: en comparación con
el riesgo en las familias de origen de los migrantes, el riesgo de TC fue menor en la
población general de México, más elevado en los niños de inmigrantes nacidos en México
y que fueron criados en los EU y más elevados aún en los niños México-norteamericanos
de padres nacidos en los EU. La relación con la migración fue más débil en los síntomas
agresivos que en los no agresivos.
Estos datos hacen concluir a los autores que la
prevalencia del TC se incrementa dramáticamente a lo largo de las generaciones de la
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población migrante a los EU de origen mexicano. Este incremento es de una magnitud
mayor para los síntomas no agresivos, lo cual es consistente con la sugerencia de que los
síntomas no agresivos está más fuertemente influenciados por los factores ambientales. Es
indiscutible que los procesos de migración internacional representan una valiosa
oportunidad para estudiar los componentes ambientales de la conducta. También ayudan a
comprender mejor la interacción entre el ambiente y la herencia. Los estudios futuros en
este campo deberán identificar qué factores genéticos y ambientales en particular participan
en este complejo cambio epidemiológico.
(Rafael López Sánchez)
Bibliografía
BRESLAU J, BORGES G, SAITO N y cols: Migration From Mexico to the United States
and Conduct Disorder: A Cross-national Study . Arch Gen Psychiatry 68: 1284-1293, 2011.
Hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido: efecto de los ISRS
La publicación reciente de dos trabajos de investigación que asocian a la exposición a
inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS) durante el embarazo con el
desarrollo de hipertensión pulmonar persistente (HPP) en el recién nacido, han generado
atención y preocupación de algunos clínicos y pacientes sobre el uso de estos
antidepresivos durante el periodo gestacional. Sin embargo, existen otros estudios que
asocian a la HPP más con los estados depresivos que con los medicamentos. Estas
discrepancias son analizadas en un artículo de revisión que aborda aspectos tales como la
fisiopatología de este trastorno, el papel de la serotonina y los factores genéticos
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posiblemente involucrados en el mismo. Así también se revisan los efectos de los ISRS
sobre la vascularidad pulmonar y la posible relación entre estos fármacos y la HPP. La
HPP es la vía final común de una variedad de factores de riesgo que pueden producir
alteraciones en el desarrollo del tejido pulmonar y una pobre capacidad de adaptación
respiratoria post-natal. El diagnóstico se establece por medio de la identificación de
alteraciones en la oxigenación y por la evidencia electrocardiográfica de una presión
pulmonar anormalmente elevada, incluyendo regurgitación tricuspídea. La expresión
sintomática del trastorno se manifiesta por taquipnea, y cianosis así como por un murmullo
cardiaco. Los infantes afectados muestran una limitada capacidad para responder a los
incrementos de las concentraciones de oxígeno inspirado. Antes de hacer un diagnóstico
definitivo se debe elaborar un diagnóstico diferencial con otros trastornos pulmonares y
cardiovasculares como infecciones o lesiones estructurales tanto del corazón como de los
pulmones. La HPP es un padecimiento poco frecuente cuya incidencia se calcula en 1.9
infantes afectados por cada 1000 nacimientos. Su etiología es múltiple si bien se le
relaciona con la aspiración de meconio y otras formas de lesiones pulmonares. Si bien la
mortalidad asociada a cierto tipos de este trastorno es elevada, no existe evidencia directa
entre mortalidad secundaria a la HPP y el uso de ISRS en el embarazo.
Algunos trabajos de investigación tanto preclínicos como en pacientes que detectan una
relación de la serotonina con el desarrollo de la hipertensión pulmonar, así como con los
posibles efectos diferenciales de los ISRS sobre la vascularidad pulmonar en el adulto y en
el feto. Se sabe que la serotonina es un potente vasoconstrictor pulmonar y en los adultos se
establece una relación entre este fenómeno patológico y ciertas alteraciones locales en el
metabolismo y señalización de la serotonina. Si bien el pulmón no tiene inervación
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serotoninérgica, este neurotransmisor se sintetiza en el endotelio vascular y su transportador
se expresa en el músculo liso vascular. Debido a que los ISRS bloquean la captura de
serotonina en las plaquetas, se reducen los niveles séricos durante el tratamiento. Un
hallazgo relacionado con este aspecto es la identificación de que ciertos anorexigénicos
(fenfluramina, y aminorex) se relacionan etiológicamente con el desarrollo de hipertensión
pulmonar. Si bien estos compuestos difieren estructuralmente de los ISRS, son similares en
cuanto a que también inhiben la recaptura de la serotonina. Así mismo, otras líneas de
investigación han identificado que el riesgo de que los ISRS produzcan HPP
es
dependiente de ciertos polimorfismos funcionales de la región promotora del gen que
codifica al transportador de la serotonina. El manejo de la HPP es fundamentalmente de
soporte, consistente en el aporte adicional fluidos, de oxigenación, ventilación asistida,
administración de factor surfactante y sedación cuando se requiere. El óxido nítrico
inhalado se usa con frecuencia como reductor de la hipertensión. El estudio de la relación
entre el uso de ISRS y la HPP se ha dificultado debido a que es un fenómeno infrecuente.
Se han publicado hasta ahora seis reportes que identifican a un total de 50 recién nacidos
con HPP de un total de 25,000 expuestos a estos fármacos. El problema para analizar
adecuadamente estos datos es que la mayoría de estos estudios no dan información sobre la
gravedad del trastorno, su curso clínico y su tratamiento.
En conclusión, los datos que existen en la actualidad en la bibliografía científica sobre la
relación entre HPP y uso de ISRS durante el embarazo es muy limitado. Por consiguiente la
prescripción o suspensión de estos fármacos durante la gestación se deberá analizar en
función del riesgo de dejar a las pacientes sin tratamiento alguno. Se requiere de mayor
investigación de traslación para clarificar si estos antidepresivos producen cambios o
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alteraciones en la vascularidad pulmonar de los infantes. Los estudios a futuro deberán
incluir mayor información sobre las características del problema y su evolución, así como
la posible participación de otros factores tales como la edad gestacional, la gravedad de la
depresión materna, el tabaquismo, las adicciones, el índice de masa corporal y los factores
genéticos asociados a la HPP. Una vez establecida con claridad la posible existencia de esta
relación, se deberá profundizar en los mecanismos que intervienen en ella con el fin de
mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del problema.
(Mónica del Río Cabrerodv)
Bibliografía
OCCHIOGROSSO M, OMRAN SS, ALTEMUS M: Persistent pulmonary hypertenson of
the newborn and selective serotonin reuptake inhibitors: lessons from clinical and
translationa studies. Am J Psychiatry 169: 134-140, 2012.
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